Глоссалгия/глоссодиния как междисциплинарная проблема

Читать метаданные

Орофациальная боль часто является причиной обращения пациентов к врачам различных специальностей. В большинстве случаев при обследовании выявляются такие стоматологические заболевания, как кариозный зуб, зубочелюстной абсцесс и др. Однако наблюдают пациентов с болезненными ощущениями в ротовой полости, при которых нет объективных стоматологических причин. В значительной части таких случаев врачи сталкиваются с проблемой глоссодинии, стоматодинии. Благодаря ощущению жжения слизистой оболочки полости рта, языка, губ, оно получило название «синдром жжения во рту». Число больных глоссодинией растет с каждым годом. С учетом разнообразия симптомов и отсутствия клинических проявлений представляется определенной сложностью дифференциальная диагностика глоссалгии. Тяжелое течение и хронический рецидивирующий характер заболевания снижают уровень и качество жизни пациентов и требуют специальных подходов в диагностике, а главное в методах лечения. Основные разделы — этиология, патогенез и терапия глоссодинии остаются спорными и пока не решены. В обзоре подробно рассмотрены основные вопросы терминологии, клинической картины, дифференциальной диагностики и лечения глоссалгии/глоссодинии. Особое внимание уделено трудностям, возникающим при диагностике глоссалгии. Представлены общие принципы лечения с учетом психоэмоциональной дезорганизации больных, что создает благоприятные прогнозы для лечения. Приводится также список специалистов, консультации которых необходимы пациентам с этой патологией.

Ключевые слова:

глоссалгия

глоссодиния

синдром горящего рта

стомалгия

орофациальная боль

поражение слизистой оболочки полости рта

Авторы:

Терещенко А.В.

Калужский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Джапуева А.Я.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы»

Дата поступления:

30.06.2020

Дата принятия в печать:

20.11.2020

Список литературы:

Руководство по нервным болезням для врачей и студентов. Под ред. Говсеева А.А. М.: Издательство А.А. Карцев; 1896.
Olesen J, Diener HD, Busser MG, Dodick D. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd ed. Cephalalgia. 2004;24(1):9-160.
Merskey H, Bogduk N. (eds.). Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994.
Jääskeläinen SK. Is burning mouth syndrome a neuropathic pain condition? PAIN. 2018;159(3):610-613. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001090
Olesen J, Diener HD, Busser MG, Dodick D. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd ed. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202
International statistical classification of diseases and related health problems. — 10th revision, Fifth edition. 2016;3. https://icd.who.int/browse10/2016/en
Dym H, Lin S, Thakkar J. Neuropathic Pain and Burning Mouth Syndrome. Dental Clinics of North America. 2019;64(2):379-399. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.12.009
Ko JY, Kim MJ, Lee SG, et al. Outcome predictors affecting the efficacy of clonazepam therapy for the management of burning mouth syndrome (BMS). Arch Gerontol Geriatr. 2012;55(3):755-761. https://doi.org/10.1016/j.archger.2011.10.001
Bender SD. Burning Mouth Syndrome. Dental Clinics of North America. 2018;62(4):585-596. https://doi.org/10.1016/j.cden.2018.05.006
Чижикова Т.С., Дмитриенко С.В., Юсупов Р.Д. Эффективность комплексного лечения глоссалги, стомалгии. Кубанский научный медицинский вестник. 2015;1(150):128-132. Ссылка активна на 29.06.20. https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-kompleksnogo-lecheniya-glossalgii-stomalgii/viewer
Olesen J, Gobel H, et al. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. https://doi.org/10.1177/0333102413485658
Balasubramaniam R, Laudenbach JM & Stoopler ET. Fibromyalgia: an update for oral health care providers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104(5):589-602. https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2007.05.010
De Souza FTA, Teixeira AL, Amaral TMP, Santos TPM dos, Abreu MHNG, Silva TA & Kummer A. Psychiatric disorders in burning mouth syndrome. Journal of Psychosom Res. 2012;72(2):142-146. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2011.11.008
Терапевтическая стоматология. Под ред. Максимовского Ю.М. М.: Медицина; 2002.
Lopez-Jornet P, Camacho-Alonso F, Andujar-Mateos P, et al. Burning mouth syndrome: an update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(4):562-568. https://doi.org/10.4317/medoral.15.e562
Savage N, Boras V, Barker K. Burning mouth syndrome: clinical presentation, diagnosis and treatment. Australas J Dermatol. 2006;47:77-83. https://doi.org/10.1111/j.1440-0960.2006.00236.x
Tatullo M, Marrelli M, Scacco S, et al. Relationship between oxidative stress and «burning mouth syndrome» in female patients: a scientific hypothesis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16(9):1218-1221.
Gurvits GE, Tan A. Burning mouth syndrome. World J Gastroenterol. 2013;19(5):665-672. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i5.665
Тиунова Н.В., Вдовина Л.В. Современные методы оценки микроциркуляции в тканях языка у больных глоссалгией. Wschodnioeuropejskie czasopismo naukowe. 2016;8(2):23-25.
Дифференциально-диагностический подход к глоссалгии. Под ред. проф. Боровского Е.В., проф. Машкиллейсона А.Л. М.: МЕДпресс; 2001.
Kisely S, Forbes M, Sawyer E, Black E & Lalloo R. A systematic review of randomized trials for the treatment of burning mouth syndrome. Journal of Psychosomatic Research. 2016;86:39-46. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2016.05.001?
Fenelon M, Quinque E, Arrive E, Catros S, Fricain JC. Pain-relieving effects of clonazepam and amitriptyline in burning mouth syndrome: a retrospective study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2017;46(11):1505-1511. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2017.03.032?
Klasser GD, Grushka M, Nan Su. Burning Mouth Syndrome. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. 2016;28(3):381-396. https://doi.org/10.1016/j.coms.2016.03.005
Sun A, Lin HP, Wang YP, Chen HM, Cheng SJ, Chiang CP. Significant reduction of serum homocysteine level and oral symptoms after different vitamin supplement treatments in patients with burning mouth syndrome. J Oral Pathol Med. 2013;42(6):474-479. https://doi.org/10.1111/jop.12043
Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика. Ростов: Изд-во Феникс; 2007.

Закрыть метаданные

Введение

Первые упоминания о глоссалгии, или глоссодинии, встречаются в источниках литературы XIX столетия. Термин «глоссалгия» впервые упомянут в литературе в 1837 г. (Veisse), а определение понятия «глоссодиния» дал Oppenheim в 1896 г. По МКБ 10-го пересмотра [К 14.6] под этим термином объединены такие симптомы, как боль, жжение (глоссоперезис), зуд и другие неприятные ощущения [1].

Определения термина «глоссалгия/глоссодиния» до сих пор не существует. За рубежом для этой патологии применяют термин «синдром горящего рта» — burning mouth syndrome. За последние 30 лет опубликовано несколько определений для данного синдрома. Например, Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет синдром горящего рта (глоссодиния, глоссопироз, оральная дизестезия или стоматодиния) как «хроническое внутриротовое жжение, которое не имеет идентифицируемой причины ни местного, ни системного состояния или заболевания» [2, 3]. Международное общество головной боли (IHS) в своей последней классификации расстройств головной боли (ICHD-3) относит синдром горящего рта к категории болезненных невропатий и определяет это состояние как «ощущение внутриротового жжения или дизестезии, повторяющееся ежедневно не менее 2 ч в день в течение 3 мес и более, без клинических проявлений» [4].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобряет аналогичное определение в своей системе классификации 2016 г. (Код МКБ-10). Здесь глоссалгия [K14. 6] включает дополнительные термины, такие как «глоссодиния», «глоссопироз» и «болезненный язык», описывается как «болезненные ощущения в языке, включая жжение». Несмотря на многочисленные попытки более конкретно определить это болевое расстройство, название этого состояния — «синдром жжения во рту» — не было критически оценено и тщательно изучено в течение многих лет [5, 6].

Нами глоссалгия определяется как совокупность нейропсихических расстройств и сопутствующих патологий с преимущественным сенсорным поражением слизистой оболочки полости рта (СОПР) и отсутствием внешних дефектов ее поверхности.

Эпидемиологические данные по глоссалгии ограничены. По данным ряда авторов [7—9], частота встречаемости этого заболевания составляет от 0,6 до 15% и увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Соотношение между женщинами и мужчинами колеблется от 3:1 до 16:1, при этом преимущественно страдают женщины в период менопаузы.

Этиология и патогенез

Единого мнения о причинах возникновения глоссалгических явлений нет. Считается, что это заболевание развивается вследствие разнообразных нарушений в организме.

Из основных причин выделяют:

1) нарушение нервной регуляции языка (остеохондроз шейного отдела позвоночника, дефекты височно-челюстного сустава);

2) повышенную нервно-психическую возбудимость;

3) поражение внутренних органов (печень, ЖКТ, B₁₂-, железодефицитная анемии);

4) эндокринные нарушения (преимущественно в период пери- и менопаузы);

5) длительно действующие местные раздражители (синдром гальванизма, болезни зубов, некачественное протезирование, включая проблемы стоматологической имплантологии), проблемы ортодонтии: (понижение или завышение высоты прикуса);

6) токсико-аллергический фактор — длительный прием лекарственных препаратов, которые провоцируют возникновения глоссалгии и стомалгии;

7) инфекционные процессы в челюстно-лицевой области (воспалительные процессы уха и придаточных пазух носа) [10, 11].

Некоторые исследователи в качестве причин глоссалгии выявили повышение активности симпатико-адреналовой и серотониновой систем, угнетение ферментативных систем на этапах биосинтеза биологических активных веществ [12].

Глоссалгия является одной из наиболее распространенных нейростоматологических патологий с хронической активностью, что в большинстве случаев приводит к психоэмоциональной дезорганизации больных. Эмоциональные изменения (тревога, депрессия) настолько выражены, что большинство специалистов рассматривают данную патологию как психогению, и в план обследования входит психологическое тестирование. Наиболее часто применяют шведскую и каролинскую шкалы личности, шкалу психического функционирования, шкалу качества жизни и т.д. Результаты тестирования показали, что у пациентов с глоссалгией более высокие характеристики депрессии (показатель тяжести хронических симптомов), чем у пациентов с соматической патологией, но более низкие, чем у пациентов с психическими заболеваниями с клинической депрессией. Такая же корреляция прослеживается и по уровню тревоги. Для глоссалгии наиболее характерна депрессия с нарушением сна, выраженной нейровегетативной реактивностью и соматической реакцией на стресс. Однако выявляют и скрытую депрессию. Хотя многочисленные исследования показывают связь между депрессией и глоссалгией, однако не все поддерживают это заключение [13, 14].

Клинические проявления

Как правило, заболевание начинается постепенно, и пациент не всегда может указать точное время появления болей. Начало глоссалгии часто одни пациенты связывают с травмой языка острым краем зуба, протезами, инструментами при лечении и/или препарирования зубов, у других заболевание развивается после удаления зуба или оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области; реже связывают с приемом лекарственных препаратов или сильным стрессом [9, 15].

Жалобы пациентов при глоссалгии не имеют четких анатомических границ. Чаще они локализуются на кончике и боковой поверхности языка, реже на спинке и корне. Иногда парестезии распространяются на губы, твердое небо, глотку, область шеи [16].

Пациенты предъявляют жалобы на жжение, печение, пощипывание, чувство «одеревенения» и «ошпаривания» губ и/или языка. В некоторых случаях пациенты характеризуют свои ощущения как «язык посыпан перцем» или «как ошпаренный». Отмечают также субъективное ощущение отечности со стороны СОПР. Иногда наряду с парестезиями наблюдаются болевые ощущения, изредка очень интенсивные. Такие приступы имеют цикличность с периодическими сильными обострениями и непродолжительными ремиссиями.

Характерной чертой разнообразных ощущений является то, что своего пика интенсивности они достигают преимущественно в вечернее время, при различных стрессовых ситуациях и практически полностью проходят в период приема пищи и нервно-психической релаксации [17, 18].

В некоторых случаях пациенты могут предъявлять жалобы на сухость в полости рта, ощущение тяжести в языке, реже отмечается феномен оральной псевдомиастении (затрудненность речи) [3].

Глоссалгия, как правило, не сопровождается морфологическими изменениями со стороны слизистой оболочки. В большинстве случаев она свободна от высыпаний, бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Строение слизистой оболочки языка без патологических отклонений (рис. 1).

Рис. 1. Слизистая оболочка языка у пациента с глоссалгией без патологических высыпаний.

Капилляроскопическое изучение микроциркуляции в слизистой оболочке передних ²/₃ языка при глоссалгии выявляет замедление кровотока вплоть до его полной остановки и возникновения кровоизлияний в прекапиллярную ткань [19]; при этом у больных глоссалгией значительно снижается, реже извращается функциональная мобильность вкусовых рецепторов языка.

Ряд пациентов с глоссалгией страдают канцерофобией. Обеспокоенные неприятными ощущениями в полости рта, они рассматривают язык в зеркало, фиксируя свое внимание на анатомических особенностях строения или незначительных изменениях со стороны языка (лимфоидная ткань, валикообразные сосочки) [13].

Глоссалгия может сочетаться с различными формами красного плоского лишая (КПЛ), с десквамативным глосситом и кандидозом. В этих случаях к глоссалгическим явлениям присоединяются симптомы поражения слизистой оболочки, характерные для того или иного заболевания. В случае КПЛ это белесоватый налет в зоне смыкания зубов в ретромалярных участках и на боковых поверхностях языка, не снимаемый шпателем (рис. 2), при кандидозе — рыхлый, бело-серый творожистый налет, снимаемый шпателем преимущественно на дорсальных поверхностях языка (рис. 3).

Рис. 2. Красный плоский лишай слизистой оболочки языка.

Рис. 3. Кандидоз слизистой оболочки полости рта.

Кроме того, пациенты отмечают усиление субъективных ощущений со стороны слизистой оболочки, особенно при кандидозе, когда появляется чувство стягивания и ощущение сухости последней.

При сочетании глоссалгии со складчатым (скротальным) языком пациенты не только предъявляют жалобы на неприятные ощущения в толще языка, но и считают, что множественные складочки и бороздки образовались в результате хронического течения болезни, тогда как это является врожденной аномалией (рис. 4).

Рис. 4. Складчатый (скротальный) язык.

Дифференциальная диагностика

Для правильного ведения пациентов с симптомами сенсорного раздражения СОПР и красной каймы губ необходимо уметь дифференцировать явления глоссалгии от других заболеваний в челюстно-лицевой зоне, которые условно можно разделить на 3 группы: поражение периферических нервов и нарушение лицевого скелета, воспалительные заболевания инфекционно-аллергического характера, патология других органов и систем, сопровождаемые поражением СОПР.

Если говорить о заболеваниях первой группы, то по частоте встречаемости на первое место целесообразно поставить невриты различной этиологии (перенесенный герпес зостер, оперативные вмешательства на челюстно-лицевой области, удаление зубов мудрости, травма). Для данной патологии характерна четкая локализация боли, соответствующая пораженному нерву. В клинической картине могут наблюдаться как нарушение или понижение чувствительности патологического очага, так и резкая болезненность, интенсивность которых может изменяться в зависимости от двигательной активности челюстно-лицевого аппарата. В отличие от глоссалгии температурных парестезий при невритах, как правило, не бывает, а при совершении мимических движений (прием пищи) неприятные ощущения исчезают.

Невралгия тройничного нерва. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на боль по ходу язычного и языкоглоточного нервных стволов. Часто в анамнезе можно отметить связь появления болей с переохлаждением, травмой, сдавливанием опухолями, отеком тканей, воздействием стоматологических конструкций и материалов. Приступы боли чаще начинаются с зон, лежащих в области иннервации II и III ветвей (щеки, нос, верхняя губа, верхняя челюсть, небо, подбородок, нижняя губа, нижняя челюсть, язык, висок), но иногда могут начаться в области бровей, глаз и лба. Боль при невралгии тройничного нерва сильная, напоминает удар током и в отличие от глоссалгии и стоматалгии усиливается при жевании, прикосновении к топическим точкам выхода тройничного нерва на лице или СОПР. Минимальное движение мышцами лица, а также прикосновение к лицу усиливает боль, которая продолжается от нескольких секунд до 1–2 мин. Иногда боли становятся затяжными (до нескольких суток), тогда говорят о невралгическом статусе. Новокаиновые блокады снимают болевой приступ, что невозможно достичь при глоссалгии.

Кандидозный глоссит/кандидоз СОПР. При этом патологическом состоянии пациенты предъявляют жалобы не только на жжение в полости рта, но и на выраженную сухость и чувство «залипания» СОПР. Кроме того, при осмотре слизистая оболочка гиперемирована и на поверхности визуализируется белый творожистый налет, что существенно отличает клиническую картину от глоссалгии.

Гальванический синдром встречается у пациентов с разнородными металлическими протезами, которые изменяют состав слюны, что в свою очередь приводит к образованию гальванических токов. Продукты электрохимической коррозии вызывают жжение, горечь и привкус металла в полости рта, особенно в утренние часы.

Аллергическая реакция. Клиническая картина этого заболевания будет зависеть от индивидуальной чувствительности больного. При ярко выраженном патологическом процессе в области приложения аллергена будут визуализироваться яркая гиперемия, отечность СОПР, а в некоторых случаях — везикулезные высыпания. Компонентами субъективной симптоматики через некоторое время будут сильное жжение и покалывание. Болезненность появляется в случае формирования больших эрозивных дефектов. При устранении провоцирующего фактора все симптомы довольно быстро исчезают.

Дифференциальную диагностику глоссалгии проводят с некоторыми формами глоссита. При десквамативном глоссите при осмотре визуализируются четкие очаги десквамации (слущивания) сосочков языка, которые могут мигрировать, меняя очертания и размеры. Прием раздражающей пищи сопровождается болезненностью и жжением слизистой оболочки языка, тогда как при глоссалгии во время еды данные симптомы проходят или уменьшаются.

Глоссит при B₁₂-фолиеводефицитной анемии (гунтеровский глосстит) возникает при ахилическом гастрите. Во время заболевания сосочки языка атрофируются, поверхность сглаживается и приобретает полированный, блестящий ярко-малиновый вид. При парентеральном введении витамина B₁₂ наступает быстрый положительный лечебный эффект.

Следует особо отметить, что глоссалгия может быть проявлением синдрома патологического прикуса (синдром Костена), шейного остеохондроза, деформирующего спондилеза шейного отдела позвоночника [20].

Лечение

Клиницисты всего мира считают, что выбор терапевтического подхода определяется факторами, обусловливающими возникновение глоссалгии. В связи с этим лечение пациентов должно быть комплексным, продолжительным, последовательным и патогенетически обоснованным. Монотерапия, как правило, приносит лишь симптоматическое и непродолжительное облегчение.

Первичную консультацию пациента с глоссалгией может проводить психоневролог, стоматолог, специалист по патологии СОПР и красной каймы губ.

С учетом того что у большинства лиц, страдающих глоссалгией, есть выраженные психогенные и невротические проявления, большое значение приобретает психическое воздействие. Пациенту на первом приеме следует объяснить суть заболевания, успокоить и внушить уверенность в его излечимости.

Целесообразно осуществление полной санации полости рта, включая терапевтические, ортопедические и в некоторых случаях хирургические мероприятия, так как любой раздражающий фактор может поддерживать очаг возбуждения. Производят пломбирование зубов, удаляют зубные отложения, а также все разрушенные и подвижные зубы. Важная роль принадлежит ортопедическому лечению с точным восстановлением высоты окклюзии. Следует обращать особое внимание на наличие в полости рта разнородных металлов. Замена протезов нередко приводит к ликвидации неприятных ощущений.

Специалист по патологии СОПР должен исключить какие-либо воспалительные и объемные процессы на слизистых оболочках и назначить специфическое лечение при их наличии.

Психоневролог дает заключение об отсутствии органных поражений со стороны периферической и центральной нервной системы.

В литературе отмечено, что снижение выраженности болевого синдрома наблюдается после приема бензодиазепинов (клоназепам, диазепам), трициклических антидепрессантов (амитриптилин, доксепин) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин). Дозу и курс лечения устанавливают индивидуально и корректируют в процессе лечения в зависимости от реакций пациента. В целях достижения устойчивого положительного эффекта рекомендуется назначение этих средств сроком не менее чем на 1 мес [21—23].

С целью стимуляции тканевого обмена и нормализации гомеостаза при дефектах периферической нервной системы больным назначают витамины B₁, B₁₂, мильгамму, берокку, нейромультивит [14, 24].

В комплексе лечебных мероприятий успешно применяют физиотерапевтические методики. Хорошие результаты при лечении глоссалгии получены от применения электрофореза ионов натрия, гальванизации шейных симпатических узлов, лазертерапии, гипербарической оксигенации, чрескожной электростимуляции, ультратоно-, озонотерапии, а также электросна, гипноза и иглорефлексотерапии. Актуальным также является массаж воротниковой зоны и спины при отсутствии противопоказаний [25].

Таким образом, становится очевидным, что существует большое многообразие методов коррекции синдрома горящего рта.

Заключение

Вследствие того, что глоссалгия является полиэтиологическим заболеванием, а ее течение и прогноз обусловлены характером сопутствующих недугов и качеством назначенного лечения, требуются длительные наблюдение, лечение и реабилитация больных с этой патологией. Желательны повторные консультации с интервалом 3 мес на протяжении 1-го года после лечения. И только комплексное лечение, проводимое врачами разных специальностей — дерматовенерологами, стоматологами, неврологами, психотерапевтами, позволяет добиться выраженных стойких положительных результатов.

Участие авторов:

Разработка концепции и дизайна: А.В. Терещенко

Анализ и интерпретация данных: А.Я. Джапуева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.