Введение

Многолетний опыт работы с больными чесоткой и анализ данных литературы позволили нам систематизировать причины, способствующие формированию редких клинических вариантов заболевания. В российской дерматологической практике в течение последних 20 лет норвежская чесотка (НЧ) перестала быть редким заболеванием [1]. На актуальность появления в клинической практике редких форм заболевания указывает определение чесотки Всемирной организацией здравоохранения как «забытой болезни кожи» [2]. Зарубежными авторами даже предложен термин surrepticius (тайный) для объединения в одну группу нетипичных клинических разновидностей чесотки [3]. Причины патоморфоза чесотки многочисленны, и в целях предотвращения диагностических ошибок их должны знать не только дерматологи, но и врачи различных специальностей.

1. Ошибки в диагностике чесотки — одна из основных причин развития буллезной чесотки, НЧ, персистирующей скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК), вторичной пиодермии и др. Использование лекарственных препаратов (системных и топических), ослабляющих или устраняющих зуд, способствует бесконтрольному увеличению численности возбудителя в коже и на ее поверхности. Установлен интересный факт ослабления зуда у лиц, злоупотребляющих алкоголем, особенно при развитии алкогольной деменции [4]. Постоянный зуд приводит к нарушению целостности кожных покровов, что является предпосылкой для внедрения бактериальной флоры, и возникновению вторичной пиодермии. Чесотку, осложненную стафилодермией, представленной импетиго, считают даже не осложнением заболевания, а самостоятельной клинической формой дерматоза [5].

2. Инфицирование чесоткой больных, страдающих дерматозами различного генеза, и, как следствие, изменение клинической картины обоих заболеваний. Описаны особенности течения чесотки на фоне псориаза, атопического дерматита [6, 7], ихтиоза, дерматофитии и рубромикоза стоп при инфицировании чесоткой [7], псевдолимфомы кожи [8], НЧ на фоне болезни Девержи [9], грибовидного микоза [10]. Сделан акцент на изменение клинической картины данных неинфекционных дерматозов.

3. Клинические проявления чесотки могут имитировать другие кожные заболевания: экзему [11], буллезный пемфигоид [3, 12], псориаз [13—15], в том числе рупиоидный [16], розовый лишай [4, 17], герпетиформный дерматит Дюринга, крапивницу, мастоцитоз, гистиоцитоз [3], эритродермию неясной этиологии [18], системную красную волчанку [19], себорейный дерматит [20], почесуху (prurigo nodularis) [19], верруциформную эпидермодисплазию [21] и даже реакцию «трансплантат против хозяина» у реципиентов гематопоэтических клеток [22].

4. Клинические проявления чесотки нередко претерпевают патоморфоз на фоне коморбидности заболеваний различных органов и систем организма, что наиболее характерно для лиц пожилого и старческого возраста. Анализ случаев НЧ, зарегистрированных в прошлом столетии, свидетельствует, что она возникала у пациентов преимущественно на фоне монопатологии различных сопутствующих заболеваний. Однако в последние 30 лет причиной ее развития является полиморбидность патологии различного генеза. Особенно часто НЧ возникает на фоне ВИЧ-инфекции с поражением различных органов и систем организма [1, 13, 23—27].

5. Патоморфоз клинических проявлений чесотки явился причиной появления новой формы заболевания — скабиозной эритродермии, впервые описанной авторами [28, 29]. Позднее эту форму стали регистрировать в клинической практике другие специалисты [30]. Эритродермия при чесотке нивелирует основные диагностически значимые клинические симптомы заболевания.

6. Патоморфозом можно считать и наличие чесоточных ходов на голове и шее у взрослого контингента больных. Эти участки кожного покрова не подлежат обработке скабицидом, что может служить причиной рецидива заболевания. В то же время можно полагать, что нарушение схем лечения чесотки, в частности частичная обработка кожного покрова, несоблюдение кратности втирания препаратов, занижение концентрации скабицидов и т.п., может способствовать миграции чесоточного клеща на необработанные участки — голову и шею. Чесотка с поражением скальпа даже включена в число редких вариантов данного дерматоза [4].

7. Не исключено, что причиной патоморфоза может быть и развитие резистентности к скабицидам у S. scabiei. Резистентность клещей к линдану (γ-изомер гексахлорциклогексана) обнаружена при лечении чесотки, когда многократные обработки не приводили к выздоровлению больных [31]. В литературе даже появился термин «линданустойчивая чесотка» [32]. Клинически выявленная резистентность S. scabiei к данному препарату отмечена в разных странах [33]. В России применение линдана запрещено. Описаны случаи резистентности S. scabiei и к ивермектину [34—36]. Появились сообщения, рекомендующие проверять чувствительность клещей к ивермектину перед назначением его больному чесоткой [37]. Многоцентровые рандомизированные исследования, направленные на сравнение эффективности при чесотке различных скабицидов, указывают, что перметрин относится к эффективным препаратам с выраженным овицидным действием [39]. Данных о резистентности чесоточного клеща человека к перметрину и другим пиретроидам в литературе нет, хотя зарегистрирован случай резистентности к перметрину у S. scabiei canis, паразитирующего на собаках [38].

При редких вариантах чесотки очаги, формирующиеся вокруг больных, могут иметь специфические особенности. Проблему очаговости чесотки мы изучали на протяжении многих лет [40—47]. Совместная работа дерматологов и энтомологов (кандидаты биологических наук А.Б. Ланге и Ю.В. Лопатина) позволила изучить различные аспекты паразитизма S. scabiei [47—49]. Обследование больных в очагах чесотки дало возможность сделать заключение, что эпидемиология чесотки обусловлена облигатно-антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и преобладанием прямого пути передачи инвазии. Дано определение очага чесотки: это группа людей, в которой имеется больной — источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаги подразделены на потенциальные (с одним больным) и иррадиирующие (с двумя больными и более). Число этих очагов зависит от степени контактов между людьми, что в паразитологии принято называть инвазионной контактностью.

При изучении особенностей очаговости чесотки в семьях основной акцент делали на формировании очагов вокруг больных с типичной чесоткой. В этих случаях основным путем передачи возбудителя считался прямой путь — тесный телесный контакт, чаще в постели в ночное время. Преобладали иррадиирующие очаги (²/₃), а заболеваемость в них зависела от возраста детей. Непрямой путь заражения наблюдали редко (до 13%), преимущественно при паразитарном индексе (ПИ) 40—60 у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных) [40]. В связи с этим возможность реализации непрямого пути заражения определяли только клинически — полным подсчетом чесоточных ходов на всех больных в очаге. Кожные покровы, постельные принадлежности, нательное белье больных на наличие возбудителя не обследовали.

Работ по изучению очаговости чесотки у больных с редкими вариантами течения дерматозов в доступной литературе мы не встретили. Анализ многочисленных публикаций, посвященных редким случаям чесотки, в том числе НЧ, отличающейся высокой контагиозностью, свидетельствует, что при описании локального статуса зачастую отсутствуют данные о наличии основного клинического симптома заболевания — чесоточных ходов. Их визуальное выявление и/или обнаружение методом дерматоскопии позволяет достаточно быстро подтвердить диагноз лабораторным методом. Однако в ряде случаев диагноз НЧ ставили только после гистологического исследования биоптатов кожи [14, 15, 19, 20].

С эпидемиологической точки зрения важно определить численность чесоточных ходов (ПИ очага). Только их подсчет позволяет охарактеризовать инвазионный потенциал очага при чесотке и ответить на вопрос о возможности реализации непрямого пути заражения. Понятно, что не каждый врач считает необходимым делать это. Однако даже указание в истории болезни или амбулаторной карте на наличие единичных или множественных чесоточных ходов позволяет с определенной долей вероятности оценить возможность заражения контактных лиц и решить вопрос об их лечении или профилактическом лечении. Кроме того, практически во всех публикациях при описании редких вариантов чесотки отсутствуют данные эпидемиологического анамнеза: источник заражения, путь инфицирования, размер очага (число членов и больных). Нет данных о паразитологическом обследовании нательного и постельного белья и, следовательно, о наличии клещей вне больного.

Цель исследования — оценить эпидемиологическую значимость семейных очагов при редких вариантах течения чесотки, сравнить эффективность различных методов диагностики и внести коррективы в тактику лечения.

Материал и методы

Для подбора литературы использованы поисковые системы сети Интернет Google Scholar, Cyberleninka, eLibrary, PubMed, Sigla. В 2012—2019 гг. обследованы 29 семейных очагов, в которых находились больные с редкими вариантами чесотки. В большинстве случаев обследование очагов проводили по месту жительства пациентов после обращения на кафедру за консультативной помощью самих больных (8/27,6%) или их родственников (21/72,4%).

Среди 29 больных с редкими вариантами чесотки НЧ была у 8 пациентов, скабиозная эритродермия — у 5 пациентов, чесотка со СЛК, ошибочно диагностируемой как другие дерматозы, — у 4 пациентов, чесотка, осложненная вторичной пиодермией на местах типичной локализации ходов — у 6 пациентов, чесотка с локализацией чесоточных ходов на голове — у 6 пациентов. Возраст больных варьировал от 50 до 93 лет, мужчин — 17, женщин — 12. ПИ определяли путем визуального подсчета чесоточных ходов и при помощи дерматоскопа.

Лабораторно диагноз чесотки подтвержден во всех случаях. Использовали методы извлечения клеща иглой, соскоба чесоточных ходов и отдельных участков эпидермиса с применением молочной кислоты, метод скотч-проб и дерматоскопию, которую выполняли с помощью дерматоскопа DELTA 20, USB-микроскопов различных модификаций. Этим методом обследовали и нетипичные для локализации чесоточных ходов участки кожного покрова, проводили соскобы с участков эпидермиса, полученное содержимое изучали в препаратах, приготовленных в молочной кислоте. Корки, удаленные с кожи больных НЧ, обследовали после их послойного разреза. Для выявления клещей использовали также липкую ленту (метод скотч-проб): фрагмент прозрачного скотча размером 2×5 см наклеивали несколько раз на различные участки кожного покрова больного или на простыню, на которой лежал пациент. Использованный скотч приклеивали к предметному стеклу, микроскопировали, подсчитывая клещей. Гистологическое исследование биоптата кожи проведено с дополнительной дорезкой материала с блоков с PAS-реакцией.

Результаты

Анализ причин формирования редких клинических вариантов течения чесотки представлен в табл. 1.

Таблица 1. Причины формирования редких вариантов чесотки в семейных очагах (n=29)

Одной из значимых причин формирования очагов чесотки в семьях были ошибки в диагностике заболевания. Их допускали как врачи смежных специальностей (100%), так и дерматологи (62,1%). На 1 больного пришлось 3,2±0,9 ошибки в диагностике, допущенной врачами. Это приводило к формированию перечисленных выше редких вариантов течения чесотки. Длительное нахождение больного в семейном очаге способствовало диссеминации кожного процесса, росту численности популяции клещей на больном и, как правило, к формированию тяжелых форм заболевания. Поздняя диагностика чесотки (от 3 мес до 5 лет) отмечена у всех больных. Топические глюкокортикостероиды для лечения зудящего дерматоза назначали в 100% случаев. Устранение зуда как важного фактора, влияющего на поддержание численности популяции чесоточных клещей на определенном уровне, способствовало ее росту и развитию распространенного процесса. Для больных была характерна коморбидность патологии различных органов и систем — 3 заболевания и более имели 89,7% больных, что влияло на течение чесотки. Ослаблению и/или устранению зуда способствовал прием системных кортикостероидов, иммунодепрессантов, антигистаминных препаратов в связи с необходимостью лечения сопутствующей патологии (55,2%). Нарушение схем лечения чесотки зарегистрировано в 44,8% случаев.

Характеристика очагов чесотки у больных с редкими клиническими вариантами заболевания дана в табл. 2.

Таблица 2. Эпидемиологическая характеристика очагов чесотки у больных с редкими клиническими вариантами заболевания (n=29)

Очаги чесотки в 2,6 раза чаще формировались вокруг больных в возрасте 70 лет и старше (72,4% против 27,6%), в 1,4 раза чаще при наличии лежачих больных, нуждающихся в постоянном уходе, по сравнению с больными, обслуживающими себя самостоятельно (58,7% против 41,3%). Иррадиирующие очаги в 6,7 раза преобладали над потенциальными очагами (86,2% против 13,8%). В семейных очагах болели от 2 до 4 человек. Клинически и лабораторно обследованы 45 контактных лиц, выявлены 39 (86,7%) больных с типичной чесоткой. Причинами формирования иррадиирующих очагов являлись длительность их существования и ошибки в диагностике (см. табл. 1). К сожалению, не удалось выявить источников заражения, от которых произошло инфицирование первых пациентов в очаге. Возможность заноса чесотки из семейных очагов в стационары недерматологического профиля установлена в ¹/₄ (8/27,6%) случаев. Все больные или их родственники отметили неэффективность различных скабицидов (таких как 20% мазь и эмульсия бензилбензоата, 5% концентрат перметрина в этаноле, эсбиол + пиперонила бутоксид).

В иррадиирующих семейных очагах (25/82,2%) у его членов не было контакта в постели в вечернее и ночное время, то есть реализация прямого пути заражения чесоткой была минимальной. Это обосновало целесообразность оценки инвазионного потенциала 25 иррадиирующих очагов с учетом числа лиц, проживающих совместно, числа больных, клинической формы чесотки у первоисточника, его ПИ, результатов дерматоскопии очагов поражения на коже больного, обследования кожи больных и постельных принадлежностей методом скотч-проб на наличие возбудителя вне пациента. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Инвазионный потенциал иррадиирующих очагов чесотки вокруг пациентов с редкими вариантами течения дерматоза (n=25)

Характеристика иррадиирующих очагов, возникших вокруг больных с НЧ, и их инвазионный потенциал

Таких очагов было 8 (32,0%). Возраст больных — первоисточников заражения колебался от 50 до 93 лет, все с коморбидностью соматической патологии (3 заболевания и более). В квартирах проживали преимущественно взрослые люди трех поколений, все старше 18 лет. Очагов с детьми в возрасте до 7 лет было всего 2 (1 и 2 ребенка). Размеры очагов (число людей, проживающих совместно) небольшие — 2—5 человек. В 7 из 8 очагов чесотка зарегистрирована у всех членов семьи (2—4 человека). Давность существования очагов колебалась от 6 мес до 5 лет. В связи с поражением практически всего кожного покрова определить ПИ источника заражения не представлялось возможным.

В типичных местах локализации (кисти, запястья, стопы) чесоточные ходы были множественными и не поддавались полному подсчету, часть ходов была разрушена. Методом дерматоскопии участков кожного покрова, где ходы обычно отсутствуют, они обнаружены за ушными раковинами (8 больных), на лице (8), ягодицах (8), голенях (5), плечах (2), животе (2), спине (1). Инвазионность очага определяли методом скотч-проб с кожи больного. На липкой ленте после аппликации к коже насчитывали от 56 до 118 клещей (самки, самцы и личинки). Яйца клещей выявляли редко.

В корках обнаружены послойно располагающиеся чесоточные ходы и множество клещей. При обследовании постельных принадлежностей, на которых лежали больные, методом скотч-проб удалось обнаружить от 15 до 34 клещей (самки, самцы и личинки). Эти данные наглядно свидетельствуют о наличии непрямого пути заражения лиц, проживающих совместно с больными НЧ, среди которых группу риска составляют члены семьи, постоянно ухаживающие за больными.

Клинический случай 1 (см. рис. 1)

Рис. 1. Больная Е., 93 года. Диагноз: норвежская чесотка.

а — вынужденное положение больной, диффузная эритема и множественные корковые наслоения на различных участках кожного покрова; б — чесоточные ходы, выявленные на стопе методом дерматоскопии (отмечены точками); в — массивные корки на лице; г — корки на волосистой части головы и на ушных раковинах; д — корковые наслоения на кистях.

Больная Е., 93 года. Диагноз: НЧ. Прикована к постели, оперирована по поводу рака толстой кишки (живет с колостомой). Болеет около 6 мес. Заболела в период пребывания в пансионате (август 2018 г.). Дерматолог проконсультировал больную на дому 11.11.18. Диагноз: сенильный кожный зуд, несмотря на наличие кожного зуда у дочери и ее мужа. Назначены антигистаминные препараты. С профилактической целью рекомендовано обработать больную и членов семьи скабицидом. Использовали 20% эмульсию бензилбензоата с нарушением схемы лечения (препарат не втирали в область промежности и в подошвы). Зуд и высыпания сохранялись. Обратились в КВД по месту жительства, поставлен диагноз «чесотка», клещ найден. Больная и оба члена семьи получили лечение бензилбензоатом (опять с нарушением схемы лечения). В начале декабря 2018 г. больная упала и сломала шейку бедра. Госпитализирована в травматологическое отделение, но операцию не сделали (старческий возраст больной). Спустя 4 дня пребывания в стационаре на коже начали появляться массивные корки. Проконсультирована 4 врачами, чесотка не диагностирована. Через неделю выписана домой. С тех пор больная прикована к постели. В конце декабря по рекомендации дерматолога проведен третий курс лечения 20% эмульсией бензилбензоата, рекомендовано провести обработку всех членов семьи тем же скабицидом. После обследования больной авторами поставлен диагноз: НЧ. На фотографиях, сделанных 23.01.2019, представлены клинические проявления заболевания (см. рис. 1а—1д). Результаты паразитологического обследования методом скотч-проб кожи больной и постельных принадлежностей отражены на рис. 2а—2г. Исследование поперечного среза корок позволило выявить их пористое строение (см. рис. 3а), послойно расположенные ходы (см. рис. 3б), множество клещей (см. рис. 3в), в том числе и живую самку (см. рис. 3г).

Рис. 2. Паразитологическое обследование методом скотч-проб кожи больной и постельных принадлежностей.

а — самки, самцы и личинки (ув. ×30); б — клещи с кожи лба и щек; в — клещи с постельных принадлежностей; г — клещи с кожи волосистой части головы (обведены маркером).

Рис. 3. Исследование поперечного среза корок, удаленных с кожи больной норвежской чесоткой.

а — пористое строение корки (ув. ×3); б — многочисленные чесоточные ходы, расположенные послойно (ув. ×20); в — множество клещей в корках (обозначены красными стрелками, ув. ×20); г — живая самка чесоточного клеща (ув. ×100).

Характеристика иррадиирующих очагов, возникших вокруг больных скабиозной эритродермией, и их инвазионный потенциал

Доля таких очагов составила 20% (5 больных). Первоисточниками заражения в очаге были пациенты в возрасте от 65 до 89 лет, все с коморбидностью соматической патологии (3 заболевания и более). В квартирах, где выявлены очаги, проживали только взрослые люди (трех поколений). Размеры очагов небольшие (2—4 человека), чесотка зарегистрирована у всех членов семей, проживающих совместно. Давность существования очагов значительная — от 5 до 8 мес. Визуально в местах типичной локализации фиксировали от 50 до 310 чесоточных ходов на анатомическую область. Методом дерматоскопии участков кожного покрова, где обычно ходы отсутствуют, они обнаружены на лице (у 5 больных), шее (у 5 больных), волосистой части головы (у 5 больных), лобке (у 1 больного), в межлопаточной области (у 3 больных). В отличие от НЧ в коже можно было обнаружить множество коротких метаморфических ходов длиной 2—3 мм. Самок клещей выявляли как в пораженной, так и во внешне не измененной коже (от 2 до 35 особей на 1 см² кожи). Проведены соскобы участков эпидермиса на нетипичных для локализации чесоточных ходов участках кожного покрова. В зависимости от размера участка, с которого соскабливали эпидермис, обнаружено от 9 до 25 клещей. Преобладали самки и самцы, реже находили яйца клещей и крайне редко — личинки. На липкой ленте после аппликации к коже (4 больных) обнаружено от 2 до 12 клещей (самки, самцы и личинки, реже нимфы), значительно меньше, чем при НЧ. По-видимому, это можно объяснить особенностями патологического процесса на коже при скабиозной эритродермии — наличием генерализованной эритемы с инфильтрацией и ксероза с минимальным шелушением рогового слоя, что создает благоприятные условия для внедрения возбудителя в кожу. Обследование постельных принадлежностей больных методом скотч-проб позволило обнаружить от 12 до 31 клеща на разных стадиях развития (это самки, самцы, личинки, крайне редко нимфы), что свидетельствует о возможности реализации непрямого пути заражения лиц, проживающих совместно с больным.

Клинический случай 2 (см. рис. 4)

Рис. 4. Больная С., 89 лет. Диагноз: скабиозная эритродермия.

Детальное описание случая дано в публикациях: Т.В. Соколова и соавт., 2014; T.V. Sokolova и соавт., 2018 [28, 29].

а — генерализованная эритема с инфильтрацией (эритродермия), сухость кожи, минимальное шелушение; б — чесоточные ходы на волосистой части головы; в — генерализованная эритема с инфильтрацией, участки гиперкератоза в области ягодиц, отсутствие корок, г — скотч-проба с поверхности постельного белья. Клещи отмечены маркером, вокруг пробы клещи (самцы, личинки) и яйца, прилипшие к скотчу (фотографии клещей с разным увеличением).

Больная С., 89 лет. Диагноз: скабиозная эритродермия. Детальное описание случая дано в публикациях (Т.В. Соколова и соавт., 2014; T.V. Sokolova и соавт., 2018) [28, 29]. На рис. 4 представлены: а, в — генерализованная эритема с инфильтрацией (эритродермия), сухость кожи, минимальное шелушение, участки гиперкератоза в области ягодиц, отсутствие корок; б — чесоточные ходы на коже волосистой части головы. Результаты паразитологического обследования (г): скотч-проба с поверхности постельного белья, стекло с липкой лентой и обозначенными на ней клещами (обведены авторучкой), вокруг клещи (самки и личинки) и яйца, прилипшие к скотчу.

Характеристика иррадиирующих очагов, возникших вокруг больных чесоткой с множественными высыпаниями СЛК

В структуре иррадиирующих очагов их доля составила 16%. Во всех случаях при постановке диагноза допущены ошибки. Диагнозы врачей: почесуха (2 больных), крапивница (1), токсикодермия (1). Возраст первоисточников колебался от 56 до 87 лет, у всех зарегистрировано 3 сопутствующих заболевания и более. В квартирах проживали 2—4 человека, детей не было, выявлены 2—3 больных, в 3 из 4 очагов болели все лица. Давность существования очагов была значительной — от 4 до 7 мес. Подсчитать число чесоточных ходов было невозможно в связи с преобладанием разрушенных ходов и сильно расчесанных лентикулярных папул. Содержимое чесоточных ходов при соскобе эпидермиса с лентикулярных папул, являющихся вариантом чесоточных ходов, обнаружено не у всех пациентов. Это связано с тем, что содержимое хода, приуроченного к таким папулам, можно обнаружить только при наличии свежих высыпаний. Сильный зуд приводит к их расчесыванию и удалению эпидермиса вместе с чесоточными ходами. Методом дерматоскопии нетипичных для локализации чесоточных ходов участков кожного покрова они обнаружены на лице (у 3 больных), шее (у 4 больных), ушах (у 1 больного), за ушными раковинами (у 3 больных), на волосистой части головы (у 3 больных), ягодицах (у 4 больных). На липкой ленте после аппликации к коже больных выявлено от 15 до 98 клещей (самки и личинки). Не исключено, что в результате нестерпимого зуда, сопровождающего многоочаговую СЛК, происходило извлечение клещей из ходов — и они приклеивались к скотчу. При обследовании постельных принадлежностей методом скотч-проб удалось обнаружить от 3 до 12 клещей (это самки, самцы, редко личинки), что указывает на возможность реализации непрямого пути заражения в очагах.

Клинический случай 3 (см. рис. 5)

Больной Ч., 87 лет. Диагноз: чесотка, множественные высыпания СЛК. Болеет с октября 2019 г. Ухаживал за «прикованной к постели» женой (перенесла инсульт). Женщину беспокоили сильный кожный зуд и наличие множественных высыпаний по всему кожному покрову. Невропатолог расценил это как аллергию на лекарственные препараты. Жена умерла в начале ноября 2019 г. Высыпания у мужа появились тоже в октябре 2019 г. В анамнезе операция на позвоночнике, чем обусловлено уменьшение чувствительности кожи ниже IV грудного позвонка и нарушение функции мочевого пузыря (постоянная цистостома и мочеприемник). После смерти жены пациент обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз «чесотка клинически», так как в соскобах эпидермиса клещи не обнаружены. Назначено лечение 20% эмульсией бензилбензоата, втирание в 1-й и 4-й дни в весь кожный покров, кроме шеи и головы (как указано в инструкции). Эффекта от лечения не зарегистрировано. В дальнейшем лечился у дерматолога с диагнозом «почесуха взрослых, осложненная аллергическим дерматитом». Данные осмотра: на коже живота, бедер, поясницы, ягодиц множество сильно зудящих лентикулярных папул размером от 0,5×0,5 см до 0,7×0,7 см ярко-красного цвета с синюшным оттенком, располагающихся фокально (см. рис. 5а, 5б, 5г). Поражена кожа лица и ушных раковин (см. рис. 5в). Выявлены чесоточные ходы на боковых поверхностях стоп и на их пальцах (см. рис. 5д). Методом дерматоскопии чесоточный ход выявлен на стопе, из него иглой извлечена самка (см. рис. 5е). При соскобе эпидермиса с поверхности нерасчесанной лентикулярной папулы обнаружено содержимое чесоточного хода (см. рис. 6).

Рис. 5. Больной Ч., 87 лет. Диагноз: чесотка с высыпаниями скабиозной лимфоплазии кожи.

а—г — множественные лентикулярные папулы на коже живота, бедер, поясницы, ягодиц, лица и ушных раковин; д — чесоточные ходы на стопе (боковые поверхности и пальцы); е — чесоточный клещ, обнаруженный методом дерматоскопии на стопе и извлеченный из хода иглой (препарат в молочной кислоте, ув. ×30).

Рис. 6. Соскоб эпидермиса с поверхности нерасчесанной лентикулярной папулы (7 яиц чесоточного клеща с различными стадиями эмбриогенеза, фекалии).

Характеристика иррадиирующих очагов, возникших вокруг больных с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией на кистях, запястьях и стопах — в местах типичной локализации чесоточных ходов

Ранее на основании клинико-лабораторных данных предложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов [41]. В ее основе лежат приуроченность к ходам тех или иных морфологических элементов и результаты анализа содержимого ходов. Выделены 3 группы ходов, включающие более 15 разновидностей. Причиной возникновения одной из групп является присоединение вторичной инфекции к экссудату полостных элементов, приуроченных к исходному типу хода (исходный тип с везикулой, «цепочка» везикул, ход в покрышке везикулы или пузыря). Клинические проявления в этом случае представлены стафилококковым импетиго. Анализ содержимого ходов показал, что при наличии гноя самка, как правило, покидает его, а большинство яиц погибает. Кроме того, больные даже при мелких гнойничках их не расчесывают. Таким образом, создаются условия для миграции самок по коже и внедрения их на других участках.

Доля иррадиирующих очагов, возникших вокруг таких больных, составила 12%. Во всех случаях до постановки правильного диагноза ошибки допущены 3—6 врачами. Возраст первоисточников 50—59 лет, у 2 из них зарегистрировано 3 сопутствующих заболевания и более. Эти семейные очаги существовали от 3 до 5 мес. Размер семьи 2—4 человека, детей не было, чесотка у 2—3 членов семьи. ПИ у первоисточника заражения невысокий в связи с формированием осложненных вариантов ходов (визуально выявляются с трудом). Диагноз во всех случаях подтвержден методом дерматоскопии, чесоточные ходы обнаружены как на типичных (кисти и стопы), так и на нехарактерных (голень, плечо) для них участках кожного покрова. В соскобе эпидермиса с лентикулярных папул (при наличии свежих элементов) обнаруживали содержимое чесоточного хода. Методом скотч-проб с кожи больных выявляли от 2 до 8 клещей (только самок), а с постельных принадлежностей — всего 1—3 клещей (только самок). В данных очагах заражение членов семьи, скорее всего, происходило как прямым путем (уход за больными), так и непрямым путем (в результате длительного контакта с первоисточником).

Клинический случай 4 (см. рис. 7)

Рис. 7. Больной Г., 50 лет. Диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиодермией.

а — очаг глубокой пиодермии на месте спицы от аппарата Илизарова, вокруг эритема ярко-красного цвета, на ее фоне папулы и фолликулиты; б — множественные глубокие (биопсирующие) расчесы с гнойным налетом на поверхности; в — множественные пустулы (импетиго и фолликулиты) на тыле стопы, эрозии и гнойные корки в межпальцевых складках, обработанные бриллиантовым зеленым; г — лентикулярные папулы в подмышечной области; д — папулы и пустулы в области локтей (положительный симптом Арди); е — чесоточный ход, выявленный методом дерматоскопии на голени; ж — самка чесоточного клеща в препарате с молочной кислотой (ув. ×100).

Больной Г., 50 лет. Диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиодермией. Предъявляет жалобы на выраженный зуд, преимущественно в ночное время, наличие высыпаний на коже туловища и конечностей. Болеет в течение 5 мес. Ошибки в диагностике чесотки допустили 6 врачей (дерматологи, невропатолог, травматолог, флеболог, инфекционист). После случайного падения сломал обе кости голени. По поводу перелома со смещением костей установлен аппарат Илизарова. При наличии клинических проявлений чесотки дважды лечился в стационарах (неврологическое и травматологическое отделения). Кожную патологию расценивали как аллергический дерматит. Получал глюкокортикостероиды (метилпреднизолон) внутримышечно в течение 3 нед. Эффект от лечения временный. Зуд сначала несколько ослаб, а затем стал биопсирующим с возникновением глубоких расчесов. Первоначально гнойнички возникли на коже кистей, запястий и стоп. Сильный зуд, нарушая целостность кожных покровов, явился причиной диссеминации бактериальной флоры и возникновения множественных очагов вторичной пиодермии на различных участках кожного покрова. Занимался самолечением чесотки, использовал бензилбензоат, втирал его только в пораженные участки. Данные объективного осмотра (см. рис. 7): очаг глубокой пиодермии на месте спицы от аппарата Илизарова, вокруг эритема ярко-красного цвета, на ее фоне папулы и фолликулиты (см. рис. 7а), множественные глубокие (биопсирующие) расчесы с гнойным налетом на поверхности (см. рис. 7б), множественные пустулы (импетиго и фолликулиты) на тыле стопы, эрозии и гнойные корки в межпальцевых складках, обработанные бриллиантовым зеленым (см. рис. 7в), лентикулярные папулы в подмышечной области (см. рис. 7г), папулы и пустулы в области локтей — положительный симптом Арди (см. рис. 7д). Визуально обнаружено 32 чесоточных хода. Методом дерматоскопии ходы выявлены на нетипичных для их локализации участках кожного покрова: на голени (см. рис. 7е), на предплечье. Несколько самок извлечено из ходов на кистях. На липкой ленте после аппликации к коже больного выявлено 8 клещей (только самки), при обследовании постельных принадлежностей — только 2 клеща. Самка чесоточного клеща извлечена из чесоточного хода на голени, выявленного методом дерматоскопии (см. рис. 7ж).

Характеристика иррадиирующих очагов, возникших вокруг больных чесоткой с локализацией чесоточных ходов на голове

В структуре иррадиирующих очагов таких было 5 (20%). Во всех случаях при постановке диагноза многими врачами (5—8) допущены ошибки. В очагах проживали 2—4 человека, детей не было, заболели все члены семьи (2—4). Первоисточниками в очаге были лица в возрасте 62—78 лет. Время существования очагов — от 5 мес до 2,5 года. ПИ у больных невысокий (12—25) в связи с периодически проводимыми курсами лечения различными скабицидами. Формирование иррадиирующих очагов в данном случае имело специфические особенности. Эпизоды «обострения» чесотки были связаны не с наличием высокого ПИ, а с миграцией клещей на нетипичные для взрослых людей участки кожного покрова (шею, лицо, волосистую часть головы), которые внедрялись в кожу, формировали чесоточные ходы, что приводило к сохранению жизнеспособной микропопуляции возбудителя. Обработка этих участков кожи у взрослого контингента населения не предусмотрена существующими инструкциями фирм-производителей и не включена в Федеральные клинические рекомендации РОДВиК (2016). В результате в семьях происходило повторное заражение лиц, ухаживающих за больным, так называемая пинг-понговая инфекция. Диагноз во всех случаях подтвержден методом дерматоскопии: чесоточные ходы обнаружены на ушах и за ушными раковинами (у 3 больных), на задней поверхности шеи (у 1 больного), на волосистой части головы (у 2 больных). Самки, яйца, опустевшие яйцевые оболочки выявлены при микроскопическом исследовании соскобов эпидермиса с лентикулярных папул. У одной больной диагноз подтвержден гистологическим методом. Результаты методов скотч-проб с кожи больных и постельных принадлежностей отрицательные. В данных очагах заражение членов семьи, скорее всего, происходило как прямым путем (уход за больными), так и непрямым путем (в результате длительного контакта с первоисточниками).

Клинический случай 5 (см. рис. 8)

Рис. 8. Больная С., 74 года. Диагноз: чесотка с локализацией чесоточных ходов на голове.

а — множественные фолликулярные и единичные лентикулярные папулы на ягодицах; б — эритема и лентикулярные папулы, стрелкой отмечено место забора кожи для проведения гистологического исследования; в — две лентикулярные папулы на ушной раковине; г — гистологический препарат биоптата кожи, в эпидермисе выявлена интрадермальная кистозная полость со срезом клеща (PAS-позитивная).

Больная С., 74 года. Диагноз: чесотка с локализацией ходов на голове. Болеет 1,5 года. Первым в семье заболел ее муж, состоявший на учете у психиатра по поводу тяжелой формы шизофрении и постоянно получавший транквилизаторы и нейролептики. Источник заражения не установлен. Мужчину лечили с диагнозами «сенильный зуд», «медикаментозная токсикодермия», «доброкачественная лимфоплазия кожи». Два раза провели профилактическое лечение чесотки. Пиперонила бутоксид + эсбиол (спрегаль) больному наносили только на участки кожного покрова с наличием высыпаний. Эффект от лечения временный. Спустя 3 нед зуд стал беспокоить жену и сиделку. По рекомендации знакомого дерматолога пациенту и обеим женщинам назначено лечение 20% эмульсией бензилбензоата. Спустя 3 мес ситуация в семье повторилась. Вновь проведено лечение всем лицам, проживающим в очаге. Опять использовали пиперонила бутоксид + эсбиол. Аналогичные эпизоды «обострения» чесотки наблюдались 3 раза. Источник заражения в очаге (муж) умер 3 мес назад. Пациентка с жалобами на мучительный зуд и наличие высыпаний на коже госпитализирована в госпиталь им. Н.Н. Бурденко. Данные объективного осмотра: процесс распространенный, высыпания диссеминированы по всему кожному покрову. На ягодицах выявлены множественные фолликулярные и единичные лентикулярные папулы (см. рис. 8а). На коже паховой области на фоне эритемы локализовались две лентикулярные папулы (см. рис. 8б). Две лентикулярные папулы обнаружены на коже правой ушной раковины (см. рис. 8в). Диагноз чесотки подтвержден методом соскоба эпидермиса с лентикулярной папулы на ушной раковине. Обнаружено типичное содержимое чесоточного хода. Проведена биопсия лентикулярной папулы под молочной железой (рис. 8г). В эпидермисе выявлена интрадермальная кистозная полость со срезом клеща (PAS-позитивная).

Оценка диагностической значимости различных методов лабораторной диагностики чесотки

В соответствии с Приказом Минздрава России от 24.04.03 №162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз заболевания должен обязательно быть подтвержден лабораторными методами (извлечением клеща иглой, дерматоскопией и соскобом высыпаний с использованием молочной кислоты). Метод дерматоскопии направлен на выявление чесоточных клещей в коже, а методы извлечения возбудителя — на установление наличия в высыпаниях возбудителя (самок, личинок, нимф, яиц, опустевших яйцевых оболочек). В данном случае инвазионный потенциал очага оценивается только по числу чесоточных ходов на всех больных в очаге. Решить вопрос о реализации непрямого пути заражения в иррадиирующих очагах практически невозможно. При помощи метода скотч-проб с тела больного чесоткой и его постельных принадлежностей при положительных результатах была установлена возможность заражения непрямым путем. Работа в иррадиирующих очагах чесотки позволила определить диагностическую значимость всех перечисленных методов (табл. 4).

Таблица 4. Диагностическая значимость методов лабораторной диагностики чесотки в иррадиирующих очагах (редкие варианты течения дерматоза)

Примечание. ++ — высокая эффективность метода, + — метод эффективен, – — метод неэффективен.

Метод соскобов эпидермиса высокоэффективен при всех клинических формах чесотки, если специалист, проводящий диагностику, умеет выявлять чесоточные ходы и знает их клинические варианты. Метод дерматоскопии эффективен при всех клинических формах заболевания при умении специалиста пользоваться дерматоскопом, определять стадии развития чесоточного клеща (самки, личинки, яйца, опустевшие яйцевые оболочки). Метод скотч-проб с кожи больного и его постельных принадлежностей высокоэффективен при НЧ, скабиозной эритродермии и чесотке с множественными высыпаниями СЛК. Можно использовать при чесотке, осложненной пиодермией, при ее локализации на кистях, запястьях и стопах. Если больные, особенно пожилого возраста, неоднократно получали лечение скабицидами с нарушением схем лечения, незаменимым методом является дерматоскопия для обследования участков кожного покрова на голове. Полученные данные свидетельствуют, что метод скотч-проб может быть включен в клинические рекомендации для врачей.

Проведенное исследование позволило описать редкие варианты течения чесотки, выявить причины формирования семейных очагов заболевания вокруг таких пациентов, установить несвойственную для взрослых больных топику чесоточных ходов, внести коррективы в тактику лечения и оценить роль непрямого пути инвазии методом выявления возбудителя непосредственно на коже больного и его постельных принадлежностях.

Обсуждение

Больные с заболеваниями различных органов и систем нередко заражаются чесоткой. Практически все иррадиирующие очаги, зарегистрированные в ходе настоящего исследования, сформировались вокруг пациентов пожилого и старческого возраста с редко встречающимися проявлениями чесотки и выраженной коморбидностью различной патологии. Диагностические ошибки, допущенные неоднократно врачами различных специальностей, недостаточное владение методами лабораторной диагностики для выявления клещей, назначение препаратов, ослабляющих зуд, приводят к возникновению редких и при этом тяжелых форм чесотки с высокой контагиозностью. Необходимость госпитализации таких пациентов приводит к заносу инфекции в стационары многопрофильных лечебных учреждений, психиатрических больниц, в дома престарелых и т.п. Установлено, что в России диагностические ошибки, допущенные врачами различных специальностей, выявлены у 40% больных [50]. Они регистрируются у каждого 3—4-го амбулаторного и 5—6-го стационарного больного [51]. В зарубежной литературе только в 2003 г. опубликовано 6146 статей в 4000 журналов с анализом ошибок в диагностике и лечении заболеваний различного генеза [52]. Применительно к чесотке описан случай, когда ошибки в диагностике заболевания, протекающего на фоне сопутствующей патологии, на протяжении нескольких месяцев амбулаторного и 3 мес стационарного лечения допустили несколько специалистов (дерматолог, ревматолог, терапевты, невропатолог, оториноларинголог) [53]. Автор аргументированно отмечает, что причинами ошибок были поверхностный сбор анамнеза, неполноценный осмотр кожных покровов, плохо оформленная документация, нарушение логики мышления, переоценка роли лабораторного исследования, недостаточное знание особенностей клиники одного из самых распространенных дерматологических заболеваний. К сожалению, в ряде публикаций при анализе особенностей течения чесотки нередко указывается, что заболевание стало протекать «атипично» при отсутствии чесоточных ходов, «парные элементы» являются значимым диагностическим критерием чесотки, чесоточные ходы у взрослых не могут существовать на стопах. Причиной ошибок в диагностике чесотки является то, что авторы недостаточно знают жизненный цикл возбудителя чесотки. Информация об «атипичной» чесотке без наличия чесоточных ходов при давности заболевания более 2 нед абсурдна. Только в чесоточных ходах происходит воспроизведение популяции возбудителя. Если нет ходов, то нет и самок, откладывающих яйца, а следовательно, нет и личинок, проделывающих боковые ходы из материнского хода с возникновением невоспалительных везикул вблизи ходов. Не будет также и личинок, покидающих ходы через отверстия в их крыше и внедряющихся в волосяные фолликулы, на месте которых возникают фолликулярные папулы. Внимательный осмотр кистей у больных позволяет в 98% случаев диагностировать заболевание. Так называемые парные элементы не являются диагностическим симптомом чесотки. При микроскопическом исследовании соскобов папулезных, папуло-везикулезных «парных высыпаний», расположенных поблизости друг от друга, а также эпидермиса между ними на разных участках кожного покрова более чем у 2000 больных чесоткой содержимого чесоточных ходов (самок, яиц, яйцевых оболочек, фекалий) не выявлено. Указание на наличие каких-либо «парных элементов» при чесотке и их связь с чесоточными ходами в зарубежной литературе отсутствует. Чесоточные ходы на стопах при давности заболевания более 2 мес и при распространенном процессе можно обнаружить практически всегда. Их следует искать на сводах стоп, в области лодыжек, ахиллова сухожилия, на боковых поверхностях пальцев и даже в межпальцевых складках. Если больной чесоткой контактирует с горюче-смазочными веществами (бензин, солярка и т.п.), обладающими акарицидным свойством, самки клеща даже при небольшой давности заболевания мигрируют с кистей на стопы. СЛК как вариант чесоточного хода на коже живота, ягодиц, половых органах мужчин, в аксиллярной области является диагностически значимым симптомом.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 24.04.03 №162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз заболевания, как уже было сказано, должен быть подтвержден лабораторно (извлечением клеща иглой, соскобом эпидермиса с использованием 40% молочной кислоты) и методом дерматоскопии. Метод соскоба достаточно эффективен при умении врача или лаборанта обнаружить чесоточный ход. Для этого надо знать топику чесоточных ходов и классификацию их клинических вариантов [41]. Эффективность метода дерматоскопии показана многими авторами [54—57]. Наши исследования свидетельствуют, что частота обнаружения клещей в чесоточных ходах этим методом достигает 97%. Значительно реже их выявляют при обследовании фолликулярных папул на туловище (21%) и везикул на кистях (32%) [54]. Эти данные соответствуют результатам ранее проведенных исследований содержимого папул и везикул, полученного методом соскоба. При микроскопическом исследовании препаратов в молочной кислоте клещи обнаружены только в трети случаев [58]. Остальные морфологические элементы, вероятно, возникали как результат аллергической реакции организма на клеща и продукты его жизнедеятельности. Однако методом дерматоскопии нельзя оценить эффективность лечения чесотки различными противочесоточными препаратами. Подтвердить неэффективность препарата возможно только после извлечения из хода подвижной самки. Сравнительный анализ эффективности методов соскоба, дерматоскопии и скотч-проб свидетельствует, что каждый из них имеет свою точку приложения [45, 54], это нашло отражение в настоящем исследовании. Нельзя согласиться с данными, свидетельствующими о высокой эффективности метода скотч-проб при типичной чесотке [59]. Папулы и везикулы, на которые авторы предлагают наклеивать скотч на 12 ч, представляют собой клинические проявления метаморфической части жизненного цикла (личинка — протонимфа — телеонимфа — молодая самка/самец). Весь процесс развития личинки в половозрелую особь протекает в коже и занимает 12—14 сут. Кроме того, уже через несколько минут под приклеенным к коже скотчем образуется водно-жировая прослойка из пота и кожного жира, которая резко снижает клейкость скотча.

Таким образом, совершенствование клинической и лабораторной диагностики направлено на своевременное выявление чесотки и является важным механизмом предотвращения диагностических ошибок, формирования редких, в том числе тяжелых, форм заболевания в семейных очагах и их последующей дислокации в организованные коллективы.

Выводы

1. Критериями эпидемиологической значимости семейных очагов при чесотке являются: контингент больных, размер очага, заболеваемость, число больных среди контактных лиц, причины возникновения и иррадиации, клинические формы дерматоза, длительность существования, занос чесотки из семьи в организованные коллективы, инвазионный потенциал, оцененный различными методами (такими как определение паразитарного индекса, дерматоскопия типичных и нетипичных для локализации чесоточных ходов участков кожного покрова, выявление возбудителя на коже и вне ее методом скотч-проб).

2. В семьях очаги чесотки могут возникать вокруг больных с редкими вариантами течения заболевания в результате патоморфоза. Причины его возникновения систематизированы с учетом данных литературы и как результат личного опыта авторов при обследовании и лечении больных с НЧ (8), скабиозной эритродермией (5), чесоткой со СЛК, имитирующей другие дерматозы (4), осложненной вторичной пиодермией на местах типичной локализации ходов (6), при локализации чесоточных ходов на голове (6).

3. Очаги, возникающие вокруг больных с редкими вариантами течения чесотки, имеют характерные особенности. Они формируются вокруг больных пожилого и старческого возраста (56—93 года), часто при наличии лежачих больных, нуждающихся в постоянном уходе (58,7%), преобладают иррадиирующие очаги (86,1%) небольших размеров (2—5 члена) с взрослыми членами семьи 2—3 поколений (88%); больных среди контактных лиц 89,7%, все они с типичной чесоткой. Возможность заноса чесотки из семейных очагов в стационары недерматологического профиля отмечена в 27,6% случаев.

4. Больным с редкими вариантами течения чесотки свойственны коморбидность сопутствующих заболеваний (3 и более, 92%), использование для их лечения системных кортикостероидов, иммунодепрессантов, антигистаминных препаратов, психотропных средств, ослабляющих или устраняющих зуд (55,2%). Ошибки в диагностике чесотки допускали последовательно 3—8 врачей различных специальностей (в среднем 3,2±0,9), что приводило к длительному существованию паразитоза (от 3 мес до 5 лет).

5. Оценка инвазионного потенциала у первоисточников в семейных очагах свидетельствует о контагиозности больных НЧ, скабиозной эритродермией, чесоткой со СЛК, имитирующей другие дерматозы и осложненной вторичной пиодермией на местах типичной локализации ходов. Обнаружение клещей на постельных принадлежностях у этих больных свидетельствует о реализации непрямого пути заражения в очагах.

6. Причина неэффективности лечения чесотки скабицидами в большинстве случаев (80%) состояла в нарушении схем лечения (частичная обработка кожного покрова). Эпизоды «обострения» чесотки в 20% иррадиирующих очагов в данных случаях связаны с патоморфозом чесотки. Миграция клещей на нетипичные для взрослых участки кожного покрова (шею, лицо, волосистую часть головы) сопровождалась формированием там чесоточных ходов и сохранением жизнеспособной популяции возбудителя. Обработка этих участков кожи у взрослого контингента населения не предусмотрена существующими инструкциями фирм-производителей и Федеральными клиническими рекомендациями РОДВиК (2016).

7. Оценка диагностической значимости различных лабораторных методов при чесотке свидетельствует о высокой эффективности соскобов эпидермиса и дерматоскопии. Их применение позволило подтвердить диагноз при всех редких вариантах течения заболевания. Метод скотч-проб с кожи и постельных принадлежностей актуален только при чесотке с высоким ПИ (НЧ, скабиозная эритродермия, множественные высыпания СЛК).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.В. Соколова, Ю.В. Лопатина

Подбор литературы: Т.В. Соколова, Ю.В. Лопатина, А.П. Малярчук, К.М. Новолоцкая

Обследование очагов чесотки в семьях: А.П. Малярчук, Ю.В. Лопатина, К.М. Новолоцкая

Подготовка иллюстраций: А.П. Малярчук, Т.В. Соколова

Анализ материала и написание текста: Т.В. Соколова, Ю.В. Лопатина

Редактирование текста, оформление списка литературы: Т.В. Соколова, Ю.В. Лопатина, А.П. Малярчук

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: T.V. Sokolova, Yu.V. Lopatina

Selection of literature: T.V. Sokolova, Yu.V. Lopatina, A.P. Malyarchuk, K.M. Novolotskaya

Examination of scabies foci in families: A.P. Malyarchuk, Yu.V. Lopatina, K.M. Novolotskaya

Preparing illustrations: A.P. Malyarchuk, T.V. Sokolova

Material analysis and drafting the manuscript: T.V. Sokolova, Yu.V. Lopatina

Revising the manuscript, making a list of references: T.V. Sokolova, Yu.V. Lopatina, A.P. Malyarchuk

The authors declare no conflicts of interest.