Введение
Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) является фенотипически и генетически гетерогенной группой генодерматозов, основное клиническое проявление — пузыри, возникающие на коже и слизистых оболочках после незначительного механического воздействия вследствие наследственно обусловленных дефектов структурных белков, обеспечивающих дермо-эпидермальные связи [1, 2].
В настоящее время различают 4 основных типа ВБЭ (простой, пограничный, дистрофический — доминантная и рецессивная формы, синдром Киндлера) и >30 клинических подтипов [3–5]. Для каждого из этих типов заболевания выявлены гены, мутации в которых ответственны за приобретение фенотипа ВБЭ. Известно не менее 18 генов структурных белков кожи и >1000 мутаций в них, связанных с развитием определенных клинических проявлений каждого типа ВБЭ [2, 6].
Одним из наиболее тяжелых вариантов заболевания является аутосомно-рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз (РДБЭ), который представляет собой следствие гомозиготных или гетерозиготных мутаций гена COL7A1, кодирующего синтез коллагена VII типа (C7) [7, 8], что проявляется или полным отсутствием C7 (самые тяжелые клинические варианты), или незначительной его продукцией (более мягкие варианты течения заболевания) [4]. C7 продуцируется двумя типами клеток — кератиноцитами и фибробластами и является основным компонентом якорных волокон, необходимых для формирования устойчивого дермо-эпидермального соединения (ДЭС) [9, 10]. Дефект C7 приводит к его нарушению, что вызывает появление пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках [3, 11, 12].
РДБЭ развивается с рождения или с первых часов жизни, характеризуется множественными пузырями, часто с геморрагическим содержимым, которые располагаются на любой части кожи. Поверхность пузыря легко разрывается, возникают обширные медленно заживающие глубокие эрозии, оставляющие после заживления атрофические рубцовые изменения [13]. Пациенты испытывают постоянную боль, что сильно отражается на психоэмоциональном состоянии. Часты обострения, при тяжелых формах возможно развитие мультиорганных поражений и обширных рубцеваний, которые приводят к инвалидизации больных и уменьшению продолжительности жизни [3, 4, 13–15].
Этиопатогенетического лечения ВБЭ пока не существует, все терапевтические мероприятия паллиативные и в первую очередь направлены на облегчение симптомов заболевания, предотвращение травм и пузырей, возникающих вследствие их, а также на защиту от инфекций, попадающих через дефекты кожи [12, 16].
В настоящее время активно разрабатываются инновационные подходы к лечению пациентов с ВБЭ, и ключевой терапевтической задачей является восстановление в коже уровня и функций структурных белков, обеспечивающих ДЭС. Согласно материалам конференции DEBRA (Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research Association) International (2012), одним из наиболее перспективных подходов является применение биотехнологий, в частности клеточной терапии [17–19], которая направлена на исправление, восстановление или возможную компенсацию утраченных функций белков в коже больных ВБЭ, как, например, C7 при РДБЭ.
Для проведения клеточной терапии у пациентов с РДБЭ в основном используют кератиноциты и фибробласты, поскольку именно эти клетки in vivo продуцируют C7 [13, 20, 21]. Фибробласты — основные клетки соединительнотканной основы кожи, продуцирующие коллаген, эластин, факторы роста/цитокины и другие компоненты внеклеточного матрикса дермы, обеспечивая гомеостаз и морфофункциональную организацию кожной ткани [22, 23]. Помимо этого, фибробласты по сравнению с кератиноцитами культивируются проще и обладают низкой иммуногенностью, имеют способность к длительному культивированию in vitro (сохраняя диплоидный кариотип), не проявляют онкогенных свойств, после трансплантации в кожу их биосинтетическая активность сохраняется [13, 24, 25], поэтому именно фибробласты являются клетками выбора для клеточной терапии пациентов с РДБЭ [24, 26, 27].
Исследования, проведенные на гипоморфных по C7 мышах (модель заболевания РДБЭ), показали, что внутрикожное введение таким животным фибробластов кожи человека способствует повышению содержания C7 и якорных фибрилл в области ДЭС и соответственно заживлению кожных ран [28].
Результаты ограниченных клинических исследований (T. Wong и соавт. [24], N. Nagy и соавт. [29]), а также рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого клинического исследования (G. Petrof и соавт. [30]) продемонстрировали, что при однократном введении аллогенных фибробластов кожи по краям раны у большинства пациентов с РДБЭ наблюдалось увеличение экспрессии COL7A1 (как минимум в течение 3 мес) и заживление ран. У большинства пациентов эпителизация отмечалась в течение первых 28 дней, полученный результат сохранялся не менее 6 мес. Не зарегистрировано ни одного побочного эффекта и нежелательного явления. При этом значительно снизилась выраженность эритемы и улучшилось качество жизни пациентов. Длительность и выраженность клинического эффекта, по мнению исследователей, связана с уровнем экспрессии COL7A1.
С учетом результатов вышеуказанных доклинических и клинических исследований принято решение о применении аллогенных фибробластов кожи (АФК) для заживления ран у пациента с РДБЭ (клинический случай).
Клинический случай
Пациент Н., 26 лет, мужчина, в течение последних 10 лет наблюдается в дерматологическом отделении Московского центра дерматовенерологии и косметологии. Из анамнеза заболевания: диагноз Q81.2. Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз (поставлен с рождения). Дерматологический статус: на коже тела множественные эрозии различного диаметра, характеризуемые медленным заживлением — от 4 дней до нескольких месяцев. С возрастом отмечается прогрессирующее ухудшение процесса эпителизации ран, что требует усиленного внимания и ухода. Патоморфологические данные: субэпидермальные пузыри [1]. После заживления ран отмечается рубцовая атрофия кожи, сопровождаемая образованием рубцов, ограничивающих движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев регистрируются с первых месяцев жизни, процесс носит прогрессирующий характер. Наблюдаются также поражение слизистой оболочки ротовой полости, аномалии расположения зубов с частичной их потерей, нарушения в костно-мышечной системе, сопровождаемые миалгией, артралгией, остеопорозом, задержкой роста, снижением подвижности.
Пациент ежедневно проводит местную терапию кожных ран посредством обработки дефектов растворами антисептиков и перевязок с применением атравматичных неадгезивных перевязочных средств, содержащих антибактериальные, обезболивающие и регенерирующие компоненты. Несмотря на терапию, отмечается медленное заживление ран/эрозий и постоянное появление новых эрозивных очагов и пузырей, что существенно снижает качество жизни пациента.
После длительной симптоматической терапии, практически не имеющей клинического эффекта, на базе Института пластической хирургии и косметологии проведен консилиум дерматологов и специалистов по применению инновационных методов регенеративной медицины, по результатам которого принято решение о выполнении ограниченного клинического исследования по применению культивированных АФК с целью восстановления и поддержания целостности его кожного покрова и улучшению качества жизни.
Цель исследования — изучить возможность применения АФК для восстановления и поддержания целостности кожного покрова при рецессивном дистрофическом врожденном буллезном эпидермолизе.
Задачи:
1. Оценить эффективность применения АФК при РДБЭ.
2. Изучить длительность сохранения полученного клинического эффекта.
Проведено пилотное клиническое исследование с участием 1 пациента (мужчина, 26 лет) с диагнозом Q81.2. Рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз (диагноз поставлен с рождения).
Материал: суспензия АФК, полученных от здорового донора (иммунофенотип клеток: CD34–, CD45, цитокератины 14–, 15–, 16–, 19–, CD73+, CD90+, CD105+, коллаген I, III, виментин), в 1 мл физиологического раствора; проведено исследование клеточного материала на биобезопасность с целью исключения контаминации бактериальными и грибковыми агентами.
Культивированные фибробласты не экспрессируют антигены главного комплекса гистосовместимости класса II (MHC II), поэтому аллогенные фибробласты после трансплантации не вызывают у реципиента иммунных реакций [24, 31], но затем (через 2 нед) MHC II начинают проявляться на поверхности клеток, и они элиминируются из организма [32].
Метод: суспензию клеток вводили по краям эрозий линейно-ретроградным способом с помощью игл 32G, 12 мм. Перед процедурой зоны введения клеточной суспензии обрабатывали анестезирующим кремом акриол про. После проведенной процедуры пациент продолжал стандартный уход за ранами. Срок наблюдения 6 мес.
Результаты: при подготовке к процедуре введения АФК общие показатели физикального осмотра и результаты лабораторных исследований крови пациента в пределах референтных значений. После подписания пациентом информированного согласия клеточную суспензию вводили посредством линейной техники в краевые зоны 8 эрозий, размеры которых составляли от 2 до 10 см2, в области спины. (Следует отметить, что, несмотря на проведенное обезболевание с помощью анестетика местного действия, пациент отмечал болезненность при введении клеточной суспензии.)
Оценку заживления ран проводили ежемесячно в течение 6 мес. Полную эпителизацию небольших (2–4 см) эрозий наблюдали через 1 мес, полная эпителизация крупных ран (8, 10 см2) зарегистрирована через 4 мес. Достигнутый эффект сохранялся на протяжении 6 мес. Аллергических реакций и других побочных эффектов, а также нежелательных явлений при использовании АФК не выявлено. Зарегистрировано значительное снижение эритемы кожных покровов. Со слов пациента, отмечено существенное улучшение качества жизни, в том числе за счет сокращения времени на ежедневную рутинную обработку ран.
На основании полученных результатов можно заключить, что у пациентов с РДБЭ при однократном применении АФК возможна полная эпителизация ран мелких и крупных размеров (при условии наличия у пациентов экспрессии COL7A1) [29]. При этом проведение терапии с помощью АФК не сопровождается иммунными реакциями, поскольку культивированные фибробласты кожи не экспрессируют антигены главного комплекса гистосовместимости класса II [33] и введение данных клеток не приводит к какой-либо патологической реакции со стороны организма пациента.
Следует отметить также, что в случае возникновения рецидива эрозий у пациента можно в течение быстрого времени повторить процедуру, поскольку процессинг АФК не представляет трудностей. Проблемой является лишь адекватное обезболивание зон кожи перед процедурой, поскольку введение суспензии фибробластов достаточно болезненно.
Заключение
Полученный результат дает основания заключить, что применение АФК представляет собой возможный альтернативный вариант терапии пациентов с РДБЭ, который требует дальнейших исследований.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: М.В. Рубаненко, Н.Е. Мантурова, Н.Н. Потекаев, А.Ю. Устюгов, В.Л. Зорин, А.И. Зорина
Сбор и обработка материала: М.В. Рубаненко, А.Ю. Устюгов, О.В. Поршина, В.В. Петунина
Написание текста: М.В. Рубаненко
Редактирование: Н.Е. Мантурова, Н.Н. Потекаев, А.Ю. Устюгов, В.Л. Зорин, А.И. Зорина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: M.V. Rubanenko, N.E. Manturova, N.N. Potekaev, A.Yu. Ustiugov, V.L. Zorin, A.I. Zorina
Collecting and interpreting the data: M.V. Rubanenko, A.Yu. Ustiugov, O.V. Porshina, V.V. Petunina
Drafting the manuscript: M.V. Rubanenko
Revising the manuscript: N.E. Manturova, N.N. Potekaev, A.Yu. Ustiugov, V.L. Zorin, A.I. Zorina
The authors declare no conflict of interest.