В последние десятилетия для коррекции признаков старения лица созданы различные филлеры, такие как бычий и человеческий коллаген, препараты на основе гиалуроновой кислоты (ГК), гидроксилапатита кальция, поли-L-молочной кислоты, силикона и ряд других [1–4].

Начиная с периода применения бычьего коллагена в 1980-х годах исследователи искали идеальный филлер, который должен соответствовать ряду требований: быть безопасным, эффективным, биосовместимым, неиммуногенным, не требующим теста на аллергию и легко удаляемым при необходимости. Кроме того, такой филлер должен быть недорогим, легко храниться и траспортироваться. Известно, что филлеры на основе ГК имеют большинство из этих характеристик [2, 5], поэтому занимают лидирующие позиции среди материалов для косметической коррекции дефектов мягких тканей. Показано, что ГК обладает особыми преимуществами перед другими филлерами: обеспечивает более длительный стойкий результат, является менее иммуногенной и более комплаентной [2, 6, 7]. ГК — это гликозаминогликан, который присутствует в организме человека в виде линейного полисахарида, состоящего из повторяющихся звеньев глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина и содержится во внеклеточном матриксе соединительной ткани, синовиальной жидкости, гиалиновом хряще, стекловидном теле глаза, межпозвоночных дисках, пуповине, суставах, мышцах и дерме [2, 5, 8, 9]. Являясь естественным компонентом в организме человека, ГК в сочетании с молекулами воды образует вязкий гель [2, 5, 10]. Этот гель удерживает воду в коже и придает ей объем, связывая коллагеновые и эластиновые волокна в поддерживающую матрицу, что придает коже прочность структуры [5].

Установлено, что у ГК отсутствует тканевая или видовая специфичность: она имеет одинаковую структуру независимо от источника происхождения (бактерии, животные или люди) и, таким образом, низкий потенциал развития аллергических или иммуногенных реакций [2, 5]. У немодифицированной ГК период полураспада составляет около 12 ч, прежде чем она полностью расщепляется гиалуронидазой. Быстрота гидролиза КГ под действием гиалуронидазы обеспечивает возможность быстрого и относительно малотравматичного способа рассасывания введенного препарата на основе ГК [5]. Для увеличения длительности объемного эффекта филлеров ГК сшивается различными методами, что создает большую молекулу, длительно сохраняющуюся в тканях. При этом биосовместимость и вязкоупругие эластические свойства полученного филлера сопоставимы с немодифицированной ГК [2, 11–13].

Однако наряду с постоянно расширяющимся арсеналом филлеров и ростом спроса на контурную инъекционную пластику (КИП) частота осложнений, связанных с этими процедурами, постоянно увеличивается [14, 15].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Д., 46 лет, обратилась в клинику для эстетической коррекции скуловых областей. Была проведена КИП скуловых областей препаратом на основе ГК в концентрации 24 мг/мл в объеме 2 мл, через 3 нед проведена докоррекция тем же препаратом в объеме 1 мл. Примерно через 2 мес после процедуры появился отек в области правой носогубной складки. Обратилась в клинику за лечением. Поставлен диагноз: лимфостаз в области лица после КИП носогубных складок и средней зоны лица гелем на основе ГК. Лечилась самостоятельно, применяла внутримышечно дексаметазон по 1 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней, местно метилпреднизолона ацепонат 1–2 раза в день под окклюзионную повязку. Повторно обратилась с жалобами на сохраняющиеся периодически появляющиеся отек и чувство распирания.

Из an. morbi известно, что впервые КИП выполнена пациентке в 2008 г. — введен препарат на основе ГК в концентрации 25 мг/мл в область носогубных складок в объеме 1 мл. В дальнейшем процедуры КИП проводили примерно 1 раз в год с применением препаратов на основе ГК в концентрации 24–25 мг/г, при необходимости проводили докоррекцию областей введения примерно через 3–4 нед. Следует отметить, что препараты вводили в область носогубных складок, затем дополнительно в среднюю зону и подбородочную область лица.

Из an. vitae: хронические заболевания отрицает. Аллергическая реакция на анальгетики (пенталгин, баралгин) в виде отека Квинке.

Status localis. Умеренно-выраженный лимфостаз в области средней зоны лица, асимметрия лица из-за неравномерного отека мягких тканей. Мягкие ткани уплотнены, флюктуации нет. Эритемы, телеангиэктазий нет. При пальпации ткани пастозные, без локальных очагов уплотнения (рис. 1, а, б).

Рис. 1. Пациентка Д., 46 лет, до лечения.

а — справа, б — слева.

Поставлен диагноз: лимфостаз в области лица после КИП носогубных складок и средней зоны лица гелем на основе ГК.

С целью дифференциальной диагностики и решения вопроса о тактике терапии пациентке проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование для диагностики соматической патологии, возможной идентификации материала ранее введенных препаратов КИП, а также оценки изменений окружающих филлер тканей. Проведены клинический, иммунологический и микробиологический анализы крови и МРТ мягких тканей лица. Иммунологическое исследование включало определение численности основных субпопуляций лимфоцитов в крови, количества активированных лимфоцитов в крови и содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. Комплексное микробиологическое исследование пробы периферической крови состояло из микроскопии и посева крови. Материалом служил лейкоцитарный слой пробы периферической крови, полученный при венопункции. Мазки крови были окрашены по Граму для просмотра в световом микроскопе. Прямой посев крови проведен на высокопитательный 7% кровяной агар с инкубацией в аэробных условиях (патент №2098486 от 21.06.95 «Способ диагностики бактериемии», патент №2016101596 от 20.01.16 «Способ экспресс-диагностики инфекции кровотока»).

По результатам общего клинического анализа крови выявлены лейкопения, нейтропения, эозинофилия, базофилия. При иммунологическом исследовании — лимфоцитоз, повышение уровня T-хелперов CD3+CD4+ и NK-клеток CD8+CD38+. Полученные данные свидетельствуют о хроническом воспалительном процессе вследствие возможной персистенции хронических вирусно-бактериальных инфекций, а также о гиперреактивности иммунитета, стимуляции иммунной системы и развитии гиперреактивных синдромов.

Результаты исследования иммунного статуса напрямую коррелируют с данными микроскопии: выявлено умеренное количество грамположительных кокков. При микроскопическом исследовании мазка периферической крови обнаружены умеренное количество грамположительных кокков, рост микрококков на чашке.

После консультации врача-стоматолога хронических очагов инфекции не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка Д., 46 лет. Ортопантомограмма.

При МРТ мягких тканей лица визуализированы мезонити в подкожно-жировой клетчатке скуловых и щечных областей с обеих сторон с деформацией мышц, с наличием постинъекционного содержимого по периферии. Постинъекционные участки в проекции носогубных складок с признакам осумкованного содержимого в области латеральных отделов, заинтересованность ветвей n. infraorbitalis на уровне верхней трети носогубных складок, больше справа, с явлениями компрессии. Левосторонний сиалоденит. Асимметрия мягких тканей лица.

С учетом данных анамнеза, лабораторно-инструментального исследования, физикального обследования рекомендованы консультация врача-инфекциониста и курс антибактериальной, противогрибковой и противовоспалительной терапии: азитромицин по 1 таблетке (500 мг) 1 раз в сутки 3 дня и ципрофлоксацин по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в сутки 5 дней, галавит ректально в суппозиториях по 1 свече (100 мг) 10 дней, виферон ректально в суппозиториях по 1 свече (1 500 000 МЕ) 1 раз в сутки 10 дней, диазолин по 1 капсуле (0,1 мг) 2 раза в сутки 1 мес, флуконазол по 1 капсуле (150 мг) в 1, 7 и 14-й дни терапии. После проведенной терапии отмечено значительное улучшение течения патологического процесса — уменьшилась отечность, снизилась кратность ее появления, однако полностью регресса указанных симптомов не наблюдалось. С целью диагностической детализации персистирующей хронической вирусно-бактериальной инфекции проведено дообследование, диагностирована персистирующая инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Барр, реактивация. На основании совокупности полученных данных (анамнез, клиническое течение, физикальное обследование, лабораторно-инструменальное обследование) поставлен диагноз: рецидивирующее воспаление в области лица после КИП носогубных складок и скуловых областей гелем на основе ГК на фоне персистирующей инфекции Эпштейна—Барр. Это явилось основанием для проведения второго курса комплексной терапии: валтрекс по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в сутки 10 дней, генферон ректально в суппозиториях по 1 свече (1 000 000 МЕ) 2 раза в день 20 дней, биовестин (лакто) по 1 флакону 1 раз в сутки 14 дней, ципросепт по 15 капель 1 раз в сутки 14 дней после окончания приема вальтрекса; после окончания курса генферона перерыв 10 дней, продолжить по 1 свече (1 000 000 МЕ) 1 раз в сутки 1 мес.

В результате проведенной комплексной терапии отмечен регресс персистирующей отечности, чувства распирания, что обусловило восстановление структуры тканей лица и нормализацию качества жизни пациентки (рис. 3, а, б).

Рис. 3. Пациентка Д., 46 лет после лечения.

а — справа, б — слева.

Обсуждение

Несмотря на доказанную эффективность и безопасность филлеров на основе ГК, риск развития инфекционных осложнений КИП с применением этих препаратов неуклонно возрастает.

Постпроцедурные осложнения КИП различны и могут быть классифицированы по времени их возникновения после введения филлера на ранние, поздние и отсроченные (см. таблицу).

Виды осложнений КИП

Ранние осложнения развиваются преимущественно в результате немедленного воспаления или вследствие нарушения техники инъекций и включают эритему, отек, пурпуру, неровности и узлы, реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, окклюзию сосудов и некроз [16–19].

Поздние и отсроченные реакции проявляются узлами, абсцессами, солидным отеком и гипопигментацией [20].

Гистологически при поздних и отсроченных осложнениях диагностируется гранулема инородного тела, которая является очагом хронического воспаления в ответ на любое инородное тело или инфицирование бактериальными агентами, не подвергнувшимися фагоцитозу в связи с большими размерами клеток [21, 22].

Это является сигнальным механизмом формирования из макрофагов гигантских клеток, которые окружают патологический очаг, для его изоляции и возможного лизиса чужеродного материала [23].

Показано, что формирование гранулем при поздних и отсроченных осложнениях КИП является результатом иммунной реакции на объем введенного препарата, присутствие примесей и неравномерное распределение филлера в тканях из-за нарушения техники введения [24].

Другим аспектом осложнений КИП является развитие редких, но потенциально опасных инфекционных осложнений. Считается, что инфицирование — результат контаминации бактериальной флорой во время инъекций от различных источников, чаще с поверхности кожи [25, 26].

Другие провоцирующие факторы, которые могут привести к бактериальному загрязнению, включают инъекции через недостаточно обработанную поверхность кожи, введение филлера через выводной проток сальной железы, которая содержит бактерии, а также дисбаланс местного иммунитета кожи и транзиторной бактериемией во время процедуры КИП [27–29].

В данном аспекте на первом этапе важными являются детальное консультирование пациента с выявлением факторов риска развития возможных нежелательных реакций и осложнений. Среди таких факторов отметим наличие вторичного иммунодефицита, сахарного диабета, хронических рецидивирующих дерматозов, включая герпетическую инфекцию, а также имеющиеся ранее осложнения и многократные процедуры КИП. Во-вторых, соблюдение правил асептики и антисептики — неизменное правило профилактики инфицирования тканей в ходе процедуры КИП. В развитии ранних инфекционных осложнений играют роль условно-патогенные микроорганизмы S. aureus и P. acnes, тогда как формирование абсцессов обусловлено контаминацией метициллинрезистентных штаммов S. aureus и Streptococcus, а также реактивацией вируса простого герпеса. Имеющиеся данные обусловливают необходимость назначения профилактической противовирусной терапии.

В случаях резистентных к назначенной комплексной терапии или при отрицательном микроскопическом и культуральном исследовании содержимого патологического очага следует заподозрить формирование биопленки. Дополнительным клиническим критерием биопленки при отсроченных осложнениях являются симптомы общей интоксикации, включая слабость, общее недомогание, субфебрильную температуру, озноб и др. [30, 31].

Патогенные микроорганизмы способствуют созданию биопленки на поверхности введенного филлера и, находясь внутри этой структуры, становятся недоступны для антибактериальных препаратов.

В таком латентном состоянии бактерии, защищенные внеклеточным матриксом из полисахаридов, могут сохраняться длительное время и активироваться при возникновении благоприятных местных условий [32].

Развитие инфекции может имеет непрогнозирумый хронический характер и рецидивировать с учетом наличия биопленки, особенно при проведении глубоких дермальных и субдермальных инъекций [33, 34].

Таким образом, несмотря на высокий профиль безопасности и эффективности филлеров на основе ГК, необходимо строго соблюдать методику проведения КИП и правил асептики и антисептики. Важно индивидуально оценивать показания и противопоказания для каждого пациента с целью дифференцированного выбора вида филлера, его объема и области введения. Соблюдение комплекса профилактических мероприятий и общепринятых правил тактики эстетической коррекции позволит минимизировать риск возникновения осложнений КИП, что обеспечит сохранение безопасности и высокого комплаенса препаратов на основе ГК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.