Введение
Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) — широко распространенное заболевание, значительно снижающее качество жизни мужчин и нередко вызывающее фрустрацию у врачей ввиду отсутствия достаточно эффективного лечения. Его распространенность достигает 8,2% и даже выше [1–3].
Наиболее изучены острый и хронический бактериальные простатиты, они возникают вследствие известного перечня уропатогенов и относительно неплохо поддаются лечению. Однако их доля среди всех простатитов не превышает 10%. Вместе с тем наиболее важным фактором риска хронического простатита являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Вызывать прямое воспалительное поражение предстательной железы способны Neisseria gonorrhoae и Trichomonas vaginalis. Данных о роли Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp. достаточно, однако точные патофизиологические пути поражения простаты в этих случаях не изучены.
Абактериальный простатит, или СХТБ, верифицируют, когда в результате проведения 4- или 2-стаканной до- и постмассажной пробы не выявляют значимого бактериального агента. При этом в секрете предстательной железы у мужчин с ХП/СХТБ категории IIIA повышено содержание лейкоцитов. Стандартное лечение с применением антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда зачастую оказывается недостаточно эффективным, что наводит на мысль о наличии нераспознанного этиологического агента этого заболевания, возможно, вирусного генеза.
С внедрением молекулярно-генетических методов исследования нааступила эра тщательного изучения урогенитальных проб на предмет широкого спектра ИППП. Ранее проведенные нами исследования показали, что ряд герпесвирусов — вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) ассоциированы с заболеваниями урогенитального тракта — воспалением добавочных половых желез (простата, семенные пузырьки, семявыносящий проток и придаток яичка) и бесплодием [4, 5].
Схожие результаты получены также у зарубежных коллег [6–8].
Таким образом, постепенно герпесвирус-ассоциированные ХП/СХТБ становятся реальностью в клинической практике специалистов, занимающихся лечением ИППП и их осложнений. В связи с этим представляется важным дать клиническую характеристику ХП/СХТБ, ассоциированных с ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6.
Материал и методы
Под наблюдением находились 287 мужчин с ХП/СХТБ. В 1-ю группу вошли 103 больных, в урогенитальных образцах которых выявлены герпесвирусы IV–VI типа, во 2-ю — 184 больных без герпесвирусов. Диагноз и тяжесть заболевания верифицировали согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (Rees). Для выявления ИППП использовали качественную полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с праймерами Литех. Детекцию герпесвирусов IV–VI типа проводили с помощью количественной real time — ПЦР производства «Интерлабсервис». Нарушения мочеиспускания и эректильной функции оценивали с помощью международных валидированных опросников IPSS и МИЭФ-5, психический статус — с помощью госпитальной шкалы депрессии и тревоги (HADS). Выполняли инструментальные исследования: урофлоуметрию («Laborie Urocap III», Канада) и трансректальное ультразвуковое сканирование («GE Voluson 730 Expert», США).
Результаты
Возраст находившихся под наблюдением 287 мужчин с основным диагнозом ХП/СХТБ варьировал от 23 до 65 лет (в среднем 37,1±11,2 года), анамнез продолжительности заболевания — от 1 года до 23 лет (в среднем 7,5±6,7 года), длительность симптомов на момент обращения — от 3 до 12 мес. При этом 23 пациента состояли в бесплодном браке.
У 14 пациентов в ходе обследования молекулярно-генетическим методом выявлены ИППП: Chlamydia trachomatis (4 случая), Trichomonas vaginalis (2), M. genitalium (3) и U. urealyticum (5). Из них у 9 пациентов согласно клинико-лабораторным критериям верифицировали уретрит: хламидийный (3 случая), трихомонадный (1), микоплазма гениталиум (2), уреаплазменный (3). Во всех 9 случаях уретрита содержание лейкоцитов не превышало 20 в поле зрения, что соответствовало воспалению низкой степени [9].
При этом у 5 из 9 пациентов с уретритом клинически определялись скудные слизистые выделения с тенденцией к саморазрешению. В то же время уретральные симптомы (дизурия, жжение, дискомфорт в уретре) без микроскопически подтвержденного уретрита отмечены у 5 из 14 пациентов с ИППП.
Пациенты разных групп не различались по возрасту, длительности течения заболевания (7,5±10,6 года), продолжительности симптомов (4,7±3,8 мес), наличию интеркуррентных заболеваний (54,7%) и т.д. При статистической обработке оказалось, что 38 (36,9%) из 103 пациентов из 1-й группы сообщили о проводимых в анамнезе курсах лечения хронического простатита, во 2-й группе — 41 (22,3%) из 184. Разница между группами достоверна (p=0,008).
Кроме того, в 1-й группе в анамнезе у 47 (45,6%) из 103 пациентов было указано на уретральные ИППП, во 2-й группе — у 51 (27,7%) из 187 (p=0,003). Таким образом, у мужчин с ХП/СХТБ, ассоциированными с герпесвирусами IV–VI типа, в среднем в 2 раза чаще имелся анамнез лечения ХП и уретральных ИППП.
Представляется важным отметить, что бесплодие в перечне коморбидных состояний наблюдали у 23 мужчин: в 1-й группе у 8 (7,8%), во 2-й группе у 15 (8,2%).
Пациенты предъявляли жалобы на боль в промежности — 192 (66,9%), мошонке — 58 (20,2%), половом члене — 36 (12,5%), ниже пояса или в надлобковой области — 33 (11,5%). Болевые ощущения появлялись или усиливались во время (или после) мочеиспускания у 27 (15,4%) пациентов и эякуляции у 16 (8,7%).
Тяжесть заболевания оценивали по сумме баллов шкалы NIH-CPSI. Так, у 89 пациентов отмечена легкая симптоматика (NIH-CPSI <15 баллов), у 186 — средней степени тяжести (с NIH-CPSI 15–29 баллов), у 12 — тяжелая (NIH-CPSI >30 баллов). Среднее значение NIH-CPSI составило 24,3±4,2 балла. Важно отметить, что различий в частоте жалоб и тяжести течения ХП/СХТБ между пациентами разных групп не отмечено.
Симптомы ХП/СХТБ в значительной степени влияют на психическое благополучие пациентов. В связи с этим представляется важной оценка главных показателей психического здоровья — депрессии и тревоги, которые определяли с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) (табл. 1).
Таблица 1. Психосоциальные расстройства у пациентов 1-й и 2-й групп
|
Состояние |
Первая группа (n=103) |
Вторая группа (n=184) |
p |
|
Депрессия |
|||
|
n (%) |
73 (70,9) |
83 (45,1) |
0,001a |
|
баллы |
7,4±2,9 |
6,8±2,3 |
|
|
Тревога |
|||
|
n (%) |
29 (28,2) |
31 (16,8) |
0,02b |
|
баллы |
5,8±3,9 |
6,1±3,7 |
Примечание. aχ2=17,669, критическое значение χ2 при уровне значимости составляет 6,635; bχ2=5,426, критическое значение χ2 при уровне значимости составляет 3,841.
Анализ данных показал, что признаки субклинической депрессии достоверно чаще регистрировали в 1-й группе (73/70,9%), чем во 2-й(83/45,1%). Точно также субклиническая тревога статистически чаще наблюдалась в 1-й группе (29/28,1%), чем во 2-й (31/16,8%).
Результаты
Всем пациентам проводили трансректальное ультразвуковое исследование с доплероскопией для определения морфологических параметров предстательной железы (объем, однородность тканей, наличие кальцинатов, очагов фиброза и кист). В норме объем предстательной железы не превышает 20 см3. Однако с возрастом, а также при воспалительных заболеваниях вследствие отечности тканей зачастую наблюдается увеличение простаты. С помощью этого исследования исключали ряд заболеваний: абсцесс, рак, доброкачественную гиперплазию предстательной железы и др. Для оценки нарушений мочеиспускания определяли остаточный объем мочи с помощью ультразвукового исследования мочевого пузыря после микции. Данные исследований суммированы в табл. 2.
Таблица 2. Оценка морфологических показателей предстательной железы (ПЖ) и мочевого пузыря у пациентов 1-й и 2-й групп
|
Показатель |
Первая группа (n=103) |
Вторая группа (n=184) |
p |
|
Объем ПЖ, см3 |
21,1±5,2 |
23,1±6,1 |
>0,05 |
|
Кальцинаты ПЖ |
82 (79,6%) |
136 (73,9%) |
>0,05 |
|
Очаги фиброза ПЖ |
43 (41,7%) |
96 (52,2%) |
>0,05 |
|
Кисты ПЖ |
10 (9,7%) |
20 (10,9%) |
>0,05 |
|
Эхопатология семенных пузырьков |
18 (25,2%) |
33 (17,9%) |
>0,05 |
|
Остаточная моча, мл |
29,7±18,1 |
31,2±16,8 |
>0,05 |
Анализ результатов показал, что наиболее частым эхопризнаком ХП/СХТБ являются кальцинаты предстательной железы. У 17,9–28,1% пациентов отмечены эхопризнаки везикулита.
Важным инструментальным исследованием пациентов с ХП/СХТБ является урофлоуметрия, которая отражает нарушения мочеиспускания вследствие инфравезикальной обструкции увеличенной предстательной железой. В табл. 3 представлены параметры урофлоуметрии у пациентов различных групп.
Таблица 3. Скорость потока мочи у пациентов 1-й и 2-й групп, мл/с
|
Показатель |
Первая группа (n=103) |
Вторая группа (n=184) |
p |
|
Максимальная скорость потока мочи (Qmax) |
11,9±5,1 |
13,8±4,7 |
>0,05 |
|
Средняя скорость потока мочи (Qav) |
7,1±1,9 |
7,5±1,9 |
>0,05 |
Анализ результатов показал, что пациенты 1-й группы имели тенденцию к более выраженному затруднению мочеиспускания, однако различия не были статистически значимы (p>0,05).
Отдельно анализировали параметры урофлоуметрии у пациентов с наличием минимум 5 баллов в домене «мочеиспускание» шкалы NIH-CPSI (n=84). У этой когорты пациентов максимальная скорость потока мочи (Qmax) составила 13,8±2,6 мл/с, а средняя скорость (Qav) — 7,5±1,7 мл/с при объеме мочи >200 мл, что не отличалось от средних показателей всех 287 пациентов вне зависимости от их жалоб. Таким образом, для оценки степени нарушения мочеиспускания недостаточно полагаться на жалобы пациента (или их отсутствие). Требуется объективная оценка с помощью урофлоуметрии.
Обсуждение
Передача герпесвирусов посредством сексуальных контактов — хорошо изученный феномен, однако сложно оценить частоту такого пути распространения и его вклад в общую заболеваемость.
В исследовании D. Crawford и соавт. (2002) на примере >1000 студентов в Эдинбурге показано, что серопозитивность по ВЭБ была значительно выше среди сексуально активных лиц (82,7%), чем среди тех, кто не имел сексуальных отношений (63,7%; p<0,001). При этом наличие большего числа половых партнеров служило весьма значительным фактором риска серопозитивности по ВЭБ. Статистически связаны с сексуальным контактом были 2/3 случаев инфекционного мононуклеоза. Полученные данные свидетельствуют о том, что передача ВЭБ происходит во время сексуального акта или связанного с ним телесного контакта [10].
В недавнем исследовании [11] также было показано, что сексуальная активность существенно влияет на серопозитивность населения по цитомегаловирусу. Схожие данные были получены и для ВГЧ-6 [12].
Известны данные о том, что ВЭБ, ЦМВ и ВПЧ обнаруживали на вагинальных датчиках ультразвуковых сканеров, что также подтверждает ятрогенный и половой пути передачи [13].
Результаты нашего исследования свидетельствуют, что пациенты с герпесвирусами IV–VI типа в анамнезе чаще болели уретральными ИППП (45,6% против 27,7% в группе сравнения) и, возможно, получили свои инфекционные агенты половым путем.
Анализ клинических данных показал, что мужчины с вирус-ассоциированными ХП/СХТБ достоверно чаще имели анамнез лечения ХП (36,9% против 22,2% в группе сравнения). Поскольку в стандартной терапии ХП/СХТБ отсутствуют противовирусные препараты, рецидив такого варианта заболевания представляется закономерным явлением, что объясняет более частые курсы ХП/СХТБ, ассоциированных с герпесвирусами IV–VI типа.
В стандартный перечень обследования при уретрите входят исследования на N. gonorrhoae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium, HSV-1,2 но не на герпесвирусы IV–VI типа и ВПЧ ВКР. Инфицирование герпесвирусами является пожизненным, возможно, поэтому абактериальный простатит, ассоциированный с этими вирусами, чаще рецидивировал после стандартного антибактериального лечения, которое предусмотрено в таких случаях. Этим можно объяснить факт достоверно более частого (36,9%) анамнеза лечения ХП/СХТБ у пациентов с вирусной инфекцией.
По данным литературы [14–16], частота психосоциальных расстройств у больных ХП/СХТБ колеблется в пределах 42–74%. В данном исследовании получены сходные значения в 1-й (основной) и 2-й (сравнения) группах. Однако депрессию и тревогу чаще наблюдали у пациентов с вирус-ассоциированными ХП/СХТБ, что закономерно согласуется с более частым анамнезом уретральных ИППП и недостаточно эффективной стандартной терапии вирус-ассоциированных ХП/СХТБ у этих мужчин.
Заключение
Результаты исследования показали, что мужчины с ХП/СХТБ, ассоциированными с ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6, достоверно чаще имели анамнез уретральных ИППП и курсы терапии ХП. Показано также, что мужчины с ХП/СХТБ, ассоциированными с герпесвирусами IV–VI типа, подвержены более частым психосоциальным расстройствам в виде депрессии с тревоги, что в значительной степени влияет на качество жизни.
Участие авторов:
В.П. Ковалык: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, проведение клинических и диагностических исследований;
М.А. Гомберг: обзор публикаций и написание текста статьи, научное консультирование;
К.И. Юрлов: детекция герпесвирусов с помощью количественной real-time PCR, редактирование текста публикации;
А.А. Кущ: проведение количественных исследований на вирусы герпеса 4–6-го типов, научное консультирование.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.