Введение

Демодекоз — распространенный дерматоз из группы паразитарных заболеваний кожи человека. Однако мнение ученых о его роли в патогенезе дерматологических заболеваний неоднозначно, и до сих пор она обсуждается в литературе [1]. Согласие состоит лишь в том, что клещи рода Demodex — неотъемлемая составляющая микробиома кожи человека. Одни авторы считают этих клещей безобидными симбионтами, другие — условно-патогенными, третьи — патогенными. Существует точка зрения, авторы которой считают, что патогенность клещей при розацеа связана с колонизирующими их кишечник бактериями Bacillus oleronius, которые, воздействуя на пептиды, стимулируют воспалительные реакции у больных папуло-пустулезной розацеа [2, 3]. Антигены B. oleronius у 73% больных розацеа стимулируют пролиферацию мононуклеаров периферической крови, что происходит в 2,5 раза чаще, чем у здоровых людей (29%) [2]. Кроме того, клещи Demodex spp. могут переносить на поверхности тела различные виды бактерий, грибов, вирусов, что приводит к диссеминации патогенов на коже больного [1, 4].

Рост численности клещей не всегда является причиной возникновения иммунологических и аллергических реакций [2]. Возможно, что при изменении среды обитания в коже на фоне сопутствующей патологии происходит массовое размножение клещей, что приводит к запуску разнонаправленных механизмов воспалительных реакций. Это часто наблюдают при дерматозах, локализующихся на лице (акне, розацеа, периоральный дерматит и др.) [5, 6]. К сожалению, много публикаций, посвященных проблеме демодекоза, особенно отечественных авторов, базируются на трактовке результатов без учета особенностей паразитирования возбудителя в коже человека, что порождает много вопросов, противоречий и даже ошибочных выводов.

Цель исследования — оценить по данным литературы проблему диагностики демодекоза с учетом факторов, влияющих на ее эффективность.

Результаты собственных исследований

Для подбора литературы использованы поисковые системы сети Интернет Google Scholar, Cyberleninka, eLibrary, Sigla, PubMed, рассматриваемый период — последние 20 лет. В качестве постоянных паразитов человека известны 2 вида клещей рода Demodex: D. folliculorum (Simon, 1842) и D. brevis (Akbulatova, 1963). На паразито-хозяинную систему «клещ—человек» влияют многие факторы, в том числе возрастные, половые особенности, физиологическое состояние кожи хозяина и др. [7]. Значимы и локализация различных видов клещей в коже, их приуроченность к ее определенным анатомическим структурам, морфологическим элементам, влияние каждого вида на тяжесть патологического процесса и т.п. D. folliculorum заселяет волосяные фолликулы, D. brevis — сальные и мейбомиевые железы. Первый вид обычно находится в волосяном фолликуле выше уровня сальной железы, а второй — в самих сальных железах, т. е. более глубоко [8]. D. folliculorum группируется по нескольку особей, а D. brevis чаще определяется в виде одиночных экземпляров [9]. У мужчин соотношение D. brevis: D. folliculorum равно 1:4, а у женщин — 1:10 [10]. Считают, что D. folliculorum является этиологическим фактором первичного демодекоза, а D. brevis — вторичного и локализуется в области скуловых дуг, а также что они влияют на тяжесть течения розацеа: D. folliculorum чаще ассоциирован с эритемой и шелушением эпидермиса, а D. brevis в большинстве случаев связан с папуло-пустулезными высыпаниями [11]. Установлено, что при пустулезной и инфильтративно-продуктивной формах достоверно чаще обнаруживают клещи D. folliculorum, а при легких формах — D. brevis; последние преобладают и у здоровых лиц [12]. Местами излюбленной локализации клещей на голове являются носогубные складки, нос, надбровные дуги, подбородок, щеки, лоб, веки, наружный слуховой проход. Но клещей нередко обнаруживали и на коже туловища. Офтальмологи считают, что D. folliculorum вызывает хронический передний блефарит, а D. brevis — задний блефарит [13]. Выявлена корреляция между наличием розацеа-блефарита и эритематозной формой розацеа [14].

На циклах повышения квалификации врачи спрашивают, как проводить забор материала для исследования на демодекоз, так как соскоб эпидермиса с участка площадью 1 см² практически всегда отрицательный? Если получать материал методом отжима содержимого кожи в области высыпаний, то невозможно дифференцировать, откуда получен материал — из волосяного фолликула или сальной железы, связанной с ним. Различается ли патогенность D. folliculorum и D. brevis? Почему одним из основных лекарственных средств для лечения демодекоза является метронидазол, не обладающий согласно инструкции к лекарственному средству акарицидным свойством? Общепринятый критерий положительного результата при диагностике демодекоза — обнаружение более 5 клещей на 1 см² [15]. Однако идет спор о том, является ли этот показатель критерием патогенности процесса, необходимо ли при обнаружении единичных особей проводить антипаразитарную терапию? Многие клиницисты считают, что основным критерием должна служить клиника заболевания, а при отсутствии клинических манифестаций дерматоза, но при наличии клещей, число которых превышает допустимую норму, пациент является носителем инвазии и лечить его необязательно.

Для диагностики демодекоза используют различные методы: соскобы кожи с очагов поражения, экстракцию содержимого сальных желез, эпиляцию ресниц при блефарите, взятие проб при помощи скотча, поверхностную цианакрилатную биопсию эпидермиса [2, 6]. Для научных исследований применяют конфокальную лазерную сканирующую микроскопию (КЛСМ) [12, 16], оптическую когерентную томографию [17], гистологическое исследование биоптатов кожи [18]. Возможность их применения ограничена специализированными клиниками, неприемлема в рутинной клинической практике, при использовании этих методов невозможно дифференцировать виды возбудителя и оценить численность популяции клещей.

Методы забора и исследования материала

Метод соскоба кожи с очага поражения. Соскоб обычно осуществляется лезвием скальпеля (желательно №15), в некоторых случаях — краем предметного стекла. Этот метод недостаточно информативен, так как клещи располагаются в более глубоких слоях кожи и таким способом извлечь их достаточно трудно. Чувствительность метода 55%, специфичность 98% [15]. Для повышения его эффективности предлагают тщательно готовить кожу для забора материала. Перед процедурой не рекомендуют несколько дней использовать макияж, солнцезащитные кремы, проводить пилинги и абразивные процедуры. Для сравнения результатов необходимо производить забор материала у всех больных с равнозначных по площади участков кожи (1 см²) [19]. Отрицательные результаты обследования не являются критерием отсутствия клещей в коже. Недостатки метода: травматизация эпидермиса, небольшая болезненность и/или ощущение пациентом дискомфорта.

Метод экстракции содержимого сально-волосяного фолликула. Выдавливание кожного сала осуществляется либо пальцами [19], либо комедоноэстрактором [20]. Клещей обнаруживают чаще при повторном «отжиме». Это связано с тем, что при размножении демодекса в глубине волосяного фолликула образуются крупные «демодекозные колонии» [21].

Метод эпиляция ресниц. Клещи определяются на ресницах, извлеченных из век, а также на волосах бровей без повреждения волосяных фолликулов. На ресницах у пациентов с клиническими поражениями век демодекс обнаруживали в 91% случаев, в среднем 1,6 клеща на ресницу [22].

Метод скотч-проб. Кусочек скотча размером 1 см² приклеивают на кожу, через 1 мин удаляют, фиксируют к предметному стеклу и микроскопируют. Эффективность метода снижается, если скотч приклеивают на очаг поражения с выраженным шелушением, жирной себореей, оволосением и неровным рельефом кожи. Влияние оказывает и качество липкой ленты. Метод обладает низкой специфичностью и воспроизводимостью.

Поверхностная цианакрилатная биопсия эпидермиса (ПЦБЭ) — стандартизованная биопсия поверхности кожи (standardized skin-surface biopsy, SSSB) с использованием цианакрилатного клея. Метод неинвазивный и легко воспроизводимый. За рубежом считается золотым стандартом для диагностики демодекоза [23, 24]. На обезжиренное предметное стекло наносят каплю цианакрилата (сульфакрилат), плотно прижимают к коже. Через 1 мин стекло удаляют, наносят на него раствор щелочи, накрывают покровным стеклом и микроскопируют при увеличении в 20, 40 и 100 раз [25]. Клещи обычно визуализируются группами в кератиноподобном материале, извлеченном из фолликулов, что получило название фолликулярных слепков. Демодекс in vivo в фолликулах ориентирован головой вниз [23, 26]. Неподвижность клещей в препарате не указывает на их гибель. Живые клещи при микроскопии в темном поле имеют характерную яркость рассеянного света, что свидетельствует об их жизнеспособности даже при отсутствии движения [27]. Преимущества метода: доступность, неинвазивность, воспроизводимость, простота интерпретации, информативность. Недостатки метода: травматизация кожи, невозможность забора материала с крыльев носа, за ушными раковинами.

Различные авторы внесли коррективы для совершенствования диагностики демодекоза данным методом. Для уменьшения неприятных ощущений при удалении предметного стекла, прилипшего к коже, следует нажать на него в течение 1 мин. После этого стекло хорошо отклеивается [23]. При использовании щелочи препарат необходимо исследовать сразу после его приготовления, так как щелочь резко сокращает движение клещей и через 4 ч они распадаются и исчезают из поля зрения [28]. Если необходимо определять жизнеспособность клещей, то для просветления материала лучше применять растительное масло [19]. Для улучшения прилипания стекла с клеем к коже и увеличения числа клещей в препарате очаг поражения надо обработать эфиром. Это повышает чувствительность метода до 89,3% [24]. Эффективность метода значительно возрастает, когда забор материала производится дважды с одного и того же участка кожи. Если количество клещей в препарате в первом случае превышало 5 на 1 см², то во втором было больше 10 на 1 см². Общий результат исследования оценивается по их сумме и трактуется как 15 клещей и более на 1 см². Чувствительность метода 98,7% [23, 24].

С учетом того, что 1 капля цианакрилатного клея после приклеивания к коже не соответствует 1 см², предложено на предметное стекло нанести сетку, разделенную на 9 квадратов площадью 1 см². Число клещей определяется в каждом квадрате, затем рассчитывается их среднее значение [23]. Установлено, что эффективность метода напрямую связана с качеством цианакрилата. Максимальный эффект зарегистрирован при использовании этил-2-цианоакрилата (кола-лока, loctite) [23]. Для повышения эффективности метода диагностики предметные стекла с материалом рекомендовано хранить во влажной камере (чашки Петри + вата, пропитанная водой), чтобы предотвратить быстрое высыхание и деформацию клещей в клее [23]. Максимальное число клещей, в том числе подвижных особей, в препарате регистрируют при микроскопировании материала без покровных стекол и иммерсионного масла [23]. Исследование материала, полученного вышеописанными методами, проводится с использованием светового или темнопольного микроскопа при увеличении в 40 или 100 раз.

Метод дерматоскопии. Первая публикация с описанием дермоскопических признаков демодекоза появилась в 2010 г. [29]. Метод позволяет визуализировать клещей, покидающих сально-волосяные фолликулы и находящихся на поверхности кожи. В первом случае можно увидеть «хвосты» (опистосомы) демодекса, выступающие из отверстий волосяных фолликулов в виде белых и желтоватых студенистых нитей, иногда покрытых чешуйками. Такая картина типична для пациентов с фолликулярной шиповидной формой демодекоза. При дерматоскопии воспалительных морфологических элементов этого не наблюдают. Другим симптомом является инфильтрация отверстий фолликулов коричневато-серым аморфным материалом с розовым ореолом. Неспецифические признаки представлены слабой эритемой с мелкими белыми вкраплениями и расширенными кровеносными сосудами [30].

Метод КЛСМ [16, 31, 32]. Считается неинвазивным и высокоинформативным, позволяет визуализировать с почти гистологическим разрешением слои кожного покрова in vivo [19]. Диагноз демодекоза считается подтвержденным при верификации в устьях волосяных фолликулов клещей, которые представлены округлыми структурами диаметром 6 мкм, соответствующими опистосоме клеща, заполняющими отверстие фолликула и выходящими за его пределы [19, 31]. КЛСМ позволяет определить число клещей не только в фолликуле, но и на целой анатомической области лица [19]. При использовании КЛСМ можно обследовать участок кожи менее 1 см². Изучение численности клещей в области очага поражения площадью 0,5 см² свидетельствует о достаточно высокой чувствительности (84%) и специфичности (72%) метода, в среднем более 4 клещей на фолликул [32]. Время, необходимое для выполнения исследования, около 10 мин. КЛСМ in vivo используют как неинвазивную альтернативу диагностики офтальмодемодекоза. Он позволяет визуализировать расширение, обструкцию желез, воспалительные инфильтраты и клещей в них, а также на ресницах [33].

Метод оптической когерентной томографии позволяет в режиме реального времени оценить состояние кожи больного в 2 проекциях. В качестве зондирующего излучения используют безопасный для организма человека низкоинтенсивный свет ближнего инфракрасного диапазона мощностью до 1,5 мВт. Чувствительность данного метода достигает 100%, специфичность — 65%. Максимальное проникновение в кожу равно 750 мкм. Время выполнения исследования 2–5 мин [34].

Гистологическое исследование биоптатов кожи. Метод достаточно информативен, применяется чаще при выполнении научных исследований, но не используется в рутинной клинической практике. Забор материала производят методами панч-биопсии и эксцизии. Demodex регулярно обнаруживают в биопсийном материале как в нормальной коже, так и при наличии кожной патологии [35]. Гистологическая картина демодекозного поражения кожи представлена увеличением размера волосяного фолликула, фолликулярным гиперкератозом, который вместе с клещами, группирующимися вокруг волос снаружи, образует фолликулярные «спикул-шипы». Они возникают при гиперколонизации клещами волосяных фолликулов и сальных желез. Плотный эозинофильный инфильтрат окружает клещей, а воспалительный инфильтрат в поверхностных слоях дермы состоит из лимфоцитов с периинфундибулярным расположением. Иногда можно видеть гистиоциты с образованием гигантских клеток, сальную железу, ее содержимое и окружающие участки [36]. Гистологически при различных дерматозах (микозы, невусы, фибромы, дерматозы воспалительного генеза) демодекс обнаружен в 15% случаев [18].

Авторы также делятся «секретами» для повышения эффективности экстракции клещей. Например, ресничные фолликулы клещи покидают быстрее при кратковременном применении эфира, хлороформа, камфары, аммиака, ацетона. Ватным аппликатором, насыщенным эфиром, можно выполнить быстрый массаж вдоль края век. При акне демодекс редко встречается в пустулах и комедонах. Если больной перед проведением исследования на демодекс самостоятельно или по рекомендации врача использовал какой-то акарицидный препарат, то забор материала следует производить на границе волосистой части головы и гладкой кожи, куда нередко мигрирует возбудитель.

Средства для микроскопической диагностики препаратов

Одни авторы предпочитают 10% концентрацию KOH или NaOH, другие — 20%. Молочная кислота в отличие от щелочи не кристаллизуется, быстро просветляет эпидермис, что улучшает визуализацию клещей на различных стадиях развития [37]. Иногда используют растительное масло [15, 19]. В офтальмологической практике для выявления клещей в фолликулах ресниц применяют гипромеллозы/карбомер [36]. Нами предложен состав из 80% молочной кислоты (исходная концентрация) и глицерина в соотношении 1:1. Его преимущества: отсутствие кристаллизации, быстрое просветление собранного материала, хорошая визуализация клещей, возможность повторно просматривать препараты на 2-е и 3-и сутки, что актуально в амбулаторной практике. Препараты могут храниться до 30 сут. Это позволяет использовать их как наглядный материал при учебном процессе [38].

Для исследования ресниц, извлеченных из век, не рекомендуют применять глицерин, так как он устраняет адгезию паразита к стержню ресницы, что приводит к уменьшению их числа в поле зрения. Оптимальным средством является 10% раствор КОН, который растворяет кератин ресницы и помогает обнаружить клеща, адгезированного к ее стержню [39, 40]. Чтобы отличить цилиндрический налет на реснице от клещей и провести наиболее точный их подсчет, к иммерсионному маслу следует добавить спирт [41]. Число положительных результатов увеличивается, если микроскопировать ресницы с муфтообразным налетом у корня [42]. Даже при аккуратной эпиляции ресниц часть налета остается в ресничном фолликуле. Следует помнить, что во время эпиляции ресниц налет с клещами может осыпаться на кожу и микроскопируется только часть извлеченного из фолликула материала.

Усиление визуализации клещей в микроскопических препаратах

Для этой цели предлагают смешивать 20% КОН с синими или черными чернилами Parker (соотношение веществ не указывается). Для определения численности клещей материал микроскопируют через 24 ч. В препарате растворяются частицы себиума, а клещи хорошо окрашиваются [19]. В исследуемый материал можно добавлять краситель флюоресцеин с 0,9% физиологическим раствором [43]. Флюоресцеин окрашивает клещей и усиливает их визуализацию, а физиологический раствор растворяет «слепки» эпидермиса, что позволяет клещам мигрировать из них.

Критерии оценки клещевой инвазии

В норме колонизация кожи клещами составляет в среднем 0,7/см², а при демодекозе возрастает до 10,8/см² [15, 43]. Критерием клещевой инвазии одни авторы предлагают считать обнаружение 5 и более паразитарных элементов, среди которых имаго, личинки, яйца [44]. В офтальмологической практике одни специалисты считают, что для диагностики демодекоза век с видимым воспалением достаточно удалить 4 ресницы с каждого века (итого 16). Результат считается положительным при обнаружении более одного клеща на 2–4 ресницах [13]. По мнению других авторов, клещей должно быть 3–4 и более [45].

Сравнительный анализ эффективности различных методов диагностики демодекоза представлен отдельными авторами, а результаты, порой, противоречивы. Так, при сравнении методов микроскопического исследования свежего секрета сальных желез (отжим) и ПЦБК установлено, что первый метод более эффективен [46]. Обследовано 35 пациентов с различными клиническими вариантами демодекоза (фолликулярный лишай, подозрение на розацеа, акне и периоральный дерматит) и тремя типами распределения высыпаний на коже лица (диффузный, поражение U-зоны и T-зоны). Забор материала обоими методами осуществляли у каждого больного. При использовании метода отжима положительный результат зарегистрирован у 80% пациентов при средней численности клещей 14,5±3,3 на 1 см², при использовании ПЦБК — у 37,1% пациентов при наличии 5,5±1,3 клеща на 1 см² (p<0,01). Максимальный результат при обоих методах зарегистрирован у больных с подозрением на розацеа — 84,6% и 12,4±3,5 клеща на 1 см² (отжим) и 23,1% и 3,6±1,2 клеща на 1 см² (ПЦБК), а также при диффузном типе поражения кожи — соответственно 100% и 17,5±3,7 клеща на 1 см² и 26,7% и 6,0±2,7 клеща на 1 см² (p<0,01). Иными словами, метод отжима свежего секрета сальных желез оказался более эффективным.

Сравнение этих методов другими авторами [47] дало противоположные результаты, но авторы не учитывали клинические варианты демодекоза и топику процесса. При обследовании 37 пациентов положительный результат отмечен у 23 (62%) из них. Методом ПЦБК обнаружено клещей значительно больше (36,5±8,3), чем при их извлечении методом отжима (3,4±1,2) (p=0,0001).

Сравнение эффективности методов КЛСМ и ПЦБК проведено у 48 больных [31]. Предварительно большинству пациентов поставлен диагноз: «Фолликулярный лишай» (n=40), единичным — «Папуло-пустулезная (n=7) и эритематозно-телеангиэктатическая (n=1) розацеа». Методом КЛСМ демодекс выявлен в 100% случаев, ПЦБК — в 85,7%. Среднее количество клещей, выявленных методом КЛСМ у пациентов с демодекозом и у здоровых лиц, было значительно больше, чем при применении метода ПЦБК — соответственно 40,9±20,9 и 4,1±6,4 против 15,3±18,1 и 2,6±0,8 (p<0,001).

Обсуждение

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные различным аспектам диагностики демодекоза, многие вопросы остаются без ответа [48]. Постоянно обсуждается, существует ли нозологическая форма «демодекоз»? Ряд дерматологов не считают его самостоятельным дерматозом, так как он нередко «имитирует» кожные заболевания (розацеа, себорейный, периоральный дерматит), в патогенезе которых рассматривается роль данного возбудителя. Но наличие демодекоза в МКБ-10 свидетельствует о его праве на существование (B 88.0; акародерматит, дерматит, вызванный видами Demodex).

Выделяют первичный демодекоз (самостоятельное заболевание) и вторичный демодекоз (гиперколонизация очагов поражения клещами Demodex при дерматозах лица различного генеза: розацеа, себорейная экзема, периоральный дерматит и др.). Доказано, что увеличение численности клещей повышает тяжесть течения дерматозов. Это указывает на целесообразность лабораторного подтверждения диагноза по наличию возбудителя, совершенствования методов его обнаружения с использованием качественных и количественных критериев и оценкой их чувствительности и специфичности. Лабораторная диагностика при наличии клещевой инвазии позволяет в динамике объективизировать эффективность терапии лекарственными средствами.

Роль клещей рода Demodex в патогенезе воспалительных процессов кожи многообразна. Механическая блокировка фолликулов приводит к их растяжению и фолликулярному гиперкератозу. Хитиновая оболочка клеща, как инородное тело, является предиктором формированию гранулем. Миграция клещей по коже из одного волосяного фолликула в другой способствует диссеминации на поверхности кожи различных видов бактерий, грибов, вирусов и их занесению в фолликулы. Продукты жизнедеятельности клеща и/или ассоциированные с ним бактерии активируют врожденный иммунитет, стимулируют иммунный ответ по типу аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа. В эксперименте in vitro доказано, что живые клещи, изолированные у больных с розацеа и культивируемые совместно с себоцитами кожи человека, изначально обладают способностью подавлять реакцию TLR2. Но увеличение числа клещей может спровоцировать иммунную реакцию хозяина путем активации TLR2, что является причиной воспалительных изменений кожи и важным компонентом патогенеза розацеа [49].

В Федеральных клинических рекомендациях 2016 г. и новых, актуализация которых проводится в настоящее время, указано, что микроскопию с целью обнаружения Demodex spp. не рекомендуется использовать при розацеа. Врачей интересует вопрос: если нет необходимости выявлять этих клещей, то почему одним из основных препаратов для лечения розацеа в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями является современный акарицид ивермектин (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 1). Тем более что 1% крем ивермектина при папуло-пустулезном подтипе розацеа необходимо наносить на кожу лица ежедневно 1 раз в сутки (на ночь), длительно (до 4 мес), а при необходимости курс лечения можно повторять. В инструкции к ивермектину указано, что «препарат оказывает противовоспалительное действие, механизм которого при розацеа не известен». Целесообразность его назначения, скорее всего, связана с его акарицидным свойством. Общепринято считать, что этиотропный препарат назначают только после лабораторного подтверждения наличия возбудителя. Этот факт подтверждается результатами многочисленных научных исследований, посвященных проблеме розацеа.

Таким образом, несмотря на множество публикаций, посвященных методам диагностики демодекоза, а также вопросам паразито-хозяинных отношений клещей рода Demodex с человеком, вопрос об их статусе как паразитов остается спорным. От решения этого вопроса зависят необходимость обследования на наличие клещей больных с заболеваниями кожи различного генеза, ассоциированными с ними, а также выбор тактики лечения таких пациентов.

Участие авторов:

Концепция, дизайн и написание текста: Соколова Т.В., Голицына М.В.

Подбор литературы: Соколова Т.В., Голицина М.В., Малярчук А.П.

Переводы: Голицина М.В., Лопатина Ю.В.

Написание текста: Голицина М.В., Лопатина Ю.В.

Редактирование текста: Соколова Т.В., Лопатина Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Sokolova T.V., Golitsyna M.V.

Selection of literature: Sokolova T.V., Golitsyna M.V., Malyarchuk A.P.

Transfers: Golitsyna M.V., Lopatina Yu.V.

Drafting the manuscript: Sokolova T.V., Golitsyna M.V.

Revising the manuscript: Sokolova T.V., Lopatina Yu.V.