Урогенный реактивный артрит ((УРА), ранее использовалось название «болезнь Рейтера») характеризуется чаще всего классической триадой, реже тетрадой симптомов с поражением мочеполовых органов в форме хламидийного уретрита, суставов (по типу асимметричного серонегативного реактивного артрита), глаз (конъюнктивиты, увеиты), кожи и слизистых оболочек [1, 2]. В развитии УРА роль отводится также и генетической предрасположенности, в частности антигену HLA-В27, с которым может быть связано более тяжелое поражение костно-суставной системы.

Урогенный реактивный артрит — иммуновоспалительное системное заболевание из группы спондилоартритов, сопровождаемое как поражением опорно-двигательного аппарата (артрит, дактилит, энтезит, сакроилиит, спондилит), так и внескелетными проявлениями. К последним относят офтальмологические — конъюнктивит (35%), ирит (5%), кератит, язву роговицы, эписклерит, ретробульбарный неврит (<5%); урогенитальные — уретрит, простатит (у мужчин до 80%), цистит, цервицит; кожные [3—5] — keratoderma blennorrhagica (5—30%), циркулярный баланит (20—40%), эрозии слизистой оболочки рта (5—10%), поражение ногтей (6—12%); кардиоваскулярные симптомы — аортит, миокардит (5—14%), описана полная сердечная блокада; почечные — протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию, изредка IgA-нефропатию [6]. Рядом авторов описаны единичные случаи сердечно-сосудистых нарушений на разных стадиях заболевания [7, 8].

Сложность диагностики УРА как важной междисциплинарной проблемы обусловлена неодновременностью возникновения и различной степенью выраженности характерных для него симптомов [9]. Так, например, при стандартном обзорном исследовании биопсийного материала гистологическая картина болезни Рейтера бывает неотличима от таковой при псориазе (исключение составляют те случаи, когда удается обнаружить лейкокластический васкулит — патогномоничный для УРА признак). В связи с этим необходимы дополнительные диагностические методы, позволяющие выявить характерные для УРА изменения [10]. В частности, метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) позволяет обнаружить диффузные отложения IgG (Rabbit anti-Human, F(ab´)2 IgG, Pab, DAKO) в верхних отделах дермы (сосочковый и сетчатый слои), IgM (Rabbit Anti-Human F(ab´)2 IgM/Fitc, Pab, DAKO) нередко визуализируется в стенках сосудов сетчатого слоя дермы, а также в виде мелкогранулярного (иногда пылевидного) преципитата в зоне дермо-эпидермального сочленения. При псориазе такие изменения, как правило, отсутствуют. При повторных исследованиях кожи посредством ПИФ после комплексной терапии УРА мы наблюдали тенденцию к исчезновению этих отложений.

В патогенезе УРА выделяют связанные с Chlamydia tracomatis инфекционный и иммунный компоненты. В течение многих лет обсуждается роль иммуновоспалительных механизмов хламидий в развитии нечувствительного к противохламидийным антибактериальным препаратам состояния, сопровождающегося персистенцией хламидийных антигенов в организме пациента. Обсуждается также возможность собственно аутоиммунных реакций. При этом особо выделяется роль белков теплового шока (англ. heat shok proteins — HSPs), в частности белка теплового шока C. trachomatis с молекулярным весом 60 кДа (HSP60), на 50% идентичного экспрессирующемуся при персистирующем хламидиозе HSP60 мембраны клеток человека. Антитела к нему могут вызывать аутоиммунное поражение тканей по механизму молекулярной мимикрии. Существует также гипотеза, что экзогенные патоген-ассоциированные молекулярные паттерны, полученные от микробов, могут распространяться вверх через тазовые и спинномозговые лимфатические пути и активировать толл-подобные рецепторы (TLR). Их активация запускает сигнальные пути, которые приводят к экспрессии генов иммунного ответа и продукции провоспалительных цитокинов.

Значительную сложность в случае хронизации УРА представляет собой возможность развития после перенесенной хламидийной инфекции болезни Бехтерева как самостоятельного заболевания (особенно у HLA-B27-позитивных субъектов), при этом инфекция C. trachomatis выступает в качестве триггерного фактора и может быть излечена, но воспалительное ревматическое заболевание (в варианте аксиального или периферического спондилоартрита [11]), естественно, продолжится. Такая возможность накладывает на врача особую ответственность при трактовке конкретных клинических случаев и требует детальной оценки клинической картины, классификационных критериев, а также специальных доказательств персистенции бактериальных антигенов.

Лечение хронического варианта УРА проводится длительными курсами противохламидийных антибиотиков [12—14], в комплексном лечении могут быть использваны иммуносупрессанты (метотрексат, азатиоприн и др.) ароматические ретиноиды, сульфасалазин, которые даже при комплексном применении зачастую бывают неэффективны, а также генно-инженерная биологическая терапия [15, 16]. В связи с вышеизложенным, наше внимание привлекли сообщения об успешном применении при СПИД-ассоциированной УРА экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ), которая с успехом применяется при целом ряде аутоиммунных дерматозов [17], а также о высокой эффективности при хроническом хламидийном простатите введения ровамицина, абактала, рифогала лимфотропно [18, 19] в голень на лидазе [9, 20].

Приводим клиническое наблюдение пациента с УРА с тетрадой поражения органов: мочеполовой системы, кожи и слизистых оболочек, костно-суставной системы (с хронизацией и переходом в болезнь Бехтерева), сердечно-сосудистой (с развитием острой сердечно-сосудистой патологии).

Больной Д., 38 лет, поступил в феврале 2017 г. в отделение дерматовенерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на наличие высыпаний в области конечностей, туловища, лобка, а также боли, ощущения скованности и «затекания» в ночное и утреннее время, в том числе на утреннюю скованность (в течение более 3 ч) в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника и коленных суставах.

Болен около года (с начала января 2016 г.), когда на фоне переохлаждения (окунание в прорубь), нервных перегрузок впервые появились боль в коленях (вначале в правом), покраснение глаз, а через месяц — умеренное количество розовых шелушащихся высыпаний на лобке, предплечьях и голенях. До появления указанных жалоб в ноябре 2015 г. был незащищенный половой контакт, через несколько дней после него — небольшая резь в уретре. Обращался в коммерческий медицинский центр, в соскобе из уретры методом ПЦР выявлены хламидии, пролечился кратковременным курсом антибиотиков (название препаратов не помнит), после чего рези прекратились, жалоб больше не предъявлял, половая партнерша не обследовалась, не лечилась. По поводу появившихся суставных болей самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты, обращался к дерматологу по поводу высыпаний, пользовался назначенными кортикостероидными мазями. Диагноз окончательно не верифицирован, и пациент не получал адекватную терапию.

В марте 2016 г. неожиданно появились перебои в работе сердца, общая слабость (ранее нарушений ритма сердца, головокружений, синкопальных состояний не отмечалось, несколько лет назад проведена тонзиллэктомия). По этому поводу в поликлинике по месту жительства проведена ЭКГ и зарегистрирована полная атриовентрикулярная (АВ) блокада. С жалобами на слабость, перебои в работе сердца, урежение пульса был срочно госпитализирован в кардиохирургическое отделение ГКБ № 4, в котором, исходя из данных обследования (в том числе ЭхоКГ, анализы крови), 11.04.2016 проведена имплантациия электрокардиостимулятора (ЭКС). Диагноз при выписке: «постмиокардитический кардиосклероз; полная AB-блокада без приступов МЭС. ПЭКС ЭКС — Sensia DR». Далее постоянно наблюдался у кардиолога, регулярно проводилось мониторирование показателей датчика.

В январе 2017 г. в связи с обострением процесса (новые высыпания на лобке, туловище и конечностях, усиление суставных болей и болей и скованности в позвоночнике) госпитализирован в отделение дерматовенерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Проведено комплексное обследование.

При поступлении кожный процесс распространенный, симметричный, локализован на коже лобка, верхних и нижних конечностей, туловища, где представлен четко очерченными папулами и бляшками розово-красного цвета, покрытыми серебристо-белыми чешуйками.

При урологическом обследовании выявлены хронический простатит, катаральный колликулит.

Методом ИФА выявлен IgG к БТШ C. trachomatis в титре 1:100 (резко положительный).

Серологическое исследование крови на C. trachomatis проведено с использованием метода иммуноферментного анализа в 4 тест-системах фирмы Medac (Германия), определены родоспецифический липополисахарид хламидий, главный белок наружной мембраны (МОМР) C. trachomatis, HSP-60 C. trachomatis, секреторный IgA семенной плазмы.

При иссследовании крови на кишечные инфекции (для исключения постэнтерического реактивного артрита) антитела к сальмонеллам, шигеллам и иерсиниям не обнаружены.

Консультация офтальмолога. Жалоб на зрение нет. Движения глаз в полном объеме. OD спокоен. Роговица прозрачная, блестит. Радужка без особенностей. Экскурсия зрачка сохранена. На хрусталике пигментные преципитаты, соответствующие постувеальным спайкам. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело — легкая деструкция, единичные поствоспалительные тяжи. На глазном дне ДЗН-границы четкие, бледно-розовой окраски. Артерии и вены не изменены. Заключение: последствия перенесенного переднего и интермедиального увеита OD.

При иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи обнаружена характерная для этой патологии иммуноморфологическая картина (рис. 1).

Рис. 1. Иммуноморфологическое исследование биоптата кожи: виден неповрежденный участок. Криостатный срез, ув. 400. Диффузное отложение IgG в сосочковом и сетчатом слоях дермы (значительное количество).

Для диагностики нарушений функций опорно-двигательного аппарата, физиотерапевтической коррекции нарушений, реабилитации пациента выполнены стабилометрия на аппарате «Стабилан 01-2» (исполнение 16) и миоэлектростимуляция (МЭС БТИ). В стабилометрии отражается ряд показателей, включая абсолютное положение центра давления стоп, его симметричность в саггитальной и фронтальной плоскостях.

Динамика стабилометрических показателей в ходе лечения нами использована при обследовании пациента с целью выявления статодинамических изменений и оценки эффективности лечения [21]. При проведении стабилометрии выявлены характерные изменения, представленные на стабилограмме (рис. 2).

Рис. 2. Стабилограмма до лечения: перераспределение нагрузки в «здоровую» сторону (анталгическая поза), смещение проекции ОЦМ (общего центра масс) назад к межмаллеолярной линии.

В результате комплексного обследования установлен диагноз: «УРА — хронический уретрит (мягкий инфильтрат передней уретры, литтреит, морганит, катаральный колликулит), осложненный хроническим фолликулярным простатитом, персистирующая урогенитальная хламидийная инфекция; приходящий артрит крупных суставов; псориазиформные высыпания туловища и конечностей; иридоциклит правосторонний, последствия перенесенного переднего и интермедиального увеита; состояние после ПЭКС».

Получил лечение: ЭФХТ, перед процедурой за 2 ч прием 4 таблетки аммифурина № 3; дипроспан 1 мл внутримышечно № 1; лимфотропное введение абактала 400 мг в голень на лидазе № 12; десенсибилизирующую терапию; сосудистые препараты; местно мазь дипросалик 2 раза в день на псориазиформные очаги; инстилляции уретры, массаж предстательной железы; физиотерапия МЭС БТИ.

На фоне лечения, которое больной переносил удовлетворительно, отмечено значительное улучшение: высыпания разрешились через 2 нед после начала лечения, на их месте остались пятна гиперпигментации; суставные боли, утренняя скованность в коленных суставах, а также шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника уменьшились через 15 дней. Пациент прекратил использовать ранее постоянно самостоятельно принимаемые нестероидные противовоспалительные препараты в связи с уменьшением интенсивности суставных болей.

Пациент выписан с рекомендациями динамического комплексного наблюдения и для продолжения обследования и лечения у ревматолога.

При контрольном обследовании через 1 мес после лечения отмечено отсутствие экспрессии IgG в сетчатом и снижение его количества в сосочковом слое дермы (IgG — незначительное накопление в сосочковом слое дермы (на ±) диффузно и мелкогранулярно).

На стабилограмме прослеживается положительная динамика в виде уменьшения разброса и площади поля графика (рис. 3, 4).

Рис. 3. Стабилограмма после курса терапии. Нормализация ОЦМ (общего центра масс), сдвиг в сторону симметричности нагрузки на обе стопы.

Рис. 4. Сравнение статокинезиограмм пациента до и после лечения.

Пациент продолжил наблюдаться (дистанционно и в кардиологических центрах) у кардиохирурга. Отмечено, что проведение комплексной терапии УРА пациента Д. привело также к улучшению со стороны сердечно-сосудистой системы. Методы обследования кардиологом сердечно-сосудистой системы включали ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ.

На основании статистического анализа показателей кардиостимулятора (система контроля Medtronic) можно сделать вывод о выраженной положительной динамике со стороны проводящей системы сердца (рис. 5).

Рис. 5. Статистика кардиостимуляции пациента.

В 2016 г. доля желудочковой стимуляции по отношению к собственному ритму сердца составляла 99,5%, в 2017 г. — 99,8%, в 2018 г. — 13%, в 2019 г. (25 ноября, таблица) — 11,3%. Представленные ниже данные свидетельствуют о восстановлении атриовентрикулярного проведения на фоне лечения.

Данные системы дистанционного мониторинга CareLink 2480H11 SN IJS830238P от 25.11.2019

Результат суточного мониторирования ЭКГ (28—29.11.2019) подтвердил корректную работу системы и отсутствие эктопического ритма (рис. 6).

Рис. 6. ЭКГ с ЭКС в режиме DDD во время физической нагрузки (верхний график). ЭКГ с ЭКС, собственный ритм пациента во время сна (нижний график).

Проведенное 24.07.2020 тестирование электрокардиостимулятора (ЭКС) нарушений ритма не зарегистрировало, дисфункции не выявлено. Заключение после проведенного ЭхоКГ от 24.07.2020: состояние после имплантации ЭКС в 2016 г., полости сердца не расширены, гипертрофия левого желудочка, сократительная функция миокарда сохранена. Заключение кардиохирурга НКО: состояние после имплантации двухкамерного ЭКС в 2016 г.; дисфункции ЭКС не выявлено, рекомендовано калия аспаргинат + магния аспаргинат + пиридоксина гидрохлорид по 1 табл. 2 раза в день.

В нашей клинике пациент не наблюдался до 2020 г. по причине отсутствия его в регионе. Полноценного рекомендованного обследования и лечения у ревматолога также не получал. Обратился повторно в январе 2020 г. с проявлениями вторичной пиодермии (возникшей после эпиляции и посещения сразу после эпиляции СПА-центра). Предложена госпитализация для лечения данного заболевания и динамического контроля после проведенного ранее курса терапии по поводу УРА. Госпитализирован в отделение дерматовенерологии в январе 2020 г. При сборе анамнеза установлено, что за период между госпитализациями отмечал усиление болей в спине, утреннюю скованность в позвоночнике, боль в пятках, периодически в области таза. При поступлении пациент предьявил рентгенограммы 2018 г., сделанные самостоятельно в коммерческом медицинском центре.

Рентгенограмма таза в прямой проекции (2018 г.): двусторонний сакроилиит (степень выраженности слева больше). Поясничный остеохондроз (сегмент Th_XII—L_I выраженный, L_I—L_II и L_II—L_III умеренные), грыжа диска L_IV—L_V.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника (2018 г.) отсутствует физиологический лордоз, незначительный кифоз с вершиной на уровне диска C_IV—C_V, уменьшение высоты диска C_III—C_IV, начало формирования остеофита на теле C_III, C_VI, C_VII.

Осмотрен ревматологом, проведено рекомендованное обследование, в том числе HLA-B27 (выявлен), РФ (отрицательный).

Рентгенограмма кистей (21.01.2020): в прямой проекции суставные щели межфаланговых, пястно-фаланговых суставов неравномерные. Заострены края суставных поверхностей межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Крупные кистовидные просветления в головках первых пястных костей. Единичный эностоз в ногтевой фаланге четвертого пальца левой кисти. Заключение: ренгенологическая картина может соответствовать артриту (реактивный/псориатический) на фоне полиостеоартроза.

Рентгенограмма стоп (21.01.2020): в прямой проекции костные травматические и костные деструктивные изменения не выявлены. Тень металлической проволоки в проекции бугристости ногтевой фаланги I пальца левой стопы.

Рентгенограмма костей таза и тазобедренных суставов (21.01.2020): Крестцово-подвздошные сочленения не сужены, сочленяющиеся поверхности левого крестцово-подвздошного сочленения представляются нечеткими. Суставные щели тазобедренных суставов равномерные. Отмечено заострение краев суставных поверхностей. Единичный компактный костный островок в шейке правой бедренной кости. Шейка левой бедренной кости укорочена. Заключение: рентгенологическая картина подозрительна на левосторонний сакроилиит. Рентгенопризнаки двутороннего коксартроза 0—I стадии.

По данным обследования и осмотра ревматолог констатировал развитие у пациента болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрита).

Заключение ревматолога (21.01.2020). По данным обследования в динамике выявлен положительный антиген HLA-B27, сакроилиит, периферический артрит, воспалительная боль в спине, боли в пятках, что по критериям ASAS 2009 г. соответствует диагнозу: «анкилозирующий спондилит, HLAB27+, развернутая стадия, двусторонний сакроилиит II стадия по Келлгрену, активность высокая (BASDAI=4,5), ФК2». Рекомендовано: целекоксиб 200 мг 1 раз в день постоянно; гимнастика 2 раза в день, плавание, ФТЛ.

Заключение

УРА — сложная междисциплинарная проблема, актуальная для ревматологов, терапевтов, дерматовенерологов, офтальмологов и врачей ряда других специальностей. При этом важно учитывать, что точные данные о распространенности УРА отсутствуют, что, в свою очередь, является причиной недостаточной осведомленности врачей об этой проблеме, отсутствие же клинических рекомендаций по ее мультидисциплинарной диагностике и лечению препятствует своевременному выявлению УРА, использованию с этой целью точных и высокочувствительных методов детекции ИППП [9, 11].

Добиться положительного результата лечения и предотвратить инвалидизацию трудоспособного пациента с УРА можно, опираясь только на четкое представление о многогранности проблемы, осуществляя тщательный целенаправленный сбор анамнеза, выполняя комплексное обследование и устанавливая диагноз с учетом суммирования выявленных основных и дополнительных клинических и лабораторных критериев, проводя комплексную терапию, направленную на санацию очага хронической инфекции (хламидийного уретропаростатита), устранение аутоиммунных нарушений, воспаления органов и систем, лечение половых партнеров для профилактики рецидивов [9].

В представленном случае отражена обычная для больных УРА история заболевания: половое инфицирование, малосимптомный для пациента эпизод свежего уретрита, неполноценный и хаотичный подход к диагностике и лечению, последовательное нарастание симптоматики со стороны различных органов и систем, в том числе редко встречающейся выраженной патологии сердечно-сосудистой системы — внезапной полной AB-блокады на фоне перенесенного миокардита, по поводу которой установлен кардиостимулятор. Преемственными действия различных специалистов стали только через год после начала суставного синдрома. В результате комплексного клинико-лабораторного обследования с участием дерматовенерологов, ревматологов, кардиологов, окулистов, физиотерапевтов диагностирован обусловленный персистирующей хламидийной инфекцией УРА. Представленные данные указывают на высокую эффективность и целесообразность использования в комплексном лечении данного пациента лимфотропной антибиотикотерапии, кортикостероидной терапии, фотофереза, симптоматической терапии, адекватного местного лечения очагов хронической инфекции уретры и предстательной железы и лечебно-реабилитационной физиотерапии, использование которой способствовало более быстрому уменьшению болевого синдрома, улучшению работоспособности пораженных мышечных групп, восстановлению статодинамических показателей опорно-двигательного аппарата и мышечной массы в гипотрофированных мышцах.

Важным итогом лечения явились не только нормализация лабораторных показателей, указывающая на отсутствие персистирующей хламидийной инфекции, но и доказанная результатами суточного мониторирования ЭКГ (28—29.11.2019) корректная работа сердечно-сосудистой системы с отсутствием эктопического ритма.

Приведенный случай интересен трансформацией перенесенного УРА в болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). На данный момент пациент, описание клинического случая которого в данной статье описано, находится под наблюдением ревматолога. Скорей всего хламидийная инфекция явилась триггерным агентом в развитии реактивного артрита, который в последующем трансформировался в анкилозирующий спондилоартрит, чему, вероятно, способствовало и наличие у пациента антигена системы гистосовместимости HLA-B27, предрасполагающего к поражению и осевого скелета. Пациент в настоящее время получает сульфосалазин 3 г в сут перорально, высокие дозы НПВП. В дальнейшем в связи с эпидобстановкой 2020 г. с пациентом контактировали дистанционно, однако с учетом высокой активности ревматологического заболевания в дальнейшем планируется его обследование в стационаре ревматологического профиля для решения вопроса о присоединении ГИБП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.