Кожные проявления при ревматических заболеваниях полиморфны, мультивариабельны и зачастую отражают активность основного заболевания. Изменения кожи являются своеобразным индикатором активности заболевания, эффективности проводимого лечения и прогноза заболевания, а также результатом побочного действия назначаемых лекарственных препаратов. Известно, что для лечения ревматических болезней длительный прием некоторых лекарственных препаратов, таких как купренил, аллопуринол, кеторолак, препараты золота, сульфаниламиды, пенициллины, может являться причиной васкулита. Ревматические заболевания, как правило, характеризуются дебютом в молодом возрасте, системностью поражения, хроническим, неуклонно прогрессирующим течением, ранней инвалидизацией и развитием жизнеугрожающих осложнений. Ведущим клиническим проявлением ревматических заболеваний является суставной синдром, но именно внесуставные проявления, такие как васкулит, могут свидетельствовать о генерализованной воспалительной реакции, что само по себе уже исключает легкое течение заболевания [1, 2]. Кожные проявления могут оказывать негативное влияние не только на физическое, но и на психоэмоциональное и социальное благополучие этих пациентов, поэтому особую актуальность имеют ранняя диагностика и своевременное лечение. Поражения кожи, возникающие при ревматоидном артрите, коллагенозах и других системных заболеваниях соединительной ткани, требуют мультидисциплинарного подхода, предусматривающего сотрудничество дерматологов, терапевтов и ревматологов.
Цель исследования — на основе данных современной литературы и собственных клинических наблюдений обобщить и систематизировать дерматологические проявления, сопутствующие ревматическим заболеваниям.
Материал и методы
Статья основана на изучении материалов зарубежных и отечественных исследований. Использованы данные литературы за последние 5—10 лет.
Изменения кожи при ревматизме или при острой ревматической лихорадке наряду с кардитом, артритом и малой хореей, могут быть самостоятельными клиническими вариантами течения заболевания. Однако это не исключает вовлечение в системный иммунокомплексный воспалительный процесс других органов, в частности сердца, и необходимость проведения этиопатогенетического лечения. Кольцевидная эритема — редкое, но специфическое клиническое проявление острой ревматической лихорадки, появляется в период наибольшей активности процесса примерно у 7—17% детей. Узловатая эритема — форма панникулита, характеризуемая формированием пальпируемых болезненных подкожных узелков красного или фиолетового цвета, которые чаще всего локализуются на голенях. Помимо ревматизма узловатая эритема сопровождает некоторые системные заболевания, включая саркоидоз, неспецифический язвенный колит и др. Подкожные ревматические узелки также являются редким признаком острой ревматической лихорадки. Это округлые, плотные, безболезненные образования, варьирующие по размерам от 2 мм до 1—2 см. Они образуются в местах костных выступов (вдоль остистых отростков позвонков, краев лопаток) или по ходу сухожилий (обычно в области голеностопных суставов). Иногда представляют собой скопления, состоящие из нескольких узелков. Часто сочетаются с тяжелым кардитом [3, 4]. Кроме того, описано необычное проявление при ревматической лихорадке — пурпура Шейнлейна— Геноха — пятнистая сыпь, или крапивница, переходящая в пальпируемую пурпуру. Располагающиеся обычно на нижних конечностях и ягодицах изменения появляются однократно или в виде рецидивирующих обострений вместе с другими симптомами [5, 6].
Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание суставов с аутоиммунным патогенезом и системным поражением. Кожные проявления клинически характеризуются полиморфными элементами, такими как пустулы, буллы, абсцессы, папулы, включая классические ревматоидные узелки, бляшки и язвы, а гистологически — воспалительными инфильтратами, богатыми нейтрофилами [7, 8]. При ювенильном идиопатическом артрите основными кожными проявлениями являются мимолетная сыпь, ревматоидные узелки, а также бляшечный и каплевидный псориаз [9].
Синдром Фелти наблюдается у 1% больных серопозитивным ревматоидным артритом и наряду с характерной клинико-лабораторной картиной ревматоидного артрита сопровождается гиперпигментацией кожи нижних конечностей [10].
Синдром Гугеро—Шегрена (GSS) — хроническое гетерогенное аутоиммунное заболевание с широким спектром клинических проявлений. Он характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, также называемой эпителиитом, что приводит к ксеростомии и сухому кератоконъюнктивиту. У многих пациентов с синдромом Шегрена проявляются признаки системной сухости носа, трахеи, влагалища и кожи, что позволяет предположить, что другие железы также поражены, помимо экзокринного эпителия [11]. Дополнительные кожные проявления включают livedo reticularis, которое может возникать при отсутствии васкулита, и локализованный узловой кожный амилоидоз, возможно, представляющий лимфопролиферативные заболевания, связанные с синдромом Шегрена [12].
Общие кожные проявления синдрома Шегрена включают ксероз, кольцевидную эритему, дерматит век, гипергаммаглобулинемическую пурпуру и иммунологические воспалительные состояния, такие как васкулит (лейкоцитокластический и крапивница). Клинические проявления васкулита зависят от степени поражения кожи и кровеносных сосудов и могут варьировать от петехий до пальпируемой пурпуры и обширных экхимозов [13]. Однако все гораздо сложнее, когда заболевание начинается с экстрагландулярных признаков, таких как неэрозивный полиартикулярный артрит, феномен Рейно, поражение периферической или центральной нервной системы, заболевание почек или интерстициальная пневмония или даже васкулит [14]. В таких условиях диагностика усложняется и затягивается.
К большим коллагенозам относятся системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия и дерматомиозит. Термин «коллагенозы» предложил Клемперер в 1941 г. Этиология и патогенез коллагеновых заболеваний не выяснены окончательно. Клиническая картина больших коллагенозов разнообразна. Эту особенность образно описал Сегье: «На балу коллагенозов красная волчанка с волчьей маской на лице; склеродермия, одетая в медь; дерматомиозит с фарфоровыми веками и узелковый периартериит в своей мишуре арлекина представлены в виде ярких силуэтов, занимающих в кадрили коллагенозов свои совершенно определенные места».
Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с мультивариабельными проявлениями, течением и прогнозом, характеризуемое гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов с развитием полиорганной недостаточности [15]. Ранняя диагностика этого заболевания является определяющим фактором благоприятного прогноза. Кожные высыпания, как правило, являются ведущим симптомом в клинической картине СКВ. В 20—33% случаев СКВ начинается с проявлений кожного синдрома, в результате чего больные первично направляются на дерматологический прием. Волчаночная «бабочка», петехии на кистях рук, телеангиэктазии, энантема слизистой оболочки полости рта наряду с другими клинико-инструментальными показателями могут рассматриваться в качестве маркеров высокой степени активности СКВ [16]. Обнаружение эритемы на крупных суставах, сетчатого ливедо, синдрома Рейно подразумевает целенаправленное обследование опорно-двигательного аппарата у этих больных. Вариантом тяжелого поражения кожи при системной красной волчанке является токсический эпидермальный некролиз, долгое время считавшийся проявлением тяжелой лекарственной аллергии [17].
Узелковый полиартериит — системный некротический васкулит, поражающий преимущественно артерии среднего калибра. Заболевание может поражать один орган или вызывать поливисцеральную недостаточность [18]. При узелковом периартериите кожный синдром развивается практически у всех больных; изменения на коже очень разнообразны, могут протекать по типу геморрагической сыпи, характерной также для тромбоцитопенической пурпуры или мультиформной эритемы. Характерными кожными изменениями считаются древовидное или сетчатое ливедо (стойкие цианотичные пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморности), подкожные или внутрикожные узелки и локальные отеки. Ливедо встречается у большинства больных, располагается чаще на дистальных отделах конечностей, но иногда распространяется на лицо, грудную клетку, ягодицы. В активном периоде ливедо имеет яркую окраску, может быть сетчатым или древовидным за счет просвечивающих кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пассивной гиперемии [19]. Во время ремиссии ливедо бледнеет, иногда исчезает, но обычно сохраняется месяцами и даже годами. Подкожные узелки размером от 0,5 до 1 см располагаются по ходу сосудов, болезненны при пальпации. Болезненные плотные отеки локализуются на кистях, стопах, над лодыжками, в области лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставов; в процессе развития болезни они могут исчезнуть, но чаще на их месте формируется некроз кожи. Поверхностные некрозы (инфаркты) кожи представляют собой язвы с вовлечением кожи и поверхностных тканей или минимальные ишемические изменения (инфаркты и кровоизлияния в подногтевое ложе, дигитальные некрозы подушечек пальцев). Глубокие инфаркты кожи — кожные язвы с вовлечением глубоких подкожных структур, некрозы и гангрены фаланг пальцев и/или периферических тканей (нос, язык, мочки ушей и др.) [20].
Системная склеродермия (системный склероз) — заболевание соединительной ткани с неизвестным и сложным патогенезом. Склеродермию можно разделить на 2 формы: локализованная склеродермия и системный склероз. Локализованная склеродермия — заболевание кожи и подкожной клетчатки, приводящее к образованию участков утолщенной кожи, которые при биопсии выявляют фиброз кожи. При системном склерозе, помимо кожи, поражаются желудочно-кишечный тракт, легкие, почки, скелетные мышцы и перикард [21]. При системной склеродермии поражение кожи протекает в несколько стадий. Прежде всего это плотный отек ткани. Поскольку это часто начинается с пальцев, то этот плотный отек изменяет их форму, они белеют и превращаются в сосископодобные образования. Дальше идет индурация, уплотнение этих областей, причем это может быть не только на руках, иногда это могут быть очаговые изменения в виде «следа сабельного удара»; иногда процесс в коже затрагивает туловище, тогда кожа изменяется, больной ощущает чувство сдавления как бы корсетом или панцирем, кожа нередко пигментируется. В этом периоде у больных нередко появляются множественные телеангиэктазии. Дальнейшее развитие изменений кожи заключается в ее атрофии, кожа становится блестящей, натянутой. При локализации процесса на лице обостряются контуры носа, появляются кисетообразные складки вокруг рта, («кисетообразный рот»), сужение ротовой щели («рыбий рот»), при этом может быть затруднено его открывание. По мере уплотнения кожи на кистях рук и пальцах образуются сгибательные контрактуры [22], что наряду с изменениями и атрофией самой кожи делает кисти таких больных похожими на «птичью лапку» и носит название склеродактилии или акросклероза. Эти изменения кожи очень бросаются в глаза при их выраженности.
Дерматомиозит — системное прогрессирующее заболевание, характеризуемое преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, а также кожи [23]. Типичные клинические симптомы — прогрессирующая симметричная мышечная слабость в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей; миалгии; болезненность мышц при пальпации; трудности при осуществлении любых движений; боль в суставах; гелиотропная сыпь; наличие синдрома Готтрона в области разгибательной поверхности суставов пальцев рук. Симптом Готтрона — узелки или бляшки, порой с симптомами шелушения, или большие пятна красного или розового цвета, локализованные на сгибательных суставных поверхностях преимущественно кистей рук (межфаланговых или пястнофаланговых), а также локтевых и коленных суставов. Гелиотропная сыпь лилового цвета по типу очков около глаз, под бровями или на верхней области конечностей, спины и ключицы. Кожные высыпания возможны также на животе, ягодицах, бедрах и голени. Также бывают темные бордово-синие разветвляющиеся эритемы. Начальный симптом дерматомиозита — это покраснение и припухание кожи у границ ногтей. При дерматомиозите, отягощенном кальцинозом, появляются гнойные раны, наполненные крошкообразной массой — признак отложения кальциевых депозитов под кожей [24, 25].
Спондилоартриты (СПА), такие как псориатический артрит, аксиальный спондилоартрит/анкилозирующий спондилит, реактивный артрит и СПА, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника, могут иметь характерные кожные проявления [26]. Связанные со СПА кожные заболевания могут предшествовать поражению суставов, отражать снижение эффективности текущего системного лечения или даже могут быть связаны с лечением. Кожный васкулит может быть внесуставным проявлением анкилозирующего спондилита, обусловленным повреждением цитокинами и аутоантителами эндотелиальной стенки сосудов в активную фазу воспаления [27].
Псориаз — системное заболевание аутоиммунной природы. Распространенность псориаза в популяции составляет от 2 до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5 до 47%. Наряду с типичной сыпью характерна «сосискообразная» деформация пальцев и багрово-цианотичное окрашивание кожи над воспаленными суставами [28]. Для псориаза также патогномоничны точечные дефекты ногтевой пластины — симптом наперстка и поражение ногтевой пластины, внешне сходные с микотическим поражением. Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов часто может быть причиной диагностических ошибок [29].
Синдром Рейтера — мультисистемное заболевание, обычно вызываемое мочеполовой инфекцией или бактериальной кишечной инфекцией. После короткого латентного периода могут возникнуть глазные симптомы, олигоартрит и поражение слизистых оболочек. Классические кожные проявления синдрома Рейтера включают бленноррагическую кератодермию и циркинатный баланит, которые микроскопически сходны с пустулезным псориазом. Реактивные артриты имеют благоприятный прогноз [30].
Болезни Стилла — редкое системное воспалительное заболевание, характеризуемое рецидивирующей гектической лихорадкой, непродолжительными высыпаниями, артритом и поражением нескольких органов, включая полисерозит, миоперикардит, поражение легких, боль в животе, неврологические заболевания. Очень характерная сыпь лососевого цвета — кожное проявление генерализованной воспалительной реакции и важный диагностический критерий. Характерным является отсутствие лабораторных маркеров других аутоиммунных заболеваний и повышение содержания ферритина в сыворотке крови [31, 32].
Болезнь Вегенера (гранулематоз с полиангиитом), системный васкулит, сопровождаемый кожными симптомами, которые могут появляться на любом этапе развития системного заболевания. Классическая клиническая триада включает некротическое гранулематозное воспаление верхних и/или нижних дыхательных путей, некротический гломерулонефрит и аутоиммунный некротический системный васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды. Обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител к протеиназе 3 (PR3-ANCA) является высокоспецифичным для гранулематоза Вегенера [33, 34].
Болезнь Бехчета — редкая форма васкулита, которая может поражать сосуды любого размера как артериальные, так венозные, приводя к различным клиническим проявлениям. Высокая распространенность болезни Бехчета среди азиатского населения существенно коррелирует с предрасположенностью к аллелю HLA-B51. Начало болезни обычно приходится на 3—4-е десятилетие жизни. Оно одинаково часто встречается у представителей обоих полов, с небольшим преобладанием мужчин среди стран Ближнего Востока и Средиземноморья и преобладанием женщин среди жителей Дальнего Востока, таких как японцы и корейцы. Признаками болезни Бехчета являются рецидивирующие язвы полости рта и половых органов, а также поражения глаз. Кожными проявлениями могут быть папулопустулезные поражения и кожный васкулит. Поражения, подобные синдрому Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз), гангренозная пиодермия и многоформная эритема [35, 36].
При подагре характерно образование тофусов, представляющих собой подкожное или внутрикожное скопление солей мочевой кислоты (уратов). Чаще тофусы локализуются в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. При длительном течении заболевания и отсутствии адекватного лечения наблюдают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде крошковатой белой массы. Заболевание может стать причиной образования конкрементов в почках и развития подагрической нефропатии. Кроме того, мочекаменная болезнь часто сопровождается развитием вторичной почечной артериальной гипертензии с последующими сердечно-сосудистыми осложнениями, что определяет необходимость своевременной диагностики и лечения [37, 38].
Саркоидоз — идиопатическое мультисистемное гранулематозное заболевание, которое обычно поражает легкие, глаза, лимфатические узлы и кожу. Заболевание обычно начинается в возрасте около 40 лет, почти 2/3 заболевших составляют женщины [39]. Изолированный саркоидоз кожи встречается редко. У пациентов с системным заболеванием кожа поражается в 20—35% случаев. Кожные поражения — единственное проявление саркоидоза примерно у 10% пациентов. Кожный саркоидоз известен как один из «великих имитаторов» в дерматологии [40]. Среди множества зарегистрированных морфологических проявлений — папулы, микропапулы, бляшки, подкожные узелки, саркоидоз рубца, ознобленная волчанка, узловатая эритема, язва и алопеция. Возможны множественные другие кожные морфологии, многие из них довольно редки. Папулы саркоидоза могут быть разных цветов, включая красный, красновато-коричневый, фиолетовый, полупрозрачный или гиперпигментированный. Из-за этого разнообразия цвета они имитируют многие общие состояния, включая красный плоский лишай или псориаз. Саркоидные поражения бессимптомны, но примерно в 10—15% случаев может возникать зуд. Описаны также редкие проявления, такие как фолликулярные, бородавчатые, ихтиозиформные, гипомеланотические и кольцевидные поражения [41].
Диффузный (эозинофильный) фасциит — редкое заболевание соединительной ткани, характеризуемое симметричным и болезненным отеком с прогрессирующим уплотнением и утолщением кожи и мягких тканей. Диагноз «эозинофильный фасциит» часто основывается на ассоциации характерных кожных или подкожных аномалий и утолщенной фасции с воспалительной инфильтрацией, в основном состоящей из лимфоцитов и эозинофилов. Периферическая эозинофилия присутствует часто (60—90%), но не является обязательной для диагностики [42, 43].
Рецидивирующий панникулит Вебера—Крисчена — редкое заболевание из группы диффузных заболеваний соединительной ткани, характеризуемое рецидивирующим некротическим поражением подкожно-жировой клетчатки, а также поражением внутренних органов. Чаще болеют женщины в возрасте 20—50 лет. Различают кожный и висцеральный варианты болезни. Для панникулита Вебера—Крисчена характерно образование множественных узлов в подкожно-жировой клетчатке конечностей, реже живота, груди и лица. В течение нескольких недель происходит рассасывание узлов с образованием блюдцеобразных углублений в подкожно-жировой клетчатке вследствие ее атрофии, в которых нередко откладываются соли кальция [44].
При гигантоклеточном артериите (болезнь Хортона) описан некроз кожи головы и языка [45].
В последнее десятилетие выделена новая нозологическая единица — IgG4-связанное системное заболевание (IgG4-ССЗ). Это группа патологий, имеющих 2 сходных признака: повышение концентрации иммуноглобулина G (IgG) 4-го субкласса в сыворотке и формирование в различных органах и тканях инфильтрации из плазмоцитов, секретирующих IgG4, эозинофилов, развитие фибросклероза и облитерирующего флебита. IgG4-ССЗ характеризуется разнообразием клинических проявлений, число которых постоянно пополняется. Встречаются как формы с одной локализацией поражения, так и мультиорганные проявления, традиционно называемые многоочаговым фибросклерозом [46].
Аутоиммунные язвы. Аутоиммунную этиологию и системные васкулиты следует учитывать у пациентов с хроническими язвами, рефрактерными к стандартной терапии. Васкулит и аутоиммунные заболевания встречаются у 20—23% пациентов с хроническими язвами нижних конечностей. Многопрофильный подход с участием ревматологов позволяет выявить основное системное заболевание и улучшить клинические исходы для этих сложных пациентов [47, 48].
Заключение
Анализ данных литературы и собственный клинический опыт позволяют заключить, что поражение кожи и придатков кожи часто сопутствует ревматическим заболеваниям. Адекватная интерпретация этих изменений и междисциплинарный подход к ведению пациентов способствуют повышению эффективности диагностики и лечения, профилактике осложнений, улучшению качества жизни и прогноза, снижению инвалидизации, что, несомненно, имеет огромное медико-социальное значение.
Финансирование. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторов.
Financing. The search and analytical work was carried out at the personal expense of the authors.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.