Грибовидный микоз (ГМ) — первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризуемая пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов, часть которых имеет церибриформные ядра. Классический вариант течения ГМ — поэтапная эволюция пятен, бляшек и узлов. ГМ медленно прогрессирует в течение нескольких лет или даже десятилетий. На поздних стадиях могут вовлекаться лимфатические узлы и внутренние органы. Диагноз ГМ устанавливают на основании комплексной оценки клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического (ИФТ) исследования биоптатов из очагов поражения кожи [1–5].

При морфологическом исследовании для пятнистой (эритематозной) стадии характерны эпидермотропные поверхностные мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты, для бляшечной — эпидермотропный плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, для опухолевой — плотный очаговый или диффузный инфильтрат, занимающий всю дерму и проникающий в подкожную жировую клетчатку, эпидермотропизм может отсутствовать. ГМ характеризуется инфильтратом из α/β-Т-хелперов — зрелых клеток памяти, которые имеют следующий иммунофенотип: βF1⁺ CD3⁺ CD4⁺ CD5⁺ CD7⁺ CD8^– CD45RO⁺ [5–9].

В соответствии с рекомендациями ISLE-EORTC выделяют следующие ранние стадии ГМ: IA, IB и IIA, в диагностике которых ведущее значение придается кожным проявлениям (4–5 баллов), при отсутствии значительного вовлечения крови или умеренном вовлечении (0–1 балл) и вовлечении лимфатических узлов только в стадии IIA (1–2 балла). Клинически на ранних стадиях выявляют ограниченные пятна, папулы и/или бляшки, покрывающие менее 10% кожного покрова, при этом для стадии IA характерны только пятна, для стадии IB — пятна и формирующиеся единичные бляшки, для стадии IIA — пятна и единичные бляшки [9–13].

Известно, что ГМ в большинстве случаев выявляют во II стадии, при появлении достаточно выраженных изменений на коже больных в виде бляшек [12, 13]. В УрНИИДВиИ за 2010–2018 гг. на основе проведенных клинических, патоморфологических и морфометрических исследований выявлено 69 случаев ГМ — 14,1% обследованных больных с подозрением на наличие ЛПЗ кожи. При этом ГМ I (эритематозной) стадии выявлен в 14,5% случаев, II (бляшечной) стадии — в 76,8%, III (опухолевой) стадии — в 8,7% [14].

Биопсия кожи — ценный метод, широко используемый в дерматологической практике с диагностической целью, а также для оценки динамики патологического процесса. В дерматоонкологии биопсия кожи приобретает особенное значение, поскольку является единственным методом для последующей верификации опухоли. Показаниями для проведения биопсии кожи являются неясность клинического диагноза дерматоза, а также новообразования кожи с подозрением на злокачественный рост [13, 15].

Наиболее сложным вопросом в онкодерматологии является выявление ранней (эритематозной) стадии ГМ I, характеризуемой появлением пятен на коже. Изменения кожного покрова при ГМ в стадии IA, как и патоморфологические, минимальны, при этом клинические проявления начала данного заболевания совпадают с таковыми у больных с хроническими дерматозами — ХД (атопический дерматит, экзема, парапсориаз, псориаз) [4, 16]. При исследовании гистопрепаратов, окрашенных гематоксилином-эозином, в данной стадии заболевания выявляют преимущественно умеренные паравазальные инфильтраты в сосочковом слое дермы с локальным обнаружением эпидермотропизма при сохранности эпидермиса. Для диагностики первичной лимфомы кожи, определения типа и вида заболевания, распознавания иммунофенотипа лимфоцитарных/лимфоидных элементов пролиферата разработаны и рекомендованы к использованию наборы (панели) моноклональных антител (МКА). Подбор панели используемых антител и реагентов для дифференциальной диагностики различных заболеваний обусловлен поставленными задачами исследования [5, 17, 18].

Морфометрические исследования позволяют объективизировать патоморфологические данные, проводить мониторирование динамики изменения параметров лимфоидного инфильтрата, в том числе в процессе терапии. Количество исследуемых участков гистологического среза должно быть достаточным в соответствии с рекомендациями к выполнению морфометрических исследований и отражать объективную картину заболевания [19, 20].

В настоящее время в зарубежных публикациях нет единых общепринятых диагностических критериев ГМ, а клинические руководства значительно различаются между собой в объеме рекомендуемых исследований, необходимых для постановки диагноза [5, 10, 13]. В частности, в доступной литературе отсутствуют сведения о дифференцированной патоморфологической картине, характерной для ранних стадий ГМ — IA, IB и IIA. Единичные морфометрические исследования позволяют достоверно определять ранние и поздние стадии ГМ [14, 21].

Цель исследования — выявление особенностей и динамики формирования инфильтрата в дерме больных на ранних стадиях ГМ, определение количественных критериев выраженности лимфопролиферативного процесса при ГМ стадий IA, IB и IIA.

Материал и методы

Исследование выполнено на материале клиники УрНИИДВиИ, полученном в 2018–2021 гг. Проведены клинические и патоморфологические исследования, позволившие установить ранние стадии ГМ у 30 больных: эритематозная стадия у 18, эритематозно-бляшечная стадия у 12.

Использован инцизионный способ биопсии кожи с частичным или полным иссечением пораженного участка кожи длиной 5–7 мм, шириной 2–3 мм и высотой иссеченного блока 3–4 мм. Данный способ позволяет получить достаточно крупные биоптаты с минимальными механическими повреждениями, содержащие необходимое количество биологического материала для дальнейших патоморфологических, иммуногистохимических (ИГХ) и количественных исследований.

Патоморфологические исследования выполнены на светооптическом уровне с использованием парафиновых срезов толщиной 4–5 мкм, окрашенных гематоксилином-эозином, а также ИГХ-препаратов, изготовленных в автоматическом режиме с использованием иммуногистостейнера LEICA BOND-MAX (Германия). Подбор панели антител и реагентов для диагностики ЛПЗ был обусловлен поставленными задачами исследования и включал 9 МКА: CD1а, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30 и маркер пролиферирующих клеток Ki-67.

Для изучения гистологических и ИГХ-препаратов использован микроскоп для лабораторных исследований DM 4000 B (Leica). Ввод изображений осуществляли на аппаратно-программном комплексе, включающем световой микроскоп исследовательского уровня Axio Imager М2, цифровую камеру и специализированное программное обеспечение ZEN 2012 (ZEISS, Германия), а также компьютерный блок с достаточным объемом оперативной памяти, монитор с высокой разрешающей способностью и цветопередачей.

Морфометрические исследования выполнены на материале от 27 больных с использованием ИГХ-препаратов. Иммунофенотипирование выполнено с применением МКА CD3 с целью определения выраженности пролиферативного процесса Т-лимфоцитов, являющихся основным субстратом формирующегося в дерме инфильтрата при ГМ. Для осуществления количественных исследований использована программа SIAMS Photolab (Россия), применение которой позволяет определить объемную долю (ОД) изучаемого объекта (площадь позитивного окрашивания CD3⁺-клеток) в каждом из исследованных полей зрения с вычислением средней объемной доли (СОД) и среднего квадратического отклонения (СКО). По каждому случаю исследовано 5 стандартных полей зрения площадью 5 002 624 мкм² с наличием наиболее выраженного лимфопролиферативного процесса. Общая площадь исследованных участков по каждому наблюдению составила 25 013 120 мкм². Всего изучено 150 имиджей. Полученные данные по проведенному исследованию представлены в отчетах ввиде таблиц, гистограмм и микрофото исследованных участков.

Результаты и обсуждение

Проведенные патоморфологические исследования позволили наблюдать различные проявления лимфопролиферативного процесса в коже больных ГМ, клинически определяемых как ранние стадии — IA, IB и IIA [5, 13].

Интенсивность лимфоидной инфильтрации в эпидермисе и дерме была минимальной у 9 из 30 обследованных больных (1-я группа). В этих наблюдениях патоморфологическая картина соответствовала описанию, приводимому в обозначенном ранее практическом руководстве [5], т.е. наблюдались эпидермотропные поверхностные периваскулярные инфильтраты. Прослеживалась сохранность эпидермиса с наличием в базальном слое небольшого количества лимфоцитов. Заполнение сосочков дермы клетками CD3⁺ минимально, в них определялись лишь единичные лимфоциты, как и в части дермы между эпидермисом и инфильтратом. Как правило, концентрация клеток CD3⁺ прослеживалась в стенках и вблизи микрососудов, расположенных в верхней части дермы. Наряду с этим можно было наблюдать инфильтрацию клетками CD3⁺ стенки сосудов и в более глубоком слое дермы (рис. 1).

Рис. 1. Характерная гистоархитектоника инфильтрата и значения ОД CD3⁺ в 5 исследованных участках кожи больного 1-й группы с минимальными проявлениями лимфопролиферативного процесса.

Больной К., 41 год. Метод ИФТ, ув. 400.

В иссеченном фрагменте кожи больных 1-й группы визуально и количественно определяемая интенсивность лимфопролиферативного процесса была незначительной. ОД клеток в инфильтрате не превышала 0,100. Так, в дерме больного К. значения ОД клеток CD3⁺ колебались в диапазоне 0,033–0,064 (см. рис. 1). СОД для данной группы больных соответствовала 0,058, СКО — 0,014 (см. таблицу).

Значения СОД CD3⁺ и СКО в группах больных (n=27) с наличием ранних стадий ГМ

Принципиально другая патоморфологическая картина наблюдалась в биоптате кожи больных 2-й группы (n=12): лимфоциты CD3⁺ располагались в стенках сосудов более плотно, более интенсивно заполняли паравазальные пространства подсосочкового слоя дермы. В отдельных участках наблюдалось формирование достаточно плотного и обширного инфильтрата. В участках с наличием наиболее выраженного лимфопролиферативного процесса прослеживалось примыкание инфильтрата к эпидермису, в котором присутствовало значительное количество клеток CD3⁺ как в базальном, так и шиповатом слоях (рис. 2).

Рис. 2. Характерная гистоархитектоника инфильтрата и значения ОД CD3⁺ в 5 исследованных участках кожи больного 2-й группы.

Больной А., 57 лет. Метод ИФТ, ув. 400.

Существенные различия в гистоархитектонике инфильтрата больных 2-й группы подтверждаются и результатами морфометрических исследований. Так, у больного А. ОД клеток CD3⁺ соответствовала таковой в 1-й группе лишь в 3 участках, в 2 участках значительно превышала наблюдаемые в 1-й группе значения и соответствовала 0,095 и 0,169. Вариабельность ОД у больного была существенной и прослеживалась в диапазоне 0,029–0,169. СОД у больных 2-й группы соответствовала 0,136, СКО — 0,024 (см. таблицу).

В 3-й группе (n=9) прослеживались наиболее выраженные изменения как в эпидермисе, так и в дерме больных. В большинстве исследованных участков наблюдалось формирование обширных и достаточно плотных инфильтратов как в подсосочковом, так и в сосочковом слое дермы. В участках с наибольшей интенсивностью лимфопролиферативного процесса прослеживалось наиболее плотное примыкание к эпидермису. Большая часть значений ОД клеток CD3⁺ располагалась не в том диапазоне, как в 1-й и 2-й группах, в частности, у больного Щ. — в диапазоне 0,208–0,263 (рис. 3).

Рис. 3. Характерная гистоархитектоника инфильтрата и ОД CD3⁺ в 5 исследованных участках кожи больного 3-й группы.

Больной Щ., 81 год. Метод ИФТ, ув. 400.

Выполненные морфометрические исследования представленных на рис. 1–3 имиджей также позволили получить и отличающиеся статистические критерии выраженности лимфопролиферативного процесса у этих больных в виде СОД, СКО и гистограмм распределения. Так, у больного К., морфологическая картина которого характеризовалась описанными ранее наименее выраженными изменениями сосочкового и подсосочкового слоев дермы, минимальными значениями и вариабельностью ОД (см. рис. 1) столбцы в гистограмме распределения разделены незначительно, СОД соответствовала 0,047, СКО — 0,013 (рис. 4, а).

Рис. 4. Характерные гистограммы распределения при ранних стадиях ГМ.

а — 1-я группа (больной К., 41 год), в — 2-я группа (больной А., 57 лет), с — 3-я группа (больной Щ., 81 год).

Наименее выраженные патоморфологические изменения и полученные при морфометрических исследованиях минимальные значения изучаемых параметров выраженности лимфопролиферативного процесса, по нашему мнению, свидетельствуют о начале заболевания и соответствуют стадии ГМ IA.

При более выраженном лимфопролиферативном процессе, наблюдаемом у больного А., гистограмма демонстрирует минимальные значения только в 3 из 5 исследованных имиджей, однако ОД других имиджей (2 из 5) находится вне диапазона, характерного для 1-й группы, и существенно превышает эти значения. Вариабельность значений ОД в исследованных участках отражают полученные значения СОД и СКО. При этом СКО имеет максимальные значения, превышающие половину от значения СОД (см. рис. 4, б). По нашему мнению, полученные результаты исследования материала данного больного могут свидетельствовать о переходе стадии ГМ IA в следующую стадию — IB.

Представленная на рис. 3 гистоархитектоника инфильтрата в 5 исследованных участках кожи больного Щ. значительно отличается от предыдущих случаев наиболее интенсивным лимфопролиферативным процессом, приближенным к описанию в клинических рекомендациях и практическом руководстве II (бляшечной) стадии ГМ: эпидермотропный плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы [5, 13]. Гистограмма, представленная на рис. 4, в, содержит лишь 1 участок из 5 исследованных с диапазоном 0,090–0,170, характерным для предыдущего наблюдения, остальные участки соответствуют диапазону 0,170–0,260. СОД в данном случае составила 0,213, СКО имеет довольно большое значение — 0,054. Данное наблюдение может демонстрировать IIA стадию ГМ.

Полученные наиболее характерные количественные критерии — СОД и СКО для каждой из 3 групп, состоящих из 9 наблюдений ранних стадий ГМ, представлены в таблице.

Малые значения СКО в каждой из 3 групп, составляющие от десятой до четвертой доли значений СОД, подтверждают принадлежность рассматриваемых наблюдений к обозначенным ранним стадиям ГМ.

Полученные результаты клинических, патоморфологических и морфометрических исследований демонстрируют прогрессирование ГМ на ранних стадиях. Наблюдаемые визуально изменения кожного покрова от наличия единичного пятна до формирования единичных бляшек, а также преобразования гистоархитектоники инфильтрата в дерме больных от минимально выраженного лимфопролиферативного процесса в стадии ГМ IA до формирования достаточно обширного и более плотного инфильтрата в стадии ГМ IIA (см. рис. 1–3) соотносятся с полученными количественными результатами, а именно с постепенным увеличением клеток CD3⁺ в составе инфильтрата на ранних стадиях ГМ.

Таким образом, явные различия в патоморфологической картине у больных с ранними стадиями ГМ, наблюдаемые визуально, подтверждаются результатами морфометрических исследований. Полученные данные дополняют и объективизируют представления о динамике лимфопролиферативного процесса в дерме больных, клинически определяемого как эритематозная стадия. Возможность выявления стадий ГМ IA, ГМ IB и ГМ IIA при визуальной оценке кожного покрова и гистологических препаратов в процессе выполнения комплексных исследований будет способствовать совершенствованию и оптимизации диагностики ранних стадий данного ПЛК (ГМ), что является актуальной и одной из самых сложных задач онкодерматологии.

Заключение

Проведенное комплексное исследование показывает различия в интенсивности лимфопролиферативного процесса в начале заболевания (IA стадия) и по истечении некоторого времени (стадии IB и IIA). При использовании ИФТ-метода и морфометрических исследований возможно получение более четких критериев патоморфологической картины дифференцированной диагностики ранних стадий ГМ. Диагностика ранних стадий злокачественных заболеваний является одной из наиболее важных проблем современной медицины, поскольку от своевременного выявления онкозаболеваний и назначения адекватного лечения зависит продолжительность и качество жизни этих больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Г.Д. Сафонова

Сбор и обработка материала: Г.Д. Сафонова, О.Г. Римар, И.А. Куклин

Статистическая обработка: Г.Д. Сафонова

Написание текста: Г.Д. Сафонова

Редактирование: М.М. Кохан, И.А. Куклин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.