Введение
В последние годы отмечается рост случаев рецидивирующих аногенитальных бородавок после применения стандартных цитотоксических, деструктивных (физических или химических) методов, что определяет проблему ведения больных данной категории как весьма актуальную в современной медицине [1–3].
Как известно, несмотря на высокую контагиозность и эпителиотропность, в большинстве случаев инфицирования ВПЧ происходит его элиминация в течение 8–12 мес, что обусловлено гуморальным и клеточным иммунным ответом [4–6]. При наличии провоцирующих факторов, нарушающих иммунную реакцию, может установиться персистенция вируса или продуктивная инфекция [7–9].
Традиционно к факторам, способствующим прогрессированию папилломавирусной инфекции (ПВИ), относят инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), прием антибиотиков, цитостатиков. В последние годы появились сообщения о связи рецидивов ПВИ с патологией желудочно-кишечного тракта, заболеваниями, ассоциированными с атопией, респираторными инфекциями, дефицитом нутриентов [10–17].
В работах отечественных и зарубежных исследователей показано, что низкая концентрация 25(OH)D способна привести к снижению функции врожденного иммунитета и увеличению восприимчивости к инфекциям, активации процессов пролиферации [18–20]. Результаты систематического обзора, включающего данные PubMed и EMBASE, свидетельствуют о том, что ВИЧ и сифилис являются факторами риска прогрессирования перианальных бородавок [21–23]. Кроме того, характер течения заболевания определяют генотип ВПЧ и вирусная нагрузка. В связи с этим пациентам с аногенитальными бородавками проводят обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C, микроскопическое и молекулярно-генетическое исследование на ИППП отделяемого урогенитального тракта, генотипирование и количественную оценку ВПЧ в соскобах из зоны поражения [24].
При рецидивах заболевания рекомендуют комбинированные методы лечения, включающие деструкцию новообразований в сочетании с применением интерферонов альфа-2b, гамма, инозина пранобекса, суммы полисахаридов побегов Solanum tuberosum [24].
Полисахариды побегов Solanum tuberosum относятся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов, обладающих широким спектром противовирусной активности, защитным, регенерирующим и заживляющим действием. По данным исследований, проведенных в НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского на моделях in vivo и in vitro, полисахариды побегов Solanum tuberosum обладают поливалентной противовирусной активностью в отношении ДНК- и РНК-содержащих вирусов, в том числе ВПГ I и II типов, папиллома-, цитомегаловирусов (ЦМВ). При изучении свойств препарата Панавир отмечена его высокая потенция к индукции интерферонов и нормализации показателей клеточного звена иммунитета. При однократном применении Панавир увеличивает уровень лейкоцитарного ИНФ в 2,7–3 раза, что соответствует терапевтическим дозам препаратов ИНФ [25–29].
Цель исследования — повышение эффективности терапии рецидивирующих аногенитальных бородавок.
Материал и методы
В период 2020–2022 гг. под наблюдением находились 32 пациента (18 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 24 до 40 лет, с диагнозом «рецидивирующие аногенитальные бородавки». Все больные обратились на прием по направлению специалистов — дерматовенеролога, гинеколога, уролога, проктолога в связи с рецидивами высыпаний после деструкции.
С учетом того что выявление факторов, способствующих прогрессированию ВПЧ инфекции, может иметь решающее значение, всем пациентам проведено лабораторное обследование, включающее определение ДНК ИППП в отделяемом уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки и генотипирование ВПЧ в соскобах с зоны поражения молекулярно- биологическим методом с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени, определение уровня 25(OH)D в сыворотке крови.
На основании анамнеза 19 пациентам рекомендована консультация гастроэнтеролога, 20 — эндокринолога, 15 — колопроктолога.
Для лечения использовали Панавир (сумма полисахаридов побегов Solanum tuberosum) в форме раствора для внутривенного введения, геля и спрея для местного применения. Раствор Панавир 0,004 мг/мл 5 мл назначали по схеме 3 инъекции через 48 ч в течение 1-й недели и 2 инъекции с интервалом в 72 ч в течение 2-й недели, 5 инъекций на курс. С первого дня лечения на область высыпаний наносили Панавир гель, 1/2 краевой фаланги указательного пальца 3–4 раза в сутки в течение 10 дней, далее с 11-го дня — спрей Панавир Интим в профилактическом режиме 1–2 дозы 1–2 раза в сутки.
Результаты
Результаты данных анамнеза показали наличие зуда в области высыпаний у 22 пациентов, боли у 5. Определение перенесенной и сопутствующей патологии, прием лекарственных препаратов и характеристика образа жизни пациентов позволили выяснить основные триггеры аногенитальных бородавок. У 11 мужчин и 4 женщин высыпания в перианальной области появились после перенесенной инфекции COVID-19, у 18 больных отмечались нарушения стула, у 8 — патологические выделения из урогенитального тракта.
Гастроэнтерологом установлен диагноз «синдром раздраженного кишечника» (СРК) у 11 человек, «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР) у 9, «мальабсорбция» у 13, «язвенный колит» у 2.
Основные коморбидные заболевания у пациентов с рецидивирующими аногенитальными бородавками представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сопутствующая патология у пациентов с рецидивирующими аногенитальными бородавками
| Соматическая патология | Число пациентов (n=32), % | |
| мужчины (n=18) | женщины (n=14) | |
| Респираторные вирусные заболевания (COVID-19, ОРЗ, ОРВИ) | 61 | 28,5 |
| Хронические атопические заболевания (бронхит, ринит, конъюнктивит, дерматит) | 5 | 21 |
| Хронические заболевания органов пищеварения (энтеропатии, СРК, СИБР, мальабсорбция, колит) | 55 | 64 |
| Хронические заболевания мочевыделительной системы | 33 | 50 |
| Заболевания органов малого таза | 39 | 43 |
| Заболевания эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, метаболический синдром) | 67 | 57 |
В ходе анализа данных по сопутствующей патологии установлено, что у пациентов с рецидивирующими аногенитальными бородавками наиболее часто регистрировали заболевания эндокринной системы. Помимо патологии щитовидной железы, высокая частота встречаемости которой при рецидивирующих аногенитальных бородавках ранее упоминалась в научных трудах, у больных отмечен метаболический синдром, подтвержденный эндокринологом. Реже регистрировали наличие сахарного диабета II типа (3 пациента). Важно отметить значительное количество случаев патологии желудочно-кишечного тракта и респираторных вирусных заболеваний у обследуемых.
При анализе результатов исследования концентрации 25(OH)D в сыворотке крови отмечено, что только у 3 пациентов показатель находился в пределах нижней границы нормы, у 9 больных зарегистрирован выраженный дефицит, у 13 — дефицит, у 7 — недостаточность (табл. 2).
Таблица 2. Концентрация 25-гидроксивитамина D у пациентов с рецидивирующими аногенитальными бородавками
| Мужчины (n=18) | Женщины (n=14) | Уровень 25(ОН)D в крови, нг/мл |
| 4 (22,2%) | 5 (35,7%) | <10 |
| 9 (50%) | 4 (28,57%) | ≥10 и <20 |
| 4 (22,2%) | 3 (21,42%) | ≥20 и <30 |
| 1 (5,5%) | 2 (14,28%) | ≥30 и <40 |
| 0 | 0 | ≥50–100 |
Всем пациентам с выявленными дефицитом и недостаточностью рекомендован витамин D (фортедетрим) согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых по 10 000 МЕ 1 раз в день во время еды в течение 2 мес, далее по 4000 МЕ в течение 2 мес.
Анализ результатов отделяемого из урогенитального тракта обследованных пациентов выявил особенности микробиоценоза последнего. Установлена высокая частота встречаемости активации условно-патогенной микробиоты во всех локусах. В результате исследования биоматериала из урогенитального тракта с целью определения возбудителей ИППП частота обнаружения M. genitalium составила 1 случай в коинфекции с ЦМВ; хламидийной инфекции — 1 случай в коинфекции с ЦМВ и ВПГ-1/2, трихомонадной инфекции — 1 случай в коинфекции с ЦМВ и ВПГ-2. Коинфекция ВПЧ с ВПГ II и/или ЦМВ установлена в 19 случаях при отсутствии клинических проявлений, что расценено как реактивация хронической инфекции на фоне снижения иммунитета.
Для определения эпидемиологических особенностей рецидивирующих аногенитальных бородавок во время осмотра проведено исследование биоматериала с поверхности высыпаний с целью генотипирования ВПЧ, результаты которого представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты генотипирования ВПЧ при помощи ПЦР, %
| Тип ВПЧ | Мужчины (n=18) | Женщины (n=14) | Всего у лиц обоих полов |
| 16 | 16 | 71 | 40 |
| 18 | 0 | 28,5 | 12,5 |
| 6 | 61 | 57 | 59 |
| 11 | 22 | 42,8 | 31 |
| 31 | 0 | 0 | 0 |
| 33 | 5,5 | 21 | 12,5 |
| 42 | 0 | 28,5 | 12,5 |
| 51 | 5,5 | 14 | 9 |
| 56 | 0 | 0 | 0 |
Анализ выявленных генотипов ВПЧ показал высокую частоту коинфицирования, в том числе ВПЧ высокого канцерогенного типа у пациентов с рецидивирующими аногенитальными бородавками.
При наблюдении за пациентами в течение 6 мес на фоне устранения провоцирующих факторов и проведенной комбинированной терапии ремиссия ПВИ отмечена у 27 из них. Рецидив остроконечных кондилом зарегистрирован у 5 пациентов. Анализ данных осмотра пациентов с рецидивами (во всех случаях высыпания локализовались в перианальной зоне) позволил более точно собрать анамнез с целью выяснения провоцирующих факторов. В 2 случаях отмечено обострение синдрома раздраженного кишечника, 3 пациента не соблюдали рекомендации по исключению принимающих анальных половых контактов.
Клинический случай
Пациентка А., 35 лет, замужем, внебрачные контакты отрицает. Жалобы на высыпания в области ануса, зуд и жжение. Считает себя больной с октября 2021 г., когда впервые отметила наличие мелких высыпаний. Обратилась на консультацию к колопроктологу, установлен диагноз «остроконечные кондиломы перианальной области», проведена деструкция новообразований. В течение 1,5 года отмечено 5 рецидивов. Из анамнеза: впервые высыпания появились через 3 нед после перенесенной инфекция COVID-19, лечение которой осуществлялось амбулаторно антибиотиками и гидроксихлорохином, после чего отмечается жидкий или несформированный безболезненный стул 1 раз в сутки. В течение последнего года зарегистрировано еще 2 эпизода COVID-инфекции. Анально-генитальные половые контакты отрицает.
Локальный статус: процесс носит ограниченный характер, на коже перианальной области множественные папулы розового, белесоватого и кофейного цвета с участками ороговения, с мягким основанием (рис. 1).
Рис. 1. Рецидивирующие аногенитальные бородавки у пациентки А., 39 лет, до лечения (фото представлено д.м.н. Н.И. Черновой).
Лабораторные исследования: комплекс серологических реакций на сифилис; определение антител к ВИЧ, гепатиту B и C отрицательно.
Исследование соскобов биоматериала из прямой кишки, цервикального канала молекулярно-биологическим методом с помощью ПЦР в реальном времени: ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, ВПГ I, ВПГ II не обнаружены. ДНК ЦМВ из прямой кишки обнаружена, ДНК генотипов 11 и 52 с поверхности бородавок обнаружены.
При обследовании гастроэнтерологом впервые установлены диагнозы: «синдром раздраженной прямой кишки», «синдром избыточного бактериального роста», «мальабсорбция», «дефицит витамина D». Назначено лечение.
В схему терапии аногенитальных бородавок, кроме деструкции, включили Панавир по схеме 0,004 мг/мл 5 мл внутривенно 3 инъекции через 48 ч в течение 1-й недели и 2 инъекции с интервалом 72 ч в течение 2-й недели,5 инъекций на курс. Гель Панавир на область высыпаний 1/2 краевой фаланги указательного пальца 3–4 раза в день в течение 10 дней. На фоне проводимой терапии отмечено уменьшение количества и размеров высыпаний. После второй инъекции Панавира проведено удаление новообразований хирургическим лазером (рис. 2).
Рис. 2. Пациентка А., 39 лет, после комбинированного лечения (фото представлено д.м.н. Н.И. Черновой).
В период наблюдения был рекомендован спрей Панавир Интим в профилактическом режиме. При повторных осмотрах в течение 6 мес жалоб пациентка не предъявляла, рецидивов аногенитальных бородавок не было (рис. 3).
Рис. 3. Пациентка А., 39 лет, через 6 мес после комбинированного лечения (фото представлено д.м.н. Н.И. Черновой).
Заключение
Аногенитальные бородавки — наиболее распространенное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем, с множеством провоцирующих факторов. После того как инфекции урогенитального тракта и реинфицирование исключены, следует рассмотреть другие причины рецидивов, среди которых важную роль отводят заболеваниям желудочно-кишечного тракта, дефициту нутриентов. Предложенный алгоритм ведения больных, базирующийся на патогенезе вирусного процесса, может существенно помочь в практической деятельности специалистов.
Перспективным и патогенетически обоснованным представляется применение отечественного противовирусного и иммуномодулирующего препарата Панавир в форме раствора для внутривенных инъекций 0,004 мг/мл 5 мл, геля для местного применения и спрея для интимной гигиены, показавших высокую эффективность и хорошую переносимость в комплексной терапии рецидивирующих аногенитальных бородавок. Для более полного понимания провоцирующих ВПЧ-инфекцию факторов необходимы дальнейшие исследования.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Чернова Н.И., Фриго Н.В.
Подготовка материала: Чернова Н.И., Фриго Н.В., Атабиева А.Я., Майорова Е.М.
Написание текста: Чернова Н.И., Фриго Н.В., Багаева М.И.
Редактирование: Чернова Н.И., Атабиева А.Я.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Chernova N.I., Frigo N.V.
Preparation of the material: Chernova N.I., Frigo N.V., Atabieva A.Y., Mayorova E.M.
Drafting the manuscript: Chernova N.I., Frigo N.V., Bagaeva M.I.
Revising the manuscript: Chernova N.I., Atabieva A.Y.
Financing. The study was done without sponsorship.