Введение

Современная концепция патогенеза акне подразумевает, что в основе развития заболевания лежит перманентное воспаление [1–3]. В свою очередь, воспаление — основная причина формирования стойкой вторичной постэруптивной гиперпигментации, эритемы, а также рубцов [4]. В исследовании A. Jeremy и соавт. (2003) показано, что первичным звеном патогенеза является развитие субклинического воспаления в коже, при этом экспрессия маркеров воспаления наблюдается в дерме еще до появления фолликулярного гиперкератоза и микрокомедонов. По мнению авторов, в области даже невоспалительных элементов акне и на видимо неизмененной коже происходит выработка провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α), интерлейкины (IL) 1, 8, 10, за счет реакций врожденного иммунитета, реализуемых через толл-подобные рецепторы (TLRs), миграции иммунокомпетентных клеток (нейтрофилов, T-лимфоцитов, макрофагов) в область сально-волосяного фолликула, выработки металлопротеиназ (MMPs), в то время как андрогены, регуляторные нейропептиды, факторы окружающей среды вовлекаются в процесс в качестве триггеров [1, 5, 6]. Воспалительная реакция в коже приводит к нарушению баланса MMPs (MMP 1, 2, 9, 13, proMMP 1, 9), отвечающих за архитектуру внеклеточного матрикса и их тканевых ингибиторов (TIMPs), в результате чего происходит трансформация воспалительных элементов акне в атрофические или гипертрофические рубцы. Согласно этим данным следует, что воспаление первично, в том числе по отношению к колонизации пропионбактерий, а инициирующим фактором воспаления являются цитокины, под действием которых нарушается соотношение MMPs и TIMPs. Это приводит к формированию рубцов постакне [7–9].

Однако до сих пор непонятно, почему у одних пациентов с акне происходит образование рубцов, а у других этого нет, при том что степень тяжести угревой болезни не всегда коррелирует с частотой или степенью тяжести рубцов. Действительно, воспалительные триггеры имеют решающее значение для активизации путей, приводящих к формированию рубцов, устранение же воспалительного триггера — это наиболее простой способ, чтобы остановить прогрессирование ремоделирования тканей и восстановить их нормальную структуру. Например, известно, что изотретиноин может уменьшать воспалительную реакцию в коже за счет способности подавлять экспрессию TLRs, которые участвуют в распознавании P. acnes (преимущественно посредством TLR-2) [10]. Считается, что благодаря этому препарат оказывает противовоспалительное действие и тем самым может препятствовать образованию рубцов и способствовать уменьшению степени их выраженности. Тем не менее это происходит не всегда, что подтверждается отдельными клиническими наблюдениями.

Помимо рубцов, частым осложнением акне является поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ). Она может носить стойкий характер и сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет, вызывая дополнительный психологический и социальный дискомфорт у пациентов. Патогенез ПВГ до конца не изучен. Считается, что в ответ на воспалительный процесс в эпидермисе начинается окисление арахидоновой кислоты с образованием эйкозаноидов, участвующих в клеточных сигнальных каскадах. Высвобождающиеся во время воспалительной реакции лейкотриены и простагландины совместно с цитокинами и реактивными формами кислорода и азота стимулируют разрастание меланоцитов и активируют меланогенез. В исследовании в условиях in vitro было показано, что лейкотриен C4, лейкотриен D4, простагландин E2, гистамин и тромбоксан B2 стимулируют меланоциты за счет повышения уровня иммунореактивной тирозиназы, что приводит к более высокому уровню синтеза меланина и к дальнейшему переносу гранул в окружающие кератиноциты [11, 12].

В настоящее время известны, пусть и немногочисленные, данные о том, что травматизация первичных элементов акне может быть основной причиной образования ПВГ. M. Kurita и соавт. продемонстрировали влияние циклического растяжения, возникающего в результате постоянного механического раздражения кожи на экспрессию меланогенных цитокинов (ключевой цитокин ET-1), секретируемых паракринным путем [13]. Повышенная экспрессия ET-1 в ответ на травму, возможно, играет важную роль в патогенезе пигментных нарушений при акне. Серия наших многолетних клинических наблюдений также аргументирует данную гипотезу, отводя ключевую роль именно психогенным механизмам самодеструкций с последующим формированием постэруптивных очагов. Иными словами, эволюция «естественным путем» (без приложения внешнего воздействия) невоспалительных элементов акне (комедонов) или неглубоких папул и пустул в рубцы, на возможность которой указывают отдельные авторы [14], представляется либо редким, либо вообще сомнительным явлением.

Отсюда напрашивается вывод, что воспалительная реакция в коже не всегда является ведущей причиной образования рубцов и ПВГ при акне. Очевидно, что существуют и другие факторы, которые могут приводить к запуску механизмов формирования постакне при угревой болезни. Ранее считалось, что пациенты с акне не отмечают наличие зуда в области элементов, однако появляются исследования, подтверждающие присутствие данного субъективного симптома. F. Dalgard и соавт. [15] подтвердили, что интенсивность зуда при акне возрастает при более тяжелом течении и большей выраженности воспаления. Y.L. Lim и соавт. [16] показали, что зуд является распространенным и важным признаком акне и способствует увеличению дискомфорта и нарушению трудоспособности. К выводу о том, что зуд распространен при акне, пришли и A. Reich и соавт. [17]. В формировании ощущения зуда принимают участие различные нейропептиды, которые выделяются кератиноцитами, свободными нервными окончаниями немиелинизированных нервных волокон в эпидермисе, тучными клетками, T-лимфоцитами, эозинофильными гранулоцитами. Появление зуда может также быть связано с механизмами воспаления при акне. При активации тучных клеток вырабатывается большое количество медиаторов, таких как гистамин, триптаза, цитокины, факторы роста, которые могут напрямую стимулировать рецепторы на нервных окончаниях, связанных с возникновением зуда. К ним относятся H1- и H4-рецепторы гистамина и высокоаффинный рецептор фактора роста нервных волокон (NGF) [18].

Новая гипотеза о возможном участии зуда на формирование постакне открывает новые горизонты терапии и ведения пациентов с акне.

Очевидно, что вследствие зуда (как дерматогенного, так и сугубо психогенного) пациенты экскориируют или аутоэкстрагируют элементы угревой сыпи, что может приводить к развитию экскориированных акне и появлению постакне. Экскориациям подвергаются различные элементы угревой болезни (милиумы, открытые комедоны, папулы и др.). В результате расчесов на коже формируются многочисленные розово-красные — различной глубины точечные ссадины, покрытые геморрагическими, а в случае присоединения вторичной инфекции — гнойными корками, на местах отторжения которых в дальнейшем формируются гиперемированные и депигментированные пятна, атрофические, а зачастую и гипертрофические рубцы.

В настоящее время исследователи расходятся во мнениях, являются ли экскориированные акне (ЭА) самостоятельным дерматозом либо их следует расценивать как осложненную форму акне, либо это расстройство можно считать классическим психодерматозом, в основе которого лежат первичные психические расстройства [19, 20]. Психопатологический механизм формирования ЭА неоднороден и может реализоваться по компульсивному, импульсивному или сверхценному типу. При этом механизм формирования ЭА с психосенсорными кожными ощущениями по типу зуда реализуется по компульсивному или импульсивному типу. При компульсивных ЭА пациенты описывают эпидермальную дизестезию в виде тягостного «зуда», «жжения», «ползания мурашек», затем на пике коэнестезиопатии возникает стремление к самоповреждению, вслед за которым следует акт самодеструкции, после чего наступает облегчение в виде редукции аффекта: уменьшения тревожности, снижения интенсивности зуда, восстановления восприятия гладкости кожи и т.д. [20–24]. Интердермальная диастезия при импульсивных ЭА описывается пациентами как «зуд, сравнимый с пронизывающей болью». Проявлениям зуда в данном случае свойственны ощущения повреждения целостности кожного покрова, на высоте телесных сенсаций возникает «непреодолимый импульс» к самоповреждению, после приступа самодеструкции зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения [21–23, 25]. В случаях, когда ЭА формируются с участием сверхценного комплекса, саморасчесы в отличие от компульсивных/импульсивных ЭА, возникающих в связи с кожными ощущениями, развиваются на фоне патологии образа тела по типу «ипохондрии красоты», при этом кожные сенсации отсутствуют [26–28]. Телесные сенсации при компульсивных/импульсивных ЭА проецируются на элементах угревой сыпи, а расчесы приводят к образованию эрозий, корочек, вторичных пятен, рубцов, которые в последующем и сами становятся объектами аутодеструктивных действий, что усугубляет формирование стойкого симптомокомплекса постакне. Приводим наши клинические наблюдения.

Клинический случай 1

Пациентка Б., 14 лет. Диагноз: ЭА I степени тяжести (рис. 1). Сопутствующая соматическая патология не выявлена. Анамнез заболевания: считает себя больной с 13 лет, когда начали появляться первые воспалительные элементы, связывает их появление с началом менструального цикла. Самостоятельно применяла гель, содержащий азелаиновую кислоту 15%, спиртовой 1% раствор клиндамиина, без эффекта. Ранее к дерматологу не обращалась, пациентку на прием привели родители. Со слов пациентки, при появлении нового воспалительного элемента она испытывает неприятные ощущения в виде «жжения», «зуда», начинает расчесывать и выдавливать элементы и «не может остановиться, пока полностью не выровняет кожу». Дерматологический статус: кожный патологический процесс симметричный, локализован в области лба и щек представлен множеством экскориаций, серозно-геморрагическими корками, застойными пятнами и рубцами различной степени зрелости. Присутсвуют отдельные открытые и закрытые комедоны, папулы и пустулы. Психопатологическая характеристика: жалуется на «привычку» выдавливать или расчесывать появляющиеся элементы. Пациентка отмечает, что каждый раз «чувствует», как «прыщ начинает разрастаться над поверхностью кожи», осознает неправильность своих навязчивых действий по аутоэкстракции элементов кожной сыпи, но не может противостоять, так как это приводит к усилению тревоги и нарастанию ощущений в области очага. После выдавливания элемента испытывает временное облегчение, по мнению пациентки, «кожа становится более гладкой». Процесс носит длительный, хронический характер. Самодеструкции повторяются ежедневно. Заключение: компульсивные ЭА.

Рис. 1. Пациентка Б., 14 лет. ЭА по компульсивному механизму.

Экскориации значительно превалируют в количестве над истинными элементами акне.

Клинический случай 2

Пациентка П., 36 лет. Диагноз: ЭА III степени тяжести (рис. 2). Сопутствующая соматическая патология: хронический гастрит. Анамнез заболевания: считает себя больной с 20 лет, когда стали появляться первые угревые элементы, которые сразу начала удалять, так как их появление сопровождалось «нестерпимым зудом», напоминающим «прокалывающие ощущения» изнутри кожи. Во время внезапного появления субъективных ощущений «не в состоянии сдержаться», «раздирает» высыпания, лишь только после этого испытывает временное облегчение, ощущение покалывания проходит, пациентка отмечает, что получает даже некое удовольствие. Неоднократно консультирована дерматологами, проводилась терапия с применением наружных антибактериальных препаратов, системных антибиотиков, топических ретиноидов, в разное время — косметические чистки, химические пилинги с временным положительным эффектом. От приема системных препаратов изотретиноина отказалась из-за развития выраженной сухости, раздражения, гиперемии. Дерматологический статус: кожный патологический процесс симметричный, локализован в области лба, щек, подбородка, шеи и декольте, представлен экскориациями, застойными пятнами, множественными рубцами различной степени зрелости. Психопатологическая характеристика: жалобы на зуд в области элементов, порой нестерпимый, ощущение, что элемент «прорывает кожу изнутри». Пациентка отмечает, что в этот момент не может сдержаться, «теряет контроль над собой», констатирует приступы тревоги и агрессии, пока не удалит элемент «вплоть до крови». Лишь после этого испытывает редукцию аффективной симптоматики, временное облегчение, психологическое удовлетворение. Со слов пациентки, ощущения в области элементов угревой сыпи и импульс к их купированию путем саморасчесов возникают внезапными приступами, в основном вечером, из-за чего долго не может уснуть. Заключение: импульсивные ЭА.

Рис. 2. Пациентка П., 36 лет. Импульсивный механизм формирования ЭА.

Выражен «постакне»-синдром в результате самодеструктивных действий.

Больные с ЭА длительное время находятся под наблюдением дерматовенерологов с диагнозом «акне» различной степени тяжести и не получают адекватного лечения. Диагностика и терапия ЭА представляет довольно сложную задачу из-за наличия психопатологического компонента в механизме формирования данного заболевания, поэтом требует участия нескольких специалистов в рамках модели «интегративной медицины» — врача-дерматолога и психиатра. Важным неблагоприятным моментом в терапии больных ЭА является тот факт, что больные выпадают из поля зрения врачей психиатров, не получают своевременной и необходимой психокорригирующей терапии для купирования самодеструктивного поведения. В связи с этим врачам-дерматологам при диагностике и лечении угревой болезни важно оценить степень аутодеструктивных действий для выбора правильной тактики ведения пациента и профилактики формирования постакне. Актуальность классификации ЭА по степеням тяжести не вызывает сомнений в связи с высокой частотой встречаемости, социальной значимостью, нечеткой нозологической очерченностью этого заболевания, снижающей уровень диагностики и терапевтического подхода при разных психопатологических механизмах его формирования. В самоопросник для пациентов с акне, предложенным J. Tan и соавт. [29], включены вопросы для оценки экскориативного компонента, однако до настоящего времени подходы к классификации ЭА по степени тяжести не были должным образом разработаны. Мы предлагаем в зависимости от выраженности и распространенности кожного процесса выделять 4 степени тяжести ЭА (табл. 1).

Таблица 1. Классификация степеней тяжести экскориированных акне [30]

Анализ кожного статуса пациентов с ЭА выявил, что во всех наблюдениях экскориативные элементы располагаются на фоне реально существующего дерматоза (акне) в отличие, например, от невротических экскориаций, где расчесы приурочены к свободной от высыпаний, интактной коже [30–33]. Ввиду этого, на наш взгяд, для верификации диагноза ЭА и успешной терапии, помимо оценки степени тяжести ЭА, следует также учитывать проявления фонового заболевания — акне и сопряженного с ним психического расстройства. В современных классификациях для оценки степени тяжести акне используют последовательный метод градации, исходя из количества элементов, их типа, локализации, а также факта наличия рубцов. При этом ни одна из существующих классификаций не учитывает наличие экскориативного компонента. Наш опыт длительной работы с пациентами с ЭА свидетельствует, что экскориативные элементы отмечаются в основном у пациентов с I, II степенями тяжести акне. В большинстве случаев экскориации приурочены к первичным, чаще невоспалительным (комедональным) элементам угревой сыпи [34–36]. Таким образом, при наличии у пациента многочисленных экскориаций, геморрагических корок, которые появились вторично на фоне легкого течения основного заболевания — акне, необходимо проводить дифференциальную диагностику вульгарных и экскориированных акне. Для проведения дифференциальной диагностики нами разработаны диагностические критерии ЭА (табл. 2).

Таблица 2. Диагностические критерии экскориированных акне

Ранняя дифференциальная диагностика вульгарных и экскориированных акне важна для назначения своевременной адекватной терапии с целью профилактики формирования постакне. Данные диагностические критерии ЭА разработаны для выбора правильной терапевтической тактики при ведении пациентов с имеющимися элементами акне, экскориациями, рубцами и дисхромиями и предложены впервые. В перспективе представляется логичным их разделение на «большие» и «малые» категории с последующей валидизацией в рамках клинико-эпидемиологических исследований.

Одним из наиболее эффективных методов лечения ЭА и коррекции постэруптивных элементов и рубцов является комплексная терапия [37], включающая одномоментное применением низких доз изотретиноина [38], лазерное воздействие и дифференцированное применение средств психофармакотерапии в зависимости от психопатологической структуры симптомокомплекса. Лечение с применением низких доз изотретиноина согласуется с легкими степенями базовых проявлений акне, предотвращает появление новых элементов акне, выступающих в качестве триггера для экскориаций, снижает риск развития нежелательных побочных явлений и позволяет применять этот способ лечения у пациентов с сопутствующей соматической патологией, которым прием классических доз изотретиноина противопоказан [38]. В свою очередь, лазерная технология воздействия на кожу с помощью пространственно модулированного излучения эрбиевого лазера (Er:YAG) позволяет корректировать имеющиеся рубцовые изменения и проводить раннюю профилактику развития новых элементов, что благотворно влияет на статус кожи, устраняет триггерные факторы, запускающие аутодеструктивное поведение, улучшает общий психосоматический статус пациента. Применение психокорригирующих методик снижает уровень эмоционального напряжения у пациента, нивелирует риск развития аутоагрессивного поведения и формирования новых постэруптивных элементов, что положительно влияет на клиническую картину заболевания, качество жизни и общий психосоматический статус пациента [30].

Для лечения поствоспалительной пигментации существует множество разнообразных методов терапии, к основным из них относят использование осветляющих препаратов для наружного применения, химических пилингов, разнообразных лазерных процедур. Среди всех методов борьбы с гиперпигментацией применение топической терапии является в большинстве случаев наиболее приемлемым, доступным методом как в виде монотерапии, так и в комбинированных протоколах лечения ПВГ. Комбинация изобутиламид тиазолилрезорцина (тиамидол, «Beiersdorf AG», Германия) — ингибитора тирозиназы человека с противовоспалительными (ликохалкон А, декандиол) и кератолитическими (салициловая кислота) ингредиентами в форме гидрогеля является наиболее эффективным решением против гиперпигментации для предотвращения и коррекции ПВГ. Тиамидол — конкурентный ингибитор тирозиназы человека in vitro и in vivo. Практически все части молекулы взаимодействуют с аминокислотными остатками в активном центре фермента тирозиназы и, следовательно, блокируют активность фермента. По сравнению с другими широко известными средствами против гиперпигментации тиамидол является самым действенным блокатором тирозиназы человека. В сравнительных исследованиях in vitro в моделях кожи тиамидол превосходил по ингибирующей активности ниацинамид, руцинол, койевую кислоту, гидрохинон и арбутин [39–41]. Ликохалкон А — ретрохалкон из корня солодки вида Glycyrrhiza inflata, который обладает антибактериальной, антипаразитарной и противовоспалительной активностью. Ликохалкон А является мощным ингибитором провоспалительных реакций in vitro, включая индуцированное UVB высвобождение PGE2 кератиноцитами и фибробластами, fMLP-индуцированное высвобождение LTB4 нейтрофильными ранулоцитами и LPS-индуцированное высвобождение lL-6 и TNF α-моноцитами и дендритными клетками.

В исследовании J. Gallinger, C. Rauscher (Германия) 40 пациентов с акне легкой и умеренной степени и следами постакне наносили сыворотку Eucerin Dermopure с тиамидолом, ликохалконом А и салициловой кислотой 2 раза в день в течение 12 нед (рис. 3). Первый видимый результат был заметен уже через 2 нед, ПВГ и элементы угревой сыпи значительно уменьшились после 4 нед лечения с непрерывным улучшением на протяжении всего периода лечения, что подтверждается как клинической оценкой, так и самооценкой; 86% испытуемых подтвердили мгновенный матирующий эффект, 97% — уменьшение жирного блеска при длительном использовании. Через 8 нед у 92% испытуемых наблюдалось улучшение качества жизни с изменением среднего балла (+78%) [42].

Рис. 3. Клиническое исследование по применению Dermopure Triple Effect Serum у пациентов с акне легкой и средней степени тяжести и стойкой поствоспалительной гиперпигментацией.

а — до лечения, б — через 12 нед после начала лечения [42].

Заключение

Анализ последних данных о патогенезе формирования постакне представляет актуальный интерес. До сих пор патофизиологические механизмы формирования поствоспалительной гиперпигментации при угревой болезни до конца не изучены. Однако уже сейчас очевидно, что патогенез формирования гиперпигментации при акне намного сложнее, чем предполагалось ранее, и связан не только с предшествующей или сопутствующей кожной воспалительной реакцией.

Не менее важным вопросом является дифференциальная диагностика вульгарных и экскориированных акне. В практике известны случаи, когда дерматологу не сразу удавалось поставить правильный диагноз, ввиду чего лечение затягивалось, приводя к усугублению косметических дефектов кожи. Нами впервые предложен комплекс диагностических критериев для постановки диагноза ЭА, которые помогут в работе врачам и снизят вероятность диагностических ошибок.

Тактика ведения пациентов с ЭА требует междисциплинарного взгляда на проблему с учетом всех возможных факторов заболевания и привлечением смежных специалистов. Лечение должно включать дерматотропные препараты, разнообразные лазерные методики, рациональную психофармакотерапию для коррекции не только воспалительной реакции в коже, но и постэруптивной гиперпигментации, равно как и психопатологических расстройств, лежащих в основе самодеструкций при акне.

Конфликт интересов. Соколовская Ю.А. — сотрудник ООО «Байерсдорф». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. Sokolovskaya Yu.A. — employee of LLC Beiersdorf. The other authors declare no conflicts of interest.