В настоящее время в учебном процессе медицинских вузов для наглядности при подготовке и повышении квалификации будущего врача широко используют инновационные технологии (просмотр фотоатласов, видеофильмов, цветных слайдов), которые помогают формированию когнитивного и дифференцированного мышления, быстрому усвоению и систематизации знаний и умений в профессиональной медицинской деятельности. Симуляционные методы преподавания применяются при подготовке дерматовенерологов, а также в аккредитационных циклах непрерывного медицинского образования [1]. Кроме того, демонстрации пациентов и муляжей с различной патологией позволяют визуально показать целостную клиническую картину и разные формы заболеваний.
Научные исследования М.С. Сукач и О.Л. Осадчук [2] по использованию наглядных методов обучения среди клинических кафедр медицинских вузов свидетельствуют, что демонстрация муляжей является наиболее эффективной формой по дисциплине «Дерматовенерология».
В преподавании клинических дисциплин визуальный способ передачи информации является основным, а словесный — выступает как вспомогательный на протяжении уже почти 150 лет. Восковые слепки занимают особое место среди различных форм наглядного пособия при изучении клинических проявлений болезней, являются одним из важнейших учебных пособий и не теряют своего значения. Они позволяют передать рельефное (трехмерное) изображение патологического процесса внутренних органов, кожи и слизистых оболочек, что существенно повышает эффективность в изучении клинической дисциплины. Благодаря этому восковые модели успешно применяются в качестве тестов при сдаче экзаменов [3].
Впервые на медицинских факультетах российских университетов и в Военно-медицинской академии отдельные кафедры сифилидологии и «накожных» болезней или объединенные кафедры, такие как кафедра систематического и клинического учения о накожных и сифилитических болезнях, были организованы в конце 1960-х — начале 1970-х годов. После принятия нового университетского устава в 1884 г. такие кафедры учредили во всех университетах Российской империи [4]. Несмотря на выделение этих специальностей в отдельные курсы и их развитие, они еще не имели собственных клинических баз, и преподавание во многом страдало теми недугами, которые были характерны для предыдущего периода.
В.М. Тарновский, окончивший медицинский факультет Императорского Московского университета в 1859 г. (до выделения самостоятельных кафедр), писал, что в его время сифилидология и дерматология изучались при кафедре частной патологии и терапии. Фонд наглядных пособий первой «заключался в трех литографированных листах», а последней — в двух. Студенты не работали в клиниках, не было амбулаторных приемов и специальных курсов. Лучше всего положение описывает следующий случай, который приводит в своих воспоминаниях В.М. Тарновский. «В хирургической клинике лежал черноволосый старик с темной кожей, у которого на доске кровати стояло: «H. Zoster». Проходят два студента последнего курса и читают: «Зостер». — Что это такое? Какая странная фамилия! — говорит один из них. — Да, должно быть, грек, — нашелся другой. — Как твое имя? — Константин. Константин, ну, конечно, грек! Так мы с тех пор и прозвали нашего товарища Константином Зостер’ом. Таковы, господа, были сведения у кончающих в то время курс...» [5]. Описанный курьез объясняется отсутствием пособий, а также специализированных коек в лечебных учреждениях и наглядности в преподавании.
Многообразие клинических форм кожных и венерических болезней и невозможность демонстрации студентам больных по изучаемым темам побуждали использовать в учебном процессе наглядные пособия (рисунки, фотографии, восковые слепки). Н.П. Мансуров, руководивший кафедрой с 1884 по 1892 г., с успехом демонстрировал на занятиях и лекциях фотографии и отдельные муляжи, приобретенные во Франции [6].
Необходимость повышения качества как подготовки студентов-медиков, так и повышения квалификации практикующих врачей была обусловлена высоким уровнем заболеваемости венерическими и кожными болезнями. Это подтверждали не только сухие цифры отчетов медицинского департамента Министерства внутренних дел Российской империи, но и данные научных исследований. Статья петербургского врача А.В. Якобсона, основанная на исследовании доктора Х.Ф. Штрембергера, гласила: «В некоторых университетах (напр., в Юрьевском — 24%) значительная часть студентов, оканчивающих курс, уносит из университета, кроме диплома, еще и сифилис, приобретенный за время студенчества; только очень малая часть студентов выходит без перелоя, и очень многие из них рано или поздно гибнут от нарастающего паралича, преждевременной апоплексии мозга и других последствий сифилиса» [7]. Статистические отчеты свидетельствовали, что венерические заболевания распространены повсеместно: как в городах, так и в сельской местности, как среди рабочих и крестьян, так и среди представителей более благополучных социальных слоев общества, не исключая университетскую молодежь.
Продолжателем идей наглядности в преподавании был следующий заведующий кафедрой медицинского факультета Императорского Московского университета, а позднее и клиникой кожных и венерических болезней, проф. А.И. Поспелов. Он создал «образцовый по качеству своих муляжей» музей, ставший «истинной школой для врачей и студентов, стекающихся со всех концов России для ознакомления с кожными и венерическими болезнями» [8]. Основой музейной коллекции стали слепки, которые были созданы во время работы А.И. Поспелова в Мясницкой больнице для чернорабочих. В качестве художника по воску выступал смотритель больницы Н.П. Прохоров, а состав слепочной массы разработал ученик Поспелова, врач Н.П. Домашнев. Кроме того, в 1880-е и начале 1890-х годов А.И. Поспелов регулярно пополнял собрание купленными им во время заграничных командировок образцами.
В 1895 г. была открыта клиника кожных и венерических болезней Московского университета на 60 кроватей (30 — дерматологические, 30 — венерологические). Наличие отдельной профильной клиники позволило не только принимать большее число пациентов (до 3000 в год!) на стационарное и амбулаторное лечение, но и оборудовать лаборатории для бактериологических исследований, помещение для фотосъемки, кабинет для приготовления восковых муляжей. В этом кабинете работал приглашенный А.И. Поспеловым художник и талантливый муляжист С.П. Фивейский. Он разработал новую рецептуру восковой массы (муляжный состав каждый художник хранил в секрете) и «прекрасную по своей естественности и живости» методику раскраски слепков [9]. Отличительной чертой созданных им муляжей, особенно важной для учебных пособий, были их прочность и долговечность.
Ученик А.И. Поспелова Г.И. Мещерский описал в 1902 г. собрание клиники в отдельном издании «Собрание муляжей Клиники кожных и венерических болезней Московского университета». Он указывал, что муляжи являются незаменимым пособием, которое позволяет проиллюстрировать «случаи почти бесконечных по своему разнообразию болезненных изменений кожи» [9]. Двери клиники и музея были открыты как для студентов, так и для врачей, «желающих обновить свои знания». «Руководство», составленное Поспеловым, было «ключом к музею». Текст клинического описания и рисунки дополнялись ссылкой на номер соответствующего муляжа в музее, это позволяло создать полную картину заболевания.
Коллекция музея А.И. Поспелова была одной из крупнейших в России и Европе и могла конкурировать с первой подобной коллекцией, созданной в больнице Св. Людовика в Париже. В течение первых 10 лет существования московской клиники музей постоянно пополнялся экспонатами. К 1905 г. в нем было 532 муляжа. Только за 1904 г. музей клиники пополнился 36 муляжами работы С.П. Фивейского и 22 муляжами, приобретенными в Европе [9].
Наряду с музеем Московского университета, коллекции муляжей были в Военно-медицинской академии и Калинкинской больнице в Санкт-Петербурге, в императорских университетах Казани, Киева, Юрьева. Обмен муляжами был дополнительным связующим звеном взаимодействия и поддержания научных связей. Научные доклады на съездах и конгрессах сопровождались демонстрациями клиники редких форм дерматозов и сифилиса, запечатленных в воске.
К XII Международному конгрессу врачей, состоявшемуся в августе 1897 г. в Москве, для делегатов VIII секции была подготовлена выставка муляжных слепков по дерматологии и венерологии. Заседания VIII секции «Дерматология и венерология» проходили в клинике кожных и венерических болезней Московского университета на Девичьем поле.
Первый этаж был полностью отведен под выставку. Экспозицию составляли экспонаты, привезенные делегатами со всего мира как учреждениями, так и частными лицами. Основой выставки была коллекция восковых слепков дерматовенерологического музея Московского университета. К 1897 г. большинство слепков этой коллекции было изготовлено художником-муляжистом клиники С.П. Фивейским. Другой значимой коллекцией выставки было собрание муляжей больницы Св. Людовика в Париже, изготовленных муляжистом Ж. Баретта1, упомянутым выше.
Кроме этих больших коллекций, свои экспонаты для выставки представил П.В. Никольский — он привез коллекцию своего учителя М.И. Стуковенкова, проф. университета св. Владимира. Фельдшерица старейшей венерологической российской больницы — Калинкиной больницы в Санкт-Петербурге — В.Н. Николаева представила муляжи собственного изготовления. К.К. Дегио, проф. Юрьевского университета, дополнил тематическую экспозицию муляжами по лепре.
Наряду с муляжами, на выставке демонстрировались фотографии, рисунки, теневые картины для «волшебного фонаря», анатомические препараты и стендовые плакаты со статистическими данными. Проф. А.Г. Ге из Казанского университета представил составленный им большой фотографический атлас кожных болезней. Демонстрировались снимки с фотоувеличением из больницы Св. Людовика в Париже. Раскрашенные стекла для световых проекций представил немецкий дерматовенеролог О. Лассар (1849—1907) из Берлина. Акварельные и микроскопические рисунки, созданные врачом-художником доктором М.Н. Чемодановым, создателем иллюстраций к лекциям профессоров медицинского факультета Н.В. Склифосовского, Д.Н. Зернова и В.Ф. Снегирева, были высоко оценены специалистами [10].
Были представлены и влажные препараты. Особый интерес вызвала патолого-анатомическая коллекция случаев наследственного сифилиса, выставленная прозектором в Воспитательного дома доктором А.Н. Устиновым.
Представленные наглядные пособия — восковые муляжи, фотографии, рисунки и влажные препараты — дополнялись статистическими данными. Директор Медицинского департамента Министерства внутренних дел Л.Ф. Рагозин предоставил карту с диаграммами, свидетельствующими о степени распространения сифилиса в разных регионах Российской империи. Согласно Отчетам о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи населению в России [11], сифилис по числу зарегистрированных больных уступал только малярии и чесотке. В 1890-е годы ежегодно регистрировалось от 800 тыс. до 1 млн случаев сифилиса. В 1897 г. было зарегистрировано 941 958 больных сифилисом, из них только 9% получали специфическое лечение в стационаре. Даже в канцелярском тексте отчета медицинского департамента указывалось, что «цифра эта поистине ужасающая… так как сифилис представляет собой болезнь не скоропреходящую, а длительную и сопровождающуюся последовательными болезненностью и вырождением населения» [11]. Кроме того, на первом съезде по обсуждению мер против сифилиса в России, прошедшем в Санкт-Петербурге в 1897 г., отмечалось, что большее количество зарегистрированных случаев сифилиса в земских губерниях и меньшее — в неземских обусловливается не реальным соотношением болезненности, а пробелами в статистических данных. В комментариях к отчету говорилось, что открытие новых участков и расширение врачебной помощи влечет за собой рост зарегистрированных больных «на сотни или даже на тысячи», соответственно «для правильности представления о степени распространения сифилиса (цифры) должны быть увеличены в 3—5 раз». Более того, недостаточная подготовленность медицинского персонала влечет за собой значительные ошибки в распознавании сифилиса, в частности фельдшерами, «диагнозы которых составляют 1/5 от всего числа» [11].
До открытия возбудителя и появления лабораторных методов диагностики диагноз той или иной формы сифилиса устанавливали на основании анамнеза и клинических проявлений. Лабораторный метод «реакция Вассермана» был разработан только в 1906 г. и постепенно внедрялся в практику, однако визуальный метод диагностики оставался основополагающим, особенно в сельских лечебницах.
Статистические данные и практические возможности диагностики болезней кожи и венерических заболеваний обусловливали формирование новаторских методик преподавания этого комплекса дисциплин. Благодаря усилиям дерматовенерологов, преподававших в специализированных клиниках на рубеже XIX—XX века, были сформированы коллекции муляжей, наглядно показывающие основные клинические проявления дерматозов и венерических болезней. В последующем коллекции пополнялись и копировались для передачи в другие учреждения: на медицинские факультеты, в музеи и созданные в 1920-е годы кожно-венерологические диспансеры. Стенды с муляжами были представлены в домах санитарного просвещения, на передвижных выставках и на мероприятиях, посвященных медицинскому просвещению населения.
На рис. 1 и 2 представлены 2 восковых слепка с визуально схожими клиническими проявлениями заболеваниями кожи и сифилиса, привлекающие внимание специалистов при проведении дифференциальной диагностики.
Рис. 1. Кольцевидный папулосквамозный сифилид (Syphilidum anulare papulosquamosum).
Рис. 2. Эритема кольцевидная центробежная (Erythema anulare centrifugum).
Атлас муляжей болезней кожи: учебное пособие под ред. Утца С.Р. и Бакулева А.Л. Саратов: Бенефит; 2013.
Несмотря на наличие современных инновационных технологий, муляжные коллекции медицинских и историко-медицинских музеев не потеряли своего практического значения в подготовке и повышении квалификации специалистов. Трехмерные рельефные модели (рис. 3, 4) продолжают привлекать внимание современных врачей на выставках научных медицинских форумов и конгрессов. Об этом свидетельствует неизменный интерес участников Всероссийских съездов Национального альянса дерматовенерологов и косметологов к экспозициям выставок восковых слепков, проводимых ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» совместно с Российским музеем медицины Национального научно-исследовательского института общественного здоровья им. Н.А. Семашко.
Рис. 3. Выставка «История дерматовенерологии» на Всероссийском съезде Национального альянса дерматовенерологов. Москва, 2020.
Рис. 4. Выставка «История дерматовенерологии» на Всероссийском съезде Национального альянса дерматовенерологов. Москва, 2023.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Жюль Баретта (1834—1923). В 1863 г. Шарль Лейлер (Charles Lailler) пригласил художника Жюля Баретта работать муляжистом в клинику Св. Людовика. Первый слепок был создан в 1867 г. Это был слепок с пациента с красной волчанкой. За время своей работы в клинике с 1863 по 1913 г. Ж. Баретта создал музей, в котором хранилось более 3 тыс. слепков.