Суппуративный гидраденит (СГ) — это хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее фолликулярную часть фолликулопилосебационной единицы и проявляющееся в виде болезненных узлов, абсцессов и рубцов. Клинические проявления СГ расположены в областях, имеющих больше рецепторов к половым гормонам (андрогенам и эстрогенам), чем другие участки кожи, а также в участках, подверженных трению, например в подмышечной или инфрамаммарной области. Другие названия заболевания: «гнойный гидраденит» (L73.2 по МКБ-10), «инверсные акне», «синдром фолликулярной окклюзии».
T. Nguyen и соавт. предположили, что СГ вызван хроническим воспалением с изменениями архитектоники тканей, фолликулярным гиперкератозом, расширением и разрывом фолликулов в дерме [1].
Эпидемиология
Показатели распространенности СГ оцениваются в 1% среди населения в целом, хотя истинная доля может быть значительно выше, так как пациенты склонны скрывать клинические проявления СГ. Согласно официальной статистике, заболеваемость СГ увеличилась более чем в 2 раза в период с 1986 г. (4 пациента на 100 000 населения) по 2008 г. (10 пациентов на 100 000 населения). В 2021 г. глобальная распространенность СГ в мире оценивается в 0,00033–4,1% [1], что является результатом улучшения диагностики и информирования людей об этом кожном заболевании [2]. Клинические наблюдения свидетельствуют, что СГ в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин [3]. СГ может манифестировать до и после полового созревания, однако большинство исследований свидетельствует, что обычно СГ возникает после полового созревания (как правило, в возрасте старше 20 лет), а наиболее тяжелое течение СГ встречается на 3-м или 4-м десятилетии жизни. СГ иногда возникает после наступления менопаузы [4]. Большинство пациентов страдают от легких или умеренных симптомов, о тяжелом течении заболевания сообщалось у 4–22% пациентов [5].
Этиология и патогенез
Хотя патогенез СГ в настоящее время неясен, считается, что первым звеном патогенетического механизма является гиперкератинизация фолликулярной полости, за которой следует фолликулярная окклюзия с последующим расширением и разрывом, а наличие бактериальных агентов в очаге приводит к развитию местной воспалительной реакции [6]. Благодаря этому патогенетическому механизму заболевание также получило наименование «синдром фолликулярной окклюзии», принятое в настоящее время большинством авторов [7].
Согласно различным клиническим наблюдениям и научным исследованиям, некоторые факторы вызывают или усугубляют течение СГ, например такие как:
1) генетические — результаты свидетельствуют, что у 1/3 пациентов с СГ подобные симптомы наблюдаются и у членов их семей [8];
2) иммунные — недавние исследования предполагают аутоиммунные причины СГ; считается, что аутовоспаление играет фундаментальную роль в патогенетическом механизме развития СГ [9–11];
3) гормональные (андрогены и эстрогены) — многие женщины сообщали об обострении СГ в предменструальный период, а во время беременности наблюдалась ремиссия; снижение уровня прогестерона и эстрогена и повышение уровня андрогенов отмечены при обострении СГ перед наступлением менопаузы [12];
4) механический стресс — считается, что ношение обтягивающей, узкой одежды способствует трению и развитию СГ. Обострения СГ часто возникают из-за постоянного контакта кожи с внешними материалами или тесного соприкосновения с кожей других областей (интертригинозные участки). Кроме того, выдавливание пациентом воспалительных элементов, бритье пораженных участков может привести к рецидиву заболевания [13]. Участки кожного покрова, подверженные наибольшему риску развития заболевания, — подмышечные впадины, инфрамаммарная область, паховые складки, ягодицы и область промежности [14];
5) психический стресс — как и другие воспалительные заболевания, симптомы СГ могут появляться или ухудшаться при психическом стрессе и тревожных состояниях [15];
6) курение — более 70% пациентов с СГ являются курильщиками. Курение сигарет связано с повышенной заболеваемостью СГ и более тяжелым течением [8]. Авторы некоторых исследований предполагают, что курение может непосредственно влиять на патогенез СГ, включая усиление окклюзии фолликулов, изменение активности нейтрофильных гранулоцитов и потовых желез, а также ослабление врожденного иммунитета [16, 17];
7) диета — симптомы СГ могут ухудшиться при употреблении блюд с высоким гликемическим индексом. Рацион, содержащий молочные продукты и сахар, повышает уровень инсулина и приводит к синтезу андрогенов, что потенциально усугубляет тяжесть течения СГ [18, 19];
8) ожирение и метаболический синдром — исследования установили, что люди, страдающие ожирением (особенно абдоминальным ожирением), имеют более высокий риск развития СГ. Несколько исследований указывают на связь между индексом массы тела и тяжестью течения СГ [8, 16, 20]. Поскольку СГ возникает в областях кожи, подверженных трению, дополнительный потенциал для роста бактерий, создаваемый избыточными кожными складками, может увеличить вероятность развития СГ [21, 22];
9) климатический фактор — у многих пациентов возникает ухудшение симптомов СГ при воздействии жаркого и влажного климата [23];
10) бактериальная инфекция — долгое время считалось, что причиной заболевания являются бактериальные инфекции. Однако недавние исследования ставят это под сомнение из-за стерильных бактериальных посевов с очагов поражений [12, 13] и неэффективности лечения антибиотиками у многих пациентов [14]. В других исследованиях у пациентов с СГ выявлялись разнообразные кожные микробиомы, состоящие в основном из непатогенных бактерий [15, 24]. Так, например, ученые из Франции исследовали микробиом 102 очагов СГ и выяснили, что полимикробная анаэробная микрофлора, включающая строгие анаэробы, Streptococcus milleri и актиномицеты, была обнаружена в 24% абсцессов или узлов и в 87% очагов хронических гнойных поражений кожи [25]. По всей видимости, СГ развивается в результате неадекватного иммунного ответа на бактерии-комменсалы ввиду дисрегуляции как врожденного, так и приобретенного иммунного звена. Бактерии принимают участие в инициации иммунного ответа при СГ, но не являются его первопричиной [25, 26].
H. Guet-Revillet и соавт. выявили 2 микробиологических профиля (A и B), специфически ассоциированных с СГ [25]. При этом профиль A характеризовался чистой или преобладающей культурой Staphylococcus lugdunensis, которая в основном ассоциировалась с поражениями I стадии по Херли (см. таблицу). Профиль B был представлен смешанной флорой, состоящей из грамотрицательных и грамположительных строгих анаэробов, анаэробных актиномицетов и Streptococcus milleri. Этот профиль в основном связан с тяжелыми клиническими проявлениями, наблюдаемыми на II и III стадиях по Херли, но также и с 24% поражений I стадии по Херли. Методами бактериального культивирования не удалось выявить никаких микробиологических различий между поражениями II и III стадий по Херли [25].
Классификация СГ по Херли [6]
| Стадия по Херли | Медикаментозная терапия | Комментарии | Степень тяжести СГ |
| I. Абсцессы без формирования свищей и рубцов | 1. Местный клиндамицин 1% во время обострений, ежедневно для поддержания ремиссии. 2. Внутриочаговые кортикостероиды (триамцинолон 10 мг/мл). 3. Местное применение 15% раствора резорцина, если пациент жалуется на головную боль, рвоту и имеет риск обострения очага латентной инфекции. 4. Пункционная аспирация (новые воспаленные узлы без синусовых трактов) | 1. Хорошо переносится. 2. Могут возникнуть гипопигментация и атрофия кожи. Образование стерильного абсцесса встречается реже. 3. Ирритантный контактный дерматит. 4. Рецидив часто встречается при пункции узлов | Изолированные очаги |
| II. Рецидивирующие абсцессы со свищевыми ходами и рубцами (единичные или расположенные на достаточном расстоянии) | 1. Пероральные антибиотики: доксициклин 100 мг/сут или миноциклин 100 мг/сут, или тетрациклин 500 мг/сут. 2. Клиндамицин 300 мг + рифампицин 600 мг ежедневно. 3. Дапсон 50–200 мг/сут. 4. Ацитретин 0,56±0,08 мг/кг ежедневно. 5. Гормональная терапия (например, оральные противозачаточные таблетки). 6. Спиронолактон 100 мг/сут | 1. Пациенты должны использовать солнцезащитный крем и носить солнцезащитную одежду из-за фотосенсибилизации. 2. Псевдомембранозный колит (клиндамицин). Повышение активности цитохрома p450, покраснение мочи и тошнота (рифампицин). 3. У пациентов с фавизмом может проявляться гемолитическая анемия. 4. Покраснение, зуд, сухость кожи, повышение уровня триглицеридов, противопоказан при беременности. 5. Противопоказан при беременности и гинекомастии у мужчин | Распространенные очаги |
| III. Диффузное поражение, множественные взаимосвязанные свищевые ходы и абсцессы | 1. Адалимумаб 40 мг еженедельно. 2. Инфликсимаб 5 мг/кг на 0, 2 и 6-й неделях. 3. Преднизолон 40–60 мг в течение 3–4 дней с сокращением на 7–10 дней. 4. Устекинумаб (45–90 мг на 0, 4, 16 и 28-й неделях). 5. Анакинра 100 мг/сут | 1. Реакция в месте инъекции, головная боль, повышенный уровень креатинфосфокиназы, обострение псориаза. Из-за риска обострения очага латентной инфекции пациенты должны пройти тестирование на латентный туберкулез и гепатит перед использованием. 2. Как и адалимумаб, имеет риск развития латентной инфекции, головной боли, тошноты, повышения уровня АЛТ. 3. Использовать только при тяжелых воспалительных заболеваниях из-за множественных побочных эффектов. 4. Риск обострения латентных очагов инфекции. 5. Риск обострения латентных очагов инфекции; головная боль, рвота и реакция в месте инъекции | Диффузное/почти диффузное поражение по всей анатомической области |
Важно отметить, что анаэробные актиномицеты связаны с трудно поддающимися лечению и рецидивирующими инфекциями кожи и мягких тканей [26].
Современная классификация СГ и методы лечения заболевания представлены в таблице [6].
Как правило, верификация диагноза СГ основывается на клинических признаках, включая 3 критерия:
1) типичная морфология (узлы, абсцессы, свищевые ходы и рубцы);
2) локализация поражений (интертригинозные области, подмышечные впадины, инфрамаммарные складки, паховые складки, ягодицы, перианальная область и промежность);
3) рецидивирующее и хроническое течение.
В качестве клинического примера представляем случай суппуративного гидраденита, осложненного вирусным гепатитом C и актиномикозом.
Клинический случай
Пациентка А., 1978 года рождения, госпитализирована в хирургическое отделение 14.12.22 с жалобами на гнойное отделяемое, покраснение, отек образований в подмышечных областях, промежностной области, на левой молочной железе (рис. 1–3).
Рис. 1. Клинические проявления суппуративного гидраденита у пациентки в паховой области и промежности.
Рис. 2. Клинические проявления суппуративного гидраденита у пациентки в подмышечной области.
Рис. 3. Клинические проявления суппуративного гидраденита у пациентки в инфрамаммарной области.
Пациентка страдает СГ с 2005 г., когда впервые был установлен данный диагноз, отмечает частые рецидивы заболевания. Неоднократно производилось вскрытие, дренирование абсцессов в подмышечных, паховых и перианальной областях. Получала различные группы антибактериальных препаратов с временным клиническим улучшением.
Туберкулез отрицает. Вирусный гепатит C с 2016 г., неактивная фаза. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.
С 2017 г. неоднократно проводились бактериальные посевы из ран:
— от 15.12.17 Staphylococcus spp. MRSE 104, Streptococcus spp. 104;
— от 21.12.17 актиномицеты не обнаружены;
— от 29.12.17 Staphylococcus spp. коагулазонегативный 103, Enterococcus faecalis 103;
— от 12.01.18 Staphylococcus epidermidis 102, Escherichia coli ESBL+ (вырабатывает бета-лактамазы расширенного спектра действия) 102;
— от 16.02.18 Escherichia coli ESBL+ (вырабатывает бета-лактамазы расширенного спектра действия) 107, Staphylococcus spp. коагулазонегативный MRSE 107;
— от 26.02.18 Enterococcus faecalis 105;
— от 19.03.18 Klebsiella pneumoniae 106, Peptostreptococcus spp.;
— от 08.07.19 Acinetobacter baumanii 104, Staphylococcus aureus 102.
На момент настоящей госпитализации очередной рецидив, распространение процесса; 14.12.22 выполнены широкое вскрытие, иссечение рубцовых деформаций, дренирование (рис. 4).
Рис. 4. Пациентка с суппуративным гидраденитом после вскрытия абсцессов в паховой области и промежности.
Лабораторные исследования: исследование раневого отделяемого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам от 22.12.22, обнаружены: Actinomyces turicensis, Peptostreptococcus spp. Примечание: для выделенных микроорганизмов отсутствуют критерии интерпретации чувствительности согласно EUCAST 2022. Лечение проводить эмпирически. Рост микрофлоры: обнаружено.
Исследование вирусных гепатитов от 15.12.22: HBsAg — не выявлено, АТ ВГС M+G — выявлено.
Исследование на ВИЧ-инфекцию от 14.12.22: АГ/АТ ВИЧ 1, 2 не выявлено.
Исследование на сифилис от 14.12.22: реакция микропреципитации — отрицательно.
Диагноз: СГ, осложненный актиномикозом. Вирусный гепатит C.
Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует, во-первых, важность назначения адекватной терапии, соответствующей тяжести заболевания. Пациентке не назначалась биологическая таргетная терапия, которая была ей показана, а проводились множественные хирургические иссечения и короткие курсы антибактериальных препаратов, что способствует прогрессированию данного заболевания, развитию разветвленных свищевых ходов, грубых рубцов, а также частому рецидивированию и значительному снижению качества жизни. Представляется вполне вероятным, что вирусный гепатит C и актиномикоз являются следствием множественных хирургических вмешательств. Во-вторых, данный клинический случай демонстрирует важность проведения бактериального посева с очагов поражений. Актиномицеты — это редко встречающийся микроорганизм, который может значительно усугублять течение СГ. Несмотря на противоречивые данные об участии бактериальных агентов в патогенезе СГ, выявление и элиминация сопутствующей бактериальной флоры могут значительно повысить шансы на успешную и эффективную терапию, а также на достижение длительной ремиссии, так как будет подобрано соответствующее антибактериальное лечение, которое должно предшествовать или проводиться параллельно назначению биологических препаратов.
Обсуждение
Актиномикоз — хроническое заболевание, вызываемое бактериями рода Actinomyces. Длительное время актиномицеты ошибочно считали грибами, однако после изучения их морфологии и биологических свойств появилось основание отнести эти микроорганизмы к бактериям [27]. Наиболее распространенными этиологическими видами являются A. israelii, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri и A. gerencseriae [28, 29]. Актиномицеты обнаруживают у здоровых людей в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта [27]. Актиномикоз встречается редко, регистрируют заболевание примерно у 1:300 000 населения ежегодно в мире, при этом значительно чаще у мужчин, чем у женщин (3:1), за исключением актиномикоза малого таза. Заболевание возникает в любых возрастных группах, но в большинстве случаев в молодом и среднем возрасте (20–50 лет) [27].
Поражение кожи/мягких тканей встречается редко и может быть результатом травмы, хирургического вмешательства или распространения инфекции из других органов [28, 29]. Кожный актиномикоз обычно является вторичным заболеванием, возникающим в результате либо распространения из более глубокого очага инфекции, либо гематогенного распространения из внекожного (часто легочного) источника [30]. Кожный актиномикоз нередко встречается в перианальной области и клинически проявляется наличием индуративных инфильтратов, свищевых ходов и грубых рубцов, поэтому с учетом локализации возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике между актиномикозом и СГ [31, 32].
В настоящее время предполагается, что актиномикоз встречается значительно чаще у лиц с ослабленным иммунитетом, чем у здоровых людей [28, 33].
«Золотым стандартом» диагностики актиномикоза является бактериологическое (культуральное) исследование. Важно отметить, что посевы из очагов СГ являются ложноотрицательными примерно в 50% случаев [29], особенно если образцы были взяты после начала антимикробной терапии.
Гистологическое исследование не является достаточно надежным методом диагностики актиномикоза с учетом того, что патогномоничные актиномикотические гранулемы довольно трудно идентифицировать или отличить от других типов гранулем [34].
В лечении актиномикоза используются высокие дозы пенициллина (уровень убедительности рекомендаций 2C). Цефтриаксон и амоксициллин являются альтернативными препаратами для парентеральной и пероральной терапии соответственно. Альтернатива включает также применение макролидов и карбапенемов [35].
Прежде чем переходить на пероральную терапию, обычно проводят парентеральную терапию в течение 4–6 нед. Продолжительность лечения зависит от начальной тяжести заболевания, локализации инфекции, успеха хирургической обработки и клинического ответа на лечение. Более короткие курсы могут быть целесообразны в тех случаях, когда инфекция успешно устранена и реакция на лечение быстрая, или в случаях неклассического актиномикоза.
Хирургическое лечение, как правило, не требуется при легком течении заболевания. Это может быть оправдано в более тяжелых случаях, таких как инфекция в критических пространствах (например, эпидуральные или внутричерепные абсцессы), инфекция, осложненная массивным кровохарканьем, или при наличии обширных абсцессов и свищевых ходов [36].
Заключение
Выявлено множество сопутствующих заболеваний и триггеров, включая сопутствующую флору, которая может значительно осложнять течение СГ, приводить к хронизации заболевания и плохому ответу на проводимую терапию.
Актиномикоз в настоящее время является редким диагнозом, особенно в развитых странах. В клинической практике диагностика актиномикоза может быть затруднительна из-за неспецифических клинических и патологических особенностей возбудителя, присущих ему трудностях культивирования in vitro и сложных гистологических характеристик. Однако, учитывая растущее число пациентов с ослабленным иммунитетом во всем мире (например, ВИЧ-инфицированные или пациенты с гепатитом C) и многочисленные сообщения об инфицировании актиномицетами в этих условиях, актиномикоз следует рассматривать как возможную оппортунистическую инфекцию.
Ранняя диагностика СГ приводит к своевременному назначению лечения. Диагноз СГ основывается на клинических особенностях, и в зависимости от стадии тяжести по Херли следует выбирать соответствующее лечение.
К сожалению, не во всех профильных медицинских учреждениях России (особенно региональных) доступны биологические методы лечения СГ, поэтому широко используются только антибактериальные средства и хирургическое вмешательство. Кроме того, при этом заболевании иногда необоснованно назначается системный изотретиноин, который в большинстве случаев малоэффективен. При назначении таким пациентам системных ретиноидов выбор должен делаться в пользу ацитретина. Как современная альтернатива хирургическим методам лечения может быть рассмотрена лазерная абляция.
Важно подчеркнуть, что необходимо подробное информирование пациентов о связи СГ с сопутствующими заболеваниями, о наличии возможных триггеров, осложнений, рецидивов и обязательные рекомендации по изменению образа жизни (отказ от курения, нормализация индекса массы тела, обучение правилам ухода за кожей, выбор правильного способа эпиляции и т.д.).
Авторы выражают искреннюю благодарность врачу-хирургу отделения гнойной хирургии Александре Евгеньевне Дзенгилевской (г. Северск, Томская область) за предоставленный клинический случай.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors express their sincere gratitude to the surgeon of the Department of purulent surgery Dzengilevskaya Alexandra Evgenievna (Seversk, Tomsk region) for the provided clinical case.
The authors declare that there is not conflict of interests.