Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белоусова Т.И.

ГУЗ «Городская больница №26», Россия;
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Хейфец Е.Н.

ГУЗ «Городская больница №26», Россия

Корнева Ю.С.

ГУЗ «Городская больница №26», Россия;
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Гаврилова Н.А.

ГУЗ «Городская больница №26», Россия

Жидков К.П.

ГУЗ «Городская больница №26», Россия

Мичурина А.П.

ГУЗ «Городская больница №26», Россия

Случай мультисистемного гистиоцитоза из клеток Лангерганса с поражением кожи и внутренних органов

Авторы:

Белоусова Т.И., Хейфец Е.Н., Корнева Ю.С., Гаврилова Н.А., Жидков К.П., Мичурина А.П.

Подробнее об авторах

Просмотров: 650

Загрузок: 5


Как цитировать:

Белоусова Т.И., Хейфец Е.Н., Корнева Ю.С., Гаврилова Н.А., Жидков К.П., Мичурина А.П. Случай мультисистемного гистиоцитоза из клеток Лангерганса с поражением кожи и внутренних органов. Клиническая дерматология и венерология. 2023;22(6):669‑674.
Belousova TI, Kheyfets EN, Korneva YuS, Gavrilova NA, Zhidkov KP, Michurina AP. Case of Langerhans cell multisystem histiocytosis with lesions of skin and visceral organs. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2023;22(6):669‑674. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma202322061669

Введение

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) является орфанным системным заболеванием, относящимся к гемобластозам и характеризуемым инфильтрацией кожи, костей и внутренних органов гистиоцитами. Частота встречаемости ГКЛ у взрослых составляет всего 1–2 случая на 1 млн населения. Заболевание возникает в среднем в возрасте 35 лет, в отличие от детей чаще поражая лица женского пола [1]. Прогноз заболевания зависит от индивидуальных особенностей пациента, распространенности патологического процесса и выбора тактики лечения, относительно которой с учетом редкости патологии также нет единого мнения [2]. Изолированный ГКЛ с поражением только кожи у взрослых встречается редко (в 2% случаев), чаще наблюдается мультифокальная локализация [3], что наряду с неспецифичными кожными проявлениями, которые могут оказаться первыми и наиболее явными признаками манифестации процесса, представляет значительные трудности при диагностике заболевания. В качестве иллюстрации приводим описание клинического случая мультисистемного ГКЛ с поражением кожи и внутренних органов.

Клинический случай

Пациентка А., 84 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение многопрофильного стационара по экстренным показаниям с жалобами на одышку, высыпания на коже, повышение температуры тела до 37,5 °C. Из данных анамнеза установлено, что первые высыпания на коже появились более 2 лет назад. По поводу высыпаний пациентка обратилась в районный кожно-венерологический диспансер, где был диагностирован атопический дерматит и назначено лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами с незначительной положительной динамикой. Из сопутствующих заболеваний отмечает гипертоническую болезнь и диффузно-узловой зоб с гипофункцией щитовидной железы, по поводу которой получает заместительную терапию левотироксином натрия. Значительное ухудшение состояния в виде прогрессирующей одышки и субфебрильной лихорадки развилось в течение последних 2 нед после перенесенной в легкой форме новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2, в связи с чем больная направлена на госпитализацию в стационар по экстренным показаниям.

При поступлении состояние средней тяжести. На коже туловища, конечностей, промежности многочисленные эритематозные пятна и папулы с геморрагическим компонентом, покрытые корками и чешуйками, а также очаги лихенификации и экскориации (рис. 1). Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Рис. 1. Клиническая картина изменений на коже.

а — боковая поверхность туловища; б — боковая поверхность шеи и передняя поверхность грудной клетки.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (14,5∙109/л) и повышенная СОЭ (40 мм/ч). Биохимический анализ крови: повышенный уровень щелочной фосфатазы (691 ЕД/л) и СРБ (97,5 мг/л), гипоальбуминемия (25,3 г/л), гипокалиемия (2,92 ммоль/л), а также признаки гипотиреоза (тиреотропный гормон 26,6 мкМЕ/мл, свободный тироксин 10,9 мкМЕ/мл). Остальные лабораторные показатели в пределах референсных значений.

При компьютерной томографии органов грудной клетки в задних сегментах легких с обеих сторон определялись участки неоднородной инфильтрации с элементами очаговости, двусторонний плевральный выпот, гидроперикард, нечеткие контуры листков перикарда (рис. 2). В брюшной полости умеренная инфильтрация брыжейки тонкой кишки, умеренное увеличение мезентериальных лимфатических узлов, киста головки поджелудочной железы диаметром до 18 мм, недифференцированные структуры почечного синуса справа.

Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки.

По результатам цитологического, биохимического и бактериологического исследований плевральной жидкости инфекционный, в том числе туберкулезный, а также канцероматозный генез плеврального выпота отвергнут.

При эхокардиографическом исследовании отмечены выраженная гипертрофия миокарда (задняя стенка левого желудочка 14 мм, межжелудочковая перегородка 15 мм), признаки гиперкинезии миокарда левого желудочка, в перикарде патологических изменений не установлено.

При эзофагогастродуоденоскопии (за 14 дней до летального исхода) выявлены хронический гастрит, множественные острые язвы желудка.

С целью уточнения диагноза выполнена биопсия кожи из очага поражения в области груди. При гистологическом исследовании препаратов с окраской гематоксилином и эозином, ШИК и по Ван Гизону в дерме определялась лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью гистиоцитов, проникающая очагово в эпидермис, разрушая его и формируя микроабсцессы Потрие (рис. 3), которые обычно выявляют у больных грибовидным микозом. В связи с наличием полиорганной патологии (поражения легких, кожи, желудочно-кишечного тракта, мезентериальных лимфатических узлов) предварительно установлен диагноз лимфопролиферативного заболевания — T-клеточной лимфомы кожи.

Рис. 3. Микроскопические изменения в биоптате кожи (окраска гематоксилином и эозином, ×100).

Во время госпитализации больной проводилось комплексное лечение, включавшее антимикробные, гипотензивные и диуретические средства, муколитики, левотироксин натрия, ингибиторы протонной помпы. Кроме того, выполнялись инсуффляции кислорода, повторные пункции и дренирование правой плевральной полости, коррекция электролитных и белковых нарушений. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки ухудшилось, что было обусловлено прогрессированием сердечно-легочной недостаточности и интоксикационным синдромом, в результате чего на 35-е сутки пребывания в стационаре констатирована биологическая смерть больной. На аутопсию тело направлено с диагнозом: основное заболевание: 1) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз с поражением церебральных, коронарных артерий, аорты, артерий нижних конечностей; 2) T-клеточная лимфома кожи с поражением легких, желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлов.

При аутопсии на коже туловища, преимущественно в верхней части, а также в паховых областях, определялись множественные сливные очаги, представленные шелушением и папулами, диаметром 3–4 мм, желтовато-бурого цвета.

В верхушках обоих легких выявлены деформирующие образования очень плотной консистенции диаметром справа 6 и 1,5 см, слева 4,5 см, имевшие на разрезе синюшный цвет с вкраплениями пигмента черного цвета, звездчатыми контурами и сотовой поверхностью разреза (рис. 4). Бифуркационные и бронхопульмональные лимфатические узлы диаметром до 1 см уплотнены с двух сторон.

Рис. 4. Макроскопические изменения в легких (аутопсия).

В верхней брыжеечной артерии отмечены муфтообразные периваскулярные уплотнения шириной до 3–4 мм. Лимфатические узлы по ходу брыжеечных артерий увеличены, диаметром до 2 см. Полость перикарда облитерирована, при разделении спаек эпикард выглядит в виде панциря серо-белого цвета толщиной 1–2 мм. На всем протяжении слизистой оболочки толстой и тонкой кишки многочисленные эрозивные и язвенные дефекты. Клетчатка в воротах почек и периуретрально уплотнена с формированием стеноза мочеточника диаметром до 2 мм. Печень на разрезе с периваскулярными и перидуктальными муфтообразными разрастаниями плотной белесой ткани.

При гистологическом исследовании очаги поражения в верхушках легких, печени, перикарде, в воротах почки, периуретрально и вокруг верхней брыжеечной артерии имели сходную морфологическую картину, представленную фиброзом с неравномерно распределенной инфильтрацией лимфоцитами и гистиоцитами — крупными клетками, с оптически плотной эозинофильной цитоплазмой, а также многоядерными клетками (рис. 5). При иммуногистохимическом исследовании биоптата фрагмента кожи с подлежащими тканями (результаты получены после смерти больной) в крупных клетках, образующих внутриэпителиальные скопления, обнаружена выраженная экспрессия дифференцировочных маркеров CD1a, S100, CD207 (Лангерина) (рис. 6, а—в) и CD4. В группах клеток определялась слабая экспрессия BRAF и CD30, в единичных клетках — экспрессия CD68. В подавляющей части лимфоцитов дермы выявлена экспрессия маркеров CD3, CD4, CD5; количество клеток с экспрессией CD7 несколько ниже, чем количество CD3+ T-лимфоцитов. Экспрессия CD8 и CD20 обнаружена в немногочисленных клетках инфильтрата. Данный профиль иммуногистохимического исследования типичен для ГКЛ злокачественного течения.

Рис. 5. Микроскопические изменения в легких (окраска гематоксилином и эозином, ×100).

Рис. 6. Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи.

а — выраженная экспрессия CD1a; б — выраженная экспрессия S100, в — выраженная экспрессия CD207 (Лангерина).

Таким образом, причиной смерти 84-летней пациентки послужил диссеминированный злокачественный ГКЛ с вовлечением кожи, легких, миокарда, печени, поджелудочной железы, толстой кишки, эпикардиальной и периуретральной клетчатки, клетчатки ворот почек, лимфатических узлов брыжеек тонкой и толстой кишки, средостения.

Обсуждение

ГКЛ — системное заболевание, характеризуемое в отдельных случаях инфильтрацией кожи, костей и внутренних органов гистиоцитами, экспрессирующими дифференцировочные маркеры (CD1/S100) клеток Лангерганса, являющихся дендритными клетками миелоидной линии. Их происхождение сходно с происхождением гистиоцитов — резидентных макрофагов, присутствующих во всех тканях и органах и выполняющих антигенпрезентирующую функцию. Мультиситемное поражение при ГКЛ кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, кишечника, селезенки у взрослых встречается крайне редко. Опубликованы данные о поражении кишечника, печени и селезенки [4]. Описано поражение печени по типу склерозирующего холангита [5], а также двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника и перианальной зоны [6, 7]. Учитывая редкость данного заболевания, важно документировать новые случаи ГКЛ у взрослых с целью разработки более эффективных и точных методов диагностики и лечения, к чему призывают иностранные авторы [2].

Поражение кожи при ГКЛ у пожилых пациентов встречается крайне редко [8] и обычно проявляется шелушащимися, иногда сливающимися папулами, напоминающими себорейные или экзематозные элементы, либо красно-коричневыми иногда изъязвленными узелками [3]. Некоторые авторы описывают элементы в виде вариаций светло-коричневых, желто-оранжевых или фиолетовых пятен, папул или бляшек [9]. Независимо от первичного поражения, при ГКЛ чаще поражаются туловище, голова и шея, а также большие межреберные складки, где могут наблюдаться эрозии, как в представленном случае [3]. Реже сыпь локализуется на конечностях и ягодицах, а также в межтригинальных участках; иногда поражается слизистая оболочка полости рта. ГКЛ может имитировать себорейный дерматит, экзематозный дерматит, кандидоз складок, псориаз и саркоидоз [10, 11]. Распространенным симптомом является зуд [7, 9]. Отсутствие патогномоничных признаков затрудняет дифференциальный диагноз, в связи с чем изменения со стороны внутренних органов могут расцениваться в рамках другой патологии [12, 13]. Описан случай ГКЛ у женщины в возрасте 37 лет с манифестацией заболевания в виде папул и везикул на эритематозном фоне, распространявшихся на шею, область крестца и естественных складок, которая в течение 1 года безуспешно получала антимикотическую терапию [14]. Аналогичный случай представлен J. Couto и соавт. (2021): у пациентки в возрасте 44 лет с массивным поражением кожи, а также лоханки почки (поражение околопочечной клетчатки также отмечено в нашем наблюдении) после безуспешной антигрибковой терапии ремиссия была достигнута в результате комбинированного применения преднизолона и винбластина. Следует отметить, что диагноз в этом случае был выставлен после проведения гистологического и иммуногистохимического исследования [1]. В нашем случае пациентка безуспешно лечилась по поводу атопического дерматита, схожая ситуация описана I. Gurung и соавт. (2019) в отношении мужчины 50 лет с изолированным поражением ГКЛ кожи, безуспешно лечившегося топическими стероидами по поводу экземы [11]. Кроме того, описан случай ГКЛ с поражением кожи у 64-летней женщины, проявлявшимся в виде сливавшихся эритематозных пятен и диффузно распространявшихся шелушащихся папул, в том числе с корочками на туловище, эрозированием кожи в области подмышечных впадин и паховых складок (результаты гистологического и иммуногистохимического исследования кожного лоскута подтвердили диагноз ГКЛ). У этой пациентки, как и в наблюдавшемся нами случае, было выявлено симультанное поражение легких в виде интерстициальной пневмонии, что позволило классифицировать ГКЛ как злокачественный (летальный исход наступил через 1 мес после постановки диагноза) [15].

Не существует единого мнения относительно оптимальной терапии ГКЛ, особенно в случае мультисистемного поражения. У всех пациентов, независимо от распространенности очагов поражения, могут наблюдаться рецидивы заболевания. Таким образом, таких пациентов следует тщательно обследовать на предмет наличия признаков заболевания в других органах. Вероятность обострения заболевания в течение 5 лет после достижения первого полного излечения составляет 46%, большинство рецидивов развивается в течение первых 2 лет [16].

Заключение

Распространенный длительно существующий дерматит у пожилого пациента, резистентный к местной терапии, протекающий на фоне формирующейся патологии внутренних органов, может оказаться внешним проявлением гемобластоза, в том числе ГКЛ, считавшегося ранее исключительно педиатрическим заболеванием. При подозрении на наличие ГКЛ гистологическое и иммуногистохимическое исследования кожи являются ключевыми элементами при постановке диагноза. Выявленная в таких случаях дисфункция внутренних органов, принимаемая врачами за проявления различной соматической патологии, свойственной этой возрастной группе, может оказаться проявлением генерализации патологического процесса из-за его злокачественного течения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.И. Белоусова, Е.Н. Хейфец

Сбор и обработка материала — Т.И. Белоусова, Е.Н. Хейфец, Н.А. Гаврилова, А.П. Мичурина

Написание текста — Т.И. Белоусова, Е.Н. Хейфец, Ю.С. Корнева, К.П. Жидков

Редактирование — К.П. Жидков, А.П. Мичурина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — T.I. Belousova, E.N. Kheyfets

Collecting and interpreting the data — T.I. Belousova, E.N. Kheyfets, N.A. Gavrilova, A.P. Michurina

Drafting the manuscript — T.I. Belousova, E.N. Kheyfets, Yu.S. Korneva, K.P. Zhidkov

Revising the manuscript — K.P. Zhidkov, A.P. Michurina

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.