Введение

В 1944 г. врачи из дерматологического отделения больницы общего профиля в г. Цинциннати (США) Леон Гольдман и Гарри Фокс описали редкое заболевание, характеризовавшееся стойкой зеленой пигментацией ногтевых пластин. Причиной данной патологии оказалось инфицирование ногтей пациентов синегнойной палочкой (СП) [1]. СП (псевдомонас, Pseudomonas aeruginosa) — грамотрицательная бактерия, встречающаяся в различных экосистемах и на поверхности кожи людей и животных. Некоторые штаммы возбудителя обладают устойчивостью к антибиотикам. СП относится к оппортунистическим инфекционным агентам. Бактерии способны размножаться в тканях хозяина без вреда для него до тех пор, пока количество микроорганизмов не станет достаточным для преодоления защиты иммунной системы макроорганизма. В этот момент запускается так называемое чувство кворума (Quorum sense, QS). Формируя биопленку (biofilm), Pseudomonas aeruginosa становятся агрессивными и приводят к развитию инфекционного процесса [2, 3].

Биопленка представляет собой биологическую систему или сообщество микроорганизмов, тесно прикрепленных друг другу, а также к тканям макроорганизма или к поверхности протеза, катетера, хирургического инструмента. Внутри этого сообщества субпопуляции микроорганизмов проходят дифференцировку (что совершенствует их функции, защищающие сообщество от воздействия иммунной системы, антибиотиков или пересыхания) и тем самым поддерживают свою жизнеспособность [4, 5].

Особенную опасность представляют внутрибольничные штаммы СП, вызывающие тяжелые осложнения у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов в виде пневмоний, стернальных и перитонеальных инфекций, возникновения инфицированных ран, развития остеомиелита, сепсиса и др. [6—8].

Механизм инфицирования и распространения синегнойной инфекции ногтей связан с различными предрасполагающими факторами, такими как постоянные травмы ногтевых пластин и околоногтевых валиков (в том числе онихотилломания), хроническая паронихия, длительное воздействие воды, контакт с детергентами, кислотами и щелочами. Существенными повреждающими факторами могут являться профессиональная необходимость продолжительного ношения перчаток, наличие уже существующего поражения ногтей при псориазе, красном плоском лишае или онихомикозе, а также регулярное и некачественное нанесение гель-лаков. Отторжение ногтевой пластины от ногтевого ложа приводит к формированию локального резервуара для фиксации и размножения СП. Характерное зелено-бурое окрашивание ногтя связано с выделением микроорганизмом и дальнейшей адгезией метаболита феназиновых соединений: пиоцианина и флуоресцентного сидерофора пиовердина. Некоторые штаммы СП могут вырабатывать другие пигменты — красный (пиорубин), черный (пиомеланин) и желтый (α-оксифеназин). Эти пигменты участвуют в развитии инфекции, являясь токсинами, факторами вирулентности и регуляторами других патогенетических звеньев [9—11].

Встречаются описания сочетанной инфекции, вызванной СП и грибами, что затрудняет диагностику и лечение синдрома Гольдмана—Фокса. При этом необъяснимым остается факт антагонистического взаимодействия Pseudomonads aeruginosa и Candida spp. Как и многие грамотрицательные бактерии, СП проявляет фунгицидные свойства, ингибируя колонии грибов in vitro. Однако, согласно результатам ретроспективного исследования случаев синдрома зеленого ногтя, проведенного J. Ohn и соавт. в двух больницах в течение 3 лет, более чем у 95% пациентов псевдомонадная инфекция ногтей сочеталась с онихомикозом [12].

Дифференциальный диагноз хлоронихии проводится с рядом других заболеваний ногтевых пластин, при этом учитываются анамнез, изменение цвета ногтей и степень вовлеченности окружающих тканей. Главным отличием от подногтевой гематомы являются указания в анамнезе на травму, жалобы на боль и постепенное изменение цвета кровоподтека от багрово-красного к синему, зеленому и желтому. Патологический очаг ограничен ногтевым ложем, а при дерматоскопическом исследовании обнаруживаются диффузные пятна типа клякс, точек, глобул и полосок красно-синего цвета [13].

При злокачественной меланоме обращают на себя внимание как отличия во внешнем виде патологического очага, так и сроки его существования. Подногтевая пигментация обычно существует более 2 мес (появляется вертикальная пигментная полоса), в процесс вовлекается околоногтевой валик (признак Хатчинсона). Возраст пациента, как правило, старше 40 лет. В диагностике меланомы важными являются дерматоскопические, цитологические и гистологические исследования [14, 15].

Имитировать хлоронихию может доброкачественная подногтевая неврома, возникающая после травмы [16, 17]. Появление зеленого или бурого пятна под ногтевой пластиной также может быть вызвано другими инфекционными агентами, например Aspergillus spp., плесневыми грибами Fusarium и Paecilomycis spp. [18], протеем [19], Citrobacter braakii [20].

Разнообразное окрашивание ногтей часто связано с воздействием антибактериальных, антифунгальных и антинематодных растворов, пиоцианина или пиовердина [21]. Серо-голубой цвет ногтевых пластин может быть следствием избыточного содержания ионов серебра при производственном отравлении или приеме препаратов, содержащих серебро [22, 23]. Зидовудин, фенотиазиды, противомалярийные препараты, хлорпромазин, тинзапарин, миноциклин могут вызвать сине-зелено-бурое окрашивание ногтевого ложа [24, 25].

Диагностика синегнойной инфекции ногтей основывается на результатах клинического осмотра, а также на данных дерматоскопического, бактериологического и серологического исследований и ПЦР-диагностики. Посев частиц удаленного ногтя или подногтевого содержимого осуществляют в жидкой питательной среде на мясопептонном бульоне. Pseudomonas aeruginosa образует гомогенную взвесь с сероватой пленкой на поверхности среды и заметным осадком на дне пробирки. После 36—48 ч роста культуры верхние слои бульона приобретают зеленовато-желтую или сине-зеленую окраску, нарастающую после встряхивания пробирки. При микроскопии мазков обнаруживают грамотрицательные неспорообразующие палочки. От культуры исходит запах жасмина или фруктов. В связи с высокой частотой приобретенной устойчивости Pseudomonas aeruginosa к антибактериальным средствам микроорганизмы подлежат обязательному исследованию на чувствительность к антибиотикам [11]. В последнее время особое внимание в диагностике хлоронихии уделяется дерматоскопическому исследованию. К характерным признакам дерматоскопической картины данной патологии относятся наличие желтого цвета, бело-желтых полос, подногтевого кератоза, отсутствие продольных узоров и признака Хатчинсона [26].

Наиболее распространенным подходом при лечении синдрома зеленых ногтей является пероральное применение антибиотиков фторхинолонового ряда (ципрофлоксацина или левофлоксацина) [21]. Наружно применяют 3% раствор гипохлорида натрия, 2—5% раствор уксусной кислоты, 0,3% раствор гентамицина сульфата, тобрамицин или крем с надифлоксацином. Наружное лечение проводится в течение 2—3 нед [26, 27]. Важным компонентом ведения таких пациентов является коррекция факторов, способствующих фиксации СП (лечение псориаза, онихомикоза, онихотилломании).

Клинический случай

Пациентка, 49 лет, обратилась с жалобами на изменение цвета ногтевой пластины I пальца левой кисти, возникшее через 20 дней после проведения маникюра с нанесением непрозрачного гель-лака. При осмотре выявлены сухая паронихия ногтевых валиков, дистально-латеральный онихолизис и гиперкератоз; ногтевая пластина искривлена, непрозрачна, бело-желтого цвета, в центральной части яркая зеленая окраска. Для уточнения диагноза проведен культуральный анализ содержимого, полученного из-под ногтевой пластины, с целью выявления дрожжеподобных грибов (с определением чувствительности к антимикотическим препаратам) и СП (с определением чувствительности к антибиотикам). В результате проведенного исследования обнаружены Candida parapsilosis с высокой чувствительностью к тербинафину, кетоконазолу и амфотерицину-B. Чувствительность к итраконазолу выявлялась только при увеличении экспозиции препарата. Посев на псевдомонады дал положительный результат с высокой чувствительностью к фторхинолонам и цефалоспоринам. Пациентке выполнена секторальная резекция ногтевой пластины в зоне онихолизиса, назначено лечение ципрофлоксацином в дозе 500 мг/сут в течение 2 нед и тербинафином 250 мг/сут длительно. К сожалению, на 2-й день лечения пациентка отказалась от приема ципрофлоксацина в связи с побочными действиями антибиотика со стороны желудочно-кишечного тракта. Было принято решение ограничить прием системных антибактериальных препаратов. С целью исключения формирования антибиотикорезистентного штамма СП в качестве наружной терапии пациентке предложено использовать бактериофаг синегнойный жидкий. Раствор бактериофага рекомендовалось наносить на обнаженное ногтевое ложе в виде аппликаций 2 раза в сутки в течение 3 нед. Пероральный прием тербинафина в дозе 250 мг/сут продолжен в течение 3 мес. Видимое улучшение состояния ногтевой пластины и окружающих тканей отмечено уже через 1 мес после начала терапии. На рисунке представлена динамика клинической картины в процессе лечения.

Динамика клинической картины в процессе лечения: до (а), через 2 нед (б), через 3 мес (в) лечения.

Заключение

Синдром Гольдмана—Фокса (синдром зеленого ногтя) — редкая патология, представляющая интерес для практикующих дерматовенерологов. Заболевание встречается у пациентов при наличии факторов, способствующих фиксации Pseudomonas aeruginosa к тканям и его дальнейшему росту. Изменение окраски ногтя с преобладанием зеленого цвета может встречаться при некоторых других заболеваниях и требует дифференциальной диагностики. Pseudomonas aeruginosa может вызывать тяжелые внутрибольничные инфекционные заболевания, при которых развивается устойчивость к антибактериальным средствам, что требует эпидемической настороженности врача. Применение бактериофага синегнойного при синдроме Гольдмана—Фокса является одним из эффективных методов лечения инфекции, вызванной СП.

Участие авторов:

Дизайн статьи — Звездина И.В., сбор и обработка материала — Ключникова Д.Е., написание текста — Ключникова Д.Е., Задионченко Е.В., редактирование — Звездина И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The design of the study — Zvezdina I.V., collecting and interpreting the data — Kliuchnikova D.E., drafting the manuscript — Kliuchnikova D.E., Zadionchenko E.V., revising the manuscript — Zvezdina I.V.