Введение

За последние годы в Москве отмечается увеличение количества случаев сочетания двух тяжелых инфекций у одного пациента — коинфекции сифилис/ВИЧ. По данным амбулаторного приема Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии, за последние 10 лет число пациентов с коинфекцией сифилис/ВИЧ возросло на 69%. Аналогичные сведения представил также Московский городской СПИД-центр.

Среди 50 пациентов с коинфекцией, обратившихся в 2020–2022 гг. в ЦОСМП МНПЦДК, были 42 мужчины и 8 женщин. Согласно сексуальному анамнезу, 40 мужчин из 42 принадлежали к МСМ, т.е. имели половые контакты только с мужчинами, 1 — был бисексуалом, т.е. имел в качестве постоянных партнеров мужчину и женщину, и еще 1 — имел гетеросексуальную ориентацию. Таким образом, большинство мужчин с коинфекцией — это лица, принадлежащие к группе МСМ.

В зарубежной литературе приводятся данные, характеризующие МСМ как группу риска по заболеваемости сифилисом с наиболее высоким уровнем и наиболее высокими темпами ее роста. Такие данные приводит, в частности, Европейский центр по контролю и профилактике инфекций (ECDC) [1, 2] (рис. 1).

Рис. 1. Подтвержденные случаи сифилиса в зависимости от пола, сексуальной ориентации пациентов и года наблюдения, страны EU/EEA, отчеты за 2010—2016 гг.

Данные о высокой заболеваемости ранними формами сифилиса (первичным и вторичным) среди МСМ приводятся в США [3, 4] (рис. 2 и 3). Эти сведения показывают также, что на МСМ приходится большинство случаев первичного и вторичного сифилиса среди групп с другой сексуальной ориентацией.

Рис. 2. Заболеваемость первичным и вторичным сифилисом среди МСМ, США, 2019 г.

Рис. 3. Первичный и вторичный сифилис — распределение случаев по полу и полу сексуальных партнеров, США, 2019 г.

Цель исследования — на основании анализа клинических особенностей первичного сифилиса у пациентов группы МСМ дать рекомендации по диагностике этой патологии.

Результаты и обсуждение

Принимая во внимание приведенные выше статистические данные, мы изучили особенности анамнеза, клиники и возможные затруднения в диагностике первичного сифилиса у пациентов из группы МСМ. Под нашим наблюдением были 50 пациентов с коинфекцией сифилис/ВИЧ, 42 мужчины и 8 женщин. Из 42 мужчин 40 имели половые контакты только с мужчинами, 1 был бисексуалом и 1 — гетеросексуалом.

В анамнезе пациентов из группы МСМ нередко встречалось указание на повторное инфицирование сифилисом (реинфекцию): 21 (50%) пациент имел реинфекции (20 — из числа МСМ, 1 — бисексуал). У 5 (24%) из 21 пациента реинфекция была неоднократной. Интервалы между заражениями сифилисом составляли от 1 года до 17 лет, в большинстве случаев — от 1 года до 5 лет. Первая реинфекция диагностирована в первичном периоде у 2 больных, во вторичном — у 10, в раннем скрытом периоде — у 9. Вторую реинфекцию диагностировали как ранний скрытый сифилис в 4 случаях и не уточненный как ранний или поздний — в 1.

Типичной локализацией первичных проявлений в этой группе больных были глотка и прямая кишка. В связи с этим пациенты обращались за помощью к отоларингологам и колопроктологам. Установление диагноза «ангина» или «фарингит» вело к неуспешному лечению и потере времени. Возможно, поэтому правильный диагноз ставился уже во вторичной стадии заболевания либо даже в скрытом периоде. Обращение к колопроктологу было более эффективно, поскольку врачи этой специальности в последнее время обратили внимание на патологию прямой кишки, вызываемую возбудителями различных инфекций, передаваемых половым путем, и проводят соответствующую лабораторную диагностику. При этом с помощью ПЦР удается обнаружить хламидии, трихомонады, микоплазмы, гонококки и другие возбудители ИППП. Бледная трепонема в сообществе с другими возбудителями, как правило, не обнаруживается. Необходима постановка (нередко неоднократная) серологических тестов на сифилис, которые становятся основой диагностики.

Изложенные общие положения демонстрируют и детализируют следующие клинические примеры.

Клинический случай 1

Пациент С., 41 года. Впервые обратился к колопроктологу в марте 2019 г. с жалобами на позывы к дефекации, следы крови и гноя в кале, симптомы общей интоксикации. Жалобы возникли примерно через 2 нед после незащищенного анонимного анального полового контакта. Выявлен гнойный проктит гонококковой этиологии. Проведено этиотропное лечение с положительным результатом.

Пациент из группы МСМ. ВИЧ-инфекция с мая 2017 г., антиретровирусная терапия (АРТ_ с ноября 2017 г. CD4+ 600 кл/мкл. Антитела к гепатитам B и C, ИФА сумм. на сифилис отрицательные.

Повторно обратился к колопроктологу 10.02.22 с жалобами на выделение крови и слизи во время дефекации, боль ноющего характера, наличие образования в прямой кишке. Осмотр: перианальная кожа и анодерма не изменены. Пальцевое исследование болезненное, по границе зубчатой линии на 8 ч определяется язвенный дефект, с подрытыми краями, болезненный, на перчатке кровь. При ректоскопии в терминальном отделе на 8 ч определяется язвенный дефект с подрытыми краями, с участками некрозов и фибрина, контактно легко кровоточит (рис. 4).

Рис. 4. Ректоскопия. Язва на слизистой оболочке прямой кишки (границы язвы указаны стрелками).

Предварительный диагноз: солитарная язва прямой кишки, вероятно, ИППП-этиологии. Первичный сифилис прямой кишки? ПЦР-диагностика отделяемого прямой кишки: выявлены ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium.

Серологические тесты: RPR отриц., РПГА полож., т. 1:10240. ИФА сумм. полож. anti-C. trachomatis (IgA) полож. (КП =11,76), anti-C. trachomatis (IgG) полож. (КП 11,11), anti-C. trachomatis (IgM) не обнаружено.

Диагноз: солитарная язва прямой кишки смешанной ИППП-этиологии (C. trachomatis, M. genitalium). Скрытый ранний сифилис А51.5. ВИЧ-инфекция, стадия III. CD4+ 780 кл/мкл, на АРТ 4 года.

Лечение: 1) азитромицин 500 мг 1 раз в сутки 6 дней, далее доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней; 2) препараты с местным действием. По окончании лечения рекомендовано обратиться в филиал МНПЦДК по месту жительства.

После лечения пациент отмечает улучшение состояния (исчезновение прямокишечных симптомов). При контроле в филиале МНПЦДК ПЦР на ДНК C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium отрицательная.

По направлению из филиала консультирован в референс-центре. Серологические реакции от 21.02.22: РМП 1+, РПГА 4+, т. 1:5120, ИФА сумм. КП 12,3, ИФА (IgM) отр., ИФА (IgG) КП 7,6. Специалисты (отоларинголог, невролог, офтальмолог и терапевт) специфической патологии не выявили. На эхоКГ патологии не обнаружено. Диагноз: A53.0. Назначена госпитализация для лечения по поводу скрытого сифилиса, не уточненного как ранний или поздний на 22.03.22.

14.03.22 направлен колопроктологом в другой филиал МНПЦДК с жалобами на появление сыпи на коже — с 10.03.22. При осмотре на коже волосистой части головы, туловища и конечностей обнаружена обильная розеолезно-папулезная сыпь (рис. 5), на своде правой стопы — единичные папулы. Серологические реакции от 14.03.22: РМП 4+, т. 1:32, РПГА 4+, т.1:163 840, ИФА (IgM) КП 5,5, ИФА (IgG) КП 8,5, РИФ 4+/4+, РИБТ 73%. Диагноз: сифилис вторичный A51.3.

Рис. 5. Обильная розеолезно-папулезная сыпь на туловище.

Госпитализация в филиал МНПЦДК «Клиника им. В.Г. Короленко» с 22.03.22 по 20.04.22. Получил лечение пенициллином по 1 млн ЕД 6 раз в сутки 28 дней.

Комментарий. Сочетанные ИППП, такие как у данного пациента, типичны для МСМ. Принадлежность к этой группе и ИППП с анальной локализацией клинических проявлений в анамнезе сразу настроили колопроктолога на поиск всех возможных ИППП.

ПЦР не гарантирует 100% обнаружения всех возбудителей. Однако отрицательный результат ПЦР на Tr. pallidum заставил дерматовенеролога отказаться от предположения, что язва — это шанкр с локализацией в прямой кишке. Отрицательный результат РМП при положительных трепонемных тестах, скорее, заставил бы подозревать позднюю форму сифилиса и вполне оправданно — скрытую. Но в этом особенность коинфекции: сопутствующая ВИЧ-инфекция может влиять на результаты тестов на сифилис, в частности обусловливая ложноотрицательный ответ. Обследование в референс-центре подвинуло диагноз в сторону позднего сифилиса: проявлений нет (прямую кишку методом ректоскопии дерматовенеролог не осматривает), РМП сомнительный, в ИФА (IgM) результат отрицательный. И только сыпь на коже (сопровождаемая резким повышением позитивности серореакций) позволила прийти к правильному диагнозу: сифилис вторичный A51.3.

Клинический случай 2

Пациент К., 37 лет. МСМ. ВИЧ-инфекция, III стадия с 2013 г., АРТ с 2015 г. Иммунный статус от 11.02.22: СД4 777 (23%), СД8 1609 (48%), СД4/СД8 0,48. Хронический вирусный гепатит C (ХВГС) с 2019 г.

Сифилис в 2013 г. (A51.5), лечение внутримышечно ежедневно (цефтриаксон?) 20 дней в филиале МНПЦДК. На клинико-серологический контроль не являлся. Реинфекция — вторичный сифилис (A51.3) от августа 2021 г., лечение в КВД Красногорска бициллином 3–1,8 млн ЕД 2 раза в неделю, 10 инъекций. КСК 25.10.2021: РМП 3+, т. 1:2.

24.02.22 появилось затруднение при глотании. 25.02.22 в ПЦР в материале из глотки обнаружены вирус Эпштейна—Барр и цитомегаловирус.

28.02.22 осмотрен отоларингологом в СПИД-центре. На правой небной миндалине обнаружена язва с плотными краями, дно покрыто беловатым налетом, справа увеличенный плотный подчелюстной лимфатический узел (рис. 6). Серологические реакции от 28.02.22: РМП 2+, РПГА 4+, т. 1:320, ИФА сумм. КП 17,0, ИФА (IgM) отр., РИФ 2+/4+, РИБТ 68%.

Рис. 6. Язва на правой небной миндалине (указана стрелкой).

28.02.22 в связи с жалобами на болезненность при дефекации взят биоматериал прямой кишки для исследования методом ПЦР. Выявлены Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium.

02.03.22 в СМ-клинике выполнена ректосигмоскопия. В ампуле прямой кишки обнаружена язва размером 15×20 мм с выраженным отеком, возможно, с инфильтрацией подслизистого слоя. Взята биопсия из дна и краев язвы. Заключение: язва прямой кишки. 02.03.22 в СМ-клинике назначено консервативное лечение (таблетки салофальк и свечи с ним же). Рекомендована ректороманоскопия через 1 мес.

С 03.03.22 получает внутримышечно инъекции цефтриаксона (самостоятельно). 09.03.22 был на приеме в филиале МНПЦДК ЦОСМП. Размер язвы в области правой небной миндалины значительно уменьшился. Серологические реакции от 10.02.22: РМП 3+, т. 1:2, РПГА 4+, т. 1:5120, ИФА (IgM) отр., ИФА (IgG) КП7,1, РИФ 2+/4+. По состоянию на 16.03.22 язва в области небной миндалины заэпителизировалась. Закончил лечение цефтриаксоном 21.03.22.

Комментарий. У пациента из группы МСМ отмечаются типичные для этой группы особенности состояния здоровья: коинфекции (на момент последнего обследования это ВИЧ-инфекция, сифилис, гепатит C, выявлены также хламидии, микоплазма двух видов, вирусы Эпштейна—Барр и цитомегаловирус); реинфекции сифилиса, причем неоднократные; есть основания предполагать, что последняя реинфекция началась с возникновения биполярного шанкра, поскольку одновременно язвы появились в прямой кишке и на миндалине. Обе локализации типичны для механизма инфицирования в этой группе риска. У данного пациента возбудитель сифилиса не был обнаружен методом ПЦР. Известно, однако, что бледная трепонема не склонна к сосуществованию с другими возбудителями в отделяемом язв, и ее отсутствие при использовании ПЦР не равносильно отсутствию в организме.

Клинический случай 3

Пациент М., 45 лет. Впервые обратился к колопроктологу в мае 2019 г. с жалобами на позывы к дефекации, следы крови и гноя в кале, боль во время дефекации. Жалобы возникли примерно через 1 мес после незащищенного анонимного анального полового контакта. Диагноз: эрозивно-язвенный проктит, язва анального канала хламидийной этиологии. Проведено этиотропное лечение с положительным результатом.

ВИЧ-инфекция с 2017 г., стадия III, на терапии более года, CD4+ 1232 кл/мкл. Антитела к гепатитам B и C, ИФА сумм. на сифилис отрицательные.

Повторно обратился к колопроктологу 09.04.20 с жалобами на боль в анальном канале во время дефекации. При осмотре: в паховых областях болезненные лимфатические узлы. Перианальная кожа и анодерма с единичными эрозиями с несколько приподнятыми широкими краями и фибринозным центром. При растягивании складок на 5 ч определяется поверхностная язва неправильной формы, с грязно-серым дном, перифокально ткани несколько отечные, язва пальпаторно уплотнена (рис. 7). Анальный канал проходим. При ректороманоскопии в дистальном отделе визуализируются очагово гиперемированная слизистая оболочка, усиление сосудистого рисунка, определяются поверхностные формирующиеся эрозии.

Рис. 7. Воспаленная бахромка, язва и эрозия в анальной области.

Предварительный диагноз: солитарная язва анального канала, вероятно, ИППП-этиологии. Дистальный катарально-фибринозный проктит. Паховый лимфаденит. ВИЧ-инфекция, стадия III. CD4+ 1375 кл/мкл, на АРВ-терапии около 2 лет. ПЦР-диагностика отделяемого прямой кишки: выявлены ДНК Herpes Simplex типов 1, 2. Серологические исследования на сифилис не проводились. Диагноз: герпес анального канала. Проведено лечение: валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 10 дней — без выраженного эффекта. Повторно ПЦР-диагностика отделяемого язвы: ДНК Tr. pallidum не выявлена. Серологические тесты: антитела к гепатитам B и C отр., ИФАсумм. полож., РМП полож., т. 1:16. Диагноз: первичный сифилис анального канала. Герпес анального канала. Реактивный паховый лимфаденит. ВИЧ-инфекция, стадия III. CD4+ 1375 кл/мкл, на АРВ-терапии 2 года. Проведено лечение: цефтриаксон 1 г внутримышечно 14 дней. По окончании лечения РПР отр., РПГА 4+, ИФА сумм. полож.

Повторно обратился за помощью в январе 2022 г. в поиске «грамотного» ЛОР-врача. Анамнез: в декабре 2021 г. почувствовал боль в горле. С диагнозом «тонзиллит» проводилось лечение у терапевта, без результата. Направлен к онкологу с подозрением на новообразование миндалины.

Консультация онколога 30.12.21. Локальный статус: при осмотре полости рта и глотки состояние после тонзиллэктомии, отмечаются выраженная гипертрофия язычных миндалин и изменения слизистой оболочки передней небной дужки по типу лейкоплакии? При пальпации в подчелюстной области лимфатические узлы подвижные, диаметром до 1 см, безболезненные. Выполнена биопсия.

Основной диагноз предварительный 30.12.21: D10.3 — Доброкачественное новообразование других и неуточненных частей рта, новообразование слизистой оболочки правой небной дужки.

Гистологически (30.01.22): суб- и интраэпителиально выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с наличием гранулоцитов и эозинофилов, неравномерно кровенаполненные тонкостенные сосуды. В поверхностных отделах эпителия отмечаются накопление гранул кератогиалина и единичные роговые чешуйки на поверхности. В объеме исследованного материала роста атипичных клеток не обнаружено. Заключение: морфологическая картина хронического высокоактивного глоссита с лейкоплакией и дисплазией эпителия низкой степени риска. Серологические тесты от 05.01.22: РПР 4+, т. 1:256, ИФА (IgM) полож., ИФА сумм. полож.

Эндоскопия от 11.01.22: видеобронхоскоп Olympus №4 BF-1T 180 проведен через левый носовой ход. Слизистая оболочка розовая. Просвет носо-, рото-, гортаноглотки свободный. Диаметр правой небной миндалины увеличен до 1,3–1,5 см, поверхность ее шероховатая, бугристая. Надгортанник обычной формы, не изменен. Грушевидные синусы расправляются при фонации. Голосовые складки смыкаются при фонации, поверхность гладкая. Голосовая щель широкая, свободно проходима аппаратом. Подвижность гортани сохранена. Подскладочное пространство свободное. Эндоскопическая картина гипертрофии правой небной миндалины. Осуществлен забор материала для проведения патоморфологического исследования.

Осмотр дерматовенеролога 11.01.22: на коже туловища, ягодиц мелкоточечная обильная розеолезная сыпь (рис. 8). На боковых поверхностях языка и слизистой оболочки миндалин множественные папулы с белесоватой «опаловой» поверхностью. На слизистой оболочке твердого неба единичные папулезные элементы ярко-розового цвета. Отмечается гиперемия дужек миндалин с четкой границей — эритематозная ангина (рис. 9, 10). Лимфаденопатия всех групп лимфатических узлов. РПГА 05.01.22: 4+, т. 1:163840. РМП 4+, Т. 1:256.

Рис. 8. Обильная мелкая розеола туловища.

Рис. 9. Папулы на слизистой оболочке боковой поверхности языка.

Рис. 10. Эритематозная ангина.

Диагноз: вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (реинфекция). Генерализованная лимфаденопатия. Рекомендовано: цефтриаксон по 1 г внутримышечно 28 дней.

Состояние после лечения: регресс кожных проявлений и восстановление слизистой оболочки ротовой полости. КСК: снижение титра РМП до 1:64 через 2 нед после лечения.

Комментарий. Типичная ситуация для МСМ: на протяжении 3 лет трижды диагностированы ИППП с локализацией проявлений в прямой кишке и глотке: 1) эрозивно-язвенный проктит и язва анального канала хламидийной этиологии; 2) первичный сифилис и герпес анального канала; 3) вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (ротовой полости).

Что можно думать о поражении правой небной дужки, которое консультировал онколог, предположивший новообразование? Может быть, это был шанкр, тем более что пальпировались плотные безболезненные регионарные лимфатические узлы? Консультация состоялась 30 декабря. Тогда же взята биопсия, показавшая типичную для сифилиса лимфоплазмоцитарную инфильтрацию. Поверхность увеличенной небной миндалины (эндоскопически) неровная, бугристая, нет эрозии либо язвы. Видимо, это папула. Уже через 5 дней выявлены высочайшие титры серореакций, а еще через 5 дней при осмотре обнаружены множественные вторичные проявления на коже и слизистых оболочках. Показательно, что после специфического лечения все они исчезли.

Еще один вопрос: поскольку на этот раз первичных проявлений не обнаружено, то не могли ли вторичные проявления 2022 г. быть продолжением того сифилиса, первичные проявления которого были выявлены в 2020 г.? Ответ: нет, не могли. Прошло слишком много времени — 1 год и 9 мес. Тот первичный сифилис в 2020 г. был адекватно пролечен. После лечения РМП негативировалась. Значит, это действительно реинфекция.

Остается еще один вопрос: где же локализовался шанкр в последнем случае? Не исключена анальная локализация, жалоб не было, прямую кишку не осматривали. Зев тоже полностью не исключен.

Заключение

На основании наблюдений характерные особенности пациентов группы МСМ можно описать следующим образом. Как правило, у них наблюдается коинфекция сифилис/ВИЧ. Характерно неоднократное инфицирование сифилисом — реинфекции. Типичная локализация первичных проявлений сифилиса — глотка и прямая кишка. В анамнезе часты другие ИППП с аналогичной локализацией клинических проявлений. При сочетании с другими ИППП в отделяемом язвы бледная трепонема, как правило, не обнаруживается. По поводу возникшей патологии пациенты обращаются к отоларингологам и колопроктологам. Группа характеризуется высокой заболеваемостью ИППП, сочетанностью различных ИППП, высоким риском инфицирования и пренебрежением мерами профилактики этих инфекций.

Рекомендации лечащим врачам

С учетом характеристики описанной группы при сборе анамнеза следует расспросить об обращении пациентов к специалистам: дерматовенерологу колопроктологу, оториноларингологу.

Имея в виду вероятные отрицательные результаты исследования на сифилис методом ПЦР и возможность отрицательных или сомнительных результатов РМП у пациентов данной группы, следует повторять серологические исследования (нетрепонемный тест и трепонемный тест), проводить осмотр кожных покровов и слизистых оболочек и назначать исследование методом ПЦР в динамике для выявления ИППП.

Врачи — дерматовенерологи, оториноларингологи и колопроктологи, имея дело с пациентами с коинфекцией сифилис/ВИЧ, должны пользоваться взаимной консультативной помощью.

В лечебно-профилактическое учреждение дерматовенерологического профиля нужно предусмотреть возможность осмотра пациента с помощью ректального зеркала.

Необходимо проведение профилактической работы с лицами из группы МСМ с учетом высокой инфицированности в этой группе и пренебрежения мерами профилактики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста статьи — О.К. Лосева

Редактирование текста — О.В. Жукова

Сбор клинического материала, сбор и представление данных литературы — И.С. Титов

Анализ и обобщение клинического материала — Р.Г. Туаева

Сбор и представление клинического материала — Т.П. Бессараб

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study, Drafting the manuscript — O.K. Loseva

Revising the manuscript — O.V. Zhukova

Collection of clinical material, collection and presentation of literature data — I.S. Titov

Analysis and generalization of clinical material — R.G. Tuaeva

Collection and presentation of clinical material — T.P. Bessarab