Введение

Лепра — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae (M. leprae), поражающее кожу, периферическую нервную систему, внутренние органы и опорно-двигательный аппарат пациентов и часто приводящее к их глубокой инвалидизации. Несмотря на снижение заболеваемости лепрой в мире в результате реализации программы ВОЗ по бесплатной комбинированной терапии, ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. новых случаев [1]. В настоящее время глобальная стратегия ВОЗ по борьбе с лепрой, помимо своей главной цели — предотвращения риска передачи лепры и, таким образом, снижения количества ее новых случаев, направлена на предотвращение развития инвалидности как следствия лепры, особенно ее наиболее тяжелых форм (II степень по классификации ВОЗ) [2]. Для достижения этих целей необходимо в первую очередь принять меры для выявления субклинических и ранних стадий заболевания, что будет способствовать предупреждению необратимых воздействий возбудителя лепры на периферическую нервную систему пациентов. Ранняя диагностика уже начавшегося полиневрита, снижения или потери чувствительности в специфических для лепры областях иннервации (I степень) также является важной мерой предупреждения дальнейшего развития лепры до II степени инвалидности, которая наносит серьезный физический, психологический и социальный ущерб больным и их семьям [3]. Однако тяжелые поражения периферической нервной системы развиваются не у всех больных. Не всегда наблюдается соответствие между тяжестью процесса на коже и поражением периферических нервов, а острые невриты могут возникать даже на фоне регресса высыпаний на коже [4]. Кроме того, лечение противолепрозными препаратами, начатое даже у больных с начальными неврологическими проявлениями, не во всех случаях предупреждает прогрессирование лепрозных полиневритов, а также не всегда способствует регрессу уже имевшихся неврологических нарушений [4]. Этот факт, а также выявленная ранее российскими исследователями ассоциация специфики пальцевой дерматоглифики больных лепрой с тяжестью неврологических нарушений [5] дают основание полагать, что их развитие во многом определяется врожденными свойствами организма.

Цель исследования — выявление генетических маркеров, связанных с развитием лепрозной полинейропатии.

Материал и методы

Обследованы 42 больных многобактериальной лепрой русской популяционной группы, проживающих в Астраханском эндемичном по лепре регионе. Пациенты классифицированы по степени инвалидности в соответствии с системой оценки инвалидности при лепре ВОЗ (0, I, II). Инвалидность I степени диагностировали на основании наличия у пациента нарушений функции чувствительных нервов, затрагивающих руки и/или ноги, с сохранением функции двигательных нервов в тех же зонах иннервации. Инвалидность II степени диагностировали при нарушении функции как чувствительных, так и двигательных нервов и при наличии видимой деформации рук или ног [6]. Среди обследуемых у 21 больного диагностирована I степень инвалидности и у 21 — II.

Нарушение сенсорной чувствительности у пациентов проявлялось снижением болевой, температурной и тактильной чувствительности [7]. Состояние двигательной функции оценивали с помощью произвольного мышечного тестирования и электромиографического исследования состояния периферических нервов в динамике.

Постановку полимеразной цепной реакции (ПЦР) выполняли с использованием реагентов и оборудования «НПФ ДНК-Технология» (Москва, Россия). Выделение ДНК из периферической крови осуществляли набором реактивов Рапид-генетика, HLA-генотипирование образцов ДНК по аллелям DRB1, DQA1, DQB1 — наборами HLA-ДНК-Тех. Амплификацию выполняли в режиме реального времени на амплификаторе ДТ-96.

Частоту встречаемости гаплотипов у больных с осложнениями лепрозного процесса (полиневриты) определяли исходя из соотношения числа индивидуумов, «несущих» данную аллель или гаплотип, к общему числу индивидуумов в выборке. У гомозигот частоту учитывали дважды. Достоверность различий в частотах определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехпольных таблиц [6, 8].

Результаты

В ходе исследования установлено, что в генотипе пациентов с тяжелым течением лепрозных полиневритов (II степень инвалидности), сопровождаемых развитием таких серьезных нарушений, как контрактуры и мутиляции, гаплотип HLA-DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08 определялся с частотой 0,571. У больных с только чувствительными нарушениями со стороны периферической нервной системы этот гаплотип встречался с частотой 0,238 (p<0,05) (см. таблицу).

Распределение частоты гаплотипов у больных лепрой с полиневритами

Примечание. ^# — p<0,05 — достоверное различие между группами больных с инвалидизирующими осложнениями.

Таким образом, вероятность развития у больного лепрой тяжелого течения полиневрита может быть обусловлена наличием у него в генотипе гаплотипа HLA-DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08.

Некоторые исследователи предположили, что на тяжесть течения лепрозных полиневритов могут влиять возраст больного или длительность заболевания. Для проверки влияния фактора возраста на тяжесть течения лепрозных полинейропатий мы проанализировали группы больных по возрасту. Установлено, что у обследованных пациентов в возрастной группе 50–60 лет II степень инвалидности отмечена в 19,2% случаев, I степень — в 23,8%, 60–70 лет — соответственно в 38,1 и 33,5% случаев, 70–85 лет — в 42,7 и 42,7%, что свидетельствует об одинаковом распределении количества варианта II и I степени инвалидности, независимо от возраста пациентов.

В группе больных с длительностью заболевания 20–30 лет больные лепрой со II степенью инвалидности составили 19,2%, с I степенью — 28,4%, 30–40 лет — соответственно 38,1 и 33,5%. Такая же тенденция отмечена при давности заболевания лепрой от 40 до 50 лет: со II степенью инвалидности — 42,7% больных, с I степенью — 38,1%.

Для демонстрации применения полученных результатов, позволяющих прогнозировать течение лепрозных полинейропатий, приводим клинические примеры.

Пример 1. Пациент Б., 1956 года рождения. Болен многобактериальной формой лепры 20 лет. На протяжении болезни, несмотря на проводимую специфическую противолепрозную терапию и лечение невритов (витаминотерапия, физиотерапия, механотерапия), прогрессировало ухудшение неврологического статуса, которое проявлялось не только стреляющими болями, но и онемением в руках со значительным снижением чувствительности по типу перчаток и гольф. К чувствительным нарушениям присоединилась сгибательная контрактура с деформацией обеих кистей. Больному определена II степень инвалидности по классификации ВОЗ. Выявлен гаплотип HLA DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08.

Пример 2. Пациентка Д., 1940 года рождения, давность заболевания 25 лет с неоднократными обострениями типа лепрозной узловатой эритемы в анамнезе. Больная периодически госпитализировалась по поводу обострения специфического полиневрита. Проведенное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не дало желаемого эффекта, у больной на обеих руках развилась сгибательная контрактура — появился симптом свисающей кисти справа и походка «степпаж», что обусловило II степень инвалидности. При HLA-генотипировании у больной обнаружен гаплотип DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08.

Пример 3. Пациентка Ю., 1942 года рождения, заболела лепрой 40 лет назад. За все время наблюдений клинических признаков обострения лепрозной нейропатии не зарегистрировано. Отмечались только нарушение температурной чувствительности на руках и незначительное безболезненное утолщение локтевых нервов, больше справа, при сохранении тактильной чувствительности. Контрактур, мутиляций, трофических нарушений не выявлено. Первая степень инвалидности. У больной обнаружен гаплотип HLA DRB1*04-DQA1*0301-DQB1*0302.

Пример 4. Пациент К., 1954 года рождения, длительность заболевания 26 лет. Динамика неврологического статуса на протяжении всего периода наблюдения характеризуется спокойным течением, периферические нервные стволы не утолщены, безболезненны. Тактильная чувствительность сохранена. У больного в генотипе определен гаплотип HLA DRB1*11-DQA1*0501-DQB1*0301.

Таким образом, по наличию у больного гаплотипа HLA-DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08, независимо от возраста и давности заболевания, можно прогнозировать тяжелое течение лепрозного полиневрита.

Обсуждение

Целью ВОЗ является сокращение случаев инвалидности, связанных с лепрой, посредством активизации стратегии профилактики и предотвращения инвалидности [9]. Эта стратегия включает раннее выявление больных лепрой с физической инвалидностью, их лечение с помощью комбинированной терапии. Особое внимание уделяется контролю за их состоянием и созданию реабилитационных центров, целью которых являются профилактика и лечение физических нарушений для улучшения качества жизни больных [10]. Однако, по сведениям F. Naaz и соавт. [11], несмотря на реализацию программ ВОЗ, количество случаев II степени инвалидности у больных лепрой с 2006 по 2015 г. возросло в 2,5 раза. Наличие инвалидности, отмечаемое почти в ¹/₂ случаев лепры на момент постановки диагноза, подчеркивает необходимость повышения эффективности существующей системы здравоохранения в области раннего выявления случаев лепры и своевременного направления пациентов к специалистам [12]. Задержка в диагностике и лечении лепры приводит к инвалидности из-за повреждения нервов, что остается серьезным препятствием для ведения нормальной социальной жизни больных лепрой и является основной причиной их стигматизации, связанной с этим заболеванием. В большинстве исследований сообщается о статистически значимой связи между задержкой диагностики и инвалидностью II степени [13, 14]. Кроме того, признано, что у пациентов, не имевших какой-либо инвалидности на момент постановки диагноза, она может развиться по завершении лечения [15]. Несмотря на то что основным фактором риска развития инвалидности при лепре считается задержка в постановке диагноза, необходимо оценивать и другие факторы риска нежелательных последствий инфицирования M. leprae, каковыми являются утолщение нескольких нервов, а также форма лепры (малобактериальная или многобактериальная), длительность болезни и степень инфицированности организма [16]. A. Kumar и соавт. [17] считают, что распространенность инвалидности II степени, по-видимому, медленно нарастает с увеличением возраста, что совпадает с мнением других авторов [18, 19]. Распространенность инвалидности также увеличилась среди пациентов, у которых лечение откладывалось на длительный период, иногда до 3 лет. У пациентов с многобактериальной формой лепры увеличение количества утолщенных нервов (3 и более) было ведущим фактором риска, что усугублялось отсрочкой лечения более чем на 3 года [19].

На наш взгляд, длительность заболевания и возраст пациентов являются хотя и вполне естественными, но лишь косвенными факторами, влияющими на тяжесть течения лепрозной полинейропатии, так как практически при любых заболеваниях эти факторы отягощают состояние пациентов. Изучение генетических маркеров, влияющих на динамику патологического процесса, уместно в любом возрасте пациента, так как возраст не отменяет значения наследуемых факторов в патологии любого рода как при различных системных заболеваниях, так и при хронических инфекционных болезнях, таких как лепра, лейшманиоз, СПИД [20, 21].

Некоторые исследователи в качестве важного инструмента для изучения скрытых неврологических случаев лепры предлагают производить биопсию периферических нервов [22], что является довольно травматичной процедурой и не всегда приемлемо.

В ходе изучения особенностей распределения пальцевых узоров (дерматоглифика) у больных лепрой было продемонстрировано, что при тяжелом течении специфической полинейропатии чаще встречаются папиллярные узоры в виде завитков. Это позволило предположить роль генетического компонента, определяющего несостоятельность защиты периферической нервной системы в отношении лепрозной инфекции [5].

Прогрессирование лепры определяется клеточными иммунными реакциями на M. leprae, которые связаны многосторонними патофизиологическими механизмами. Отсутствие клеточного и усиление гуморального иммунного ответа у больных многобактериальной лепрой связаны с высокой бактериальной нагрузкой и поражением периферических нервов. Данные, полученные с помощью конфокальной микроскопии in vivo материала роговицы больных лепрой с нейропатией, свидетельствуют о повышении в ней концентрации дендритных клеток на фоне уменьшения количества суббазальных нервных волокон [23]. Дендритные клетки, являющиеся антигенпрезентирующими, несут на своей поверхности индивидуальный для каждого человека набор генов главного комплекса гистосовместимости, в частности генов HLA II класса. Их функция заключается в регулировании и объединении врожденных и приобретенных иммунных реакций. Эти клетки широко распространены по всему организму и способны к процессингу и презентации антигенов M. leprae другим иммунным клеткам, в частности шванновским. Закономерно, что их количество и функция определяют в конечном счете способность к размножению M. leprae в периферических нервах [24].

Заключение

Физическая инвалидность является основным угрожающим последствием лепры, которая ведет к стигматизации, дискриминации и социальной изоляции больных. Понимание факторов риска ее развития необходимо для предотвращения физических страданий, связанных с лепрой. Одним из таких факторов является наличие в генотипе больного гаплотипа HLA DRB1*15-DQA1*0102-DQB1*0602/08. Раннее прогнозирование полиневрита способствует предупреждению развития тяжелого поражения нервной системы больного лепрой и своевременному поиску путей медикаментозной коррекции для предотвращения инвалидности.

Работа выполнена в рамках государственного задания №056-00113-21-00 «Разработка методов диагностики и лечения лепрозной инфекции на основе принципов персонифицированной медицины».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.В. Сароянц

Сбор и обработка материала — А.В. Наумов

Статистическая обработка — А.В. Наумов

Написание текста — Л.В. Сароянц, В.З. Наумов

Редактирование — Л.В. Сароянц

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The work was carried out within the framework of state task No. 056-00113-21-00 «Development of methods for the diagnosis and treatment of leprosy infection based on the principles of personalized medicine».

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — L.V. Saroyants

Collecting and interpreting the data — A.V. Naumov

Statistical analysis — A.V. Naumov

Drafting the manuscript — L.V. Saroyants, V.Z. Naumov

Revising the manuscript — L.V. Saroyants