Введение

Морфология лица от младенчества до старости — это сложное трехмерное взаимодействие различных тканевых слоев: костей, мышц, жировой ткани, связочного аппарата и кожи [1]. Процесс старения является многоуровневым и многокомпонентным [2—4], затрагивает все анатомические слои и включает морфофункциональные изменения, происходящие в тканях, и динамическое взаимодействие между ними [3]. Суммарный результат всех изменений отражается в клинической картине старения ухудшением качества покровных тканей, изменением мимики и формы лица [5]. Механизм этих процессов изучается и совершенствуется на основании продолжающихся исследований [3]. Однако, несмотря на то, что возрастные изменения протекают закономерно у всех людей, особенности анатомических структур делают внешность каждого человека уникальной: начало и исход старения различаются [3]. Люди стареют по-разному в результате дисбаланса процессов старения между вышележащими мягкими тканями и глубже расположенными жировыми пакетами и костными структурами. Изменения могут опережать друг друга в одном или нескольких тканевых слоях или происходить относительно равномерно на всех уровнях, что обусловлено анатомо-конституциональными особенностями этих тканей [6] и формирует различные клинические портреты пациентов. В 1974 г. И.И. Кольгуненко впервые предложила классификацию старения лица, включающую пять типов: усталый, деформационный, мелкоморщинистый, мускульный (более характерный для азиатского типа лица) и комбинированный. Она предназначалась для славянских и азиатских лиц. За основу были взяты конституциональные и морфологические особенности лица, а также выраженность главных признаков старения [7, 8]. В 2009 г. Е.И. Губанова ввела термин «морфотип старения лица» — совокупность морфологических и клинических признаков, отражающих внешние проявления старения лица и шеи [9].

Особенности возрастных изменений при различных морфотипах обусловливают необходимость дифференциального подхода с реализацией разных задач эстетической коррекции. Всем пациентам показаны процедуры, направленные на повышение тонуса поверхностных мягких тканей, к которым относятся кожа, подкожно-жировая клетчатка и мышечно-апоневротическая система (SMAS) со связочным аппаратом. Физиологическими причинами для этого показания являются изменение количества и/или структуры коллагеновых и эластических волокон, снижение активности фибробластов, увеличение продукции металлопротеиназ [10]. Существует широкий арсенал аппаратных и инъекционных методов, которые позволяют добиваться синергетического эффекта с более выраженным результатом [11—13].

Методы эстетической коррекции

Применение высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука для омоложения лица одобрено FDA в 2009 г. Поглощение ультразвуковой энергии в фокальном объеме вызывает высокие температуры локально в фокусе, при этом температуры за пределами этой области поддерживаются на уровне, не являющемся цитотоксическим. Целью воздействия сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU) является повышение температуры выбранного изолированного объема ткани выше 55—60°C и поддержание этой температуры в течение 1 с, приводящее к локальному коагуляционному некрозу. Повреждение ограничено заданным объемом, и окружающие ткани остаются жизнеспособными. Целостность кожного покрова не нарушается, что является важной особенностью HIFU, поэтому воздействие называют бездорожным [14]. В эстетической медицине с целью омоложения лица и шеи используют датчики с различной глубиной фокусировки ультразвуковых волн для многоуровневого воздействия на поверхностные мягкие ткани: мышечно-апоневротический слой (поверхностная париетальная фасция и система связок), подкожную жировую клетчатку и дерму. Немедленным ответом тканей на HIFU является термически индуцированное сокращение коллагеновых волокн с последующей инициацией каскада воспалительных реакций. Эти воспалительные реакции приводят к ремоделированию тканей за счет стимуляции неоколлагеногенеза и неоэластогенеза, а также за счет реорганизации структуры внеклеточного матрикса вследствие стимуляции экспрессии трансформирующего фактора роста β (TGF-β) и подавления экспрессии матриксной металлопротеиназы-3 (MMP3). Клиническим эффектом от процедуры являются лифтинг мягких тканей, повышение тонуса кожи с уменьшением глубины морщин [15—17] и омоложение кожи, подвергшейся фотостарению [18]. В исследовании P. Meyer и соавт. [19] выполнялись гистологический и иммуногистохимический анализы иссеченных тканей, полученных после блефаропластики и ритидэктотомии. За 45 дней до оперативного вмешательства такни были обработаны HIFU. Авторы подтвердили активацию фибробластов, выработку и упорядочивание коллагеновых волокон, а также эффект деструкции жировой ткани за счет уменьшения объема адипоцитов и адиполиза. Клиническим результатом воздействия является улучшение внешнего вида кожи с уменьшением дряблости, сокращением лоскута мягких тканей, эффектом лифтинга, оптимизацией контуров, уменьшением глубины борозд и морщин. Систематические обзоры [20—23] позволяют сделать вывод, что HIFU — безопасный и эффективный способ омоложения лица и шеи при легкой и умеренной степени дряблости тканей. Отмечено, что для реализации положительного клинического результата HIFU и предупреждения нежелательных реакций необходимо учитывать топографические особенности толщины слоев мягких тканей, которая варьирует в разных анатомических областях лица и зависит от пола (у мужчин подкожная жировая клетчатка тоньше), возраста (толщина подкожной жировой клетчатки и глубина залегания поверхностной границы SMAS с возрастом уменьшается), конституциональных характеристик и индекса массы тела [24, 25]. Данный факт необходимо учитывать при персонификации протоколов процедур и выборе датчиков с различной глубиной воздействия.

В настоящее время все более широко применяются в эстетической медицине препараты на основе полимолочной кислоты (PLA), что может быть обусловлено превосходной биосовместимостью и долгосрочным эффектом. Поли-L-молочная кислота (PLLA) — это синтетический полимер, первоначально одобренный FDA в 2004 г. для лечения липоатрофии у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В 2009 г. показания к применению были обновлены, что сделало возможным применение PLLA у пациентов с нормальным иммунологическим статусом для коррекции глубоких носогубных складок и других морщин лица. PLLA представляет собой имплантат-биостимулятор, который вызывает в тканях контролируемую воспалительную реакцию, запускает индуцированную макрофагами активацию и пролифирацию фибробластов с последующим синтезом коллагена и эластина.

Наблюдается снижение экспрессии матриксных металлопротеиназ, приводящее к уменьшению разрушения внеклеточного матрикса в стареющей коже. Перечисленные процессы способствуют постепенному восстановлению объема мягких тканей [26, 27]. Отмечается, что хиральность материала оказывает влияние на его биологические свойства. Большинство исследований основано на применении левовращающего изомера PLLA. Научные данные, касающиеся использования правовращающего изомера PDLA и мезолактида PDLLA, немногочисленны. Результаты исследования Q. Gao и соавт. на животной модели показали, что по сравнению с PDLA и PDLLA левовращающий изомер PLLA индуцирует меньшую воспалительную реакцию и более выраженно стимулирует синтез коллагена [28]. Систематические обзоры результатов проведенных исследований демонстрируют высокую эффективность PLLA при омоложении кожи (93%), длительный результат коррекции и благоприятный профиль безопасности [29, 30]. Коррекция лица PLLA предполагает введение во всех областях, исключая периорбитальную зону, нос и периоральную область [29]. Наблюдается тренд эволюции техник введения PLLA, как это происходило и происходит с филлерами на основе гиалуроновой кислоты. Так, в описании клинических случаев C. Munia и соавт. [31] продемонстрировано улучшение внешнего вида лица как локально в височных областях, в которых вводился препарат PLLA, так и в отдаленных зонах средней и нижней третей лица, где инъекции не выполнялись [32]. Эффект мог быть достигнут благодаря новой концепции патофизиологии старения с учетом векторных характеристик связок лица. Авторами показана возможность достижения естественных и долгосрочных результатов за счет оптимизации методов коррекции в конкретных областях при использовании меньшего количества продукта.

Комбинированные методы эстетической коррекции при различных морфотипах старения

Комбинированные протоколы стимуляции синтеза коллагена с применением физического фактора и имплантируемого материала в настоящее время находятся в фокусе внимания как возможность усиления выраженности и длительности сохранения эстетических результатов малоинвазивными нехирургическими методами. Систематический обзор по применению HIFU в сочетании с инъекционными биостимуляторами синтеза коллагена включил результаты 12 исследований и продемонстрировал перспективность данного подхода [33]. Изучение HIFU и PLLA в комплексных программах коррекции для улучшения внешнего вида лица, шеи и декольте явилось целью нескольких исследований, в которых отмечена возможность последовательного или совместного применения этих методов за один сеанс без увеличения частоты нежелательных явлений по сравнению с этими же методами в монопротоколах [34—36]. С учетом результатов проведенных исследований можно предположить потенцирование клинического результата лифтинга, повышение тонуса кожи, уменьшение глубины борозд и морщин путем совместного применения воздействий. Однако влияние на объем мягких тканей у этих методов имеет противоположное действие. HIFU уменьшает объем за счет деструкции жировой ткани [19], поэтому в клинической практике нередко (и необоснованно) считается предпочтительной процедурой только при деформационном морфотипе старения. PLLA способствует восстановлению утраченного объема тканей [27, 28], что считается нежелательным эффектом у пациентов с избытком объемов и целесообразным при их дефиците. Данные характеристики следует учитывать при планировании комбинированных методов и соотносить с задачами коррекции возрастных изменений лица конкретного пациента. Персонализация протоколов в соответствии с портретом пациента и анатомо-конституциональными характеристиками структурных тканей лица позволяет полноценно реализовывать возможности каждого фактора и их синергетический эффект, предупреждая нежелательные явления при различных морфотипах старения. Представленные ниже протоколы комбинированной коррекции HIFU и PLLA при различных морфотипах старения разработаны с использованием аппарата Ultight (Южная Корея) и препарата MiraLine PLLA 28 (Южная Корея).

Ultight — это первый портативный аппарат HIFU, зарегистрированный в РФ в 2023 г. Аппарат состоит из основного блока управления и 4 сменных терапевтических картриджей с частотой ультразвуковых волн 7 МГц и фокусной глубиной воздействия 2 мм¹, 3 мм, 4,5 мм и 6 мм, что согласуется с накопленными данными по средней толщине кожи, подкожной жировой клетчатки и уровню залегания поверхностной границы мышечно-апоневротической системы (SMAS) [24, 37]. Запатентованные технологические решения, реализованные производителем в данном аппарате, позволили не только уменьшить его габариты, но и обеспечить ряд клинических характеристик. Сведены к минимуму артефакты движения вследствие силы трения, обеспечено прицельное управление преобразователем HIFU за счет пьезоэлектрического двигателя с четким распределением микрозон повреждения с определенным размером и интервалом между ними в линии обработки. Улучшена общая эффективность передачи энергии и фокусировки с уменьшением зоны рассевания и потери энергии [38]. Данные технологические инновации обеспечили клинические преимущества процедуры с использованием Ultight: полное отсутствие или слабовыраженные болевые ощущения, минимальный риск нежелательных реакций в виде эритемы и отека, характерных для вмешательств на альтернативных аппаратах [20—23], и раннее получение положительных клинических результатов в 1—3 сутки после воздействия [37, 38].

MiraLine PLLA 28 содержит 150 мг гомополимера L-лактида и 50 мг натрия карбоксиметилцеллюлозы, выполняющей роль суспензирующего агента для равномерного распределения частиц PLLA в процессе гидратации. Для восстановления полимера используют 10 мл воды для инъекций. Восстановленный материал оставляют во флаконе минимум на 30 мин для гидратации. Для получения однородной суспензии восстановленный имплантат встряхивают. При проведении эстетической коррекции лица к базовому составу добавляют 1—2 мл 1—2% раствора лидокаина, таким образом, общий объем суспензии составляет 11—12 мл. Для введения возможно применение игл калибром 25—27G или канюль 22—25G [39]. Размер микросфер обеспечивает минимальную выраженность болезненных ощущений при введении суспензии и возможность использования игл и канюль меньшего диаметра [28]. Сферическая форма частиц предотвращает их агрегацию и способствует развитию предсказуемого макрофагального ответа [39].

Характеристики Ultight и MiraLine PLLA 28 обеспечивают возможность сочетанного применения технологий за один сеанс благодаря минимальной болезненности процедур, быстрому восстановлению суспензии PLLA и комфортному постпроцедурному периоду. Сочетанное применение вмешательств предполагает первоначальное воздействие физического фактора с последующим выполнением инъекций. Данная последовательность позволяет избежать взаимодействия физического и инъекционного агентов, обеспечивая благоприятный профиль безопасности, поэтому чаще всего используется в комбинированных протоколах [11, 34—36].

Морфотипы старения различаются превалирующими в общей клинической картине возрастными изменениями, обусловленными анатомо-конституциональными особенностями структурных тканей лица: выраженностью подкожной жировой клетчатки, подвижностью поверхностных мягких тканей относительно глубоких. Поэтому целевые задачи и методы комплексной коррекции различны для каждого морфотипа.

Деформационный морфотип старения лица

Деформационный морфотип старения лица характеризуется преимущественным изменением формы лица с потерей плавности контуров, формированием мешкообразных излишков тканей (в области верхнего века, носогубного валика, малярного, брылевого мешков, двойного подбородка) и глубоких борозд (носогубные, губнокраевые, губоподбородочная). Он отличается «тяжелыми» мягкими тканями с выраженным слоем подкожной жировой клетчатки и плотной кожей. Основными задачами при коррекции поверхностных слоев являются уменьшение их объема («облегчение» в местах формирования излишков), лифтинг с перераспределением объема собственных тканей, уменьшение глубины борозд с оптимизацией рельефа. Целесообразно восполнение костного дефицита филлерами гиалуроновой кислоты [13]. У пациентов с данным морфотипом за счет выраженного подкожного жирового слоя SMAS расположен глубже, поэтому применение HIFU будет предполагать применение датчиков с большей глубиной фокусировки ультразвуковых волн. Для реализации липолитического эффекта на уровне подкожной жировой клетчатки потребуется относительно высокая энергия воздействия. Введение PLLA будет способствовать усилению лифтингового эффекта при выполнении инъекций в латеральных областях (височная, околоушно-жевательная и овал лица) и восполнению объема тканей в проекции глубоких складок. Для предупреждения формирования дополнительных нежелательных объемов следует избегать введения PLLA в переднемедиальных областях лица (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1. Особенности комбинированного применения HIFU и PLLA у пациентов с деформационным морфотипом старения лица

Рис. 1. Клинический пример сочетанной коррекции HIFU (аппарат Ultight) и PLLA (MiraLine PLLA 28) у пациентки 68 лет с деформационным морфотипом старения лица.

а — до коррекции; б — через 6 мес после коррекции; в — схема применения HIFU; г — схема введения PLLA.

Усталый морфотип старения лица

Характеризуется изменением формы лица, при котором толщина мягких тканей является умеренной, а нарушение рельефа вызвано их птозом и дефицитом объемов, преимущественно в височной области и переднемедиальной части щеки. Наблюдается снижение тонуса кожи и появление борозд: среднещечной, носогубной, краевых губных. Основными задачами при коррекции поверхностных слоев являются лифтинг, повышение тонуса кожи, восполнение утраченного объема. Важно учитывать, что полное восстановление объема возможно только при коррекции дефицита глубоких жировых пакетов с применением филлеров на основе гиалуроновой кислоты [13]. Глубина фокусировки датчиков определяется в соответствии с толщиной мягких тканей. Для воздействия на подкожную жировую клетчатку используют средние параметры энергии. Предполагается более широкое введение PLLA с акцентом на области с дефицитом объема: височную, переднемедиальную часть щеки в проекции среднещечной борозды и в латеральные области с целью потенцирования лифтингового эффекта. Целесообразна объемная коррекция в области носогубных складок и подбородка (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2. Особенности комбинированного применения HIFU и PLLA у пациентов с усталым морфотипом старения лица

Рис. 2. Клинический пример сочетанной коррекции HIFU (аппарат Ultight) и PLLA (MiraLine PLLA 28) у пациентки 50 лет с усталым морфотипом старения лица.

а — до коррекции; б — через 6 мес после коррекции; в — схема применения HIFU; г — схема введения PLLA.

Мелкоморщинистый морфотип старения лица

У пациентов с мелкоморщинистым морфотипом старения лица в общей клинической картине превалируют изменения качества кожи с потерей тонуса и образованием множественных широко распространенных морщин в связи с дефицитом толщины данных слоев. Изменение формы лица выражено меньше, чем у пациентов при деформационном и усталом морфотипах. Основными задачами при коррекции поверхностных тканей являются повышение тонуса кожи и ее уплотнение, уменьшение количества и глубины морщин, обновление поверхности кожи, восстановление утраченного объема и сохранение подкожной жировой клетчатки. При выполнении HIFU следует учитывать, что кожа и подкожный жировой слой у таких пациентов тонкие, уровень расположения SMAS неглубокий. С целью сохранения подкожной жировой клетчатки необходимо избегать высоких параметров энергии. PLLA вводят по всему лицу, исключая зоны, инъецирование в которых не рекомендовано (периоральную, периорбитальную области и область лба) (табл. 3, рис. 3). Комплексная коррекция у пациентов с мелкоморщинистым морфотипом может включать также IPL [34], лазерное воздействие [13, 40, 41], RF [42, 43], внутрикожное введение стабилизированной и нестабилизированной гиалуроновой кислоты, комплексные препараты, полинуклеотиды [44].

Таблица 3. Особенности комбинированного применения HIFU и PLLA у пациентов с мелкоморщинистым морфотипом старения лица

Рис. 3. Клинический пример сочетанной коррекции HIFU (аппарат Ultight) и PLLA (MiraLine PLLA 28) у пациентки 68 лет с мелкоморщинистым морфотипом старения лица.

а — до коррекции; б — через 6 мес после коррекции; в — схема применения HIFU; г — схема введения PLLA.

Мускульный морфотип старения лица

Поверхностно расположенные мягкие ткани у пациентов с мускульным морфотипом старения лица имеют среднюю толщину. Благодаря хорошо выраженному мышечному каркасу форма лица длительно не претерпевает возрастную деформацию. Уменьшение объема подкожно-жировой клетчатки в процессе старения обусловливает потерю тонуса покровных тканей, дегенеративные изменения в дерме, образование множественных распространенных по всему лицу морщин. Основными задачами при коррекции поверхностных слоев являются повышение тонуса кожи, уменьшение количества и глубины морщин и борозд, восстановление утраченного объема и сохранение подкожной жировой клетчатки. Следует избегать гиперкоррекции, учитывая округлую форму лица, обусловленную конституциональными характеристиками глубоких тканей. Как и при мелкоморщинистом морфотипе старения, у таких пациентов поверхностно расположенные ткани умеренной толщины, уровень залегания SMAS относительно неглубокий, несмотря на «объемность» лица, что необходимо учитывать при воздействии HIFU. Для сохранения объема подкожной жировой клетчатки следует ограничить применение высоких параметров энергии на уровне гиподермы. Введение PLLA показано в стандартном разведении во всех областях лица, за исключением переднемедиальной части щеки, где возможно двойное разведение [39] (табл. 4, рис. 4). Возможна комплексная коррекция с использованием методов, применяемых у пациентов с мелкоморщинистым морфотипом старения лица.

Таблица 4. Особенности комбинированного применения HIFU и PLLA у пациентов с мускульным морфотипом старения лица

Рис. 4. Клинический пример сочетанной коррекции HIFU (аппарат Ultight) и PLLA (MiraLine PLLA 28) у пациентки 60 лет с мускульным морфотипом старения лица.

а — до коррекции; б — через 6 мес после коррекции; в — схема применения HIFU; г — схема введения PLLA.

Комбинированный морфотип старения лица

Встречается чаще на более поздних этапах старения, когда птоз мягких тканей становится более выраженным и клинические проявления возрастных изменений значительны. На основании системных обзоров омоложения лица с применением HIFU было показано, что чрезмерная дряблость кожи является относительным противопоказанием к применению данного метода вследствие более низкой эффективности [20, 22]. Однако сочетание воздействия HIFU с инъекционной стимуляцией неоколлагеногенеза обеспечивает положительный клинический результат даже при выраженной степени возрастных изменений, что подтверждается как научными публикациями, так и нашим собственным клиническим опытом. Персонификация протокола коррекции при комбинированном морфотипе старения будет складываться с учетом превалирующих черт других морфотипов (рис. 5). Толщина подкожного жирового слоя после 50 лет уменьшается у всех пациентов, наиболее выражено это изменение в околоушно-жевательной области [24, 25]. Положительная ответная реакция тканей на физическое и химическое воздействие ослабевает, в связи с этим необходимы оценка регенеративных возможностей организма пациента и предварительная подготовка, направленная на повышение стимулирующего эффекта на ткани. Процедуры выполняются курсом.

Рис. 5. Клинические примеры сочетанной коррекции HIFU (аппарат Ultight) и PLLA (MiraLine PLLA 28) у пациентов с комбинированным морфотипом старения лица.

а — до коррекции; б — через 6 мес в после коррекции. 1 — пациентка 73 лет с устало-деформационным морфотипом старения лица; 2 — пациентка 76 лет с мелкоморщинисто-деформационным морфотипом старения лица; 3 — пациентка 76 лет с мускульно-деформационным морфотипом старения лица.

Заключение

Сочетанное воздействие HIFU и PLLA является эффективной и безопасной тактикой нехирургической эстетической коррекции у пациентов разных возрастных групп с различными морфотипами старения. Персонализация протоколов в соответствии с портретом пациента и анатомо-конституциональными характеристиками структурных тканей лица позволяет полноценно реализовывать возможности каждого фактора и их синергетический эффект, предупреждая нежелательные явления при различных морфотипах старения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Г. Калашникова

Сбор и обработка материала — Н.Г. Калашникова

Написание текста — Н.Г. Калашникова, С.В. Мураков

Редактирование — Н.Г. Калашникова, С.В. Мураков

Конфликт интересов: С.В. Мураков сотрудничает с компанией ООО «Лотос 288» (Москва, Россия).

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — N.G. Kalashnikova

Collecting and interpreting the data — N.G. Kalashnikova

Drafting the manuscript — N.G. Kalashnikova, S.V. Murakov

Revising the manuscript — N.G. Kalashnikova, S.V. Murakov

Conflict of interest: Murakov S.V. cooperates with the company Lotos 288, LLC (Moscow, Russia).

¹ Регистрационное удостоверение Росздравнадзора №РЗН 2023/21113 от 18.09.23 на медицинское изделие «Аппарат ультразвуковой высокоинтенсивный для косметологических процедур Ultight включает терапевтические картриджи 3 мм, 4,5 мм и 6 мм.