Введение
Широкая распространенность заболеваний, обусловленных вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1], их высокая контагиозность и доказанная этиопатогенетическая роль в развитии рака аногенитальной области у женщин и мужчин [2, 3] делают поиск эффективных подходов к ведению пациентов с различными формами папилломавирусной инфекции (ПВИ) крайне актуальной задачей. До сих пор нет единого мнения о тактике ведения пациентов обоего пола с выявленной ДНК вируса, особенно высокого канцерогенного риска, и отсутствием видимых клинических проявлений — с субклинической и латентной формами ПВИ.
В основу настоящей работы легла гипотеза о том, что проведение иммуномодулирующей терапии у пациентов с бессимптомной формой ВПЧ-инфекции оправданно, так как способствует элиминации вируса из организма и, как следствие, снижению риска развития персистирующих форм инфекции и последующих неопластических процессов [4]. Нашей задачей было изучить эффективность препарата Виферон, интерферона альфа-2b (ИФН α-2b) в комплексе с высокоактивными антиоксидантами (витаминами C и E), в отношении ВПЧ путем проведения качественного сравнительного исследования с группой наблюдения, а также количественного определения вирусной нагрузки в динамике до и после лечения.
Цель исследования — оптимизировать терапию у лиц с латентной формой ПВИ.
Материал и методы
В проспективное рандомизированное контролируемое исследование вошли 66 пациентов, обратившихся на прием в Центр вирусной патологии кожи и слизистых оболочек МНПЦДК с марта 2023 г. по апрель 2024 г.
Критерии включения: возраст старше 18 лет, выявление ВПЧ по результатам скринингового обследования, подписание пациентом информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
В исследование не включали пациентов, у которых при осмотре выявляли клинические признаки ПВИ, а также пациентов, не давших согласия на участие в исследовании.
Пациенты были рандомизированы методом случайных чисел в две группы. В основной группе (n=31) пациенты получили три курса терапии препаратом рекомбинантного ИФН α-2b с витаминами С (аскорбиновая кислота) и Е (альфа-токоферола ацетат) в форме свечей для ректального введения (Виферон) по одной свече в дозировке 3 000 000 международных единиц (МЕ) на ночь в течение 10 дней с перерывом между курсами 10 дней. Через 4 нед после окончания третьего курса лечения пациентов приглашали на контрольное клинико-лабораторное обследование.
Пациенты группы сравнения (n=35) оставались под наблюдением без медикаментозного вмешательства. В обеих группах пациентам определяли качественное изменение содержания ВПЧ и контролировали количественную нагрузку ВПЧ через 4 нед. Критериями эффективности применения препарата являлись снижение вирусной нагрузки или элиминация ВПЧ.
Пациентам, вошедшим в исследование, определеляли ДНК ВПЧ с установлением типа вируса и вирусной нагрузки как в абсолютных значениях, так и в нормированных на концентрацию ДНК эпителиальных клеток человека (105) согласно формуле: lg (число копий ДНК ВПЧ в реакцию / число копий ДНК человека в реакцию × 2×105) = lg (число копий ДНК ВПЧ на 105 клеток человека). Определяли типы ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. У пациентов только с ВПЧ-6 или ВПЧ-11 суммарную вирусную нагрузку не определяли. Для исследования брали образцы клеток кожного эпителия и соскобное отделяемое слизистых оболочек нижних отделов репродуктивных органов, у женщин — цервикального канала и влагалища, у мужчин — передней уретры.
Обработка данных и статистические методы
При определении качественного изменения содержания ВПЧ выделяли четыре категории: отсутствие изменений, полная элиминация, частичная элиминация, изменение генотипического состава.
Для непрерывных переменных вычисляли число имеющихся наблюдений (N), медиану (Me), нижний квартиль (25%) и верхний квартиль (75%), среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), минимальное значение (min) и максимальное значение (max). Для категориальных переменных вычисляли частоты и процентные доли. Доли категориальных переменных указаны в процентах от числа имеющихся наблюдений.
Показатели между группами сравнивали с помощью двусторонних статистических тестов при уровне значимости. Категориальные переменные сравнивали с применением критерия Пирсона или точного критерия Фишера. Непрерывные переменные сравнивали с помощью критерия Уилкоксона ранговых сумм.
Результаты
В исследование вошли 66 пациентов в возрасте от 19 до 59 лет. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и основным данным анамнеза (курение, употребление алкоголя, наркотиков, семейное положение, наличие в анамнезе контакта с партнером, инфицированным ВПЧ, наличие постоянного полового партнера, количество половых партнеров за последние 6 мес, использование барьерных методов защиты, гомосексуализм, наличие сопутствующих ИППП).
У женщин обследуемых групп (n=26) не выявлено достоверных различий в характере и количестве выделений из влагалища. В основной группе достоверно у большего числа пациентов обоего пола отмечены выделения из уретры (67,7% против 42,9% в группе сравнения; p=0,043). По характеру и количеству выделений из уретры группы достоверно не различались. Не получено также достоверных различий между двумя группами по таким параметрам, как гиперемия шейки матки у женщин и наличие крайней плоти у мужчин.
Данные суммарной вирусной нагрузки на момент начала исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Суммарная вирусная нагрузка в обследуемых группах
| Характеристика | Вся популяция | Основная группа | Группа сравнения |
| Число больных | 56 | 25 | 31 |
| M±SD | 4,48±1,21 | 4,86±1,49 | 4,18±0,84 |
| Me (25%; 75%) | 4,20 (3,68; 5,02) | 4,82 (3,70; 5,37) | 4,10 (3,70; 4,72) |
| Min—max | 2,80—7,58 | 2,80—7,58 | 3,02—6,33 |
Достоверной разницы по показателю «суммарная вирусная нагрузка» между двумя группами на начало исследования не отмечено (p=0,13, критерий Уилкоксона).
Частота инфицирования различными типами ВПЧ в исследуемых группах представлена на рис. 1, 2. В группе сравнения у большей доли пациентов зарегистрировано более одного генотипа ВПЧ по сравнению с основной группой (51% против 39%), однако различие недостоверно (p=0,3).
Рис. 1. Частота выявления сочетанных генотипов ВПЧ в основной группе.
Рис. 2. Частота выявления сочетанных генотипов ВПЧ в группе сравнения.
Распространенность различных генотипов ВПЧ у пациентов обследованных групп представлена на рис. 3.
Рис. 3.. Распространенность различных генотипов ВПЧ у пациентов обследуемых групп.
Достоверных различий по частоте встречаемости различных генотипов ВПЧ между исследуемыми группами не получено. В основной группе наиболее часто определяли генотипы ВПЧ 6, 16, 31, 39 и 56, в группе сравнения — 6, 16, 18, 31, 51, 59.
Повторную оценку качественных и количественных изменений выявленных генотипов ВПЧ проводили через 4 нед после окончания лечения в основной группе и через 4 нед после первого осмотра в группе сравнения. Доля пациентов с полной элиминацией вируса была статистически значимо выше в группе получавших препарат рекомбинантного ИФН α-2b (64,5%), чем в группе наблюдения (5,7%) (p<0,001, точный критерий Фишера), при этом доля пациентов, у которых на контрольном визите не выявлено изменений качественного генотипического состава ВПЧ, в основной группе была статистически значимо ниже (12,9%), чем в группе сравнения (68,6%) (p<0,001). Доли пациентов с частичной элиминацией и изменением генотипического состава статистически значимо не различались в группах (рис. 4, 5).
Рис. 4.. Динамика элиминации ВПЧ в основной группе (n=31), %.
Рис. 5.. Динамика элиминации ВПЧ в группе сравнения (n=35), %.
Достоверные различия получены и при сравнении суммарной вирусной нагрузки в исследуемых группах на контрольном визите. Данные представлены в табл. 2.
Из представленных в табл. 2 данных видно, что в группе пациентов, получавших противовирусную и иммуномодулирующую терапию препаратом рекомбинантного ИФН α-2b (Виферон), после лечения суммарная вирусная нагрузка снизилась с 4,86 ±1,49*1 до 1,36±1,91* по сравнению с группой, не получавшей терапию, где снижения вирусной нагрузки не произошло: 4,18±0,84* на первом приеме и 4,27±1,55* на контрольном приеме. Разница между двумя группами в конце наблюдения статистически достоверна (p<0,001, критерий Уилкоксона ранговых сумм).
Таблица 2. Суммарная вирусная нагрузка в обследуемых группах на первом и контрольном визитах
| Характеристика | Вся популяция | Основная группа | Группа сравнения | |||
| 1-й визит | 2-й визит | 1-й визит | 2-й визит | 1-й визит | 2-й визит | |
| Число больных | 56 | 56 | 25 | 25 | 31 | 31 |
| M±SD | 4,48±1,21 | 2,97±2,24 | 4,86±1,49 | 1,36±1,91 | 4,18±0,84 | 4,27±1,55 |
| Me (25%; 75%) | 4,20 (3,68; 5,02) | 3,46 (0,00; 4,68) | 4,82 (3,70; 5,37) | 0,00 (0,00; 3,40) | 4,10 (3,70; 4,72) | 4,40 (3,40; 5,02) |
| Min—max | 2,80—7,58 | 0,00—6,74 | 2,80—7,58 | 0,00—5,22 | 3,02—6,33 | 0,00—6,74 |
Обсуждение
Полученные ранее данные свидетельствуют о потенциальном положительном влиянии иммуномодулирующей терапии высокими дозами препарата ИФН α-2b на элиминацию ВПЧ, в том числе высокого онкогенного риска. Данная тема требовала более глубокого изучения, включая оценку вирусной нагрузки в динамике и сравнение с группой, не получающей лечения.
Мы обследовали 66 взрослых пациентов обоего пола с латентной ПВИ. Пациенты были рандомизированы в две группы. В основой группе пациенты получали иммуномодулирующую и противовирусную терапию препаратом рекомбинантного ИФН α-2b с витаминами C и E (Виферон) в дозировке 3 000 000 МЕ по одной ректальной свече на ночь в течение 10 дней тремя курсами с интервалом 10 дней. В группе сравнения пациенты не получали лечения и находились под наблюдением.
Суммарная вирусная нагрузка в обеих группах на начало исследования достоверно не различалась и составила 4,86±1,49* в основной группе и 4,18±0,84* в группе сравнения (p=0,13). По частоте обнаружения различных генотипов ВПЧ группы также были сопоставимы. Наиболее распространенными выявленными генотипами ВПЧ в основной группе были 6, 16, 31, 39 и 56, в группе сравнения — 6, 16, 18, 31, 51, 59.
Курсовое назначение препарата рекомбинантного ИФН α-2b по указанной схеме показало явное преимущество по сравнению с группой пациентов, не получавших лечение. В основной группе через 4 нед после последнего курса терапии полную элиминацию определяемых генотипов ВПЧ наблюдали у 64,5% пациентов, в то время как в группе сравнения только у 5,7% (p<0,001). Отсутствие качественных изменений содержания ВПЧ в группе сравнения отмечено у 68,6% пациентов, в то время как в основной группе только у 12,9%. Кроме того, анализ суммарной вирусной нагрузки после лечения показал достоверное преимущество препарата ИФН α-2b: в то время как в основной группе наблюдали снижение вирусной нагрузки в 3,5 раза — с 4,86±1,49* до 1,36±1,91*, в группе сравнения вирусная нагрузка не изменилась — 4,18±0,84* на первом приеме и 4,27±1,55* на контрольном приеме. На контрольном обследовании между двумя группами определена статистически значимая разница (p<0,001).
Переносимость препарата в течение всего курса терапии была хорошая, значимых побочных явлений и нежелательных реакций, потребовавших отмены препарата, не зарегистрировано.
Несмотря на отсутствие клинической симптоматики, латентные формы ПВИ требуют внимания со стороны пациента и настороженности врача. Длительная персистенция ВПЧ высокого онкогенного риска в организме создает риск интраэпителиальной неоплазии и развития рака аногенитальной области не только у женщин, но и у мужчин. Работа иммунной системы в большинстве случаев способствует быстрой элиминации вируса из организма [5], однако вирусы папилломы способны ускользать от действия иммунной системы благодаря многочисленным механизмам эвазии, например уменьшая экспрессию интерферона I типа в клетках хозяина [6, 7]. Имеющиеся нарушения иммунитета также создают разрешающие условия для длительной персистенции вируса [6, 8].
Заключение
Перечисленные факты обусловливают необходимость применения у пациентов с латентными формами ПВИ препаратов, направленных на коррекцию нарушений иммунитета, обладающих противовирусным и иммуномодулирующим действием. В настоящем исследовании продемонстрирован выраженный положительный эффект применения препарата ИФН α-2b с антиоксидантами (Виферон) в терапии латентных форм ПВИ. Курсовая терапия позволила добиться положительной динамики у 80% пациентов, в том числе полной элиминации ВПЧ у 64,5% пациентов, и снижения вирусной нагрузки в 3,5 раза.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.В. Полеско, А.А. Халдин
Сбор и обработка материала — Д.А. Абухалтам Ахмад, Д.Г. Ким
Статистическая обработка — Д.А. Абухалтам Ахмад
Написание текста — Д.А. Абухалтам Ахмад
Редактирование — И.В. Полеско, А.А. Халдин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.