Рациональный выбор комбинированной терапии акне: системный изотретиноин и высокоэнергетические аппаратные технологии

Системный ретиноид — изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота), который предназначен для лечения узловато-кистозных форм акне, стал препаратом выбора при среднетяжелых и тяжелых формах этого заболевания. Показано, что клиническая эффективность системного изотретиноина (СИ) превосходит другие методы терапии акне, так как препарат способствует репарации, продолжительной ремиссии, повышает качество жизни пациентов и снижает психосоциальный дискомфорт [1].

В целом препарат безопасен и хорошо переносится, несмотря на определенные социально укоренившиеся негативные ассоциации в отношении побочных эффектов. Известно, что СИ — наиболее эффективный препарат в лечении акне, подавляющий выработку кожного сала [2].

Предполагается, что фармакологический механизм действия СИ при лечении тяжелых форм акне является результатом апоптоза. Однако сообщается, что точный механизм действия СИ подробно не выяснен. При развитии акне гиперкератоз клеток эпителия волосяной луковицы и сальной железы приводит к десквамации корнеоцитов в проток железы и к закупорке последнего кератином и избытком сального секрета. Происходит формирование комедона и развитие воспалительного процесса. СИ подавляет пролиферацию себоцитов и активность сальных желез, что гистологически подтверждено уменьшением их размеров. СИ при акне восстанавливает нормальный процесс дифференцировки клеток и оказывает противовоспалительное действие.

Несмотря на широкое применение СИ, существуют опасения по поводу его различных побочных эффектов, включая изменение процесса заживления ран. Показано, что СИ снижает метаболизм фибробластов кожи в культурах и может привести к снижению образования коллагена. Кроме того, указывается, что потенциальными механизмами замедления регенерации с последующим формированием гипертрофических рубцов являются снижение роста эпидермальных клеток и связанная с этим задержка эпителизации. Однако отмечается, что образование келоидных рубцов, вероятно, является результатом собственно патологического процесса при акне, а не результатом терапии СИ [3—6].

В недавних исследованиях не была подтверждена связь приема СИ с аномальным заживлением ран. Противоречивые результаты этих исследований подняли некоторые вопросы о сроках и протоколе приема СИ у пациентов, подвергающихся различным инвазивным процедурам пластических хирургов, косметологов, дерматовенерологов, лор-хирургов и офтальмологов. Традиционно рекомендуется, чтобы любые косметические процедуры, включая лазеры, радиочастотные технологии, химические пилинги и т.д., были отложены 5—6 мес после окончания приема СИ. Однако эта консервативная стратегия недавно оспорена несколькими консенсусными мнениями экспертов. Согласно рекомендации консенсуса, отсутствуют достаточные доказательства в пользу 6-месячного интервала между окончанием лечения СИ и аппаратными методами лечения [7—10].

Высокоэнергетические устройства, такие как интенсивный импульсный свет (IPL), CO₂-лазер, неаблятивный фракционный лазер и импульсный лазер на красителях (PDL), исследуются в качестве альтеративных методов лечения акне [11, 12].

Метаанализ статей о комбинированном применении СИ и лечения акне высокоэнергетическими устройствами в базах данных PubMed, Embase, Web of Science, Кокрейновской библиотеке и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний выявил 650 публикаций, из которых было отобрано в общей сложности 16 исследований. Общие данные свидетельствуют о том, что сочетание СИ и высокоэнергетических процедур является безопасным и хорошо переносимым [12].

Так, L.F. Ungarelli и соавт. [13], оценив 47 исследований по применению СИ у пациентов, перенесших оперативные вмешательства, пришли к выводу об отсутствии нарушения заживления кожи у этих пациентов. Основываясь на фармакокинетических механизмах препарата, авторы также рекомендовали более короткий временной интервал, около 4 нед, между прекращением приема СИ и хирургическими процедурами.

В 2018 г. китайский ученый J. Xia опубликовал статью, в которой использовал рандомизированный метод для изучения эффективности и безопасности неаблятивного фракционного лазера с длиной волны 1550 нм в сочетании с низкими дозами СИ (10 мг/сут) при лечении 18 пациентов с акне. Наблюдение в течении 9 мес показало более значительное сокращение количества комедонов и папул на половине лица, обработанной лазером, а также улучшение внешнего вида атрофических рубцов в этой области Это указывает, по мнению автора, на то, что своевременное комбинированное лечение в период обострения позволяет значительно ускорить регресс клинических симптомов и минимизировать риск образования рубцов [14, 15].

Известно, что низкие дозы СИ (10 мг/сут) безопасны при применении неабляционного инфракрасного фракционного лазера, поверхностных пилингов и лазерной эпиляции. Следует отметить, что в большинстве предыдущих исследований использовалась дозировка СИ от 10 до 80 мг. Следовательно, целесообразно рекомендовать дозировку СИ менее 0,5 мг/кг массы тела [16, 17].

Имеются противоречивые мнения относительно применения фракционного СО₂-лазера, механической дермабразии и фракционного радиочастотного воздействия на фоне приема СИ. Так, одни авторы предлагают соблюдать интервал 6 мес после окончания лечения СИ, тогда как другие придерживаются периода 3 нед, что обусловлено периодом полувыведения препарата [18, 19].

Недавние исследования показали, что комбинированное применение СИ у пациентов с акне и лазерной терапии рубцов постакне значительно улучшает результаты лечения. Сообщается, что фотоэпиляция с использованием лазера и интенсивного импульсного света, применение фракционного неаблятивного лазера, лазера с модуляцией добротности, проведение поверхностных и средних химических пилингов, микронидлинга, микродермабразии и радиочастотной деструкции являются безопасными у пациентов, недавно получавших СИ. Тем не менее авторы рекомендуют соблюдать интервал 2 мес после окончания приема СИ [20, 21].

Показана высокая эффективность комбинированного лечения синим светом (150 мВт/см², 440—460 нм) и СИ в низкой дозировке [22].

Сообщается о достижении выраженного клинического результата в виде регресса воспалительных элементов акне при комбинированном применении СИ и 8 сеансов IPL 420 нм (0—15 Дж/см², длительность импульса 30 мс, размер пятна 10×20 мм) [23].

В рандомизированном слепом контролируемом исследовании с участием 46 пациентов проведена сравнительная оценка эффективности приема низких доз СИ (0,25 мг/кг/день) в сочетании с лечением PDL и лечением СИ в стандартной дозировке (0,5 мг/кг/день). В группе пациентов, получавших комбинированное лечение, проведено 5 сеансов PDL (4,5—5,5 Дж/см², 3 мс, размер пятна 10 мм) с интервалом 2 нед. В результате исследования получено клиническое улучшение на 76,1% и 60,8% в группах комбинированной и стандартной терапии соответственно [24].

Ретроспективный анализ комбинированной терапии 187 пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами акне, получавших лечение СИ и фототерапию PDL (585 нм) и Nd:YAG (1064 нм), показал удовлетворительные результаты. Начальная доза СИ у 184 (98,4%) пациентов составила 40 мг в день, у 2 (1,1%) — 10 мг в день и у 1 (0,5%) — 80 мг в день. В процессе терапии у 2 пациентов дозировка СИ была снижена с 40 до 20 мг в день, у 1 — с 40 до 20 мг и до 10 мг в день, а у 1 пациента дозировка СИ была повышена с 40 до 80 мг в день. Всем пациентам проводилась комбинированная фототерапия PDL (585 нм) и Nd:YAG (1064 нм). При этом у 12 (6,4%) пациентов терапия проводилась в течение 6 мес после окончания лечения СИ, у 100 (53,5%) — только во время приема СИ и у 75 (40,1%) — как во время, так и после применения СИ. Побочные эффекты отмечены у 59 (31,6%) пациентов при одновременной терапии СИ и фототерапии. Среди побочных эффектов выявлены экзема (14/6,6%), значительная сухость кожи/губ/глаз (8/3,8%), эритема (11/5,2%), гиперемия (6/2,8%) и гематомы (6/2,8%). Из более редких побочных эффектов диагностированы боль, носовое кровотечение, легкая депрессия, гиперпигментация, хейлит, боль в горле, боль в суставах, усталость, герпес и повышение уровня ферментов печени (0,9%) [6].

Согласно результатам Международного консенсуса коллегии (2022), в котором приняли участие 24 дерматолога и пластических хирурга из 12 стран, лазерная терапия для пациентов с акне является более эффективной в сочетании с медикаментозным лечением СИ. При этом 74% врачей считали, что целесообразной является комбинированная терапия акне и рубцов постакне с использованием аппаратных методов и препаратов местного или системного действия. Обоснованием применения высокоэнергетических аппаратных методов в лечении акне, по мнению экспертов, является уменьшение выраженности и/или продолжительности воспаления и вероятности образования рубцов (98% врачей) и повышение эффективности местного применения или перорального приема лекарственных средств (54% врачей) [25].

Другое ретроспективное исследование [14] показало высокую безопасность применения косметологических методов у 511 пациентов с акне во время приема СИ и в течении менее 6 мес после окончания терапии. Так, этим пациентам были проведены химический пилинг гликолевой кислотой, фототерапия IPL, неаблятивным фракционным лазером и абляционное фракционное лазерное лечение СО₂-лазером. Авторы не выявили образования гипертрофических и/или келоидных рубцов, а частота побочных эффектов, включая эритему, поствоспалительную гиперпигментацию, была сопоставима с таковой при монотерапии СИ.

В то же время, согласно общей характеристике лекарственного препарата, следует избегать проведения глубокой химической дермабразии и лечения лазером у пациентов, получающих изотретиноин, а также в течение 5—6 мес после окончания лечения из-за возможности усиленного рубцевания в атипичных местах и (реже) возникновения поствоспалительной гипер- и гипопигментации. В ходе лечения изотретиноином и в течение как минимум 6 мес после него нельзя проводить эпиляцию с помощью аппликаций воска из-за риска отслойки эпидермиса [26].

По нашему мнению, такой подход к терапии обоснован в случае ведения пациентов на стандартных суточных дозах СИ. На наших клинических базах накоплен большой опыт ведения пациентов на СИ в стандартных суточных дозах (0,5—1,0 мг/кг) и при условии набора кумулятивной дозы 120—150 мг/кг массы тела. Таким пациентам при необходимости мы рекомендуем проведение дермабразии лица, механической дермабразии ротационным методом или абляционное лазерное лечение всего лица или областей, не относящихся к лицу, только после 5—6 мес после окончания терапии СИ.

Пациент Д., 27 лет. Жалобы на высыпания на коже лица. Из анамнеза: болен в течение 12 лет, обострения связывает с чрезмерным употреблением фастфуда, сладкой, острой пищи. Лечился наружно (антибактериальные препараты, азелаиновая кислота, адапален — 9 мес) и системно (доксициклин — 2 нед) — с незначительным эффектом.

Назначен СИ (Сотрет) в суточной дозе 0,5 мг/кг (набранная кумулятивная доза 120 мг/кг) (рис. 1).

Рис. 1. Пациент Д., 27 лет, до (а) и через 9 мес (б) терапии СИ (Сотрет).

Пациентка С., 21 год. Жалобы на высыпания на коже лица. Из анамнеза: больна в течение 5 лет, обострения связывает со стрессом, менструальным циклом и чрезмерным употреблением сладкой, молочной пищи. Лечилась наружно (антибактериальные препараты, азелаиновая кислота, адапален — 1,5 года) — с временным эффектом и системно (комбинированные оральные контрацептивы) с временным положительным эффектом.

Назначен СИ (Сотрет) в суточной дозе 0,5 мг/кг (набранная кумулятивная доза 120 мг/кг) (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка С., 21 год, до (а) и через 9 мес (б) терапии СИ (Сотрет).

Пациентка К., 29 лет. Жалобы на высыпания на коже лица. Из анамнеза: больна в течение 6 лет, обострения связывает со стрессом и с чрезмерным употреблением сладкой пищи. Лечилась наружно (антибактериальные препараты, азелаиновая кислота, адапален) — без значительного эффекта.

Назначен СИ (Сотрет) в суточной дозе 0,5 мг/кг (набранная кумулятивная доза 120 мг/кг) (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка К., 29 лет, до (а) и через 9 мес (б) терапии СИ (Сотрет).

Таким образом, исследования показали, что применение в лечении акне высокоэнергетических методов является безопасным, а комбинированная терапия может обеспечить высокую эффективность лечения. При терапии акне СИ в стандартных суточных дозах рекомендуется отсрочить использование абляционных лазерных методов лечения на срок до 5—6 мес после окончания терапии. СИ в низких дозах в сочетании с аппаратными косметологическими методами может быть предложен в качестве альтернативного метода лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.