Конглобатные и фульминантные акне

Конглобатные и фульминантные акне — наиболее тяжелые и трудно поддающиеся лечению формы акне. В настоящее время на фоне перманентно возрастающих стрессовых нагрузок во всех возрастных группах населения отмечается рост заболеваемости тяжелыми формами акне. По данным поперечного исследования с участием 144 респондентов, проведенного в Саудовской Аравии, исследователи пришли к выводу, что степень тяжести вульгарных акне у студенток-медиков связана с повышенным уровнем стресса [1]. Эти данные подтверждаются и другими исследованиями, продемонстрировавшими, что стресс на работе связан с увеличением тяжести акне у женщин [2—4]. Показано, что более высокие уровни стресса и наличие психологически стрессовой работы также коррелируют с акне, локализованными на нижней челюсти у женщин [2]. Эта особенность связана с реакцией кожи на стресс посредством нейротрансмиттеров, клеточных иммунных реакций и гормональных колебаний. Генерализованная реакция на стресс, вызванная гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью, высвобождает кортиколиберин, который отвечает за высвобождение андрогенных и глюкокортикоидных гормонов, таких как дегидроэпиандростерона сульфат и кортизол [5]. Кроме того, выявлено, что у женщин с тяжелыми формами акне уровень кортиколиберина в сальных железах значительно выше по сравнению со здоровой кожей контрольной группы [6]. Необходимо отметить, что генетические и наследственные факторы также играют существенную роль у пациентов, демонстрирующих тяжелые и злокачественные формы акне. Установлена достоверная ассоциация человеческих лейкоцитарных антигенов HLA с тяжелыми формами акне [7]. Решающим патогенетическим механизмом, по-видимому, являются изменение как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа или модификация аутовоспалительного/воспалительного пути [8]. Кроме того, сообщается, что в основе тяжелого обострения у некоторых пациентов с фульминантными акне, возникающего в начале лечения системным изотретиноином, лежит генетически обусловленное нарушение фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов в отношении Cutibacterium acnes [9]. Наконец, проводимые в последнее время исследования указывают на непосредственную связь между тяжелыми формами акне и метаболическим синдромом, включающим в себя ожирение, резистентность к инсулину, гипертонию и дислипидемию [10]. Считается, что эта связь модулируется избыточными концентрациями маркеров окислительного стресса и хроническим воспалением, которые включены в патофизиологические механизмы, общие для обоих состояний.

Конглобатные акне являются узловато-кистозной разновидностью, которая проявляется болезненными, узловатыми элементами, соединенными друг с другом свищевыми ходами. В очагах поражения, локализованных преимущественно на лице (рис. 1), волосистой части головы (рис. 2), шее и реже на туловище, конечностях (рис. 3) и ягодицах, дополнительно определяются взаимосвязанные двойные или тройные комедоны, кисты, глубокие абсцессы. Узловато-кистозные элементы нередко содержат гнойный экссудат, который выделяется на поверхность кожи и сопровождается резким, неприятным запахом. Патологический процесс в большинстве случаев приводит к образованию рубцов и обезображиванию эстетически значимых анатомических областей. Конглобатные акне могут возникнуть после внезапного ухудшения течения папуло-пустулезных акне или развиваться постепенно в течение многих лет. Среди провоцирующих факторов отмечается прием лекарственных препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы и галогенизированных ароматических углеводородов, адалимумаба [11—13]. Спровоцировать конглобатные акне также может значительное повышение уровня андрогенов (например, в результате развития андроген-продуцирующих опухолей) [14]. Конглобатные акне, связанные с приемом андрогенов, обычно возникают через 3—18 мес после начала гормональной терапии. За этот период свободный андроген накапливается в крови до уровня, запускающего кожные рецепторы андрогенов [10]. Конглобатные акне являются частью фолликулярной окклюзионной тетрады, патогенетически объединяющей декальвирующий фолликулит, пилонидальные кисты, гнойный гидраденит и конглобатные акне. Фолликулярная окклюзионная тетрада исключительно трудно поддается лечению. Кроме того, конглобатные акне могут быть одной из составляющих системных воспалительных синдромов: SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит), PAPA (пиогенный стерильный артрит, гангренозная пиодермия, акне), PASH (гангренозная пиодермия, акне, гнойный гидраденит) или синдром PAPASH (пиогенный артрит, гангренозная пиодермия, акне, гнойный гидраденит), PsAPASH (псориатический артрит, гангренозная пиодермия, акне и гнойный гидраденит), синдром Аперта (множественные синостозы и синдактилии, конглобатные акне, гипотрихоз, подошвенный гиперкератоз, гипопигментация кожи, пигментная дегенерация сетчатки) и др. [15, 16].

Рис. 1. Конглобатные акне кожи лица.

Рис. 2. Конглобатные акне кожи волосистой части головы.

Рис. 3. Конглобатные акне кожи верхних конечностей.

В отличие от конглобатных форм фульминантные (молниеносные или злокачественные) акне характеризуются внезапным началом (в течение нескольких дней или недель), частым вовлечением в патологический процесс системных проявлений, сопутствующих симптомов интоксикационно-воспалительного синдрома [17]. Локализация высыпаний при фульминантных акне характеризуется преимущественным поражением туловища и важным дифференциально-диагностическим критерием — наличием эрозивно-язвенных элементов с нависающими краями и геморрагических корок на поверхности очагов (рис. 4). Выраженный болевой синдром также более характерен для фульминантных акне. Необходимо также отметить, что фульминантные акне нередко возникают как изотретиноин-индуцированный процесс на 2—3-м месяце терапии или при применении стероидных анаболических гормонов, что не характерно для конглобатных акне, которые, однако, чаще демонстрируют рецидивы заболевания [18]. В группу риска по развитию фульминантных акне входят молодые люди в возрасте 13—22 лет, светлокожие, с повышенным уровнем тестостерона в крови, применяющие вышеуказанные препараты [19—21]. По данным обзора литературы, объединившего 169 статей, опубликованных с 1977 по 2021 г., с описанием фульминантных акне у 212 пациентов, семейный анамнез кожных заболеваний был отмечен у 56,9% обследованных, из них в 96,6% наблюдений отмечено акне в анамнезе. Наиболее часто заболевавшими членами семьи были братья и сестры (57,9%), за которыми следовали родители (42,1%). Среднее время от дебюта фульминантных акне до обращения к врачу составило 4,6 нед [22]. И конглобатные, и фульминантные акне разрешаются с развитием уродующих гипертрофических или келоидных рубцов (рис. 5).

Рис. 4. Фульминантные акне кожи туловища.

Рис. 5. Гипертрофические и келоидные рубцы.

Диагностика конглобатных и фульминантных акне осуществляется клинически. Дифференциально-диагностические различия конглобатных и фульминантных акне представлены в таблице.

Дифференциально-диагностические критерии конглобатных и фульминантных акне

Терапию конглобатных акне необходимо начинать в условиях стационара. Препаратом выбора для терапии данной формы акне является изотретиноин в течение 20—28 нед или в ряде случаев более длительно [8]. Оптимизировать эффективность терапии изотретиноином возможно с помощью использования запатентованной технологии Lidose, которая заключается в добавлении двух компонентов — гелюцира и спана. Это позволяет увеличить долю растворенной фракции изотретиноина на 14%, что приводит к повышению усвояемости изотретиноина в желудочно-кишечном тракте и увеличению его биодоступности на 20%. Увеличение биодоступности, в свою очередь, способствует уменьшению разовой и курсовой дозировки изотретиноина на 20% с полным сохранением терапевтической эффективности препарата. Рекомендованный диапазон суточных доз для изотретиноина Lidose (Акнекутан) составляет 0,4—0,8 мг/кг, курсовых доз — 100—120 мг/кг, но при конглобатных и фульминантных акне может доходить до 200 мг/кг. Решение о курсовой дозировке и продолжительности терапии целесообразно принимать комиссионно и персонифицированно. Необходимо отметить, что степень усвояемости изотретиноина Lidose меньше зависит от приема пищи по сравнению с обычным изотретиноином. Кроме того, при приеме изотретиноина Lidose в отсутствие пищи его усвояемость достигает 70% в отличие от обычного изотретиноина, усвояемость которого при приеме без пищи составляет всего 37% [20—23].

Пример успешной терапии конглобатных акне с использованием изотретиноина формулы Lidose продемонстрирован на рис. 6, 7. В данном случае первоначально пациенту для нивелирования гнойного воспаления был назначен доксициклин 200 мг/сут. Далее последовательно изотретиноин Lidose (Акнекутан) 0,6 мг/кг/сут. Курсовая доза составила 120 мг/ (7 мес терапии). Поддерживающая местная терапия по окончании курса системной терапии изотретиноином: азелаиновая кислота, пиритион цинк [24].

Рис. 6. Конглобатные акне до лечения изотретиноин Lidose.

Рис. 7. Конглобатные акне по результатам лечения изотретиноин Lidose (курсовая доза 120 мг/кг).

Терапию изотретиноином при конглобатных и фульминантных формах акне следует сопровождать приемом перорального преднизолона (0,25—1 мг/кг/сут в зависимости от массы тела и сопутствующей патологии) в течение 14—28 дней от начала приема изотретиноина, курсовая дозировка определяется индивидуально в зависимости от многих факторов: сопутствующей патологии, массы тела пациента, сроков ответа на терапию и др. [25—27]. Для профилактики формирования нежелательных явлений от приема системных глюкокортикостероидов целесообразно с первого дня приема преднизолона проводить мониторинг побочных эффектов и заместительную терапию, обеспечивающую в первую очередь восполнение ионов калия, предотвращение ульцерогенного эффекта путем назначения гастропротекторов, контроль уровня глюкозы и ряда других показателей. Применение системных глюкокортикостероидов минимизирует риск возникновения изотретиноин-индуцированных фульминантных акне.

В случаях диагностированных фульминантных акне для определения дальнейшей терапевтической тактики важно грамотно классифицировать данную форму заболевания. В настоящее время выделяют 4 группы фульминантных акне [18]:

— с системными симптомами (ФА-СС);

— без системных симптомов (ФА-БСС);

— изотретиноин-индуцированные с системными симптомами (ИИФА-СС);

— изотретиноин-индуцированные без системных симптомов (ИИФА-СС).

В зависимости от провоцирующих заболевание факторов, наличия/отсутствия системных симптомов, особенностей клинической картины и сопутствующей патологии специфика ведения пациентов с фульминантными акне требует алгоритмического подхода (рис. 8). Представленные в схеме дозы следует уменьшить на 20% в случае использования препаратов изотретиноина формулы Lidose.

Рис. 8. Алгоритм ведения пациента с фульминантными акне по T. Greywal и соавт. [27].

Пример успешной терапии фульминантных акне с использованием изотретиноина формулы Lidose продемонстрирован на рис. 9—11. Пациент поступил в стационар с фульминантными акне, индуцированными изотретиноином, с системными симптомами, включающими выраженный интоксикационно-воспалительный синдром. Изотретиноин (традиционная форма) был отменен. Пациент получал преднизолон в дозировке 1 мг/кг/сут в течение 4 нед и ежедневные внутримышечные инъекции цефтриаксона 1 мл № 10. На фоне проводимой терапии появление новых элементов прекратилось, постепенно сошли геморрагические корки. Было принято решение о возобновлении терапии изотретиноином, но в форме Lidose, под прикрытием преднизолона. Масса тела пациента составляла 93 кг. Начальная доза изотретиноин Lidose 8 мг/сут на фоне продолжающейся терапии преднизолоном в дозе 60 мг/сут 4 нед, далее в течение месяца суточная дозировка изотретиноин Lidose была увеличена до 40 мг/сут (0,4 мг/кг/сут), дозу преднизолон постепенно снижали по 2,5 мг раз в неделю, вплоть до полной отмены в течение 2 мес. Курсовая дозировка изотретиноин Lidose составила 240 мг/кг.

Рис. 9. Фульминантные, изотретиноин-индуцированные акне до лечения.

Рис. 10. Тот же пациент в процессе лечения (4 мес терапии).

Рис. 11. Тот же пациент по окончании терапии изотретиноин Lidose (курсовая доза 240 мг/кг).

Из альтернативных методик ведения пациентов с фульминантными акне, торпидными к проводимой терапии, заслуживает внимания препарат дапсон в дозировке от 50 до 150 мг/сут, но этот способ лечения необходимо проводить крайне осторожно и осуществлять лабораторный мониторинг метгемоглобинемии, дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и агранулоцитоза [28].

Терапия ингибиторами ФНО-альфа: инфликсимабом, адалимумабом и этанерцептом описана в ряде публикаций. Они могут быть особенно полезны, когда конглобатные акне диагностированы в составе тетрады фолликулярной окклюзии [12, 29—31].

Лазерная терапия с использованием фракционного и абляционного лазера на углекислом газе, неодимового YAG-лазера и сосудистого лазера продемонстрировала эффективность в нескольких отчетах [32].

Конглобатные и фульминантные акне имеют множественные клинические проявления, требуют внимания при постановке диагноза, диктуют необходимость тщательного обследования как до, так и в процессе лечения. Ведение данных пациентов требует персонифицированного подхода и соблюдения взвешенных алгоритмов при принятии решений о выборе метода терапии, дозировок препаратов, сроков и продолжительности лечения. Своевременное распознавание и грамотное решение относительно терапевтической тактики могут предотвратить развитие молниеносных форм и уменьшить количество и степень выраженности обезображивающих рубцов.

Источник финансирования: рукопись подготовлена при финансовой поддержке ООО «ЯДРАН» (Jadran).

Согласие пациента: Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме (в журнале «Клиническая дерматология и венерология»).

Source of funding: the work was done with the financial support of Jadran.

Patient Consent: Patients voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in an impersonal form (in the Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology).

Участие авторов:

Концепция и дизайн статьи — Дрождина М.Б.

Сбор и обработка материала — Дрождина М.Б., Лазвиашвили В.А.

Статистическая обработка — Запивахина Л.А.

Написание текста — Дрождина М.Б.

Редактирование текста — Лазвиашвили В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ participation:

Concept and design of the article — Drozhdina M.B.

Collection and processing of the material: Drozhdina M.B., Lazviashvili V.A.

Statistical processing — Zapivakhina L.A.

Text writing — Drozhdina M.B.

Text editing — Lazviashvili V.A.