Клинический опыт применения комбинированных глюкокортикостероидов для лечения псориаза и себорейного дерматита у взрослых

В связи с высокой распространенностью на планете Земля, доходящей до 3% популяции, разнообразием клинической картины, особенностями течения с возможным включением открытых участков кожи, что особенно влияет на качество жизни, возможной инвалидизацией из-за развития псориатического артрита, трудностями с подбором терапии проблема псориаза весьма актуальна и интерес к ней постоянно растет. Псориаз встречается в равной доле как у мужчин, так и у женщин, а также зачастую наблюдается в детском возрасте, особенно в семьях, в которых у родственников уже имеются проявления данного заболевания [1]. Согласно статическим данным, в Российской Федерации высокая заболеваемость псориазом: 245 случаев на 100 000 человек; в 2021 г. псориаз отмечен у 356 181 больного. Дисрегуляция иммунных механизмов, гиперпролиферация кератиноцитов и нарушение ангиогенеза являются традиционными патогенетическими основами, приводящими к формированию бляшек на коже туловища, конечностей, волосистой части головы. В последнее время в патогенезе псориаза обнаружен вклад различных сигнальных путей: NF-kB, JAK-STAT, S1P, PD4-D, A3AR. Псориаз служит причиной выраженного снижения качества жизни, повышения уровня тревоги, депрессии, стигматизации. Поражение открытых участков кожи, видимых окружающим, сильно влияющее на восприятие людьми, выраженные субъективные ощущения в виде зуда и болезненности, изменение образа жизни могут привести к потере трудоспособности, проблемам в личной жизни, ограничениям в быту, социальных контактах. Длительное течение процесса может, с одной стороны, привести к формированию партнерства с заболеванием, поиску и успешному применению эффективной поддерживающей терапии для контроля за заболеванием, к психологической адаптации и принятию заболевания, в том числе и нового облика в связи с ним, с другой стороны, некоторые пациенты сознательно отрицают наличие этого недуга, не обращаются за медицинской помощью или, недооценивая активность процесса, применяют лишь наружные противовоспалительные средства. Отдельная проблема в клинической практике — это ранняя диагностика поражения кожи, в том числе ногтевых пластин как предикторов развития псориатического артрита. В настоящее время псориаз рассматривается как мультифакториальное заболевание, в том числе вследствие наследственных факторов, при котором нарушается работа иммунной системы, в результате чего высвобождается пул воспалительных цитокинов, вызывающих воспаление в коже, проявляющееся в виде слияния папул с образованием бляшек на коже волосистой части головы, туловища, конечностей с наложением серебристо-белых чешуек, включение в процесс ногтевых пластин и суставов. Лекарственные препараты, инфекционные процессы, стресс являются триггерами и приводят к манифестации псориаза. Персистирующее воспаление может приводить к распространению кожного процесса, вовлечению ногтевых пластин и суставов. Терапевтические подходы включают как наружную, так и системную терапию в зависимости от подтипов псориаза. Приверженность к терапии, токсичность препаратов, биодоступность, побочные эффекты являются важными проблемами, безусловно влияющими на выбор терапии. Понимание патогенетических звеньев, лежащих в основе псориаза, постановка правильных целей терапии и использование современных препаратов лежат в основе успешной терапии, приводящей к длительной ремиссии псориаза [2]. Средняя удовлетворенность от наружной терапии среди пациентов составляет 66,7% по сравнению с другими методами терапии, включая фототерапию, биологическую терапию и комбинации с метотрексатом. Отмечается высокая потребность в эффективных лечебных подходах с минимальными побочными эффектами, в связи с чем обсуждаются новые молекулы в терапии псориаза, модифицируются имеющиеся методики.

Результаты многочисленных научных исследований показали, что псориаз — это системное заболевание, в настоящее время используется термин «псориатическая болезнь», который доказывает, что псориаз поражает не только кожу, но и ногтевые пластины, суставы. Особое значение уделяется коморбидностям при псориазе, в том числе метаболическому синдрому, очагам хронической инфекции, психосоматическим расстройствам, которые также вносят свой вклад в тяжелое, плохо контролируемое течение псориаза, обусловливает сложности в подборе терапии. При наличии сопутствующей патологии необходимы своевременная диагностика и раннее начало терапии, что благотворно сказывается на течении и медикаментозном купировании псориатического процесса. В отдельных случаях на фоне приема препаратов, вакцинации, перенесенных заболеваний, вредных привычек происходит манифестация псориаза. Часто в клинической практике отмечается ухудшение течение псориаза на фоне стресса, в связи с чем может требоваться психокоррекция, как психотерапевтическая, так и медикаментозная. Наследственная отягощенность (носительство генов HLACw6, HLADR7, HLA-B27 при псориатическом артрите) часто встречается среди больных псориазом.

Для псориаза характерно хроническое течение, склонное к рецидивам, при своевременном использовании лекарственных препаратов и поддерживающей терапии возможно достичь длительной ремиссии. В 30% случаев проявления псориаза наблюдаются на коже волосистой части головы. Манифестация псориаза на волосистой части головы, как правило, начинается с шелушения, зуда, появления бляшек, особенно в периаурикулярной, затылочной области и в области перехода на гладкую кожу лба, и требует активной противовоспалительной терапии топическими глюкокортикостероидными средствами в формах, используемых для волосистой части головы, в том числе в виде лосьонов, растворов, гелей и шампуней. Комбинированные препараты с кальципотриолом или с салициловой кислотой широко используются при псориазе для достижения более быстрого и эффективного купирования кожного процесса и зуда. В связи с активным шелушением в начале терапии нередко требуется применение кератолитиков для улучшения проникновения действующего вещества далее. Для этих целей применяют салициловую кислоту или проводят щадящие пилинги с молочной кислотой. Часто пациенты на приеме у врача-дерматовенеролога задают вопросы о правильном уходе за волосами и выборе шампуня. Существуют шампуни и другие наружные средства, содержащие каменноугольный или березовый деготь, ихтиол, дисульфид селена. Регулярное и своевременное применение противовоспалительной терапии, базовая терапия эмолентами приводит к стойкой ремиссии и купированию субъективных ощущений в виде зуда, жжения, болезненности. В зависимости от степени тяжести клинической картины, неэффективности, наличия противопоказаний и коморбидностей индивидуально подбирается пошаговая комплексная терапия с обязательным включением наружной терапии в сопровождении фототерапии или системной терапии.

Согласно зарубежным и российским клиническим рекомендациям, в случае среднего и тяжелого течения псориаза показано использование метотрексата, который эффективен при лечении и кожных форм, и при поражении суставов, при этом его переносимость является дозозависимой. Лечение метотрексатом требует динамического наблюдения и контроля анализов крови и мочи. Помимо метотрексата используется циклоспорин под лабораторным контролем, необходимы контроль динамики кожного процесса на фоне лечения и коррекция дозы. В случае отсутствия эффекта назначается таргетная селективная иммуносупрессивная или генно-инженерная терапия [3—6].

Себорейный дерматит в популяции регистрируют в 2—5% случаев, причем у взрослых без иммунных нарушений он встречается в 1—3% случаев. При болезни Паркинсона себорейный дерматит, скорее всего, является вторичным по отношению к парасимпатической гиперактивности с повышенной выработкой кожного сала, а также с неподвижностью лица, что приводит к накоплению кожного сала. Себорейный дерматит тяжелее протекает на фоне депрессий, при ПУВА-терапии. Более 100 лет назад французский микробиолог обнаружил дрожжеподобное вещество в чешуйках. В 1984 г. S. Schuster доказал, что именно Pityrosporum ovale является возбудителем. В 1996 г. Pityrosporum ovale был заново классифицирован в 7 видов Malassezia genus. Высокая плотность грибов Malassezia найдена у пациентов с себорейным дерматитом. Механизм развития себорейного дерматита продолжают изучать с позиций микробиологии, иммунологии и генетики. Себорейный дерматит возникает в результате гидролиза свободных жирных кислот Malassezia с активацией иммунной системы посредством рецепторов IL-1β и NF-kB. M. restricta и M. globosa — наиболее вирулентные подвиды, производящие большое количество раздражающих олеиновых кислот, что приводит к активации IL-8, IL-17. IL-17 и IL-4 могут играть роль в патогенезе себорейного дерматита, что может быть перспективным для использования новых биологических препаратов. Исследования выявили генетическую предрасположенность к себорейному дерматиту: аллели человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) повышенного риска А*32, DQB1*05 и DRB1*01, а также возможные ассоциации с псориазом и атопическим дерматитом через кластер генов LCE3, в то время как себорейный дерматит и подобные синдромы имеют общие генетические мутации, которые, по-видимому, нарушают способность иммунной системы ограничивать рост Malassezia частично из-за дисфункции системы комплемента. Недостаточно исследований, посвященных связи между себорейным дерматитом и системными заболеваниями [7].

Комбинированные глюкокортикостероидные средства с салициловой кислотой широко используются при шелушении для улучшения проникновения действующего вещества. Комбинированный глюкокортикостероидный препарат Акридерм СК содержит микронизированный бетаметазон 0,05% и салициловую кислоту 3%, оказывает быстрый противовоспалительный и противозудный эффект. Препарат обладает выраженной эффективностью и безопасностью, что обусловливает высокий комплаенс, а также обеспечивая глубокое проникновение активного вещества. Формы мази и раствора позволяют подобрать оптимальное средство для лечения различных локализаций в разные стадии процесса, компоненты основы — обеспечить увлажняющий уход за кожей [8—16].

Пациентка, 21 год, отмечала мелкопластинчатое шелушение кожи скальпа, зуд, а также эритему за левой ушной раковиной и на коже лица, сопровождающиеся зудом. Из анамнеза известно, что данные жалобы существовали в течение 2 лет, использовала различные шампуни, название не помнит, к врачу не обращалась, отмечает повышенное потоотделение при плотном ношении платка, периодический зуд, выраженное снижение качества жизни, платок использует длительно, в том числе из-за высыпаний. Сопутствующие заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции отрицает. Клиническая картина представлена пятнами розового цвета диаметром 0,5—3 см, сопровождающимися шелушением на коже скальпа, левой периаурикулярной области, лице, субъективно зуд (рис. 1). Дерматографизм розовый, стойкий. Выставлен диагноз «себорейный дерматит», рекомендован шампунь с кетоконазолом 2 раза в неделю, 1 мес, раствор бетаметазон + салициловая кислота (Акридерм СК) утром и вечером на протяжении 2 нед. Особенностью данного наблюдения является влияние провоцирующего фактора в виде длительного ношения платка, приводящего к повышенному потоотделения, который пациентка использовала в камуфлирующих целях. Наружная терапия привела к положительной динамике кожного процесса в виде регресса высыпаний, шелушения, зуда, улучшения качества жизни (ДИКЖ уменьшился с 17 до 2 баллов), что позволило отказаться от ношения платка. Длительный период самолечения привел к распространению процесса, поражению лица, зуду, снижению качества жизни и веры в терапию, что требовало быстрого купирования высыпаний и субъективных ощущений.

Рис. 1. Клинические проявления себорейного дерматита.

На приеме с жалобами на сыпь на коже скальпа обследована больная Р. 18 лет. При опросе выяснено, что данные проявления существуют в течение года, преимущественно в области затылка. Для купирования кожного процесса пациентка часто прибегала к использованию топических глюкокортикостероидов и шампуня с кетоконазолом и пиритионом цинка. Частые обострения связывала со стрессом. При детальной диагностике сопутствующие заболевания отсутствуют. Кожные заболевания в семье отрицает. При анализе клинической картины кожный процесс на волосистой части головы представлен ограниченным очагом шелушения диаметром 3 см, сопровождающимся зудом (рис. 2, а). Дерматоскопически визуализированы желтые чешуйки (рис. 2, б). Дерматографизм красный. Поражений ногтевых пластин кистей и стоп не отмечено. Выставлен диагноз «себорейный дерматит», рекомендованы шампунь с пиритионом цинка 2 раза в неделю, 1 мес и раствор бетаметазон + салициловая кислота (Акридерм СК) 2 раза в день, 14 дней, на фоне лечения отмечены регресс высыпаний и быстрое купирование зуда.

Рис. 2. Клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина себорейного дерматита.

Больная, 20 лет, на приеме жаловалась на высыпания на коже головы, субъективные ощущений в виде жжения, зуда. При опросе пациентка уточнила, что данные высыпания отмечаются в течение нескольких лет с перманентными течением, ни с чем их не связывает, лечения не получала. Кожных заболеваний в семье не отмечала. Соматически не отягощена. Объективно ограниченный областью кожи затылка и задней поверхности шеи процесс носит подострый воспалительный характер, представлен бляшками диаметром 3 см розового цвета с наслоением чешуек, точечными экскориациями (рис. 3, а). Субъективно жжение и зуд. Дерматоскопически обнаружены точечные сосуды, чешуйки (рис. 3, б). Поражения ногтевых пластин кистей и стоп не обнаружено. Поражения суставов не отмечено. На основании жалоб, данных анамнеза, клинической и дерматоскопический картины установлен диагноз «псориаз волосистой части головы», назначено лечением раствором бетаметазон + салициловая кислота (Акридерм СК) дважды в день на протяжении 2 нед. На фоне использования раствора отмечены регресс высыпаний и зуда, улучшение качества жизни.

Рис. 3. Клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина псориаза волосистой части головы.

Комбинация топических глюкокортикостероидов с салициловой кислотой позволяет повысить эффективность препарата, быстро купировать зуд и повысить комплаенс пациентов. Препарат Акридерм СК в виде мази и раствора продемонстрировал клиническую эффективность и безопасность, что позволяет широко использовать его в дерматологической практике при дерматозах с десквамацией.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.