Клинический анализ крови (гемограмма) — обязательный компонент оценки здоровья новорожденного ребенка при решении вопроса о его выписке из родильного дома. Динамика параметров в связи с особенностями кроветворения новорожденных описана в специальной литературе [1]. Однако значения референтных интервалов (РИ) показателей клинического анализа крови для детей первых дней жизни требуют уточнения. Организация исследований по установлению РИ у новорожденных сложна, и лаборатории используют РИ из внешних источников. Опрос, проведенный Колледжем американских патологов, показал, что только 10% лабораторий применяют установленные самостоятельно РИ гемограммы новорожденных. Многие из опубликованных РИ были установлены достаточно давно и просто перепечатывались из одного издания в другое. Вместе с тем произошли серьезные изменения технологии измерения параметров клинического анализа крови, что требует проверки и уточнения РИ [2]. За последние годы были опубликованы результаты больших многолетних исследований РИ гемограммы новорожденных детей с использованием современных гематологических анализаторов, в основном для венозной крови [3]. В нашей стране проведено и опубликовано только одно такое исследование по установлению РИ для основных современных показателей клинического анализа крови у детей раннего неонатального периода [4]. В этом исследовании рассчитывали единые РИ для венозной и капиллярной крови. Вместе с тем известно, что значения многих параметров гемограммы отличаются в венозной и капиллярной крови [5, 6], а также они зависимы от использования конкретного типа гематологического анализатора [7, 8]. Очевидно, уточненные РИ должны существенно улучшить качество оценки гемограммы при обследовании новорожденных детей.

Цель нашего исследования — установление РИ показателей гемограммы капиллярной крови детей первых дней жизни для анализатора Sysmex XN-1000.

В исследовании использовали ретроспективные данные клинического анализа крови доношенных детей, родившихся в период с октября 2016 г. по январь 2017 г. в Областном перинатальном центре Областной детской клинической больницы № 1 Екатеринбурга. Для установления РИ использовали данные доношенных детей, переведенных из родильного зала в отделение новорожденных акушерского обсервационного отделения, которые не находились в палате интенсивной терапии этого отделения и были выписаны на 3-й день жизни без перевода в отделения патологии новорожденных. У всех детей проводили только однократное взятие капиллярной крови. Из 605 новорожденных, прошедших через отделение, этим критериям соответствовали 574 ребенка (261 мальчик, 313 девочек), 31 ребенок был недоношенным по гестационному возрасту. Медиана массы тела новорожденных, взятых в исследование, составила 3410 г (диапазон от 3100 до 3720 г). Число детей при взятии крови на 1, 2 и 3-й дни жизни составило 289, 273 и 12 соответственно.

Взятие крови осуществляли утром из пятки в пробирки MiniCollect с мелкодисперсным напылением на внутренние стенки антикоагулянта К3ЭДТА («Greiner Bio-One», Австрия). Образцы крови исследовали в течение 2 ч с момента взятия крови на гематологическом анализаторе XN-1000 («Sysmex Corporation», Япония) методом проточной цитофлюориметрии. Анализ образцов крови соответствовал рутинной процедуре исследования клинического анализа крови в обычном режиме работы гематологического анализатора, при своевременном сервисном обслуживании прибора, проведении калибровки и при удовлетворительных результатах внутрилабораторного контроля качества. Коэффициент вариации в контрольных образцах (контрольная кровь XNCHECK трех уровней: низкий — L, нормальный — N и высокий — H) в период проведения исследований варьировал для эритроцитов от 0,6 до 1,2%, гемоглобина и среднего объема эритроцитов от 0,5 до 1,1%, для лейкоцитов 1,2 до 2,8% и тромбоцитов от 1,5 до 8,7%. В образцах крови новорожденных определяли 28 параметров: RBC — абсолютное количество эритроцитов (10¹²/л); HGB — концентрация гемоглобина (г/л); HСТ — гематокрит (%); MCV — средний объем эритроцитов (фл); MСH — среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг); MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (г/дл); RDW-SD — ширина распределения эритроцитов по объему — стандартное отклонение (фл); RDW-CV — ширина распределения эритроцитов по объему — коэффициент вариации (%); NRBC # — абсолютное количество ядерных эритроцитов (нормобластов), NRBC % — относительное количество ядерных эритроцитов (% нормобластов), WBC — абсолютное количество лейкоцитов (10⁹/л), NEUT # — абсолютное количество нейтрофилов (10⁹/л), NEUT % — процентное содержание нейтрофилов, LYMPH # (10⁹/л) — абсолютное количество лимфоцитов, LYMPH % — процентное содержание лимфоцитов, MONO # — абсолютное количество моноцитов (10⁹/л), MONO % — процентное содержание моноцитов, EO # — абсолютное количество эозинофилов (10⁹/л), EO % — процентное содержание лимфоцитов, BASO # — абсолютное количество базофилов (10⁹/л), BASO % — процентное содержание базофилов, IG # — абсолютное количество незрелых гранулоцитов (10⁹/л), IG % — относительное количество незрелых гранулоцитов, PLT — абсолютное количество тромбоцитов (10⁹/л), PCT — тромбокрит (%), PDW — ширина распределения тромбоцитов по объему (%), MPV — средний объем тромбоцитов (фл), P-LCR — процент крупных тромбоцитов (%).

Перед определением РИ из полученных данных исключали резко отклоняющиеся результаты — статистические выбросы. Для выявления выбросов использовали метод Тьюки. После исключения экстремальных выбросов оценивали характер распределения данных выборки. Для каждого показателя строили гистограммы, графики квантилей (график Q—Q) и рассчитывали критерий согласия Андерсона—Дарлинга. Распределение результатов измерений большинства оцениваемых показателей существенно отличалось от нормального (p<0,05). Пределы Р.И. рассчитывали в соответствии с рекомендациями С28-А3c Института клинических и лабораторных стандартов [9]. Использовали непараметрический метод, основанный на процедуре бутстрапа (Bootstrap quantile). Для каждого показателя рассчитывали медиану, нижний (2,5%) и верхний (97,5%) пределы РИ с 90% доверительными интервалами (ДИ). Статистическую обработку данных проводили в программе Analyse-it.

Дополнительно рассчитывали пределы РИ непрямым методом, который позволяет с помощью математических преобразований выделить значения условно здоровых пациентов из общей выборки, в которой могут присутствовать и патологические результаты. Расчеты проводили методом максимального правдоподобия в статистической среде R [10] с помощью пакета mixtools [11, 12].

Рассчитанные РИ для 28 показателей клинического анализа крови представлены в табл. 1.

В капиллярной крови здоровых новорожденных отмечены повышенные концентрации эритроцитов и гемоглобина. Эритроциты имели различную величину с преобладанием макроцитов и содержали много гемоглобина. Встречались ядерные формы эритроцитов — нормобласты.

Количество тромбоцитов варьировало в широких пределах: от 141·10⁹/л до 406·10⁹/л. При этом относительное содержание крупных тромбоцитов (P-LCR) доходило до 40,3%, а объем тромбоцитов (MPV) — до 12,2 фл.

После рождения абсолютное количество лейкоцитов и нейтрофилов повышено, а лейкоцитарная формула сдвинута влево до миелоцитов и метамиелоцитов, что и отражает количество незрелых гранулоцитов.

Эритроцитарные и тромбоцитарные показатели существенно не изменялись во времени от 1-го до 3-го дня. А вот количество лейкоцитов не только имело большой размах концентраций, но и явную тенденцию к снижению от 1-го к 3-му дню жизни. Это же было характерно для абсолютных значений нейтрофилов, лимфоцитов и незрелых гранулоцитов (табл. 2).

После рождения происходят изменения параметров гемограммы, и это ответ на резко изменяющиеся условия жизни при переходе плод—новорожденный. Морфологические исследования периферического мазка показывают возрастные различия в ядерно-цитоплазматическом отношении в лейкоцитах, клеточной гранулярности, анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов и различия в размере и зернистости тромбоцитов [1]. Здоровые доношенные новорожденные имеют большее количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и повышенную концентрацию гемоглобина по сравнению со старшими детьми и взрослыми. Современные гематологические анализаторы способны корректно определять параметры клинического анализа крови новорожденных. Но адекватная оценка гемограммы новорожденных детей требует надежных данных о референтных значениях. Лаборатории зачастую используют РИ, опубликованные в справочной литературе, полученные ручными методами исследования или при использовании анализаторов, не применяющихся в настоящее время. Производители гематологических анализаторов редко публикуют референтные значения для новорожденных. Дополнительные сложности вносит разница между некоторыми показателями гемограммы в венозной и капиллярной крови новорожденных [7, 8].

Мы рассчитывали РИ для капиллярной крови, так как тактика ведения здоровых новорожденных в нашей клинике направлена на минимизацию объема изъятия крови и не предполагает дополнительного взятия венозной крови для исследований без достаточных клинических показаний.

В соответствии с рекомендациями CSLI прямой метод установления РИ предполагает тщательный отбор референтной популяции, отражающей исследуемые параметры у условно здоровых людей. Полноценно применить такой подход у новорожденных детей не представляется возможным, поскольку все новорожденные находятся в клинике и практически невозможно провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. При включении детей в исследование мы опирались на базовые ориентиры: перевод новорожденного из родильного зала в так называемое физиологическое отделение, без нахождения в палате интенсивной терапии этого отделения, выписка ребенка домой на 3-й день жизни. Кроме того, у таких детей было только однократное взятие крови на исследование, что говорит об отсутствии клинической необходимости в дополнительных анализах.

В качестве дополнительного критерия подтверждения однородности нашей референтной выборки мы сравнили полученные РИ с РИ, рассчитанными непрямым методом, основанным на анализе распределения данных по методу максимального правдоподобия (табл. 3),

Динамика параметров гемограммы в нашем исследовании согласуется с данными, описанными в литературе [3, 4, 13]. Требуется уточнение нижнего предела РИ тромбоцитов. В нашем исследовании использовали подсчет тромбоцитов импедансным методом в одном канале с эритроцитами. В таком режиме измерений концентрация тромбоцитов может занижаться при наличии агрегатов тромбоцитов. Применение флюоресцентного канала подсчета тромбоцитов (PLT-F) повышает надежность измерений в таких ситуациях. Обращает на себя внимание достаточно быстрое уменьшение общего количества лейкоцитов, а также абсолютного количества нейтрофилов и лимфоцитов от 1-го к 3-му дню жизни. Следует ли использовать дифференцированные РИ для этих показателей в каждый день жизни, не совсем ясно. В нашем исследовании группа новорожденных, у которых кровь брали на 3-й день жизни, крайне малочисленна, что не позволяет рассчитать Р.И. Судя по данным литературы, с 3-го дня количество лейкоцитов статистически значимо отличается от значений в первые 2дня [4]. На практике же такое разделение пока применяется редко. Так, например, в лаборатории клиники Мэйо (Mayo Clinic Laboratories, США) РИ новорожденных представлены периодом от 0 до 14 дней [14], а РИ для раннего неонатального периода в национальной референтной лаборатории ARUP (ARUP Laboratories, США) выделяются на момент рождения (день 0) и интервалом от 1 до 6 дней [15]. Проведенное исследование и опыт нашей клиники свидетельствуют, что для цели оценки здоровья новорожденных на предмет их выписки допустимо использовать общий РИ для периода от 1 до 3 дней жизни. По мере накопления данных выделение РИ для лейкоцитов в каждый из первых дней жизни может быть очень полезным, особенно при оценке состояния новорожденных, требующих интенсивной терапии.

Применение современных гематологических анализаторов для клинического анализа крови дает в руки врача мощный инструмент оценки состояния новорожденного ребенка. Реализация таких возможностей на практике требует знания динамики измеряемых параметров и РИ в зависимости от времени жизни ребенка, сосудистого источника полученной крови. Пока не будет проведена полноценная гармонизация измерений, требуется установление РИ для каждого типа анализатора или проведение процедуры переноса РИ с одной аналитической системы на другую, как описано в международных рекомендациях.

Установленные нами РИ для основных параметров гемограммы позволяют корректно использовать анализатор Sysmex XN-1000 у детей первых дней жизни. Предварительные результаты расчета РИ непрямым методом дают основание для использования такого подхода при установлении и верификации РИ — показателей гемограммы у детей на основе госпитальной базы данных.

Сведения об авторах

Елисеева Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-0313-3397

Савельев Л.И. — https://orcid.org/0000-0002-5180-6560

Филинкова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-5735-0867

Цвиренко С.В. — https://orcid.org/0000-0003-0185-0050

Как цитировать:

Елисеева Н.А., Савельев Л.И., Филинкова Е.А., Цвиренко С.В. Референтные интервалы показателей клинического анализа крови детей первых дней жизни для анализатора Sysmex XN-1000. Лабораторная служба. 2019;8(3):31-36. https://doi.org/10.17116/labs2019803131

Автор, ответственный за переписку: Савельев Леонид Иосифович — e-mail: sav7000@yanex.ru; тел.+7(912)246-2431; https://orcid.org/0000-0003-0313-3397