Введение
Инфекции неонатального периода представляют собой гетерогенную группу заболеваний и являются одной из наиболее сложных проблем клинической практики [1]. В настоящее время выделяют внутриутробные инфекции, специфичные для перинатального периода инфекции, врожденные инфекции и неонатальный сепсис. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра, имеется несколько рубрик, включающих инфекции новорожденных, к которым в первую очередь относятся «бактериальный сепсис новорожденного» (Р36), «внутриамниотическая инфекция плода, не классифицированная в других рубриках» (Р39.2), «другая уточненная инфекция, специфичная для перинатального периода» (P39.8) и «инфекция, специфичная для перинатального периода, неуточненная» (P39.9). К сожалению, большая часть из них не отражает этиологию патологического процесса, что может стать причиной как диагностических, так и терапевтических трудностей, и это особенно справедливо для рубрик Р39.2 и Р39.9, поскольку в большинстве случаев возбудители инфекций не идентифицируются.
Недоношенные новорожденные особенно уязвимы в отношении инфекций в связи с особенностями иммунного ответа, при этом отсроченная диагностика и лечение ассоциируются с увеличением числа осложнений и уровня смертности [2, 3].
Традиционно диагностика основывается на анамнезе пациента, наличии факторов риска, клиническом состоянии и лабораторных показателях, однако их значимость для практической деятельности очень сомнительна и является поводом для многочисленных исследований, направленных на поиск достоверного маркера инфекции неонатального периода [1, 4].
Факторы риска инфекций у новорожденных условно разделяют на материнские и неонатальные. К первой группе относятся преждевременное излитие околоплодных вод и наличие у матери инфекций урогенитального тракта. Основными неонатальными факторами риска являются недоношенность, малая масса тела при рождении, низкая оценка по шкале Апгар и наличие признаков перинатальной гипоксии, окрашивание околоплодных вод меконием, асфиксия в родах и необходимость реанимационных мероприятий в родильном зале [2—5].
Оценка клинического состояния новорожденных с подозрением на инфекции раннего неонатального периода крайне затруднена, поскольку признаки заболевания чаще всего неспецифичны и отражают лишь наличие и степень выраженности полиорганной дисфункции [6—8].
Следует отметить, что бактериологическое исследование из различных локусов является «золотым стандартом» верификации возбудителя, однако в большинстве случаев не позволяет установить причину развития инфекции, а в ряде ситуаций проведение такого исследования не всегда возможно, что ограничивает его диагностическую ценность для практической деятельности [9].
Кроме этого, для диагностики инфекций у новорожденных широко применяются различные биологические маркеры, однако далеко не все из них обладают высокой чувствительностью и специфичностью, а их роль в выявлении инфекций раннего неонатального периода по-прежнему вызывает бурную дискуссию. Одним из недостатков лабораторного исследования является необходимость дополнительных заборов крови, что может стать причиной тяжелой анемии и развития респираторного дистресса, особенно у недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Широкому использованию биомаркеров для диагностики и мониторинга течения инфекционного процесса также препятствует высокая стоимость выполнения исследования.
Таким образом, в рутинной клинической практике наиболее часто используются показатели клинического и биохимического анализов крови. Многим авторами подтверждена диагностическая значимость количества лейкоцитов и нейтрофильного индекса у новорожденных с инфекцией [9—12].
Несомненно, что изменение количества лейкоцитов и выделение возбудителя инфекции ассоциируется с более высокой вероятностью развития инфекционного процесса у новорожденного [13]. В то же время имеющиеся в литературе референсные диапазоны количества лейкоцитов, абсолютного числа нейтрофилов и доли незрелых нейтрофилов широко варьируют, что затрудняет их интерпретацию [13—15]. Помимо самой инфекции на динамику данных показателей влияют такие факторы, как срок гестации, метод забора крови и способ родоразрешения [16].
Поскольку отсутствуют единые подходы к диагностике инфекций раннего неонатального периода и интерпретации результатов лабораторных показателей, далеко не всегда можно выявить различие между пограничными состояниями неонатального периода и истинным инфицированием, что свидетельствует о необходимости оценки диагностической роли факторов риска, клинического и биохимического анализов крови для верификации инфекционного процесса у новорожденного [17].
Цель исследования — оценить клиническую значимость факторов риска и показателей анализа крови в диагностике инфекций раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных, нуждавшихся в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Материал и методы
Дизайн: ретроспективное одноцентровое исследование, одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (протокол №04/11 от 11 ноября 2021 г.).
Обследованы 385 новорожденных, находившихся на лечении в ОРИТ СПб ГБУЗ «Детская городская больница №17 Святителя Николая Чудотворца» в период с 10.01.21 по 10.01.22.
Родителями и/или законными представителями детей подписано информированное добровольное согласие на выполнение всех лечебно-диагностических манипуляций. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Показатель | Все пациенты (n=385) |
| Масса тела при рождении, г | 2500 (1850—3350) |
| Срок гестации, нед | 35 (33—39) |
| Возраст на момент поступления в ОРИТ, сут | 2 (1—4) |
| Длительность лечения в ОРИТ, сут | 12 (7—19) |
| Длительность лечения в стационаре, сут | 32 (28—40) |
| Лейкоциты, ·109/л | 14,5 (10,8—19,4) |
| Нейтрофильный индекс | 0,07 (0,04—0,1) |
| Длительность безводного промежутка, ч | 0 (0—7) |
| Возраст матери, годы | 32 (27—35) |
Все пациенты доставлены в ОРИТ из родильных домов Санкт-Петербурга на 2-е (1—4-е) сутки жизни. Средняя масса тела при рождении 2500 (1850—3350) г, срок гестации 35 (33—39) нед.
В зависимости от наличия диагноза внутриамниотической инфекции (ВАИ) новорожденные разделены на две группы: дети с диагнозом ВАИ; дети без диагноза ВАИ. У 121 (31,4%) ребенка из детей, включенных в исследование, ВАИ зарегистрирована в родильном доме, у 217 (46,4%) — после обследования в ОРИТ новорожденных СПб ГБУЗ «ДГБ №17 Св. Николая Чудотворца». Только у 47 (12,2%) пациентов ВАИ как основной диагноз отсутствовала. Все пациенты выписаны из стационара с выздоровлением, летальных исходов не было. В качестве исхода заболевания оценивали продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре.
Методы исследования. В течение 1-го часа с момента поступления в ОРИТ выполняли клинико-лабораторное и бактериологическое обследование. Отрицательные результаты посевов материала из биологических локусов зарегистрированы у 274 (71,4%) детей. При положительном посеве чаще всего идентифицированы Staphylococcus epidermidis (50%), Klebsiella pneumoniae (14,5%) и Enterococcus spp. (11,8%). Новорожденным с подозрением на инфекцию раннего неонатального периода проводили антибактериальную терапию. При наличии положительного результата бактериологического исследования лечение назначали с учетом чувствительности микроорганизмов. В зависимости от степени дыхательной недостаточности применяли неинвазивную или инвазивную искусственную вентиляцию легких. При наличии артериальной гипотензии проводили медикаментозную коррекцию.
Статистический анализ. Проверку соответствия первичных данных закону о нормальном распределении вероятности количественных признаков осуществляли с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Учитывая, что большинство количественных признаков ему не соответствовали, для сравнения показателей групп пациентов использовали непараметрические методы (U-тест Манна—Уитни и критерий Уилкоксона). Все результаты исследования представлены в виде медианы (Me), верхнего (Q1) и нижнего (Q3) квартилей. Критический уровень значимости составляет 0,05 (p<0,05).
Для однофакторного и многофакторного анализов связи факторов риска с инфицированием новорожденных использовали однопараметрическую и множественную логистическую регрессию. Для разработки прогностической формулы риска инфицирования применяли метод логистической регрессии с пошаговым исключением наименее информативных переменных до нижнего плато индекса Акаике [18]. Метод динамического отношения шансов использовали для определения порога классификации при переводе числовых переменных в бинарный тип, чтобы упростить и по возможности уточнить прогнозирование риска инфекции. Для оценки прогностической эффективности полученных формул проводили анализ соответствующих ROC-кривых с расчетом трендов точности, чувствительности и специфичности, а также параметра AUC. Все перечисленные расчетные процедуры проводили с помощью статистических библиотек среды программирования R, а также веб-приложения DynOR. Для необходимых расчетов и их графического сопровождения написаны специализированные скрипты на языке R.
Результаты
При оценке факторов риска возникновения инфекции у новорожденных со стороны матери межгрупповые различия не выявлены, однако срок гестации, масса тела новорожденного и оценка по шкале Апгар на 1-й минуте имеют статистически значимые различия (табл. 2). Среди лабораторных показателей статистически значимые различия между группами характерны для концентрации C-реактивного белка и количества лейкоцитов более 19·109/л.
Таблица 2. Характеристика новорожденных в зависимости от наличия диагноза внутриамниотической инфекции
| Характеристика | Группа | p | |
| ВАИ (n=338) | Без ВАИ (n=47) | ||
| Анамнез, особенности течения беременности и родов | |||
| возраст матери менее 20 лет или более 30 лет, n (%) | 218 (64,5) | 30 (63,8) | 0,925 |
| длительность безводного промежутка более 12 ч, ч | 0 [0—7] | 1 [0—5] | 0,864 |
| гестационный возраст, нед | 34 [33—38] | 38 [37—39] | <0,0001 |
| масса тела, г | 2355 [1760—3170] | 3330 [2770—3760] | <0,0001 |
| оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, баллы | 7 [7—8] | 8 [7—8] | <0,0001 |
| оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, баллы | 8 [8—8] | 8 [8—8] | 0,0002 |
| Показатели клинического анализа крови | |||
| лейкоциты, ·109/л | 15,1 [10,8—20,8] | 13,4 [10,8—16,2] | 0,111 |
| нейтрофильный индекс | 0,07 [0,05—0,1] | 0,07 [0,04—0,09] | 0,064 |
| C-реактивный белок | 1,0 [1,0—5,0] | 1,0 [1,0—1,0] | 0,0002 |
| Наличие системного воспалительного ответа | |||
| количество лейкоцитов менее 6·109/л, n (%) | 6 (1,8) | 0 | 0,355 |
| количество лейкоцитов более 19·109/л, n (%) | 91 (26,9) | 5 (10,6) | 0,016 |
| отношение незрелых нейтрофилов к их общему числу более 0,2, n (%) | 28 (8,3) | 1 (2,1) | 0,132 |
Примечание. ВАИ — внутриамниотическая инфекция.
При оценке анамнеза и особенностей течения беременности у новорожденных с инфекцией с помощью однофакторного анализа установлено, что факторами риска развития инфекции являются длительность безводного промежутка, срок гестации и масса тела ребенка при рождении (табл. 3).
Таблица 3. Факторы риска возникновения инфекции в неонатальном периоде
| Показатель | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | ||||
| ОШ | 95% ДИ | p | ОШ | 95% ДИ | p | |
| Возраст матери, годы | 0,985 | 0,949—1,022 | 0,446 | 0,985 | 0,947—1,024 | 0,465 |
| Срок гестации, нед | 0,882 | 0,826—0,943 | 0,0002 | 1,019 | 0,897—1,158 | 0,770 |
| Масса тела при рождении, г | 0,999 | 0,999—0,999 | 0,0001 | 0,999 | 0,998—0,999 | 0,015 |
| Количество лейкоцитов, ·109/л | 0,972 | 0,942—1,003 | 0,078 | 0,994 | 0,961—1,028 | 0,721 |
| Нейтрофильный индекс | 0,274 | 0,010—7,460 | 0,443 | 0,430 | 0,012—1,817 | 0,640 |
| Длительность безводного промежутка, ч | 1,012 | 1,002—1,022 | 0,014 | 1,012 | 1,002—1,022 | 0,020 |
Примечание. ДИ — доверительный интервал; ОШ — отношение шансов.
Многофакторный анализ позволил установить, что наиболее значимыми прогностическими факторами оказались только длительность безводного промежутка и масса тела при рождении: AUC=0,6651 (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Прогностическая эффективность длительности безводного промежутка и массы тела новорожденного при рождении.
При оценке комбинации факторов риска со стороны матери и ребенка установлено, что наиболее прогностически значимыми из них являются оценка по шкале Апгар на 1-й минуте, концентрация C-реактивногобелка и масса тела при рождении (табл. 4).
Таблица 4. Прогностическая эффективность факторов риска внутриамниотической инфекции
| Показатель | Оценка по шкале Апгар | Масса тела | C-реактивный белок | |
| на 1-й минуте | на 5-й минуте | |||
| Площадь под ROC-кривой (AUC) | 0,683 | 0,592 | 0,758 | 0,655 |
| Среднеквадратическая ошибка | 0,0371 | 0,0387 | 0,0297 | 0,0358 |
| 95% доверительный интервал | 0,634—0,730 | 0,541—0,641 | 0,712—0,800 | 0,606—0,703 |
| z-статистика | 4,941 | 2,369 | 8,666 | 4,336 |
| Уровень значимости р | <0,0001 | 0,0179 | <0,0001 | <0,0001 |
| Индекс Юдена J | 0,3299 | 0,1834 | 0,4576 | 0,2616 |
| Точка отсечения | ≤7 | ≤7 | ≤2630 | >2 |
| Чувствительность | 60,65 | 18,34 | 60,65 | 32,54 |
| Специфичность | 72,34 | 100 | 85,11 | 93,62 |
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте и масса тела новорожденного при рождении обладают максимальной прогностической ценностью (рис. 2).
Рис. 2. Прогностическая эффективность оценки по шкале Апгар на 1-й минуте и массы тела новорожденного.
С помощью метода динамического риска выявлено, что длительность безводного промежутка более 9 ч ассоциируется с увеличением вероятности внутриамниотического инфицирования новорожденного в 2 раза (рис. 3).
Рис. 3. Отношение шансов (OR) для показателя длительности безводного промежутка.
При анализе связи факторов риска инфицирования с наличием инфекции установлено, что высокий риск инфицирования имеет место при концентрации C-реактивного белка при поступлении в ОРИТ более 35 мг/л, независимо от значений других факторов риска.
Если концентрация C-реактивного белка ниже 35 мг/л и присутствует хотя бы один признак из двух (гестационный возраст менее 34 нед и/или масса тела новорожденного менее 3000 г), а также длительность безводного промежутка более 9 ч, то риск манифестации инфекций раннего неонатального периода крайне высокий.
Низкий риск внутриамниотического инфицирования характерен для новорожденных со сроком гестации более 34 нед и/или с массой тела при рождении более 3000 г, даже при длительности безводного промежутка более 9 ч.
При оценке исходов установлено, что длительность пребывания новорожденных с диагнозом ВАИ в ОРИТ и стационаре была статистически значимо выше: у новорожденных с диагнозом ВАИ она составила 13,5 сут, а у новорожденных без диагноза ВАИ — 3 сут (p=0,00) (табл. 5).
Таблица 5. Исходы в зависимости от наличия диагноза внутриамниотической инфекции
| Исход | Группа | p | |
| ВАИ (n=338) | Без ВАИ (n=47) | ||
| Длительность пребывания в ОРИТ, сут | 13,5 (9—20) | 3 (2—5) | 0,00 |
| Длительность пребывания в стационаре, сут | 34 (29—42) | 23 (20—28) | 0,00 |
Примечание. ВАИ — внутриамниотическая инфекция; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Обсуждение
Изучение длительности безводного промежутка как фактора риска развития инфекции у новорожденного проводилось многими авторами, большинство из которых сошлись на том, что это время составляет более 12 ч [19—21]. N. Shifera и соавт. (2023), изучив факторы риска развития неонатального сепсиса, установили, что при длительности безводного промежутка более 18 ч вероятность развития сепсиса увеличивалась в 5 раз, что обусловлено восходящим путем инфицирования [22]. Однако нами установлено, что даже при длительности безводного промежутка более 9 ч вероятность инфицирования увеличивается в 2 раза.
Особого внимания заслуживает то, что самым значимым из неонатальных факторов риска явилась низкая масса тела при рождении, что сопоставимо с результатами исследований C.-J. Chang и соавт., A.L. Jefferies [23, 24].
У новорожденных с диагнозом ВАИ отмечали более выраженный лейкоцитоз, при этом увеличение количества лейкоцитов выше 19·109/л было у 26,9% детей. Аналогичные результаты получены в исследовании A. Sorsa, в котором оценивалось диагностическое значение данного лабораторного показателя при неонатальном сепсисе, при этом положительные результаты бактериологического исследования отмечались лишь в 29,3% случаев [25]. E.M. Shehab El-Din и соавт. при исследовании количества лейкоцитов у новорожденных с сепсисом выявили лейкоцитоз только у 22,3% из них [26].
У новорожденных с подтвержденным сепсисом лейкоцитоз отмечен лишь в 7,7% случаев, а лейкопения — в 26,6% случаев, это послужило основанием для утверждения, что лейкопения является более точным предиктором неонатального сепсиса, чем лейкоцитоз [27]. Нами получены противоположные результаты, поскольку лейкопения отмечена только у 6 (1,8%) детей.
К сожалению, у большинства пациентов нам не удалось выявить возбудителей инфекционного процесса при поступлении в ОРИТ, у 274 (71,4%) детей получены отрицательные результаты бактериологического исследования, однако подобная ситуация прослеживается и в исследованиях других авторов [27, 28].
У 24 (50%) пациентов при бактериологическом исследовании нами выделен S. epidermidis. Аналогичные результаты получены И.В. Никитиной и соавт. (2020); показано, что этот возбудитель чаще всего встречался у недоношенных новорожденных, что и в исследовании указанных авторов, и в нашей работе, скорее всего, обусловлено инфекцией, ассоциированной с оказанием медицинской помощи [29]. Аналогичные результаты получены E.M. Shehab El-Din и соавт. у пациентов с неонатальным сепсисом [26]. У 14,5% новорожденных, включенных в исследование, выявлена K. pneumoniae, что, по мнению многих авторов, ассоциируется с тяжелым течением инфекционного процесса [30—32].
Таким образом, ранняя диагностика инфекций у новорожденных имеет решающее значение для уменьшения числа неблагоприятных исходов, однако изолированные лабораторные показатели являются лишь косвенными признаками течения инфекционного процесса и не обладают высоким уровнем чувствительности и специфичности [30]. Нельзя не отметить и то, что в настоящее время отсутствуют единые подходы к диагностике инфекций раннего неонатального периода [32]. Чаще всего данный диагноз формулируется лишь на основании наличия факторов риска манифестации инфекционного процесса или оценки одного из доступных лабораторных показателей, который трактуется как признак инфекции, что, по нашему мнению, неправомочно и не является основанием для назначения агрессивной антибактериальной терапии, особенно в первые сутки жизни ребенка.
Отсутствие универсальных диагностических клинико-лабораторных критериев является причиной существенных трудностей при лечении данной категории пациентов [32, 33].
Мы считаем, что в случаях, когда у ребенка имеются только факторы риска инфекционного процесса или же инфекция протекает бессимптомно, крайне важно найти тонкую грань между эмпирическим назначением антибактериальных препаратов или отказом от них до уточнения диагноза и более тщательной оценки клинико-лабораторного статуса новорожденного в динамике. Это особенно актуально для первых суток жизни.
Выводы
1. Факторами риска, свидетельствующими о высокой вероятности внутриамниотического инфицирования новорожденного, являются низкая масса тела при рождении (менее 2630 г), оценка по шкале Апгар на 1-й минуте менее 7 баллов, длительность безводного промежутка более 9 ч и концентрация C-реактивного белка выше 35 мг/л.
2. При длительности безводного промежутка более 9 ч вероятность внутриамниотического инфицирования увеличивается в 2 раза.
3. Показатели клинического анализа крови являются лишь косвенными признаками течения инфекций раннего неонатального периода и не имеют существенного диагностического значения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Павловская Е.Ю.
Сбор и обработка материала — Павловская Е.Ю., Земляной Д.А.
Статистический анализ данных — Павловская Е.Ю., Земляной Д.А., Тихова Г.П.
Написание текста — Павловская Е.Ю., Пшениснов К.В.
Редактирование — Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Пшениснов К.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.