Одной из главных задач клинико-диагностической лаборатории является получение достоверного результата, а также предоставление необходимой информации для его корректной интерпретации лечащим врачом. Сравнение полученного результата с референтным интервалом (РИ), сообщаемым лабораторией, составляет не единственную, но очень важную часть процесса трактовки результата. Установление РИ относится к зоне ответственности лаборатории. Вместе с тем такого рода задача часто вызывает затруднения у сотрудников лабораторий, требует высокой квалификации и немалых усилий. В данной статье проводится обзор существующих документов, так или иначе регламентирующих деятельность лаборатории в связи с РИ, и выявляются проблемные направления, по которым было бы целесообразно совершенствовать нормативную базу в помощь в каждодневной работе лаборатории.

В таблице приведен основной перечень выявленных действующих документов с отражением их ключевых характеристик. Ниже мы анализируем фрагменты этих документов, касающиеся РИ.

Действующие нормативно-правовые документы в РФ в области референтных интервалов

ГОСТ Р ИСО 15189-2015

Открывает список ГОСТ Р ИСО 15189-2015, который устанавливает требования к компетентности медицинских лабораторий и к качеству оказываемых ими услуг [1]. На данный момент в России он носит рекомендательный характер и ему добровольно следуют лаборатории, стремящиеся обеспечить высокое качество исследований. Однако ситуация может измениться после введения в действие национальной программы обязательной аккредитации лабораторий на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 15189-2015, когда исполнение положений стандарта станет обязательным. С точки зрения РИ данный документ определяет роль и основные задачи лаборатории в связи с РИ. Прежде всего ГОСТ Р ИСО 15189-2015 закрепляет за лабораторией ответственность за установление РИ и требует документировать обоснование для установленных РИ (пункт 5.5.2). Такая информация должна включаться в обязательное описание любой методики исследования, если она предполагает применение РИ или пороговых значений для принятия клинических решений (пункт 5.5.3).

ГОСТ Р ИСО 15189-2015 не содержит указания, как именно рассчитывать РИ. Информацию об установлении РИ приводит документ, к анализу которого мы обратимся позднее, — ГОСТ 53022.3-2008. Национальный стандарт Российской Федерации. Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов [2]. Вместе с тем крайне важно, что ГОСТ Р ИСО15189-2015 устанавливает ответственность лаборатории по регулярному пересмотру РИ и определяет ситуации, когда требуются изменения РИ, в частности при изменении аналитических или преаналитических процедур, а также «если используемые РИ перестают соответствовать обслуживаемой популяции» [1]. Аналогичное требование к лаборатории верифицировать РИ с целью соответствия их обслуживаемой популяции содержится в ГОСТе Р ИСО 18113-1-2015, где приведены расшифровки терминов, используемых производителем диагностических реагентов при маркировке продукции [3]. Это дает основание производителям включать соответствующее требование о верификации РИ в свои инструкции по применению.

ГОСТ Р ИСО 15189-2015 дает определение РИ: «биологический референтный интервал — это специфицированный интервал распределения значений, полученных в биологической референтной популяции». Похожие формулировка для РИ, определение биологической референтной популяции и связанные с ними примечания содержатся в упомянутом выше ГОСТе по маркировке медизделий для in vitro диагностики [3]. Такое определение РИ сильно уступает по своей точности и содержательности описанию термина, данному в другом ключевом документе по теме РИ — ГОСТ Р 53022.3-2008 [2] и не содержащему излишнее прилагательное «биологический». В обоих документах, ГОСТ Р ИСО 15189-2015 и ГОСТ Р ИСО 18113-1-2015, правомерно отмечено, что такие термины, как «нормальный ряд», «нормальные значения», являются неопределенными и не рекомендуются для применения. Вместе с тем в указанных документах присутствует смешение понятий РИ и порогового значения для принятия клинического решения. В частности, в п. 3.4 [1] и 3.7 [3] приводится выражение, не согласующееся с самим определением РИ, который по сути своей является неким диапазоном значений: «в некоторых случаях важен только один биологический референтный предел, например верхний предел, х, и, таким образом, соответствующий биологический референтный интервал может быть меньше х или равен х».

В числе положительных моментов стандартов ГОСТ Р ИСО 15189-2015 и ГОСТ Р ИСО 18113-1-2015 стоит отметить указание на зависимость РИ от типа первичного образца и использованной процедуры исследования. Данный пункт реализуется на практике. Одним из примеров могут служить клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» [4], где отдельные РИ указываются для глюкозы в цельной капиллярной крови и в венозной плазме.

Ряд пунктов стандарта ГОСТ Р ИСО 15189-2015 регулируют действия лаборатории в части информационного сопровождения по РИ. В частности, в пункте 5.8.1. ГОСТ Р ИСО 15189-2015 содержится требование сопроводить лабораторный результат информацией для интерпретации. В разделе стандарта 5.8.3, описывающем формат отчета о результате выполненного исследования, фиксируется обязанность лаборатории включить в него «референтные интервалы (РИ), значения для принятия клинических решений или диаграммы/номограммы, поддерживающие значения для принятия клинических решений, если они применяются». Помимо этого, в пункте стандарта 5.4.2 приведено требование о доступности для пациентов и пользователей лабораторных услуг информации лаборатории об используемых РИ и значениях клинических решений. Обязанность сопоставления полученного результата с РИ в отчете о лабораторном исследовании содержится также в Правилах проведения лабораторных исследований [5]. Однако последующая часть формулировки: «с использованием четырех видов шкал (количественная, номинальная, описательная и порядковая)», на наш взгляд, должна относиться к представлению данных для интерпретации результата, а не к сравнению с РИ.

В период подготовки данной статьи проходит обсуждение идентичного перевода с английского языка новой редакции международного стандарта ISO 15189 как этап на пути обновления соответствующего ГОСТ Р ИСО 15189 [6], а также группы стандартов по маркировке медицинских изделий для in vitro диагностики ISO 18113 [7—9]. Концепция новых документов в аспектах, связанных с РИ, остается в целом той же по сравнению с действующими версиями ГОСТов, в части терминологии, к сожалению, сохраняется излишняя приставка «биологический» в отношении РИ и референтной популяции. Обращает на себя внимание обновленный пункт 7.3.5 в [6], согласно которому установленные РИ должны учитывать риски для пациентов, вместе с тем стандарт не указывает, каким образом это можно сделать. Можно предположить, что необходимо учитывать ограничения в применении РИ для интерпретации результата исследования в зависимости от аналита, о чем речь пойдет в заключительной части анализа ГОСТ Р 53022.3-2008. В переводе новой редакции ISO 15189 [6] также появляется примечание о допустимости применения лабораторией РИ из инструкции производителя, если анализ популяции, использованной при установлении РИ производителем, свидетельствует о ее схожести с популяцией, обслуживаемой лабораторией.

ГОСТ Р 53022.3-2008

Ключевым документом, который может служить опорой для специалистов российских лабораторий непосредственно в установлении РИ, является ГОСТ Р 53022.3-2008 [2]. Данный стандарт определяет используемую в области РИ терминологию, содержит сжатое описание процедуры установления популяционных РИ, излагает способы верификации лабораторией РИ. На международном уровне общепризнанным документом является стандарт Института стандартов клинической лаборатории CLSI C28-A3c [10], третье издание которого публиковалось уже более 10 лет назад и в данный момент находится на этапе обновления. Следует отметить, что термины и подходы к определению РИ, приведенные в стандарте ГОСТ Р 53022.3-2008 в области установления РИ, согласуются с международным стандартом CLSI C28-A3c. Российский документ дает базовое представление о процедуре установления РИ, тогда как CLSI C28-A3c пошагово и более подробно описывает последовательность необходимых действий. В отличие от протокола CLSI C28-A3c ГОСТ содержит минимальную информацию касательно критериев включения и исключения, которые чрезвычайно важны, так как именно они формируют референтную выборку и самым непосредственным образом влияют на значение пределов РИ. Конечно, не существует универсального набора таких критериев, применимого к любому аналиту, однако наличие поясняющих комментариев и примеров с наиболее часто применяемыми критериями было бы крайне полезно для практической работы лаборатории. Также целесообразно включить в обновляемое руководство пример опросника (анкеты) о состоянии здоровья, указать основные требования к подготовке пациента к исследованию и соблюдению других общих преаналитических условий.

В приложении А ГОСТ Р 53022.3-2008 изложены Правила установления РИ с весьма лаконичным, но достаточным для реализации описанием процедуры с применением прямого метода — путем набора группы из не менее чем 120 здоровых лиц. Однако стоит отметить, что в отличие от стандарта CLSI C28-A3c приводится только один метод для анализа референтных значений на предмет выпадающих значений. К существенным пробелам ГОСТ Р 53022.3-2008 относится отсутствие в приложении А способа оценки ширины доверительных интервалов, рассчитанных для пределов РИ. Предполагается, что при наборе не менее 120 референтных индивидуумов доверительные интервалы окажутся достаточно узкими, но на практике могут встречаться различные ситуации. Это затрудняет оценку приемлемости полученных РИ для использования. В российском документе также не приводятся сведения о способах анализа референтных значений с целью выделения РИ для подгрупп в зависимости от значимого источника вариации, например пола или возраста.

В ГОСТ Р 53022.3-2008 не упоминается о существовании непрямых методов расчета РИ — с использованием данных информационных систем. Вместе с тем в связи с бурной цифровизацией диагностики непрямые методы становятся все более востребованными, и назрела острая необходимость в разработке практических рекомендаций с изложением алгоритмов процедуры расчета на основе данных лабораторных информационных систем и представлением консенсуса экспертов по проблемным вопросам в области непрямых методов, по которым пока не сформирован единый, повсеместно признанный подход.

Важно, что в приложении А (п. А7) ГОСТ Р 53022.3-2008 сделан акцент на том, что все референтные индивдиумы должны обследоваться с применением единого аналитического метода, с соблюдением методических правил хорошей лабораторной практики в части выполнения калибровок, контроля качества. Получаемые при расчете референтные пределы применимы к использованному в данной лаборатории методу исследования. Последнее связано с тем, что для большинства аналитов, определяемых в лабораториях, отсутствуют международные эталонные калибровочные материалы и вопрос о гармонизации результатов многих видов лабораторных исследований в настоящее время все еще остается открытым.

Стандарт ГОСТ Р 53022.3-2008 признает, что многие лаборатории не могут самостоятельно определить референтные пределы для всех тестируемых аналитов и используют данные из руководств, справочников, инструкций производителей к диагностическим реагентам. Так, по данным опроса, итоги которого публикуются в этом номере журнала, доля лабораторий-участников, применявших РИ из инструкций производителей, составила 90% [11].Таким лабораториям ГОСТ Р 53022.3-2008 предлагает выполнить перенос РИ по определенной процедуре: сравнить характеристики правильности и воспроизводимости метода, использованного для расчета РИ, с методом, применяемым в лаборатории, верифицировать «внешние» РИ с использованием 20 или 60 образцов биоматериала от здоровых лиц. В случае высокой аналитической надежности метода, некоторые способы оценки которой приведены в ГОСТ Р 53133.1-2008 [12], стандарт допускает пересчет пределов РИ с помощью уравнения линейной регрессии:

новое значение референтного предела = старое значение референтного предела, умноженное на коэффициент + интерсепт.

Перенос РИ с одной аналитической системы на другую предполагает более глубокий анализ результатов сравнения аналитических систем. Примером может служить дизайн работы, опубликованной в переводной статье в журнале «Лабораторная служба» [13]. Представляется необходимым осветить методические аспекты проведения сравнения методов определения аналита в отдельном документе по аналогии с соответствующим протоколом CLSI [14], а также дополнить ГОСТ Р 53022.3-2008 или включить в новый профильный документ правила переноса РИ с одной аналитической системы на другую.

В части изложения процедуры верификации РИ в ГОСТ Р 53022.3-2008 отсутствуют значимые этапы, а именно визуальная оценка данных, позволяющая выявить смещение результатов, а также изучение доли результатов, выходящих за пределы РИ, что наряду с уже упомянутыми несовершенствами требует изменения текущей версии ГОСТ Р 53022.3-2008.

В завершение анализа ГОСТ Р 53022.3-2008 отметим, что стандарт дает только общее представление об индексе индивидуальности аналита (ИИ) и связанных с ним ограничениях применения популяционных РИ с целью интерпретации результата тестирования. Речь идет о ситуации, когда для аналитов с низкой внутрииндивидуальной вариацией и, соответственно, низким ИИ возможна ситуация пропуска значимых для пациента изменений, если при интерпретации результата полагаться только на пределы РИ. Результат определения такого аналита у пациента может оставаться в пределах РИ, несмотря на наличие состояния, требующего вмешательства врача. Однако стандарт не приводит общепринятых у экспертов по биологической вариации ориентиров для оценки ИИ: приемлемым считается использование популяционного РИ, если аналит имеет индекс индивидуальности >1,4, при его значениях <0,6 использование РИ становится сомнительным. Заметим, что большинство исследуемых в лабораторной медицине аналитов обладают низкими ИИ [15]. ГОСТ Р 53022.3-2008 упоминает возможность получения индивидуальных РИ для конкретного индивидуума, однако не предоставляет информацию о способах их расчета.

ГОСТ Р ИСО 18113-2-2015, ГОСТ Р ИСО 18113-4-2015

Нормативно-правовые документы в области РИ предъявляют требования не только к клинико-диагностическим лабораториям, но и к производителям диагностических реагентов in vitro для профессионального использования. Согласно ГОСТ Р ИСО 18113-2-2015, производители должны предоставлять информацию как о предназначенном применении реагентов для диагностики in vitro, функциональных характеристиках метода, взятии, обработке и хранении образца, так и о РИ [16]. Информация о референтной популяции, ее численности, ссылки на использованную литературу должны быть доступны для пользователей диагностических систем и отражены в инструкции по применению. Помимо реагентов для диагностики in vitro, используемых в клинико-диагностических лабораториях, существуют и медицинские изделия для самотестирования. Согласно ГОСТ Р ИСО 18113-4-2015 [17], для данного вида продукции производитель в инструкции по применению должен также привести РИ понятным пациенту способом, если они необходимы для интерпретации результата тестирования. Перечисленные выше требования сохраняются и в идентичном переводе новых редакций группы международных стандартов ISO 18113. На европейском уровне долгое время основополагающим документом для производителей являлась Директива 98/79/ЕС Европейского парламента и совета [18]. Согласно документу, в инструкции по применению медицинских изделий для in vitro диагностики должна быть указана информация о РИ с описанием референтной популяции. На смену упомянутой директиве пришел Регламент ЕС 2017/746 [19]. В соответствии с пунктом 20.4 (аа) производитель медицинских изделий для in vitro диагностики указывает информацию о РИ для здоровой и нездоровой популяции. Можно предположить, что под последним требованием имеются в виду пороговые значения для принятия клинических решений.

Практические рекомендации Центра мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора в части РИ

Одним из самых последних российских документов в области РИ являются «Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской лаборатории», утвержденные ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора в 2018 г. [20]. Данный документ выполнен в формате чек-листов, позволяющих проводить внутренние и внешние аудиты деятельности медицинских лабораторий. В соответствии с п. 7.3 «Выполнение исследований» в лаборатории должны быть разработаны и утверждены стандартные операционные процедуры алгоритма выполнения лабораторных исследований, одним из пунктов которого является РИ. При этом данный документ, к сожалению, не требует указания источника РИ. На наш взгляд, это серьезное упущение, так как РИ зависит от метода исследования, аналитической системы, популяционных и других факторов. В лабораторном отчете о результатах исследований документ требует указания РИ для конкретного пациента в зависимости от демографических и клинических данных, при этом остается неопределенным и затруднительным для понимания, что именно имеется в виду под «клиническими данными».

Профессиональный стандарт «Специалист в области клинической лабораторной диагностики»

Рассмотренные выше ГОСТ Р ИСО 15189-2015, ГОСТ Р 53022.3-2008 отражают ключевые активности лаборатории в связи с РИ, не указывая, какой именно специалист лаборатории должен выполнять эти задачи. В зону ответственности каких специалистов лабораторий попадают задачи по РИ и какие компетенции требуются, фиксирует профессиональный стандарт «Специалист в области клинической лабораторной диагностики» [21]. В частности, биологам, химикам-экспертам медицинской организации, врачам-лаборантам, имеющим дело с лабораторными исследованиями третьей категории сложности, задачи по РИ ставятся в части трудовой функции «Освоение и внедрение новых методов клинических лабораторных исследований и медицинских изделий для диагностики in vitro». Предписывается обладать знаниями концепции РИ, методов расчета РИ и умениями выполнить расчет РИ лабораторного показателя, определить «локальные» РИ. Помимо этого, указанные выше специалисты должны уметь «оценивать степень и значимость отклонения результата лабораторного исследования от РИ при выполнении внутрилабораторной валидации результатов лабораторных исследований третьей категории сложности». При описании компетенций врачей клинической лабораторной диагностики в разделе лабораторных исследований четвертой категории сложности в аспектах, связанных с РИ, упор делается на умение при консультировании врачей и подготовке клинико-лабораторного заключения производить комплексную оценку результатов исследований с учетом РИ лабораторных показателей, включая анализ динамики. Однако формально требования к знаниям врачей клинической лабораторной диагностики по РИ содержатся только в части трудовой функции «Организационно-методическое обеспечение лабораторного процесса» и носят общий характер, без упоминания необходимости разбираться в методах расчетов [21]. Как показал анализ данных опроса, публикуемый в этом выпуске журнала [11], на практике установкой РИ в лаборатории может заниматься самый разный персонал. Для эффективного выполнения задач в части РИ авторы работы [11] предлагают закрепить их исполнение за выделенным в лаборатории специалистом, отвечающим за контроль качества.

Заключение

Проведенный анализ нормативно-правовых документов в области РИ выявил ряд терминологических казусов, недостатки в формулировках требований, предъявляемых в профстандарте к врачам клинической лабораторной диагностики в связи с РИ, а также отсутствие в профильном ГОСТе информации по ряду важных вопросов в связи с расчетом, верификацией и интерпретацией РИ. В настоящее время требуется разработка новых документов по установлению РИ в лабораториях с разными объемами выполняемых исследований, видами аналитических систем, степенью информатизации. В таких документах более подробное описание должны найти способы установления РИ прямым и непрямым методами, требования к отбору референтной группы, статистические приемы обработки данных. Это позволит укрепить методическую базу в области установления и верификации РИ и поможет лабораториям выполнять соответствующие требования ГОСТ Р ИСО 15189-2015.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.