Введение
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ (редакция от 02.07.21) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом №464н МЗ РФ от 18.05.21 утверждены «Правила проведения лабораторных исследований», согласно которым лаборатория должна иметь систему управления качеством лабораторных исследований, разработанную в соответствии с требованиями национальных и отраслевых стандартов, внутрилабораторный контроль качества проводимых исследований и регулярно участвовать в программах лабораторных сравнительных испытаний, т.е. участвовать и во внешнем контроле качества исследований [1, 2].
Внешняя оценка качества исследований, выполняемых в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ), является одной из важнейших составляющих обеспечения их правильности и, соответственно, эффективности клинической лабораторной диагностики. Существуют различные международные системы внешней оценки качества лабораторных исследований: EQAS — External Quality Assurance Services (Bio-Rad, США), RIQAS— International Quality Assessment Scheme (Randox, Великобритания) и др., но в программу этих контрольных испытаний не включены иммуногенетические исследования (HLA-типирование). Отечественная система внешней оценки качества исследований, выполняемых в КДЛ, также не предусматривает контроль иммуногенетических исследований.
Современные тенденции развития трансплантации органов и тканей требуют обязательного выполнения HLA-типирования доноров и реципиентов с целью оптимального подбора пар для трансплантации. При проведении аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) этот вид лабораторного обследования является исключительно важным, поскольку именно совпадение по генам главного комплекса гистосовместимости (HLA-гены) является определяющим фактором успеха этого вида высокотехнологичной терапии [3].
Особенно актуальна проблема качества HLA-типирования в настоящее время в связи с созданием Федерального регистра доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, донорского костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, реципиентов донорского костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток [4]. Ошибка в HLA-типировании донора, представленного в регистре, влечет за собой потерю времени, поскольку при ее обнаружении необходимо начинать новый поиск, а затем и обследование нового донора. Такое замедление процесса подбора донора может привести к изменению клинической ситуации и невозможности выполнить своевременно алло-ТГСК, соответственно, ухудшив прогноз лечения больного. Поэтому эффективная работа HLA-лабораторий по обследованию потенциальных доноров и реципиентов является в значительной мере залогом успеха трансплантации.
Важным аргументом необходимости максимально точного определения HLA-генов больного является поиск донора не только в отечественных, но и в международных регистрах доноров. Представление российских доноров в международной базе данных должно полностью соответствовать международным стандартам [5]. Именно поэтому результаты исследований HLA-лабораторий должны отвечать таким требованиям, как достоверность и сопоставимость.
Ежегодно ряд лабораторий Российской Федерации, занимающихся иммуногенетическим обследованием доноров и реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, участвуют в выполнении международных заданий внешнего контроля качества HLA-типирования, проводимого Европейской федерацией иммуногенетики (European federation for Immunogenetics — EFI), хотя это сопряжено с целым рядом организационных трудностей.
Цель настоящей работы — анализ результативности выполнения международных заданий по контролю качества HLA-типирования в период 2017—2022 гг.
Материал и методы
Отдел трансфузионной медицины Медицинского университета Вены (Австрия) ежегодно под эгидой EFI организует внешний контроль качества HLA-типирования для стран Центральной Европы и России. В период с 2017 по 2022 г. в международном контроле качества ежегодно принимали участие от 10 до 16 лабораторий нашей страны, составляя 26—35% от общего числа всех участников (табл. 1).
Таблица 1. Число лабораторий РФ, участвовавших в международном контроле качества HLA-типирования с 2017 по 2022 г.
| Год | Общее число лабораторий-участников внешнего контроля качества | Число (доля) лабораторий-участников из РФ |
| 2017 | 39 | 10 (26%) |
| 2018 | 43 | 15 (35%) |
| 2019 | 46 | 16 (35%) |
| 2020 | 45 | 14 (31%) |
| 2021 | 46 | 15 (31%) |
| 2022 | 36 | 15 (42%) |
Для выполнения заданий внешнего контроля качества HLA-типирования лаборатория получает от организаторов 10 образцов ДНК, выделенных из ядросодержащих клеток периферической крови здоровых доноров. Определение HLA-генов должно быть выполнено всеми молекулярными методами HLA-типирования, применяющимися в лаборатории. Результаты исследования могут быть представлены на уровне базового, высокого или аллельного разрешения. Базовый уровень разрешения HLA-типирования предполагает определение группы HLA-аллелей, соответствующей серологически определяемому HLA-антигену. Высокое разрешение ‒ определение подгруппы HLA-аллелей, кодирующих одинаковую аминокислотную последовательность в пределах антигенсвязывающего сайта. Аллельное разрешение устанавливает конкретный HLA-аллель с уникальной нуклеотидной последовательностью [6].
Результаты
Большая часть лабораторий нашей страны (57,1—66,7%) в период с 2017 по 2022 г. представляла результаты HLA-типирования на уровне высокого или аллельного разрешения. Около трети лабораторий (26,7—30%) максимально выполнили программу внешнего контроля качества, представив результаты как базового, так и высокоразрешающего или аллельного HLA-типирования (табл. 2).
Таблица 2. Число лабораторий РФ, выполнявших HLA-типирование контрольных образцов, в зависимости от уровня разрешения
| Год | Базовое разрешение | Высокое/аллельное разрешение | Базовое разрешение и Высокое/аллельное разрешение |
| 2017 | 4 | 3 | 3 |
| 2018 | 5 | 6 | 4 |
| 2019 | 6 | 5 | 5 |
| 2020 | 6 | 4 | 4 |
| 2021 | 6 | 5 | 4 |
| 2022 | 6 (HLA-гены класса I)/5 (HLA-гены класса II) | 5 | 4 (HLA-гены класса I)/5 (HLA-гены класса II) |
Что касается спектра определяемых HLA-генов, то минимальные требования заданий внешнего контроля качества (типирование генов HLA-A, -B, -DRB1 на уровне базового разрешения) выполняли только единичные лаборатории и в ограниченный период времени (с 2017 по 2019 г.). Большая часть лабораторий (57,1—66,7%) на протяжении последних пяти лет представляла результаты HLA-типирования пяти генов (HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1). Исследование генов HLA-DPB1 и -DQA1 выполняли единичные лаборатории (табл. 3).
Таблица 3. Число лабораторий РФ, выполнявших HLA-типирование контрольных образцов, в зависимости от спектра определяемых HLA-генов
| Год | HLA-A, -B, -DRB1 | HLA-A, -B, -C, -DRB1 | HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 | HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1, -DPB1 | HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1, -DQA1 |
| 2017 | 1 | 1 | 5 | 2 | 1 |
| 2018 | 2 | 1 | 9 | 2 | 1 |
| 2019 | 1 | 0 | 12 | 2 | 1 |
| 2020 | 0 | 1 | 10 | 2 | 1 |
| 2021 | 0 | 1 | 10 | 3 | 2 |
| 2022 | 0 | 1 | 8 | 2 | 4 |
При выполнении HLA-типирования на уровне базового разрешения нашими лабораториями было допущено от 2 до 15 ошибок, за исключением 2020 г., когда все лаборатории выполнили задание безошибочно. Наибольшее число неправильных результатов типирования было отмечено в 2019 г.: чаще всего ошибки допускались при типировании генов HLA-A и -C (табл. 4).
Таблица 4. Число ошибок, допущенных при выполнении HLA-типирования контрольных образцов на уровне базового разрешения
| Год | HLA-A | HLA-B | HLA-C | HLA-DRB1 | HLA-DQB1 | HLA-DQA1 | Всего |
| 2017 | 3 | 1 | 3 | 2 | 0 | 0 | 9 |
| 2018 | 2 | 2 | 0 | 2 | 0 | 0 | 6 |
| 2019 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 0 | 15 |
| 2020 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2021 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| 2022 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| Всего | 9 | 7 | 8 | 7 | 3 | 0 | 34 |
Допущенные лабораториями ошибки при выполнении HLA-типирования контрольных образцов на уровне базового разрешения в 63% случаев были обусловлены несоблюдением стандарта представления результата исследования. Наиболее распространенной ошибкой было представление гомозиготного результата HLA-типирования без проведения семейного обследования [6]. Ошибочные результаты (неверное определение групп HLA-аллелей) имели место в 27% случаев (табл. 5).
Таблица 5. Причины ошибок HLA-типирования контрольных образцов на уровне базового разрешения
| Год | Ошибки, связанные с несоблюдением стандарта представления результата | Ошибочные результаты HLA-типирования |
| 2017 | 8 | 1 |
| 2018 | 1 | 5 |
| 2019 | 10 | 5 |
| 2020 | 0 | 0 |
| 2021 | 1 | 1 |
| 2022 | 0 | 2 |
| Всего | 20 (58,8%) | 14 (41,2%) |
При выполнении высокоразрешающего HLA-типирования число ежегодных ошибок варьировало от 5 до 12. Наиболее часто ошибки допускались при типировании локуса HLA-DRB1 (табл. 6, 7).
Таблица 6. Число ошибок, допущенных при выполнении типирования HLA-генов класса I на уровне высокого/аллельного разрешения
| Год | HLA-A | HLA-B | HLA-C | Всего |
| 2017 | 2 | 2 | 1 | 5 |
| 2018 | 2 | 2 | 1 | 5 |
| 2019 | 1 | 1 | 1 | 3 |
| 2020 | 0 | 0 | 3 | 3 |
| 2021 | 0 | 2 | 0 | 2 |
| 2022 | 1 | 1 | 1 | 3 |
| Всего | 6 | 8 | 7 | 21 |
Таблица 7. Число ошибок, допущенных при выполнении типирования HLA-генов класса II на уровне высокого/аллельного разрешения
| Год | HLA-DRB1 | HLA-DQB1 | HLA-DQA1 | HLA-DPB1 | Всего |
| 2017 | 3 | 2 | 0 | 1 | 6 |
| 2018 | 5 | 0 | - | 0 | 5 |
| 2019 | 2 | 4 | 0 | 0 | 6 |
| 2020 | 2 | 1 | 0 | 3 | 6 |
| 2021 | 0 | 0 | 0 | 3 | 5 |
| 2022 | 0 | 1 | 6 | 2 | 9 |
| Всего | 12 | 8 | 6 | 9 | 35 |
Ошибки при выполнении исследования контрольных образцов на уровне высокого или аллельного разрешения в 33,9% случаев были обусловлены несоблюдением стандарта представления результата, и в 66,1% случаев были представлены неверные результаты HLA-типирования (табл. 8).
Таблица 8. Причины ошибок HLA-типирования контрольных образцов на уровне высокого/аллельного разрешения
| Год | Ошибки, связанные с несоблюдением стандарта представления результата | Ошибочные результаты HLA-типирования |
| 2017 | 5 | 6 |
| 2018 | 4 | 6 |
| 2019 | 2 | 7 |
| 2020 | 3 | 6 |
| 2021 | 5 | 0 |
| 2022 | 0 | 12 |
| Всего | 19 (33,9%) | 37 (66,1%) |
Согласно критериям оценки выполнения HLA-типирования контрольных образцов по стандартам EFI, результаты расцениваются как успешные, если для 90% контрольных образцов исследование выполнено безошибочно и результаты представлены в соответствии со стандартами EFI. При этом число исследованных образцов должно быть не менее 10, т.е. для достижения успешного результата внешнего контроля качества HLA-типирования лаборатория должна получить правильный результат как минимум в 9 образцах [6].
В течение 2017—2019 гг. 11,1—28,6% российских лабораторий не справились с выполнением HLA-типирования на уровне базового разрешения. В 2020—2022 гг. результаты всех лабораторий были признаны соответствующими стандартам EFI (табл. 9).
Таблица 9. Доля лабораторий, успешно выполнивших HLA-типирование контрольных образцов (по стандартам EFI)
| Год | Результативность на уровне базового разрешения | Результативность на уровне высокого/аллельного разрешения |
| 2017 | 71,4% (5 из 7) | 66,7% (4 из 6) |
| 2018 | 88,9% (8 из 9) | 100% (10 из 10) |
| 2019 | 72,7% (8 из 11) | 80% (8 из 10) |
| 2020 | 100% (10 из 10) | 75% (6 из 8) |
| 2021 | 100% (10 из 10) | 88,9% (8 из 9) |
| 2022 | 100% (10 из 10) | 90%(9 из 10) |
Успешное выполнение HLA-типирования на уровне высокого/аллельного разрешения всеми лабораториями-участниками нашей страны отмечено только однократно в 2018 г. В течение остальных пяти лет наблюдения результаты от 10,0 до 33,3% российских лабораторий не были признаны соответствующими стандартам качества EFI (табл. 9).
Заключение
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о необходимости постоянного участия лабораторий HLA-типирования в выполнении заданий внешнего контроля качества, а также разработки и внедрения в нашей стране собственной системы внешнего контроля качества HLA-типирования и организации непрерывного образования специалистов лабораторий тканевого типирования. Это позволит повысить эффективность работы лабораторий как по подбору пар донор-реципиент, так и по развитию регистра доноров гемопоэтических стволовых клеток [7].
Основной целью внешней оценки качества HLA-типирования является оказание помощи HLA-лабораториям в обеспечении качества выполняемых исследований путем предоставления им информации о правильных результатах исследования контрольных образцов, рекомендаций по установлению источников выявляемых ошибок и их устранению, совершенствованию используемых методик, а также развитию внутрилабораторных систем управления качеством.
В настоящее время число медицинских организаций, осуществляющих в РФ трансплантацию органов и (или) тканей человека, ежегодно возрастает. Несомненно, что все эти организации должны иметь возможность пользоваться услугами квалифицированных лабораторий тканевого типирования. Результаты внешней оценки качества HLA-типирования могут быть одним из элементов оценки HLA-лабораторий при проведении аккредитации и сертификации.
Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Представленная статья и ее части ранее не были опубликованы