Введение
Спермограмма остается основным тестом для оценки мужской фертильности, но информативность и прогностическая значимость обычных параметров спермограммы (количества сперматозоидов, подвижности, морфологии) невелики, поскольку им присущи высокая внутрилабораторная и межлабораторная вариабельность и низкая предсказательная ценность [1]. Наряду со спермограммой Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует проводить дополнительное исследование эякулята с помощью тестов для оценки индекса фрагментации ДНК сперматозоидов (индекса ДФС; DNA Fragmentation Index — DFI) и уровня активных форм кислорода (АФК) [2]. Наряду с этим перспективно применение в клинической и лабораторной практике цитологического исследования осадка эякулята (ЦОЭ) для обнаружения на клеточном уровне важных диагностических находок, что позволит лечащим врачам сократить диагностический интервал в поисках причин нарушения репродуктивной функции [1, 3—6].
Клинические наблюдения
Мужчины (М.) 30 лет и 39 лет, в анамнезе отсутствие детей в браке на протяжении 2 лет. У жен обследуемых мужчин в анамнезе был хронический рецидивирующий бактериальный вагиноз.
На базе научно-исследовательской лаборатории клинических разработок Международной Школы Цитологии и Медицинской Школы Инноваций (Москва, Россия) двум обследуемым мужчинам были проведены: базовое исследование эякулята (спермограмма), расширенное исследование эякулята (индекс ДФС (гало-тест), уровень АФК/оксидативный стресс сперматозоидов (ОС)), а также ЦОЭ.
Спермограмму исследовали в соответствии с рекомендациями руководства ВОЗ 6-го издания (2021) по лабораторному исследованию эякулята человека (WHO 2021) [2].
У обследуемых мужчин установлена патоспермия: у М. 30 лет результат спермограммы: «Астенозооспермия. Некрозооспермия. Пиоспермия. Вискозипатия»; у М. 39 лет результат спермограммы: «Астенозооспермия. Некрозооспермия. Вискозипатия».
Оценка уровня АФК была проведена согласно инструкции к набору реагентов ОксиСперм Л&К (NBT-тест) (Россия)1, предназначенному для определения АФК [7].
У обоих мужчин тест на АФК был положительным: у М. 30 лет — резко положительный (+++), что отражает высокий уровень АФК; у М. 39 лет — положительный (++), что отражает средний уровень АФК.
Оценка DFI была выполнена согласно инструкции к набору реагентов ГалоСперм Л&К, предназначенному для выявления дисперсии ДНК-фрагментов сперматозоидов (для т.н. гало-теста) и оценки индекса ДФС (Россия)2 [7—9].
У обоих мужчин индекс ДФС имел критически высокое значение: у М. 30 лет DFI=96% (норма DFI≤15%; сомнительный результат DFI>15%, но <25%; патология DFI>25%); у М. 39 лет DFI=94%.
Преаналитический внелабораторный и лабораторный этапы ЦОЭ были проведены с соблюдением правил лабораторного процесса согласно протоколу исследования [5, 10].
Аналитический лабораторный этап ЦОЭ представлен микроскопией окрашенных и высушенных стеклопрепаратов с использованием светового лабораторного микроскопа Meiji Techno MT4300L с окулярами ×10 и объективами ×40 и ×100 (Meiji Techno, Япония), профессиональной цифровой камеры Vision CAM V500 (West Medica, Австрия) и программного обеспечения Vision с предустановленным алгоритмом Cyto Sperm Sediment (CSS) («Медика Продакт», Россия).
Получены следующие результаты.
ЦОЭ-протокол М. 30 лет. «В доставленном осадке эякулята визуализируется умеренно выраженная макрофагальная реакция (находки 1-го типа), скудная лейкоцитарная реакция (находки 11-го типа) с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов; визуализируются единичные клетки уротелия и железистого эпителия с незначительными реактивными изменениями (находки 1-го типа); обнаружена обильная смешанная микробиота (находки 2-го типа), дегенеративная форма Trichomonas vaginalis (T. vaginalis) (находки 6-го типа).
Заключение. «Цитологическая картина бактериоспермии резко выраженной. Нельзя исключить специфический подострый процесс мужских добавочных половых желез, связанный с T. vaginalis» [1] (рис. 1).
Рис. 1. ЦОЭ. T. vaginalis (отмечена стрелкой).
Окраска по Романовскому, ×100.
Необходимо отметить, что дегенеративные формы T.vaginalis из-за сниженной адгезивной способности и неярко реализованных вирулентных свойств могут удерживать на высоком уровне процент малосимптомных и асимптомных форм инфекции у мужчин. Более того, методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) могут давать ложноотрицательные результаты из-за низкой концентрации возбудителей, присутствующих на слизистых, доступных для исследования, (имеется в виду уретральное отделяемое / уретральный соскоб). С другой стороны, в силу того, что измененный морфотип (дегенеративные, округлые формы) T. vaginalis также меняет свой генотип, имеют место диагностические потери МАНК, так как праймеры наборов реагентов детектируют исключительно типичный (неизмененный) фенотип T. vaginalis [1, 11].
На территории России микробиологические исследования для обнаружения T. vaginalis в клинико-лабораторной практике используются редко. В основном посевы на T. vaginalis используются только в научных целях. В этой связи находки 6-го типа подтверждать дополнительными методами нецелесообразно, необходимо немедленно приступить к тактике медикаментозного лечения трихомониаза сразу после получения ЦОЭ-протокола.
ЦОЭ-протокол М. 39 лет. «В доставленном осадке эякулята визуализируется умеренно выраженная макрофагальная реакция (находки 1-го типа), скудная лейкоцитарная реакция (находки 11-го типа); визуализируются элементы (споры и псевдомицелий) гриба рода Candida (находки 3-го типа); обнаружена скудная смешанная микробиота (находки 2-го типа).
Заключение. Цитологическая картина бактериоспермии слабовыраженной, грибкового поражения, ассоциированного с грибами, морфологически соответствующими Candida spp. [1] (рис. 2).
Рис. 2. ЦОЭ. Candida.
Окраска по Романовскому, ×100.
Выявление элементов (споры, псевдомицелий) грибами, морфологически соответствующими Candida spp. (находки 3-го типа) предоставляет информацию о грибковых поражениях локусов мужских добавочных половых желез, что не требует подтверждения дополнительными методами, за исключением, когда у пациента может иметь место толерантность к антимикотическим средствам ввиду бесконтрольного их применения на протяжении многих лет. В этом случае рекомендовано микробиологическое исследование осадка эякулята для идентификации видовой принадлежности гриба рода Candida и определения чувствительности к антимикотическим препаратам [1].
Заключение
Как показывают представленные клинические наблюдения из серии накопленных за последнюю декаду лет, ЦОЭ стало новой вспомогательной технологией для оценки мужской фертильности. Применение в клинической и лабораторной практике ЦОЭ помогает избежать диагностических потерь в алгоритме обследования мужчины с нарушением репродуктивной функции и выявить причины идиопатического бесплодия, которые прежде диагностировались как неуточненные.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Международная Школа Цитологии и Медицинская Школа Инноваций. https://www.ssc-school.com/%D0%9D%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80-%D0%9E%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%A1%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%BC
2Международная Школа Цитологии и Медицинская Школа Инноваций. https://www.ssc-school.com/%D0%9D%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80-%D0%93%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D0%A1%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%BC