Введение

Показатели, отражающие уровень смертности, являются важнейшими индикаторами благополучия и развития общества, в том числе социального и экономического, именно поэтому они значительно меняются в период экономических и социальных изменений. Для России использование показателей смертности в качестве индикаторов благополучия общества особенно актуально в связи с историческими, социальными и экономическими изменениями и кризисами 90-х годов XX века и начала XXI века, последствия которых сохраняют свое влияние на постоянной основе, особенно для тех когорт, которые стали свидетелями и участниками этих событий. Показатели смертности также считаются индикаторами качества организации системы здравоохранения, оказания медицинской помощи, ее доступности, применения новых методов лечения. Они входят в состав критериев качества оказания медицинской помощи территориальных и государственных программ развития здравоохранения, а также основных индикаторов эффективности деятельности федеральных органов исполнительной власти и субъектов Российской Федерации¹.

Программы развития системы здравоохранения содержат цели по снижению смертности как на федеральном, так и на региональном уровнях. Так, цели развития до 2030 г. в части, касающейся снижения показателей смертности трудоспособного населения, смертности от болезней системы кровообращения и от новообразований, регламентированы Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Национальные цели в части, касающейся увеличения продолжительности жизни, обновлены Указом Президента Российской Федерации от 21 июля 2020 г. №474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года». Вместе с тем федеральными проектами, входящими в национальные проекты, определены общие коэффициенты смертности, в том числе от конкретных заболеваний, достижение целевых значений которых может не обеспечивать как снижение фактического уровня смертности по причине влияния изменений возрастной структуры населения, так и достижение целевого значения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) [1]. В документах, регламентирующих стратегическое развитие, а также в территориальных программах развития здравоохранения целевые показатели снижения смертности представлены в виде общих коэффициентов [2]. Общие коэффициенты и возрастные коэффициенты смертности с расширенной возрастной группой, такие как коэффициенты смертности населения трудоспособного и старше трудоспособного возраста, обладают серьезным недостатком — не учитывают изменение возрастной структуры населения, что может способствовать неверной интерпретации изменения уровня смертности. Следует отметить, что целевые показатели смертности, предусмотренные стратегиями развития здравоохранения в виде общих коэффициентов смертности, не согласовываются с целевыми значениями ОПЖ. Поэтому для реализации обоснованных мер, направленных на формирование стратегии снижения смертности, важны поиск и разработка показателей, которые будут согласованы с целями государственных программ развития.

Показатель «e-dagger» позволяет оценить число потерянных лет продолжительности жизни от преждевременной смертности по причинам смерти и по возрастам для определения наибольшего негативного влияния той или иной причины смерти на изменение ОПЖ. Тем самым можно определить не только резервы снижения смертности по возрастам и причинам смерти, но также значения прироста ОПЖ за счет целевого снижения смертности. Это особенно важно, когда система здравоохранения является ответственной за достижение национальных целей по снижению смертности населения и увеличению продолжительности жизни².

Цель исследования — оценить потери продолжительности жизни населения РФ при помощи показателя «e-dagger» с определением в различных возрастных группах заболеваний/состояний, предотвращение которых может способствовать достижению целевой продолжительности жизни.

Материал и методы

В исследовании последовательно рассчитаны:

— стандартизованные коэффициенты смертности для стран с достоверной статистикой по причинам смерти;

— стандартизованные коэффициенты по причинам смерти для так называемого эталонного населения;

— ОПЖ для эталонного населения;

— возрастные коэффициенты смертности по полу и классам причин смерти для России;

— потери ОПЖ по классам причин смерти и возрастам в России с помощью показателя «e-dagger».

Под эталонным населением нами понималась гипотетическая популяция, которая характеризуется наилучшими (то есть наименьшими) значениями стандартизованных коэффициентов смертности по каждому классу причин смерти. Предполагается, что в эталонном населении собраны лучшие практики снижения смертности от причин смерти основных классов: инфекционных и некоторых паразитарных болезней; новообразований; болезней крови; болезней эндокринной системы; психических болезней; болезней нервной системы; болезней системы кровообращения; болезней органов дыхания; болезней органов пищеварения; симптомов; болезней кожи; внешних причин смерти и прочих причин. При этом снижение смертности до эталонного значения в одном возрасте не оказывается влияние на изменение вероятности умереть в других возрастных группах. Таким образом, в эталонном населении уровень смертности от каждой причины в каждой возрастной группе будет минимально возможным и тем не менее реально достижимым.

Для определения эталонного населения с минимально возможным уровнем смертности нами рассчитаны стандартизованные коэффициенты смертности по основным классам причин смерти в странах с достоверной статистикой смертности по наиболее актуальным данным Human Cause-of-Death Database³ с помощью метода прямой стандартизации. Возрастные коэффициенты смертности по полу и классам причин смерти в Российской Федерации, а также стандартизованные коэффициенты смертности по основным классам причин смерти рассчитаны исходя из официальных данных Росстата о численности населения, числе умерших по классам причин смерти и 5-летним возрастным группам за период с 2015 по 2019 г. Умершие с неизвестным возрастом распределены в каждом классе причин смерти по возрастам в соответствии с возрастной структурой класса. Разница между показателями смертности в РФ и показателями смертности эталонного населения составляет потерянные годы жизни.

Потери продолжительности жизни мы определяли, как значение разницы эталонной ОПЖ и фактического возраста наступления смерти, иными словами, как число потерянных лет ОПЖ в результате наступления преждевременной смерти. Для измерения потерь ОПЖ в России мы использовали показатель «e-dagger». Расчет производили по формуле (1), предложенной исследователями Института демографических исследований общества Макса Планка [3]:

(1)

где: l_x — точное число доживающих до возраста x лет; d_x — число умирающих при переходе от возраста x к возрасту x+1 года; e_x+1 — средняя ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в возрасте x+1 года; a_x — среднее число человеко-лет, прожитых в интервале от x до x+1 года; индекс ω — предельный возраст, указанный в таблице смертности.

После расчета эталонного населения оценку «e-dagger» производили с учетом уровня смертности эталонного населения по формулам (2, 3):

e_x^†Δ=2∙e_x^†–(e^r_x–e_x),(2)

где

(3);

e_x^†Δ — потери ожидаемой продолжительности жизни (e-dagger) в возрасте x с корректировкой на уровень ОПЖ эталонного населения e^r_x и фактического уровня ОПЖ анализируемого населения e_x; l_x — точное число доживающих до возраста x лет; r — индекс, относящийся к показателю эталонного населения.

Аналогичным способом рассчитывали потери ОПЖ по причинам смерти. Мы не использовали разбивку по причинам смерти внутри класса, так как практика выбора первоначальной причины смерти может значительно различаться между странами.

Результаты

Среди стран с наиболее достоверной статистикой смертности в Японии наблюдается наименьшая смертность по следующим классам причин смерти:

— инфекционные и некоторые паразитарные болезни;

— новообразования;

— болезни эндокринной системы;

— психические заболевания;

— болезни нервной системы;

— болезни органов пищеварения;

— болезни кожи;

— болезни крови;

— прочие причины смерти.

Наименьшие значения смертности от болезней системы кровообращения и болезней органов дыхания наблюдались во Франции, от класса симптомов и внешних причин смерти — в Испании. Смертность в эталонном населении по всем вышеперечисленным классам принята равной минимальному соответствующему показателю среди проанализированных стран (табл. 1).

Таблица 1. Стандартизованные коэффициенты смертности по основным классам причин смерти и странам на 100 тыс. населения

Table 1. Standardized mortality rates by main classes of death causes and countries (per 100,000)

Примечание. Курсивом выделены наименьшие значения смертности в исследуемых популяциях.

Исходя из минимальных значений по классам причин смерти получены возрастные коэффициенты смертности эталонного населения (табл. 2⁴) и ОПЖ эталонного населения, которая составила 85,8 года для обоих полов, 82,4 года у мужчин и 88,1 года у женщин.

Таблица 2. Возрастные коэффициенты смертности эталонного населения

Table 2. Age-specific mortality rates in reference population

ОПЖ в России в 2019 г. составила 73,4 года, что на 12,5 года ниже, чем в эталонном населении, и обусловлено более высокими коэффициентами смертности по возрастам (рис. 1). Наибольшие различия в уровне смертности наблюдаются в возрастных группах молодого трудоспособного возраста от 15 до 45 лет; в эталонном населении смертность в этом возрастном интервале в среднем ниже на 84% по сравнению с возрастными значениями смертности в России в 2019 г. При этом, несмотря на отмеченную выше разницу, выигрыш от снижения смертности в России в возрастном интервале от 15 до 45 лет до эталонных значений в относительном приросте продолжительности жизни не будет настолько значительным. Это обусловлено неравномерностью вклада смертности по возрастам в общее изменение ОПЖ.

Рис. 1. Распределение коэффициентов смертности по возрастным группам.

На диаграмме по оси абсцисс указаны пятилетние возрастные группы, характеризующие возраст умерших в России в 2019 г. По оси ординат — значения возрастного коэффициента смертности (логарифмическая шкала). Фиолетовая кривая использована для значений эталонного населения, голубая кривая — для значений населения России в 2019 г.

Fig. 1. Distribution of mortality rates by age groups.

Распределение потерянных лет ОПЖ по возрастам и классам причин смерти в России в 2019 г. показывает, что в случае снижения смертности в возрастном интервале от 15 до 45 лет до эталонных значений ОПЖ увеличится на 2,7 года (рис. 2). Большая часть (57%, или 1,5 года) этого прироста должна быть обеспечена за счет снижения смертности от внешних причин смерти (1,03 года) и болезней системы кровообращения (0,48 года).

Рис. 2. Число потерянных лет ожидаемой продолжительности жизни по возрастам и классам причин смерти в России в 2019 г. (показатель «e-dagger»).

На диаграмме по оси абсцисс указаны пятилетние возрастные группы, характеризующие возраст умерших в России в 2019 г. По оси ординат — значения потерянных лет жизни.

Fig. 2. Number of years of life lost by age and classes of death causes in Russia in 2019 («e-dagger»).

Вместе с тем меры, направленные на снижение смертности от какой-либо причины смерти, отразятся на смертности во всем диапазоне возрастов. Поэтому представленный метод позволяет оценить резервы снижения смертности и увеличения продолжительности жизни, в том числе по возрастам и классам причин смерти. Анализ потерь ОПЖ по основным классам причин смерти в России в 2019 г. показывает, что наибольшие запасы в увеличении продолжительности жизни находятся в снижении смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и внешних причин смерти (рис. 3).

Рис. 3. Распределение потерь ожидаемой продолжительности жизни по классам причин смерти в России в 2019 г., лет (показатель «e-dagger»).

В центре круговой диаграммы показано общее количество потерянных лет ожидаемой продолжительности жизни в 2019 г. На сегментах диаграммы — значения потерянных лет жизни для разных классов причин смерти.

Fig. 3. Distribution of years of life lost by classes of death causes in Russia in 2019 («e-dagger»).

На рис. 4 показаны потери лет жизни по классам причин смерти в зависимости от возраста. Потери от болезней системы кровообращения составили около 5 лет, из которых 1,5 года приходятся на возраст моложе 60 лет. Это означает, что в случае снижения смертности от болезней системы кровообращения до уровня эталонного населения только в возрасте до 60 лет ОПЖ увеличилась бы на 1,5 года. Потери от внешних причин смерти составляют 1,7 года, при этом на возраст до 60 лет приходится 1,5 года, или почти 90% потерь. Потери ОПЖ в результате преждевременной смертности от новообразований составили 2 года, из которых 0,8 года (или 40%) приходится на возраст моложе 60 лет и является тревожным знаком по той причине, что смертность от злокачественных новообразований обычно присуща населению более старшего возраста. Высокая доля потерь в возрасте до 60 лет наблюдается от болезней органов пищеварения — 0,5 года (или 63%) и болезней органов дыхания — 0,3 года (или 50%). Смертность от ВИЧ-инфекции в основном характерна для населения моложе 60 лет, а потери составляют 0,3 года. Наблюдаются значительные различия потерь ОПЖ в структуре причин смерти по возрасту внутри XVIII класса (симптомы, признаки и отклонения от нормы, не классифицированные в других рубриках). Потери в данном классе в возрасте до 60 лет составляют 0,3 года и сформированы за счет случаев, когда причина смерти не установлена, тогда как в более старших возрастах потери сформированы за счет причины смерти «старость».

Рис. 4. Потери продолжительности жизни по основным классам причин смерти в Российской Федерации в 2019 г. в возрасте 0—59 лет и 60 лет и старше (показатель «e-dagger»).

На диаграмме по оси абсцисс указано количество потерянных лет продолжительности жизни по основным классам причин смерти в России в 2019 г. По оси ординат показаны причины смерти. Синим цветом обозначены потери лет жизни в возрастах 0—59 лет, голубым цветом — потери лет жизни в возрасте 60 лет и старше.

Fig. 4. Years of life lost by main classes of death causes in the Russian Federation in 2019 at the age of 0—59 and ≥60 years («e-dagger»).

Обсуждение

Для измерения потерь ОПЖ мы использовали показатель «e-dagger» по ряду причин. Во-первых, оценка потерянных лет с помощью данного показателя представляется не в виде значений коэффициентов, как, например, показатель число потерянных лет потенциальной жизни (years of potential life lost, YPLL) на 100 тыс. населения, разработанный специалистами ВОЗ, а в виде абсолютного числа лет ОПЖ. Во-вторых, «e-dagger» обладает аддитивным свойством, т.е. сумма потерь в определенном возрасте, в том числе с разбивкой по причинам смерти, вносит соответствующий вклад в общие потери ожидаемой продолжительности жизни. Эти свойства позволяют количественно оценить влияние смертности в разном возрасте и от разных причин смерти на изменение продолжительности жизни в целом, что является значительным преимуществом для организаторов здравоохранения при принятии точечных решений, направленных на снижение смертности.

Оцененные потери ОПЖ от преждевременной смертности являются универсальным показателем и определяют уровень преждевременной смертности, а их значения могут сравниваться во времени и по странам. Поскольку мы предлагаем показатель, который может использоваться в управлении здравоохранением для определения направления его развития и выбора мер по снижению смертности, решено оценивать не полные потери ОПЖ в результате наступления преждевременной смерти, а потери относительно показателей смертности эталонного населения.

Необходимо отметить, что информация о числе потерянных лет ОПЖ, в том числе с разбивкой по возрастам, полу, причинам смерти, а также типам населения, позволяет конкретизировать меры, направленные на снижение смертности, и оценить вклад реализации этих мер в прирост общей продолжительности жизни для достижения целевых показателей, в том числе системы здравоохранения. Снижение смертности от болезней системы кровообращения, органов пищеварения, органов дыхания и новообразований до уровня, соответствующего эталонному населению, в возрастах до 60 лет обеспечит прирост ожидаемой продолжительности жизни на 3 года. При реализации мер, направленных на снижение смертности до уровня таковой в эталонном населении в возрасте до 60 лет с акцентом на представленные классы причин смерти будет достигнута национальная цель по увеличению продолжительности жизни до 78 лет к 2030 г.

При определении целевых классов и отдельных причин смерти, а также возрастных групп для формирования мер, направленных на снижение смертности с помощью представленного метода, в отличие от использования общих и стандартизованных коэффициентов смертности в качестве целевых индикаторов появляется возможность оценки прироста ОПЖ. Это обусловлено свойствами коэффициентов, которые не имеют линейной и пропорциональной связи с увеличением продолжительности жизни. Общие и стандартизованные коэффициенты смертности обладают общим недостатком — их степень изменения не соотносится с масштабом изменения ОПЖ, тем самым достижение целевых значений данных показателей не гарантирует достижение целевого значения ОПЖ. Показатель потерянных лет ОПЖ, в том числе по причинам смерти, позволяет оценивать потери и их вклад в изменение продолжительности жизни, что упрощает выбор мер и целей в организации здравоохранения для достижения целевых показателей. В качестве эталонного населения можно использовать целевые значения (прогноз) коэффициентов смертности, соответствующие целевому уровню ОПЖ.

При этом, несмотря на все свои преимущества, представленный метод также имеет особенности и ограничения.

В связи с тем, что показатель «e-dagger» рассчитывается на основе таблиц смертности, для построения которых данные, как правило, недоступны на ежемесячной основе, затрудняется проведение анализа в оперативном режиме и его использование для принятия управленческих решений на краткосрочный период.

Точность расчета показателя «e-dagger» зависит от агрегирования данных по возрастным группам, особенно важным это становится для анализа населения, в котором наблюдается высокая продолжительность жизни и дожитие до 100 лет и более. Поэтому укрупнение последней возрастной группы до 85+ лет вносит в анализ неточности, для минимизации которых следует экстраполировать данные на последующие возрастные группы до 110 лет.

При использовании данного метода оценки смертности в малочисленной популяции может потребоваться предварительная более детальная подготовка данных при расчете таблиц смертности. Например, требуется сглаживание данных в возрастах, в которых отсутствует демографическое событие (как правило, это происходит, когда наблюдается отсутствие смертей в каком-либо возрастном интервале, в результате чего коэффициент смертности будет равен нулю, но при этом вероятность смерти в данном возрасте равна нулю быть не может).

Оценки по классам причин смерти и их вклад в ОПЖ зависят от структуры причин смерти, которая может изменяться в том числе в связи с изменениями практики выбора первоначальной причины смерти. Поэтому сравнение потерь по причинам смерти по разным годам и странам может быть нерелевантным, но данные особенности имеются у всех показателей смертности по причинам смерти.

Наконец, сумма фактической ОПЖ и оцененные потери, как правило, превосходят фактический уровень наибольшей продолжительности жизни в мире. Тем самым мы получаем идеальную модель, примера достижения которой на практике не существует. Данное ограничение в нашем исследовании снято посредством расчета эталонного населения.

Заключение

Представленный метод позволил оценить резервы снижения смертности населения в РФ по возрастным группам, а также основным классам причин смерти, и понять, какой вклад внесет это снижение в прирост ожидаемой продолжительности жизни, в том числе в контексте достижения национальных целей развития. Почти 46% (или 5,8 года) от всех потерь ожидаемой продолжительности жизни в Российской Федерации сосредоточены в возрастных группах до 60 лет, при этом потери от болезней системы кровообращения и внешних причин смерти в этих возрастных группах сопоставимы и составляют 1,5 года. Половина потерь ожидаемой продолжительности жизни от новообразований (1,1 года из 2,03 года) обусловлена преждевременной смертностью населения от этого класса причин смерти в возрасте моложе 65 лет.

Дальнейшая работа авторов исследования будет направлена на адаптацию метода с учетом российской специфики смертности и развития системы здравоохранения в условиях демографических изменений.

Более детальная информация по потерянным годам ожидаемой продолжительности жизни в разбивке по полу, возрастным группам, типам населения и субъектам Российской Федерации может быть получена на специализированном ресурсе Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России⁵.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кусакина В.О., Пустовалов Д.Н., Омельяновский В.В.

Сбор и обработка материала — Кусакина В.О., Пустовалов Д.Н.

Статистический анализ данных — Пустовалов Д.Н.

Написание текста — Кусакина В.О., Пустовалов Д.Н.

Редактирование — Кусакина В.О., Омельяновский В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹ Федеральный закон от 06.10.99 №184-ФЗ (ред. от 09.03.21) «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

²Указ Президента Российской Федерации от 25 апреля 2019 г. №193 «Об оценке эффективности деятельности высших должностных лиц (руководителей высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации и деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».

³ Human Cause-of-Death Database. French Institute for Demographic Studies (France) and Max Planck Institute for Demographic Research (Germany). Accessed April 01, 2021. https://www.causeofdeath.org

⁴Полученные возрастные коэффициенты смертности эталонного населения распределены по причинам смерти согласно той структуре, которая наблюдалась в 2019 г. в Российской Федерации. Это связано со значительными различиями структур причин смерти между странами, в том числе за счет различий в подходах к определению первоначальной причины смерти.

⁵Разработчик программного обеспечения — А.П. Даркин, заместитель начальника отдела анализа и обработки данных ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России.