В современных условиях вопросы увеличения продолжительности жизни за счет сокращения смертности от отдельных заболеваний приобретают особую значимость. В 2023 г. показатель ожидаемой продолжительности жизни превысил доковидный уровень и по оценке Росстата за июль 2023 г. составил 73,4 года. При этом первое и второе ранговые места в структуре общей смертности по-прежнему занимают болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования (ЗНО). На долю ЗНО в структуре смертности населения приходится около 12%. При этом ежегодно доля умерших от ЗНО органов репродуктивной сферы — молочной железы, шейки и тела матки, яичников — составляет около 5% от всех умерших женщин. А среди умерших от ЗНО женщин в 50% случаев причиной смерти явился рак органов репродуктивной сферы. Таким образом, ЗНО женской репродуктивной сферы, а также рака молочной железы вносят существенный вклад в потери здоровых лет жизни и преждевременную смертность.

В 2020 г. во всем мире у 2,3 млн женщин диагностирован рак молочной железы, и 685 000 человек умерли. По состоянию на конец 2020 г. среди живых было 7,8 млн женщин, у которых за последние 5 лет диагностирован рак молочной железы, что сделало его самым распространенным раком в мире¹.

Другой значимой локализацией онкологических заболеваний женской репродуктивной системы является рак шейки матки, поскольку, несмотря на известную причину (вирус папилломы человека, ВПЧ) и доступность шейки матки для неинвазивной и/или малоинвазивной диагностики, каждый год более чем у 500 тыс. женщин в мире выявляется рак шейки матки и это заболевание приводит к более чем 300 тыс. смертей. Всемирная организация здравоохранения отмечает, что рак шейки матки — по-прежнему один из наиболее распространенных видов рака среди женщин, несмотря на то, что является предотвратимым при раннем обнаружении и лечении [1]. Согласно данным клинических исследований, 93% случаев рака шейки матки можно предотвратить при правильной организации скрининга населения [2, 3].

В настоящее время показатели выявляемости ЗНО репродуктивной сферы свидетельствуют о том, что доля ЗНО молочной железы, выявленных на I и II стадиях, за последние 10 лет увеличилась с 65% в 2011 г. до 74% в 2022 г.; ЗНО шейки матки — с 62 до 65%; тела матки — с 79 до 85%, яичников — с 36 до 44%. Вместе с тем доля умерших женщин от рака визуальных локализаций² составляет 30% всех умерших от ЗНО, из них больше ²/₃ приходится на локализации репродуктивной сферы и молочной железы.

Доля выявленных активно ЗНО шейки матки увеличилась с 30% в 2011 г. до 42% в 2017—2018 гг., ЗНО молочной железы — с 27 до 46% соответственно. Вместе с тем с 2018—2019 гг. по 2022 г. данный показатель не увеличивается и при этом остается ниже доковидного уровня. По данным за 2022 г., доля ЗНО, выявленных активно, составляет 39% при раке молочной железы и 35% при раке шейки матки.

На основе обзора международного опыта внедрения скринига рака шейки матки исследователи делают вывод о необходимости увеличения охвата женского населения профилактическими осмотрами и первичной диспансеризацией. При этом необходимо внедрить национальную программу скрининга ЗНО органов репродуктивной системы, которая должна включать тестирование на наличие ВПЧ, цитологическое исследование с помощью жидкостной цитологии, ультразвуковое исследование органов малого таза по показаниям и маммографию обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм [4, 5].

Таким образом, с целью повышения эффективности ранней диагностики ЗНО репродуктивной сферы представляется целесообразным повысить эффективность профилактических осмотров и диспансеризации женщин за счет охвата более молодых контингентов, пересмотра перечня исследований и осмотров, входящих в программу профилактического осмотра и диспансеризации взрослого населения. Ранняя диагностика ЗНО репродуктивной сферы у женщин с целью своевременного направления для противоопухолевого лечения будет способствовать сокращению количества запущенных форм новообразований репродуктивной сферы, смертности женщин от ЗНО и увеличению продолжительности жизни, а также улучшению результатов лечения, показателей рождаемости и демографии в целом.

Цель исследования — выполнить анализ эффективности ранней диагностики ЗНО органов репродуктивной сферы у женщин как резерва для увеличения ожидаемой продолжительности жизни в Российской Федерации.

Материал и методы

Для анализа заболеваемости ЗНО использованы данные федерального статистического наблюдения «Сведения о злокачественных новообразованиях». Для анализа смертности использованы данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат) по причинам смерти с распределением населения по полу, 5-летним возрастным группам и краткой номенклатуре причин смерти Росстата, а также рассчитанные на их основе коэффициенты смертности, представленные в Российской базе данных по рождаемости и смертности [2].

Данные по причинам смерти и заболеваемости сравнивали с помощью стандартизованных коэффициентов смертности, рассчитанных по методу прямой стандартизации с использованием европейского стандарта возрастной структуры населения 1976 г.

Результаты

Тенденции заболеваемости

В 2022 г. на ЗНО женских репродуктивных органов, грудной железы, прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса приходилось 27% всех выявленных злокачественных новообразований.

У женщин репродуктивного возраста (15—49 лет) доля указанных локализаций ЗНО составляет почти 60%, из них 30% приходится на ЗНО молочной железы, 14% — на ЗНО шейки матки, 6% — на ЗНО яичника. В старших возрастных группах доля ЗНО женских репродуктивных органов и грудной железы в общем количестве выявленных новообразований снижается и составляет в возрасте 50—69 лет менее 50%, в возрасте старше 70 лет — менее ¹/₃ от всех ЗНО (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Рис. 1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2022 г. в Российской Федерации,% от числа злокачественных новообразований, выявленных впервые.

Заболеваемость ЗНО наиболее распространенных из рассматриваемых локализаций (грудной железы, шейки и тела матки) имела тенденцию к росту в период с 2006 по 2019 г. В 2019—2021 гг. на фоне пандемии COVID-19 и снижения охвата профилактическими осмотрами отмечалось снижение показателей заболеваемости. К 2022 г. показатели заболеваемости раком грудной железы и тела матки вернулись к уровню, наблюдавшемуся до пандемии. Вместе с тем заболеваемость раком шейки матки остается на уровне, близком к показателю 2020 г., что указывает на резервы в диагностике данной локализации ЗНО (рис. 2).

Рис. 2. Стандартизованные коэффициенты заболеваемости злокачественными новообразованиями грудной железы, женских половых органов, прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса на 100 тыс. населения, 2006—2022 гг.

Состояние диагностики

Доля выявленных активно ЗНО молочной железы и шейки матки существенно выше, чем ЗНО в целом и составляет 39 и 35% соответственно. ЗНО тела матки выявлены активно в 26% выявленных случаев. ЗНО яичника и прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса выявлялись активно значимо реже — в 18% случаев (табл. 1). Можно предположить, что более редкое активное выявление ЗНО яичника, ануса и ректосигмиодного соединения связано с отсутствием в программе профилактического осмотра и диспансеризации взрослого населения полноценного гинекологического осмотра с бимануальным исследованием.

Таблица 1. Выявление злокачественных новообразований, в том числе активное, в 2022 г.

Доля злокачественных новообразований, выявленных активно, в зависимости от локализации имела тенденцию к увеличению в период с 2011 по 2017—2019 гг. Снижение либо стагнация показателя наметились уже в 2018 г. для следующих локализаций: шейка матки, тело матки, яичники; в 2019 г. снизилась доля выявленных активно ЗНО молочной железы (рис. 3). По состоянию на 2022 г. ни по одной из рассматриваемых локализаций не достигнут уровень доли ЗНО, выявленных активно, который наблюдался до пандемии COVID-19, при этом отсутствует тенденция к росту этого показателя в последние годы (кроме ЗНО яичника).

Рис. 3. Доля злокачественных новообразований, выявленных активно, 2011—2022 гг., %.

Показатель раннего выявления рака молочной железы существенно выше показателя раннего выявления ЗНО в целом — доля выявленных ЗНО молочной железы на I—II стадиях составляет 74% от всех выявленных ЗНО молочной железы (все ЗНО — 59%). Рак тела матки выявляется на I—II стадиях в 85% случаев, рак шейки матки — в 65% (табл. 2). Наиболее низкая доля ЗНО, выявленных на ранних стадиях, наблюдается для рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (48%) и рака яичника (44%).

Таблица 2. Выявление злокачественных новообразований по стадиям, 2022 г.

За период с 2011 по 2022 г. доля ЗНО, выявленных на I—II стадии, увеличилась по всем рассматриваемым локализациям, кроме рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса. Ранняя диагностика рака шейки матки увеличилась за указанный период незначительно — с 62% в 2011 г. до 65% в 2022 г. Доля ЗНО молочной железы, выявленных на I—II стадии увеличилась с 65 до 74%, тела матки — с 79 до 85%, яичника — с 36 до 44%. Вместе с тем отмечался рост доли ЗНО прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса, выявленных на III стадии, с 25 до 30%. С 9 до 11% увеличилась доля ЗНО шейки матки, выявленных на IV стадии, что еще раз свидетельствует о резервах в ранней диагностике (рис. 4).

Рис. 4. Структура выявленных злокачественных новообразований по стадиям, 2011—2022 гг., %.

Тенденции смертности

В 2022 г. смертность от ЗНО женских репродуктивных органов, грудной желез, прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса составила 21% в структуре причин смертности от ЗНО. У женщин репродуктивного возраста (15—49 лет), умерших от ЗНО, на указанные локализации приходится более ¹/₂, в том числе 22% — на ЗНО молочной железы, 18% — на ЗНО шейки матки, 7% — на ЗНО яичника (рис. 5).

Рис. 5. Структура смертности от злокачественных новообразований в 2022 г. в Российской Федерации, %.

В старших возрастных группах вклад ЗНО женских репродуктивных органов и грудной железы в общее число умерших от ЗНО снижается и составляет у женщин в возрасте 50—69 лет менее 50%, в возрасте старше 70 лет — менее 30% от всех умерших от ЗНО (как и заболеваемости).

Смертность от рака грудной железы за период с 2006 по 2022 г. снизилась на 24% (стандартизованный коэффициент, снижение от ЗНО в целом за указанный период — 21%). В этот период быстро снижалась смертность от ЗНО прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода и анального канала — снижение составило 26% (рис. 6).

Рис. 6. Стандартизованные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований грудной железы, женских половых органов, прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса на 100 тыс. населения, 2011—2022 гг.

Наиболее медленное снижение смертности отмечается для ЗНО шейки матки, которое за период с 2006 по 2022 г. составило лишь 6%, а также для ЗНО тела и других частей матки — на 10%.

Смертность от ЗНО яичника и других женских половых органов снизилась между 2006 и 2022 г. на 19 и 20% соответственно.

Снижение смертности от рассматриваемых локализаций ЗНО наблюдалось в большинстве возрастных групп (рис. 7). Вместе с тем, по данным за 2022 г., по сравнению с 2010 г., увеличилась или практически не изменилась смертность от ЗНО шейки матки в возрастной группе от 40 до 55 лет (на 100 тыс. населения соответствующего возраста).

Рис. 7. Возрастные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований грудной железы, женских репродуктивных органов и прямой кишки на 100 тыс. населения, 2010—2022 гг.

Различается возрастной профиль заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований по локализациям (рис. 8). Так, ЗНО молочной железы чаще всего выявляется у женщин пожилого возраста, особенно в возрастных группах от 65 до 79 лет. После 80 лет количество выявленных случаев рака молочной железы сокращается, тогда как показатели смертности продолжают увеличиваться вплоть до возраста 85 лет и старше.

Рис. 8. Возрастные коэффициенты заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований грудной железы, женских репродуктивных органов и прямой кишки на 100 тыс. населения, 2022 гг.

Пик выявленной заболеваемости рака шейки матки приходится на более молодые возрастные группы. В 2022 г. наиболее часто данное заболевание выявлялось у женщин в возрасте 40—49 лет. Возрастные коэффициенты смертности от ЗНО шейки матки начинают заметно увеличиваться уже с возраста 30 лет, после 49 лет значительного роста показателей смертности не отмечается.

Резервы роста ожидаемой продолжительности жизни

Полное устранение смертности от злокачественных новообразований женских репродуктивных органов и молочной железы во всех возрастах привело бы к росту ожидаемой продолжительности жизни женщин при рождении на 0,7 года, в том числе за счет рака молочной железы — на 0,3 года, рака шейки матки — на 0,13 года, рака яичника — на 0,12 года. Эффект от устранения смертности от этих ЗНО для всего населения составит 0,2 года (табл. 3).

Таблица 3. Резервы роста ожидаемой продолжительности жизни при снижении смертности от злокачественных новообразований грудной железы, женских репродуктивных органов и прямой кишки

Эффект от устранения преждевременной смертности от ЗНО грудной железы и женских репродуктивных органов (в возрасте до 70 лет) также остается существенным и составляет для женщин 0,5 года (в том числе 0,2 года за счет ЗНО грудной железы и 0,11 года за счет ЗНО шейки матки), а для всего населения — 0,13 года.

Заключение

Согласно представленным данным (рис. 9), показатели заболеваемости и смертности от ЗНО молочной железы в России стали ниже либо сопоставимы с показателями стран Европейского региона. Это свидетельствует о повышении эффективности современных методов скрининга и ранней диагностики в Российской Федерации, целью которых является своевременное выявление не только ЗНО, но и сочетанных гиперпролиферативных заболеваний [6]. Вместе с тем отмечаются более высокие показатели смертности от рака шейки матки по сравнению со странами Европейского союза. Это указывает на необходимость совершенствования выявления и лечения ЗНО женских репродуктивных органов.

Рис. 9. Показатели заболеваемости и смертности от рака женской молочной железы и рака шейки матки в Российской Федерации, странах Европы и Центральной Азии в 1968—2020 гг.4

Согласно приказу Минздрава России от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»³, в национальную программу скрининга злокачественных новообразований органов репродуктивной системы и расширенного обследования женского населения страны в рамках профилактического осмотра входят тестирование на наличие вируса папилломы человека, цитологическое исследование с помощью жидкостной цитологии (при отсутствии — мазок по Папаниколау), ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез (по показаниям) и маммография в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм.

Естественно, что врач — акушер-гинеколог — это врач «первого контакта», специалист, к которому женщина обращается при визите в женскую консультацию по поводу профилактических осмотров, планирования и ведения беременности, послеродового периода и лактации, нарушения менструального цикла, контрацепции и других причин. Именно в женской консультации могут быть выявлены и различные физиологические состояния, и патологические процессы при влагалищном, ультразвуковом и других методах исследования. Представляется необходимым сохранение смотровых и маммографических кабинетов в женских консультациях для выявления ранних форм заболеваний, организации междисциплинарного подхода к обследованию, что поможет повысить репродуктивный потенциал женщин и тем самым улучшить демографическую ситуацию.

Выводы

1. Злокачественные новообразования органов репродуктивной сферы и малого таза у женщин по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости женщин со злокачественными образованиями и в структуре смертности женщин и предопределяют, таким образом, резервы по сокращению смертности населения и увеличению продолжительности жизни.

2. Несмотря на улучшение ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы, шейки и тела матки, яичников, уровень активного выявления данных локализаций явно недостаточный, что свидетельствует о необходимости увеличения результатов ранней диагностики и охвата диспансеризацией взрослого населения.

3. С целью сокращения смертности населения необходимо совершенствовать программы профилактических осмотров и диспансеризации взрослого населения в части скринингов на рак шейки и тела матки, рак прямой кишки и молочной железы путем повышения как качества осмотра — визуального, бимануального, так и доступности эффективных лабораторных скринингов на рак шейки матки, дополнительных методов лучевой диагностики новообразований молочной железы и тела матки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ WHO. Breast cancer. Key facts 12 July 2023. Accessed October 24, 2023. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer

² Губы, полости рта и глотки; прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода и анального канала; кожи; грудной железы, шейки матки; щитовидной железы.

³Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. №1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Ссылка активна на 24.10.23. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202011130037?ysclid=lod9vqq0ra307902625

⁴Источник: База данных «Здоровье для всех». Европейский портал информации. Ссылка активна на 24.10.23. https://gateway.euro.who.int/ru/datasets/european-health-for-all-database/