Введение

Организация лекарственного обеспечения пациентов с заболеваниями, входящими в перечень нозологий программы «Высокозатратные нозологии» (ВЗН)¹, осуществляется на основании стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (КР), а также с учетом специального перечня лекарственных препаратов (ЛП), ежегодно утверждаемого Правительством Российской Федерации². Исходя из Распоряжения Правительства Российской Федерации от 24.12022 №4173-р «О внесении изменений в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р», с 28 февраля 2023 г. перечень ЛП программы ВЗН в 2023 г. остается на уровне 2022 г. и насчитывает 47 международных непатентованных наименований (МНН) для терапии 14 нозологий (групп нозологий), включая объединенную группу заболеваний злокачественных новообразований (ЗНО) лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей³, ⁴. При этом сравнительно небольшое число МНН, включенных в данный перечень, указывает на то, что пациенты в рамках программы ВЗН обеспечиваются только некоторыми основными ЛП. При наличии медицинских показаний к назначению иных ЛП, не входящих в перечень программы ВЗН, лекарственное обеспечение такими препаратами может осуществляться за счет средств федерального и регионального бюджетов, средств обязательного медицинского страхования и иных источников путем проведения децентрализованных закупок (закупок ЛП для одного пациента или группы пациентов, находящихся в одном субъекте Российской Федерации). Обеспечение пациентов необходимыми ЛП для лечения основного заболевания, не входящими в перечень ЛП программы ВЗН, на практике может быть сопряжено с дополнительными сложностями, связанными с планированием объемов закупок и их финансовым обеспечением в регионе.

Цель исследования — оценить возможность оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ) посредством централизации закупок таргетных ЛП, не входящих в перечень ЛП программы ВЗН.

Материал и методы

В рамках исследования проведены:

— анализ доступности лекарственной терапии для пациентов с ХЛЛ;

— оценка соответствия стандарта (проекта стандарта) медицинской помощи взрослым при ХЛЛ текущей клинической практике;

— ретроспективная оценка влияния централизации закупок на цену ЛП в закупке;

— определение объема необходимого дополнительного бюджетного финансирования для включения всех зарегистрированных в Российской Федерации таргетных ЛП для терапии ХЛЛ, представленных в соответствующих российских КР, в перечень ЛП программы ВЗН без учета эффекта централизации закупок;

— расчет эффекта централизации закупок ЛП для лечения ХЛЛ, не включенных в настоящее время в перечень ЛП программы ВЗН.

Анализ доступности лекарственной терапии для пациентов с ХЛЛ включал анализ перечней ЛП, российских КР и стандарта оказания медицинской помощи пациентам с ХЛЛ. Поиск российских КР выполнен в информационной системе Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рубрикатор клинических рекомендаций» (https://cr.minzdrav.gov.ru), а также на сайтах профессиональных сообществ ОНС «Ассоциация онкологов России» (https://oncology-association.ru), Ассоциации содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество» (https://npngo.ru) и РОО «Общество онкогематологов» (https://rusoncohem.ru). Поиск стандарта медицинской помощи больным с ХЛЛ осуществляли в поисковой системе нормативных правовых документов. В дополнение на федеральном портале проектов нормативных правовых актов (НПА) (https://regulation.gov.ru) выполнен поиск проекта стандарта медицинской помощи больным с ХЛЛ. Наличие ЛП терапии ХЛЛ в перечнях ЛП осуществляли на основании перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП) для медицинского применения и перечня ЛП программы ВЗН 2023 г.

Оценку соответствия проекта стандарта медицинской помощи взрослым при ХЛЛ текущей клинической практике проводили путем сравнения фактического объема закупленных ЛП в год и расчетного объема ЛП, определенного в соответствии с проектом стандарта медицинской помощи. Оценку выполняли на примере двух ЛП — венетоклакс (применяется для лечения ХЛЛ и острого миелоидного лейкоза — ОМЛ) и обинутузумаб (применяется для лечения ХЛЛ и фолликулярной лимфомы). В отношении ЛП ибрутиниб оценку не проводили ввиду наличия большого количества показаний к применению данного ЛП. Текущую клиническую практику применения ЛП венетоклакс и обинутузумаб определяли исходя из данных о закупках ЛП, представленных на портале единой информационной системы в сфере закупок (ЕИС «Закупки») (https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html). Из-за отсутствия в ЕИС «Закупки» информации о диагнозе пациентов проанализированы данные обо всех закупках в отношении ЛП венетоклакс и обинутузумаб, что было ограничением оценки.

Анализ ожидаемой экономии средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации за счет централизации закупок ЛП, включенных в перечень ЛП программы ВЗН, выполнен на основании данных ЕИС «Закупки». Анализ проводили по двум основным сценариям (с использованием двух методов оценки):

1. В первом сценарии цены на все ЛП, закупаемые по программе ВЗН, сравнивали с ценами на эти же ЛП, включенные в перечень ЛП программы ВЗН, но закупаемые в рамках программ «Региональное лекарственное обеспечение»⁵ (РЛО) и «Дополнительное лекарственное обеспечение»⁶ (ДЛО) (сравнение цен в одном временном периоде).

2. Во втором сценарии цены на ЛП, закупаемые по программе ВЗН, сравнивали с ценами на эти же ЛП до включения их в перечень ЛП программы ВЗН (сравнение цен «до — после»).

Анализ по первому сценарию проводили за 2019, 2020 и 2021 гг. в отдельности с целью нивелировать ошибку, связанную с возможным изменением предельных отпускных цен на исследуемые ЛП. Дополнительно выполнен анализ упущенных возможностей, в результате которого определены суммарные дополнительные затраты, ассоциированные с децентрализованными закупками ЛП, входящих в перечень ЛП программы ВЗН. Расчет выполнялся с учетом всех ЛП, закупленных в рамках программ РЛО и ДЛО и входящих в перечень ЛП программы ВЗН, по формуле (1):

C=S×M(1)

где: С — суммарные дополнительные затраты, ассоциированные с децентрализованной закупкой ЛП, входящих в перечень ЛП программы ВЗН, руб.; S — общие затраты на децентрализованную закупку ЛП, входящих в перечень ЛП программы ВЗН, руб.; М — медиана снижения средневзвешенной цены ЛП при централизованной закупке по сравнению с децентрализованной закупкой, %.

По второму сценарию выполнен анализ цен на ЛП, недавно вошедшие в перечень ЛП программы ВЗН. Таким образом, во втором сценарии оценивалось влияние на цену ЛП не только метода закупки, но и факта включения его в программу ВЗН. Исследователями принято решение ограничить анализ группой ЛП, которыми обеспечиваются больные ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (хронический миелоидный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, множественная миелома, фолликулярная (нодулярная) неходжкинская лимфома, мелкоклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома, мелкоклеточная с расщепленными ядрами (диффузная) неходжкинская лимфома, крупноклеточная (диффузная) неходжкинская лимфома, иммунобластная (диффузная) неходжкинская лимфома, другие типы диффузных неходжкинских лимфом, диффузная неходжкинская лимфома неуточненная, другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы, ХЛЛ).

Во всех сценариях закупки, осуществленные децентрализованно, определяли по нескольким критериям, основным из которых являлся критерий наименования программы закупки. Учитывали закупки по программам РЛО и ДЛО и исключали закупки, осуществленные по программе ВЗН, и госпитальные закупки. Госпитальные закупки исключались из основного анализа из-за отсутствия гипотетической возможности централизации их в будущем в полном объеме. При отсутствии информации о наименовании закупки использовали дополнительные критерии, такие как финансирование за счет субвенций из федерального бюджета и бюджетных средств региона, категория заказчика «Министерство здравоохранения», «фармация или аптечный склад», «поликлиника», «детская поликлиника», «прочее», и виды бюджета «федеральный бюджет» и «бюджет субъекта РФ». Информация о закупках ведомственных поликлиник исключалась из последующего анализа.

Закупки, осуществленные централизованно в рамках программы ВЗН, определялись по единственному критерию: наименование программы закупки — ВЗН.

Сравнительный анализ государственных закупок ЛП, осуществленных централизованно и децентрализованно, выполнен на основании средневзвешенных цен на отдельные лекарственные формы ЛП. При наличии двух и более ЛП с одинаковым МНН и одинаковой формой выпуска сравнение проводили по каждому торговому наименованию в отдельности.

Потребность в отдельных ЛП и размер необходимого дополнительного бюджетного финансирования для включения всех зарегистрированных и включенных в действующие КР таргетных молекул для терапии ХЛЛ в бюджет программы ВЗН (без учета эффекта централизации закупок) оценивались с применением двух источников информации о потребности в ЛП:

1) в соответствии с проектом стандарта медицинской помощи пациентам с ХЛЛ [1];

2) в соответствии с экспертным мнением врача-онкогематолога медицинской организации федерального уровня (Приложение 1—3, см. по ссылке https://mediasphera</em>.ru/upload/medialibrary/files/el_MT_2023_02_Omel.pdf).

В расчетах, основанных на экспертном мнении, также использовали данные о курсовых дозах лечения из инструкций по медицинскому применению ЛП и КР.

Потенциальный эффект централизации закупок ЛП для лечения ХЛЛ, не включенных в настоящее время в перечень ЛП программы ВЗН, определялся с учетом потребности в финансовых средствах для обеспечения пациентов таргетными ЛП с использованием децентрализованных закупок, а также относительного показателя снижения цены ЛП при централизованной закупке по сравнению с децентрализованной закупкой. Расчеты проводили по формуле (2):

C=S×M,(2)

где: С — суммарные дополнительные затраты, ассоциированные с децентрализованной закупкой ЛП терапии ХЛЛ, не включенных в настоящее время в перечень ЛП программы ВЗН (потенциальный эффект централизации закупок), руб.; S — общие затраты, необходимые для обеспечения всех пациентов с ХЛЛ ЛП, не включенными в настоящее время в перечень ЛП программы ВЗН, с использованием децентрализованных закупок, руб.; М — медиана снижения средневзвешенной цены ЛП при централизованной закупке по сравнению с децентрализованной закупкой, %.

Результаты

Анализ доступности лекарственной терапии для пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом

В информационной системе Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рубрикатор клинических рекомендаций» найден один вариант действующих КР 2020 г. по диагностике и лечению ХЛЛ — «Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов» (КР 134) [2]. В сети Интернет, на сайтах профессиональных сообществ «Ассоциация онкологов России», «Национальное гематологическое общество» и «Российское общество онкогематологов», также найден проект КР по диагностике и лечению ХЛЛ.

ЛП, указанные по состоянию на март 2023 г. в действующих КР [2] и проектах КР [3, 4], проанализированы на предмет их наличия в ПЖНВЛП и перечне ЛП программы ВЗН. Полученные результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1. Наличие лекарственных препаратов для терапии хронического лимфоцитарного лейкоза, представленных в клинических рекомендациях и в проектах клинических рекомендаций, в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечне лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии»^{1, 2} [2—4]

Примечание. * — препараты, указанные только в проекте клинических рекомендаций по ХЛЛ. ЛП — лекарственный препарат; КР — клинические рекомендации; ПЖНВЛП — перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; ВЗН — программа «Высокозатратные нозологии».

¹Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24.12.22 №4173-р «О внесении изменений в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 №2406-р».

²Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (в ред. распоряжений Правительства РФ от 26.04.20 №1142-р, от 12.10.20 №2626-р, от 23.11.20 №3073-р, от 23.12.21 №3781-р, от 30.03.22 №660-р, от 24.08.22 №2419-р, от 06.10.22 №2927-р).

Анализ обеспеченности ЛП подгрупп пациентов показал, что, согласно действующим КР по ХЛЛ, все ЛП, встречающиеся в них, входят в ПЖНВЛП, однако в перечень ЛП программы ВЗН входят лишь 2 препарата — ритуксимаб и флударабин⁷, ⁸ [2—4]. В связи с этим некоторые подгруппы пациентов, выделенные в КР, могут получать терапию исключительно в рамках региональной (в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. №890) или федеральной (в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. №178-ФЗ) программ льготного лекарственного обеспечения.

Пациенты моложе 65 лет, получающие первую линию терапии, у которых нет сопутствующих заболеваний, делеции 17p и мутации TP53, а также пациенты старше 65 лет без сопутствующих заболеваний или моложе 65 лет, но с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, получающие первую линию терапии, без выявленной делеции 17p и мутации TP53 могут получать терапию по схеме FCR, из которой флударабин и ритуксимаб могут быть закуплены в рамках программы ВЗН. Все остальные подгруппы пациентов в рамках программы ВЗН могут получить только один препарат — ритуксимаб. При этом терапия пациентов с делецией 17p и/или мутацией TP53 включает применение ритуксимаба в составе комбинированной терапии (ибрутиниб, венетоклакс и другие ЛП) на первой и последующих линиях [2]. В рамках программы ВЗН пациенты не обеспечиваются препаратами ибрутиниб, венетоклакс и обинутузумаб⁹, ¹⁰.

В результате проведенного поиска НПА, регламентирующих оказание медицинской помощи пациентам с ХЛЛ, найден стандарт 2006 г., в котором в качестве противоопухолевой терапии представлено только цитостатическое средство циклофосфамид и сопутствующие средства для лечения ХЛЛ — интерферон-альфа и ленограстим¹¹. Учитывая давность НПА, мы проанализировали проект стандарта медицинской помощи взрослым при ХЛЛ / лимфоме из малых лимфоцитов (ID проекта 01/02/12-20/00111883, подготовленный Минздравом России 21.12.20) [1]. Проект стандарта размещен на федеральном портале проектов НПА и прошел в 2021 г. этап общественного обсуждения. В то же время следует отметить, что информация о завершении разработки НПА на портале НПА по состоянию на март 2023 г. отсутствует.

Согласно клиническим рекомендациям по ведению взрослых пациентов с ХЛЛ (ID: 134), для терапии пациентов используются ритуксимаб, флударабин, циклофосфамид, бендамустин, ибрутиниб, хлорамбуцил, обинутузумаб, венетоклакс, метилпреднизолон, дексаметазон, из которых в проект стандарта входят дексаметазон, циклофосфамид, обинутузумаб, ритуксимаб, ибрутиниб и венетоклакс [1, 2]. В соответствии с проектом стандарта оказания медицинской помощи пациентам с ХЛЛ наиболее часто используемая схема лечения — терапия ЛП венетоклакс в режиме дозирования 400 мг в сутки [1]. Значения показателей усредненной частоты предоставления, средней суточной дозы (ССД) и средней курсовой дозы (СКД) для ЛП, применяемых для терапии ХЛЛ, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Значения усредненного показателя частоты предоставления, средней суточной и курсовой доз лекарственных препаратов, применяемых у взрослых пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом в Российской Федерации, исходя из проекта стандарта медицинской помощи взрослым при хроническом лимфоцитарном лейкозе / лимфоме из малых лимфоцитов [1]

Примечание. ССД — средняя суточная доза; СКД — средняя курсовая доза.

Поскольку из указанных в КР и проекте стандарта ЛП только ритуксимаб входит в перечень ЛП программы ВЗН, а другие таргетные препараты с высокой частотой применения не включены в перечень ЛП, предоставляемых в рамках ВЗН, имеются основания для дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения пациентов с ХЛЛ. Так, например, при высокой частоте применения ЛП венетоклакс и обинутузумаб (см. табл. 2) децентрализованное обеспечение этими ЛП ложится бременем на такие источники финансирования, как региональное льготное лекарственное обеспечение, обязательное медицинское страхование и другие источники, что в реальной практике ограничивает возможности обеспечения пациентов с ХЛЛ группы высокого риска данными ЛП. Необходимо также совершенствовать процесс разработки и утверждения КР и стандартов медицинской помощи и включать в процесс разработки документов этап их обязательной экономической оценки.

Оценка соответствия стандарта (проекта стандарта) медицинской помощи взрослым при хроническом лимфоцитарном лейкозе текущей клинической практике

Исходя из данных проекта стандарта медицинской помощи взрослым при ХЛЛ, численности пациентов с ХЛЛ в России, получающих лекарственную терапию, — 5000 человек¹², общее количество действующего вещества, необходимого для терапии 5000 пациентов, в год составляет для ЛП венетоклакс 277 896 500 мг, для ЛП обинутузумаб — 7 150 000 мг [1]. Согласно данным официального сайта ЕИС «Закупки», заказчиками приобретено ЛП венетоклакс в 2020 г. 29 196 020 мг, в 2021 г. — 60 803 540 мг, ЛП обинутузумаб в 2020 г. — 4 376 000 мг, в 2021 г. — 2 607 000 мг [5]. Таким образом, в 2021 г. ЛП венетоклакс приобретен заказчиками в объеме на 78% меньше расчетного показателя, определенного с учетом проекта стандарта медицинской помощи: 1 – (60 803 540/277 896 500) = 0,78. Если учесть, что часть закупок ЛП венетоклакс осуществлена для обеспечения пациентов с ОМЛ, разница между фактическим обеспечением и расчетным является еще более значительной. Фактический объем закупок ЛП обинутузумаб отличался от расчетного показателя на 64%, даже с учетом того, что закупки могли осуществляться в том числе для пациентов с фолликулярной лимфомой: 1 – (2 607 000/7 150 000) = 0,64.

Таким образом, частота применения рассматриваемых ЛП в реальной клинической практике в настоящий момент не соответствует усредненным показателям частоты их предоставления, установленным в рамках проекта стандарта медицинской помощи взрослым при ХЛЛ. Следует отметить, что до утверждения проекта стандарта медицинской помощи документ не является официальным НПА. В то же время проект стандарта медицинской помощи взрослым при ХЛЛ в определенной степени отражает мнение экспертного сообщества.

Ретроспективная оценка влияния централизации закупок на цену лекарственных препаратов в закупке

Первый сценарий (сравнение цен на ЛП, закупаемые централизованно и децентрализованно, в одном временном периоде)

При учете всех аукционов за 2019 г., в том числе впоследствии не исполненных, средневзвешенные цены на ЛП, закупленные централизованно, в большинстве случаев были ниже таковых при децентрализованных закупках. В среднем цены при закупках ЛП на федеральном уровне в рамках программы ВЗН были ниже таковых при закупке по программам РЛО, ДЛО на 11,2% (медиана). При учете только исполненных контрактов в среднем цены при закупках ЛП по программе ВЗН были ниже на 9,0% (медиана).

Анализ данных за 2020 г. показал чуть большую разницу в средневзвешенных ценах на ЛП между централизованной и децентрализованной формами закупки. Медиана снижения средневзвешенной цены ЛП при централизованной закупке составила 13,0% при учете всех аукционов и 12,1% при учете только исполненных впоследствии контрактов.

Напротив, в 2021 г. разница в средневзвешенных ценах на ЛП между централизованной и децентрализованной формами закупки сократилась. Медиана снижения средневзвешенной цены ЛП при централизованной закупке составила 6,4% как при учете всех аукционов, так и при учете только исполненных впоследствии контрактов. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты оценки влияния централизации закупок лекарственных препаратов, включенных в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии», но закупленных в рамках других программ льготного лекарственного обеспечения, на размер снижения затрат

Примечание. ЛП — лекарственный препарат; РЛО — региональная программа льготного лекарственного обеспечения в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. №890; ДЛО — федеральная программа льготного лекарственного обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. №178-ФЗ.

В результате проведенного анализа упущенных возможностей по формуле (1) определены дополнительные затраты, ассоциированные с децентрализованной формой закупки (закупки по программам РЛО и ДЛО), размер которых составил 1419 млн руб. в 2019 г., 1554 млн руб. в 2020 г. и 821 млн руб. в 2021 г. Таким образом, если бы закупка всех ЛП, входящих в перечень ЛП программы ВЗН в 2021 г., была осуществлена централизованно (за исключением госпитальных закупок) и в том же объеме, то это бы позволило сэкономить более 800 млн. руб. государственных средств.

Анализ упущенных возможностей имел несколько ограничений, связанных, во-первых, с отсутствием учета затрат на логистику препарата при транспортировке до медицинской/аптечной организации (в случае закупки ЛП в рамках программы ВЗН), во-вторых, с учетом данных по закупкам ЛП в РЛО и ДЛО по всем медицинским показаниям, в-третьих, с допущением, что в случае централизации закупок объем закупаемых ЛП будет соответствовать текущему объему ЛП в закупках, осуществляемых в рамках программ РЛО и ДЛО.

Второй сценарий (сравнение цен до и после включения ЛП в перечень ЛП программы ВЗН)

Анализ перечня ЛП программы ВЗН показал, что группа ЛП, которыми обеспечиваются больные ЗНО лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в период с 2015 по 2023 г. пополнилась тремя новыми наименованиями. Среди включенных ЛП: даратумумаб — добавлен в перечень с 2020 г., а также иксазомиб и помалидомид — включены в перечень с 2022 г.¹³, ¹⁴. ЛП даратумумаб и иксазомиб до момента включения в перечень ЛП программы ВЗН были в ПЖНВЛП, в то время как ЛП помалидомид включен в оба перечня одновременно. Поскольку зарегистрированная предельная отпускная цена на ЛП помалидомид до включения его в перечень ЛП программы ВЗН отсутствовала, данный ЛП исключили из анализа.

Средневзвешенные цены на ЛП с МНН даратумумаб в 2019 г. (до включения ЛП в перечень ЛП программы ВЗН), а также в период с 2020 по 2021 г. (после включения ЛП в перечень ЛП программы ВЗН) в расчете за 1 мг действующего вещества представлены в табл. 4. Средневзвешенные цены на ЛП с МНН иксазомиб в 2021 г. (до включения ЛП в перечень ЛП программы ВЗН) и в 2022 г. (после включения ЛП в перечень ЛП программы ВЗН) в расчете за 1 мг действующего вещества представлены в табл. 5.

Таблица 4. Средневзвешенные цены на лекарственный препарат даратумумаб до и после включения его в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии» в расчете за 1 мг действующего вещества

Примечание. МНН — международное непатентованное наименование; ВЗН — программа «Высокозатратные нозологии».

Таблица 5. Средневзвешенные цены на лекарственный препарат иксазомиб до и после включения его в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии» в расчете за 1 мг действующего вещества

Примечание. МНН — международное непатентованное наименование; ВЗН — программа «Высокозатратные нозологии».

В результате включения ЛП даратумумаб в перечень ЛП программы ВЗН и централизации его закупок снижение средневзвешенной цены на ЛП даратумумаб составило от 15,0% до 16,7% в зависимости от дозировки ЛП.

В результате включения ЛП иксазомиб в перечень ЛП программы ВЗН и централизации его закупок снижение средневзвешенной цены на ЛП иксазомиб составило от 5,6% до 6,2% в зависимости от дозировки ЛП.

Таким образом, оценка показала, что включение ЛП, используемых для обеспечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в перечень ЛП программы ВЗН и централизация закупок этих ЛП ведет к снижению цен на них в пределах от 5,6% до 16,7%.

Оценка размера необходимого дополнительного бюджетного финансирования для включения всех зарегистрированных в Российской Федерации таргетных лекарственных препаратов для терапии хронического лимфоцитарного лейкоза, представленных в российских клинических рекомендациях, в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии» без учета эффекта централизации закупок

Результаты оценки размера финансовых ассигнований для обеспечения потребности в ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб представлены в табл. 6, 7. Учитывая, что проект стандарта медицинской помощи взрослым при ХЛЛ / лимфоме из малых лимфоцитов подготовлен вне зависимости от стадии и формы заболевания в расчете на 365 дней лечения, оценку годовой потребности в исследуемых ЛП проводили без учета времени нахождения пациента в отдельных стадиях заболевания, предполагая, что этот параметр учтен в процессе подготовки документа.

Таблица 6. Размер финансовых средств для обеспечения потребности в лекарственных препаратах венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб, определенный с учетом проекта стандарта медицинской помощи взрослым при хроническом лимфоцитарном лейкозе/лимфоме из малых лимфоцитов, в расчете на 5000 пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом

Примечание. МНН — международное непатентованное наименование; ХЛЛ — хронический лимфоцитарный лейкоз. * — численность пациентов, получающих какую-либо лекарственную терапию; ** — стоимость 1 мг действующего вещества исходя из данных о ценах за 1 упаковку в Государственном реестре предельных отпускных цен; *** — стоимость 1 мг действующего вещества исходя из данных государственных закупок в рамках программ федерального и регионального льготного лекарственного обеспечения в 2021 г.

Таблица 7. Размер финансовых средств для обеспечения потребности в лекарственных препаратах венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб, определенной в соответствии с экспертным мнением врача-онкогематолога, в расчете на 5000 пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом

Примечание. МНН — международное непатентованное наименование; ХЛЛ — хронический лимфоцитарный лейкоз. * — численность пациентов, получающих какую-либо лекарственную терапию; ** — стоимость 1 мг действующего вещества исходя из данных государственных закупок в рамках программ федерального и регионального льготного лекарственного обеспечения в 2021 г.

В результате оценки потребности в таргетных ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб выявлено существенное различие в частоте назначения ЛП ибрутиниб. Так, объем ЛП ибрутиниб, необходимый для обеспечения 5000 пациентов с ХЛЛ и определенный с учетом проекта стандарта медицинской помощи, составляет 80 892 000 мг/год, в то время как потребность, определенная на основании экспертного мнения и базирующаяся скорее на текущей практике ведения пациентов, составляет 301 440 825 мг/год. Соответственно, необходимый объем финансового обеспечения для покрытия потребности в ЛП ибрутиниб, определенный с учетом проекта стандарта медицинской помощи, составляет 2,9 млрд руб./год, а с учетом экспертного мнения — 10,6 млрд руб./год.

Общий размер средств, необходимых для включения трех ЛП терапии ХЛЛ в перечень ЛП программы ВЗН, варьирует от 15,0 до 19,6 млрд руб. в зависимости от методики расчета. Полученный результат не учитывал возможное снижение цен на ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб при их включении в перечень ЛП программы ВЗН и централизации закупок.

Расчет эффекта централизации закупок таргетных лекарственных препаратов для лечения хронического лимфоцитарного лейкоза, не включенных в настоящее время в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии»

Результаты расчетов по формуле (2) потенциального эффекта централизации закупок ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб представлены в табл. 8. Поскольку потребность в ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб в настоящем исследовании оценивалась с использованием двух источников данных о частоте назначения ЛП — проекта стандарта медицинской помощи и экспертного мнения, результаты оценки эффекта централизации закупок ЛП терапии ХЛЛ представлены в двух вариантах.

Таблица 8. Потенциальный эффект централизации закупок лекарственных препаратов венетоклакс, обинутузумаб, ибрутиниб, а также суммарный потенциальный эффект включения лекарственных препаратов в программу «Высокозатратные нозологии» с их последующей централизованной закупкой в расчете на 5000 пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом

Примечание. ЛП — лекарственный препарат; ХЛЛ — хронический лимфоцитарный лейкоз; ВЗН — программа «Высокозатратные нозологии».

В результате выполненных расчетов определен потенциальный эффект централизации закупок ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб, который составил в сумме от 959 до 1813 млн руб. при использовании в качестве источника исходных данных проекта стандарта медицинской помощи взрослым при ХЛЛ и от 1254 до 2371 млн руб. при использовании в качестве источника исходных данных экспертного мнения врача-онкогематолога.

Потенциальный эффект снижения цены на ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб с учетом возможных ценовых предложений при включении ЛП в перечень ЛП программы ВЗН и последующей централизации закупок этих ЛП в расчетах составил: от 839 до 2503 млн руб. при использовании в качестве источника исходных данных проекта стандарта медицинской помощи взрослым при ХЛЛ и от 1097 до 3272 млн руб. при использовании в качестве источника исходных данных экспертного мнения врача-онкогематолога.

Общий размер средств, необходимых для обеспечения пациентов с ХЛЛ ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб, при их включении в перечень ЛП программы ВЗН с учетом эффекта снижения цен при таком включении и последующей централизации их закупок составляет от 12,5 до 18,5 млрд руб. в зависимости от методики расчета. Следует отметить, что расчеты, выполненные с учетом потребности в ЛП, определенной врачом, характеризуют в большей степени текущую практику ведения пациентов и текущую потребность в финансовых средствах, в то время как проект стандарта медицинской помощи, вероятно, создавался с перспективой более широкого использования всех зарегистрированных в Российской Федерации и указанных в КР таргетных ЛП.

Обсуждение

По результатам выполненной оценки, потенциальный эффект централизации закупок указанных в КР ЛП для терапии ХЛЛ составляет от 959 до 2371 млн руб., потенциальный эффект включения ЛП в перечень ЛП программы ВЗН и последующей централизации закупок — от 1097 до 3272 млн руб. Сравнительно большой разброс полученных значений обусловлен использованием альтернативных источников исходных данных, которые, в свою очередь, были взяты из-за отсутствия единого утвержденного источника информации.

О положительных сторонах и важности централизации закупок ЛП ранее заявляли многие авторы [6—9]. В одной из предшествующих работ также выполнен похожий анализ экономических последствий централизации закупок ЛП для генной терапии. Информация о величине снижения цены на препарат для генной терапии более чем на 20% предоставлена производителем исследуемого ЛП [6].

В настоящем исследовании впервые определен экономический эффект централизации закупок ЛП, основанный на анализе ретроспективных фактических данных о закупках всего пула ЛП, используемых для лечения пациентов с нозологиями, входящими в перечень ВЗН. Полученные в результате исследования относительные значения снижения цен на ЛП в случае централизации их закупок можно использовать и в других работах, что, вероятно, станет подспорьем для последующих исследований на тему оценки эффекта централизации закупок иных лекарственных препаратов.

При использовании полученных результатов с целью планирования потребности в ЛП и определения размера необходимого финансового обеспечения следует обращать внимание на ограничения данного исследования. Во-первых, при определении размера сэкономленных в результате централизации закупок ЛП денежных средств не учитывали дополнительно возникающие затраты на логистику препарата при транспортировке до медицинской/аптечной организации, в которой пациент должен получить назначенный ЛП. Этот фактор несколько преувеличивает полученные результаты оценки, однако в настоящее время учесть в анализе данный фактор не представляется возможным. Во-вторых, ретроспективная оценка централизации закупок всего объема ЛП программы ВЗН (оценка упущенных возможностей) выполнялась с учетом данных о закупках препаратов в РЛО и ДЛО по всем медицинским показаниям. Оценка упущенных возможностей выполнена с учетом допущения, что в случае централизации закупок объем закупаемых ЛП будет соответствовать предшествующему объему ЛП в закупках, осуществленных в рамках программ РЛО и ДЛО.

Из-за отсутствия утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации стандарта медицинской помощи взрослым пациентам с ХЛЛ, в качестве источника информации для проведения настоящего анализа использовался проект стандарта медицинской помощи, размещенный на федеральном портале проектов НПА. Оценка потребности в ЛП венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб помимо использования проекта стандарта медицинской помощи также выполнена на основании экспертного мнения врача-онкогематолога. Практика ведения пациентов с ХЛЛ другими врачами в других медицинских организациях может отличаться от таковой у опрошенного эксперта и не в полной мере отражать текущую или прогнозируемую ситуацию с обеспечением пациентов с ХЛЛ таргетными ЛП. Несмотря на то что для терапии ХЛЛ могут использоваться и другие ЛП, например циклофосфамид, бендамустин, хлорамбуцил, метилпреднизолон, дексаметазон, эффект централизации оценивали только для таргетных ЛП ибрутиниб, обинутузумаб и венетоклакс в связи с их относительно высокой стоимостью. В анализ также не включены ЛП акалабрутиниб, занубрутиниб и дувелисиб из-за их отсутствия в действующих КР.

Численность пациентов с ХЛЛ в Российской Федерации по состоянию на 2023 г., получающих какую-либо лекарственную терапию, соответствовала экспертной оценке врача-онкогематолога федеральной медицинской организации. Для определения числа пациентов с ХЛЛ в Российской Федерации в том числе учитывали данные официальной статистики о заболеваемости населения другими лимфолейкозами (хроническим, подострым и т.д.) [10], допущение о доле пациентов, получающих какую-либо лекарственную терапию от всех пациентов с ХЛЛ, — 70%.

Заключение

Все представленные в клинических рекомендациях лекарственные препараты присутствуют в перечне жизненно-необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и только два лекарственных препарата (ритуксимаб, флударабин) включены в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии». В стандарте медицинской помощи больным с хроническим лимфоцитарным лейкозом 2006 г. представлено только одно цитостатическое средство — циклофосфамид и два сопутствующих лекарственных средства для лечения хронического лимфоцитарного лейкоза — интерферон-альфа и ленограстим. В проекте стандарта медицинской помощи взрослым при хроническом лимфоцитарном лейкозе / лимфоме из малых лимфоцитов присутствуют лекарственные препараты: дексаметазон, циклофосфамид, обинутузумаб, ритуксимаб, ибрутиниб и венетоклакс.

Оценка соответствия проекта стандарта медицинской помощи взрослым пациентам с хроническим лимфоцитарным лейкозом текущей клинической практике показала, что в 2021 г. лекарственный препарат венетоклакс приобретался заказчиками в объеме на 78% меньше расчетного показателя, определенного с учетом проекта стандарта медицинской помощи. Если учесть, что часть закупок лекарственного препарата венетоклакс осуществлена для обеспечения пациентов с острым миелоидным лейкозом, разница между фактическим обеспечением и расчетным является еще более значительной. Фактический объем закупок лекарственного препарата обинутузумаб отличался от расчетного показателя на 64%, даже с учетом того, что закупки могли осуществляться в том числе для пациентов с фолликулярной лимфомой. Таким образом, проект стандарта медицинской помощи взрослым при хроническом лимфоцитарном лейкозе учитывает возможные изменения в практике лечения пациентов и использование более новых лекарственных препаратов.

Централизация закупок лекарственных препаратов, включенных в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии», но закупаемых в рамках других программ льготного лекарственного обеспечения, ведет к снижению цен на лекарственные препараты в пределах от 6,4% до 12,1%. Включение лекарственных препаратов, используемых для обеспечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии» и централизация закупок этих лекарственных препаратов ведет к снижению цен на лекарственные препараты в пределах от 5,6% до 16,7%. В результате проведенного анализа упущенных возможностей определены дополнительные затраты, ассоциированные с децентрализованной закупкой лекарственных препаратов (закупки по программам «Регионального лекарственного обеспечения» и «Дополнительного лекарственного обеспечения» лекарственных препаратов, входящих по состоянию на 2019, 2020 и 2021 гг. в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии»), размер которых составил 1419 млн руб. в 2019 г., 1554 млн руб. в 2020 г. и 821 млн руб. в 2021 г. Размер необходимого дополнительного бюджетного финансирования для включения всех зарегистрированных и представленных в российских клинических рекомендациях лекарственных препаратов для терапии хронического лимфоцитарного лейкоза в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии» без учета эффекта централизации закупок составляет от 15,0 до 19,6 млрд руб. в зависимости от методики расчета.

Потенциальный эффект централизации закупок лекарственных препаратов венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб может составить от 959 до 1813 млн руб. при использовании в качестве источника исходных данных проекта стандарта медицинской помощи взрослым при хроническом лимфоцитарном лейкозе и от 1254 до 2371 млн руб. при использовании в качестве источника исходных данных экспертного мнения врача-онкогематолога о потребности в определенных схемах терапии. Потенциальный эффект снижения цены на лекарственные препараты венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб с учетом возможных ценовых предложений при включении лекарственных препаратов в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии» и последующей централизации закупок этих лекарственных препаратов может составить: от 839 до 2503 млн руб. при использовании в качестве источника исходных данных проекта стандарта медицинской помощи взрослым при хроническом лимфоцитарном лейкозе и от 1097 до 3272 млн руб. при использовании в качестве источника исходных данных экспертного мнения врача-онкогематолога. Общий размер финансовых средств, необходимых для обеспечения пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом лекарственными препаратами венетоклакс, обинутузумаб и ибрутиниб, при их включении в перечень лекарственных препаратов программы «Высокозатратные нозологии» с учетом эффекта снижения цены при таком включении и последующей централизации их закупок составляет от 12,5 до 18,5 млрд руб.

Таким образом, лекарственное обеспечение пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом в дальнейшем необходимо совершенствовать. Централизация закупок дорогостоящих лекарственных препаратов является эффективным инструментом как увеличения их доступности для пациентов, так и снижения цен на лекарственные препараты. Необходимо совершенствовать также процесс разработки и утверждения клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в части включения в процесс разработки документов их обязательной экономической оценки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Федеральная программа льготного лекарственного обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта—Прауэра), а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей.

² Постановление Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. №1416 «О порядке организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта—Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, а также о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».

³ Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24.12.22 №4173-р «О внесении изменений в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р».

⁴ Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (в ред. распоряжений Правительства РФ от 26.04.20 №1142-р, от 12.10.20 №2626-р, от 23.11.20 №3073-р, от 23.12.21 №3781-р, от 30.03.22 №660-р, от 24.08.22 №2419-р, от 06.10.22 №2927-р).

⁵ Программа льготного лекарственного обеспечения граждан в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.94 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

⁶ Программа льготного лекарственного обеспечения граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

⁷Распоряжение Правительства РФ от 24.12.22 №4173-р «О внесении изменений в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 №2406-р».

⁸Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (в ред. распоряжений Правительства РФ от 26.04.20 №1142-р, от 12.10.20 №2626-р, от 23.11.20 №3073-р, от 23.12.21 №3781-р, от 30.03.22 №660-р, от 24.08.22 №2419-р, от 06.10.22 №2927-р).

⁹ Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24.12.22 №4173-р «О внесении изменений в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р».

¹⁰ Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» (в ред. распоряжений Правительства РФ от 26.04.20 №1142-р, от 12.10.20 №2626-р, от 23.11.20 №3073-р, от 23.12.21 №3781-р, от 30.03.22 №660-р, от 24.08.22 №2419-р, от 06.10.22 №2927-р).

¹¹ Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.12.06 №882 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим лимфоцитарным лейкозом (при оказании специализированной помощи)».

¹² Ориентировочная численность пациентов с ХЛЛ в Российской Федерации, получающих какую-либо лекарственную терапию. Экспертное мнение врача-онкогематолога медицинской организации федерального уровня.

¹³Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. №2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год, перечня лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечня лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (в ред. распоряжений Правительства РФ от 26.04.20 №1142-р, от 12.10.20 №2626-р, от 23.11.20 №3073-р, от 23.12.21 №3781-р, от 30.03.22 №660-р, от 24.08.22 №2419-р, от 06.10.22 №2927-р).

¹⁴ Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23.12.21 №3781-р «О внесении изменений в Распоряжение Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р».