Введение
В Российской Федерации, по данным Федерального регистра диабета, реализуемого ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России (далее Федеральный регистр СД), на 30.12.22 на диспансерном учете состояли 4,91 млн взрослых (3,36% населения), из них 93,3% (4,58 млн) с СД 2-го типа. Доля инвалидов составляет 21,6%, а летальных исходов — 2,7% от общей численности пациентов с СД 2-го типа. Основная доля (50,9%) преждевременной смертности в 2022 г. приходится на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).
Комбинация алоглиптина и пиоглитазона обладает кардиопротективным действием и совместно с надежным контролем СД 2-го типа способствует улучшению прогноза ССЗ и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания и, как следствие, увеличить качество и продолжительность жизни, а также снизить показатели смертности [1]. Пиоглитазон приводит к длительному удержанию гликемического контроля, которое может составлять 5 лет и более [2, 3] и показывает снижение риска комбинированной конечной точки MACE (англ. major adverse cardiac events, тяжелое нежелательное сердечно-сосудистое явление), включающей смерть по причине ССЗ, нефатальный инсульт и нефатальный инфаркт миокарда, на 18%; снижение риска повторного инфаркта миокарда на 28% и инсульта на 47% [4, 5]. Алоглиптин приводит к существенному улучшению гликемического контроля, в том числе в пожилом возрасте, и сопровождается низким риском развития гипогликемии и отсутствием прибавки массы тела [6—8], а также характеризуется доказанным профилем безопасности (большинство возникших нежелательных явлений — легкой или умеренной тяжести). Применение алоглиптина не увеличивает риск развития крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД 2-го типа [9]. Комбинация алоглиптин+пиоглитазон лучше снижает HbA1c (гликированный гемоглобин) и увеличивает число пациентов, достигших уровня HbA1c <7%, в сравнении с монотерапией алоглиптином и пиоглитазоном (различия статистически значимы) [10].
Фиксированная комбинация (ФК) алоглиптин+пиоглитазон — единственный зарегистрированный и обращаемый на рынке лекарственный препарат (ЛП) в Российской Федерации, в состав которого входит пиоглитазон. Это высокоэффективный препарат с доказанным профилем безопасности [10—12] и уникальным составом, который применяется согласно клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов 2019 и 2022 гг. [7, 8]. Данный ЛП может расширить возможности терапии и повысить эффективность лечения популяции взрослых пациентов с СД 2-го типа.
По состоянию на 01.03.23 в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП) не включен ни один препарат из класса тиазолидиндионов, что ограничивает доступ пациентов к эффективной и безопасной терапии.
Цель исследования — определить предпочтительную терапию с точки зрения клинико-экономического анализа и оценить влияние на бюджет использования ФК алоглиптина и пиоглитазона при лечении СД 2-го типа у взрослых пациентов.
Достижение цели предусмотрено в рамках клинико-экономического исследования (КЭИ) — использование ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином у взрослых пациентов от 18 лет с СД 2-го типа, у которых не достигнут надлежащий контроль гликемии, во второй линии терапии в качестве дополнения к диетическому питанию и упражнениям. Кроме того, предполагалось выполнить оценку влияния на бюджет использования ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином у взрослых пациентов от 18 лет с СД 2-го типа, у которых не достигнут надлежащий контроль гликемии, в качестве дополнения к диетическому питанию и упражнениям во второй и третьей линиях терапии.
Материал и методы
В данном исследовании проведен систематический поиск в базах данных Pubmed, Embase и Кокрановской библиотеке по ключевым словам: «сахарный диабет 2-го типа», «алоглиптин», «пиоглитазон», «метформин», «препараты сульфонилмочевины». Из найденных описаний исследований извлечены данные об эффективности для определения дизайна клинико-экономического анализа. Далее рассчитаны затраты, которые учитывались в анализе «минимизации затрат» и «затраты—эффективность». Проведен анализ влияния на бюджет, в рамках которого сравнивалась текущая и ожидаемая практики.
Клиническая эффективность
Данное исследование проведено для ФК алоглиптина и пиоглитазона. Все клинические исследования, в которых изучались данные молекулы, проведены с применением в виде свободной комбинации (СК) алоглиптина и пиоглитазона (однокомпонентные ЛП).
Использование таких клинических исследований в рамках КЭИ является допустимым в связи с доказанной биоэквивалентностью между ФК алоглиптин+пиоглитазон и СК алоглиптина и пиоглитазона [13].
В рамках данного исследования реализовано два сценария. В сценарии 1 в качестве препарата сравнения для ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином выбрана наиболее распространенная, по данным Федерального регистра СД, комбинация трех неинсулиновых сахароснижающих препаратов (НСП) — ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП4)+препараты сульфонилмочевины (ПСМ)+метформин, СК алоглиптин+глибенкламид+метформин. Глибенкламид выбран как наиболее дешевый ПСМ, включенный в ПЖНВЛП.
По данным J. Kim и соавт. (2020) [14], не выявлена статистически значимая разница по критерию изменения уровня HbA1c от исходного уровня между группами алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином и алоглиптин+глимепирид+метформин (глимепирид не мог быть выбран в качестве препарата сравнения по причине отсутствия в ПЖНВЛП). Статистически значимая разница не получена при сравнении глимепирид+метформин и глибенкламид+метформин [15] и при сравнении глимепирида и глибенкламида [16], на основании чего допущен пессимистичный сценарий, предполагающий отсутствие статистически значимой разницы между алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином и алоглиптин+глибенкламид+метформин. Результаты эффективности и статистической значимости исследований приведены в табл. 1. На основании представленных данных для сценария 1 при проведении КЭИ выбран анализ минимизации затрат.
Таблица 1. Результаты исследований [14—16]
| Исследование | Результат |
| РКИ J. Kim и соавт., 2020 [14] | Изменение HbA1c по сравнению с начальным уровнем на 26-й неделе (данные представлены как среднее значение (%) ± стандартное отклонение). ITT популяция: Алоглиптин+пиоглитазон+метформин — 0,81±1,10 (pvalue<0,001) Алоглиптин+глимепирид+метформин — 1,05±0,87 (pvalue<0,001) Межгрупповая разница pvalue =0,165 PP популяция: Алоглиптин+пиоглитазон+метформин —1,04±0,94 (pvalue<0,001) Алоглиптин+глимепирид+метформин —1,12±0,87 (pvalue<0,001) Межгрупповая разница pvalue =0,630 |
| Сетевой метаанализ Y. Peng и соавт., 2018 [15] | Средневзвешенная разница, 95% ДИ по критерию эффективности изменение HbA1c по сравнению с начальным уровнем: Глимепирид+метформин по сравнению с глибенкламид+метформин 0,20 (–0,18, 0,57) Глибенкламид+метформин по сравнению с глимепирид+метформин –0,20 (–0,57, 0,18) |
| Сетевой метаанализ E. Mearns и соавт., 2015 [16] | Средневзвешенная разница, 95% ДИ по критерию эффективности изменение HbA1c по сравнению с начальным уровнем: Глибенкламид по сравнению с глимепирид –0,56 (–1,28, 0,17) Глимепирид по сравнению с глибенкламид 0,56 (–0,17, 1,28) |
Примечание. РКИ — рандомизированное клиническое исследование.
В сценарии 2 при сравнении ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином и СК алоглиптина с метформином гипотеза КЭИ о статистически значимой разнице между выбранными комбинациями по критерию изменения уровня HbA1c от исходного уровня подтверждена исследованиями R. DeFronzo и соавт. (табл. 2) [11, 17], найденными в ходе систематического поиска. На основании данных выводов для сценария 2.1 (сравнение алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг + метформин и алоглиптин 25 мг + метформин) и сценария 2.2 (сравнение алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг + метформин и алоглиптин 25 мг + метформин) при проведении КЭИ выбран анализ «затраты—эффективность».
Таблица 2. Результаты рандомизированного клинического исследования, выполненного R. DeFronzo и соавт., 2012 [11, 17]
| Схема терапии* | Критерий эффективности | |
| изменение HbA1c по сравнению с начальным уровнем на 26-й неделе**, % | статистический тест на превосходство по сравнению с алоглиптин 25 мг + метформин | |
| Алоглиптин 25 мг + метформин 1851 мг | –0,90 (±0,081) | — |
| Алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг + метформин 1880 мг | –1,27 (±0,079) | pvalue=0,001 Разница средних значений: –0,37 (95% ДИ –0,59; –0,15) |
| Алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг + метформин 1867 мг | –1,39 (±0,080) | pvalue<0,001 Разница средних значений: –0,49 (95% ДИ –0,71; —0,27) |
Примечание. * — указана средняя доза метформина, использованная в исследовании R. DeFronzo и соавт., ** — данные представлены как значение (%) ± стандартное отклонение.
Затраты
Анализ затрат для КЭИ и анализ влияния на бюджет (АВБ) учитывал только затраты на лекарственную терапию, режимы дозирования которой соответствовали инструкциям по медицинскому применению. Для расчета стоимости годовой терапии ФК алоглиптин+пиоглитазон использовались цены, планируемые к регистрации при включении в ПЖНВЛП (алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг N 28 — 1200 руб., алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг N 28 — 1780 руб.), а для остальных международных непатентованных названий (МНН) использовались медианы цен 1 мг действующего вещества, рассчитанные на основании данных Государственного реестра предельных отпускных цен (ГРПОЦ) [18] по состоянию на 28.03.23. При расчете медианы использовались цены как референтных, так и генерических ЛП без учета НДС. Результаты представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты расчета годовых затрат на лекарственные препараты
| МНН (при необходимости указание дозировки) | ССД | Медиана цены, руб. [18] | Стоимость ССД, руб. | Годовая стоимость, руб. |
| Алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг N 28 | 1 таблетка | 42,857* | 42,857 | 15 642,86 |
| Алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг N 28 | 1 таблетка | 63, 571* | 63, 571 | 23 203,57 |
| Алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 и алоглиптин 25мг + пиоглитазон 30 мг | 1 таблетка | 53,214* | 53,214 | 19 423,21 |
| Алоглиптин 25 мг | 25 мг | 2,055** | 51,387 | 18 756,37 |
| Глибенкламид | 8,375 мг | 0,246** | 2,060 | 752,03 |
| Метформин | 1887 мг | 0,005** | 9,752 | 3 559,37 |
Примечание. ССД — средняя суточная доза; * — за 1 таблетку, ** — за 1 мг.
Анализ «минимизации затрат» (сценарий 1)
Анализ «минимизации затрат» рассчитывался по формуле:
СМА=(DC1–DC2),
где СМА — разница затрат сравниваемых вмешательств; DC1 — прямые затраты при 1-м методе лечения; DC2 — прямые затраты при 2-м методе лечения.
Ввиду того, что прием НСП происходит ежедневно и курс не ограничивается определенным временем, расчет затрат на 1 пациента производился за 1 год (365 дней). Схема терапии с ФК алоглиптин+пиоглитазон учитывала среднюю стоимость между двумя дозировками, затраты на метформин учитывали стоимость обоих типов высвобождения действующего вещества.
Анализ «затраты—эффективность» (сценарий 2)
Анализ «затраты—эффективность» проведен на основании данных РКИ R. DeFronzo и соавт. (2012) [11, 17], в котором оценивалась эффективность (изменение уровня HbA1c по сравнению с исходным уровнем) на 26-й неделе. В соответствии с этим затраты на терапию рассчитывались на 26 нед.
В случае (сценарий 2.1), когда эффективность алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг + метформин статистически значимо выше эффективности терапии алоглиптин 25 мг + метформин и при этом сопровождается меньшими затратами, рассчитывалась разница между эффектами сравниваемых терапий и между затратами на них.
В случае (сценарий 2.2), когда эффективность алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг + метформин статистически значимо выше эффективности терапии алоглиптин 25 мг + метформин и при этом сопровождается бóльшими затратами, рассчитывались показатели «затраты—эффективность» (cost—effectiveness ratio, CER) для сравниваемых вариантов терапии по формуле:
CER=DC/Ef,
где CER — соотношение «затраты/эффективность»; DC — прямые затраты на терапию; Ef — эффективность терапии.
Далее рассчитывали инкрементный показатель «затраты—эффективность» (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) для алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг в комбинации с метформином и алоглиптин 25 мг в комбинации с метформином по формуле:
ICER = ΔDC/ΔEf,
где ICER — инкрементный показатель соотношения «затраты/эффективность»; ΔDC — разница прямых затрат между рассматриваемой терапией и терапией сравнения; ΔEf — разница эффективностей рассматриваемой терапии и терапии сравнения.
В рамках сценария 2.2 рассчитаны ICER1 для алоглиптин + пиоглитазон + метформин по сравнению с алоглиптин + метформин и ICER2 для алоглиптин + метформин по сравнению с метформином.
Анализ влияния на бюджет
Для определения численности популяции использованы данные Федерального регистра СД. На основании характеристик популяции последовательно вычислено число взрослых пациентов с СД 2-го типа:
1. Назначение трехкомпонентной схемы НСП впервые.
2. Назначение трехкомпонентной схемы НСП в качестве второй и третьей линий терапии.
3. Без хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек в стадиях 3б—5 и ожирения (в соответствии с клиническими рекомендациями [7, 8] таким пациентам не рекомендован класс тиазолидиндионов, но при клинической необходимости ЛП может быть назначен без учета того, что вызывает прибавку массы тела).
4. Пациенты, получающие немедикаментозную терапию (диета и физические упражнения).
В соответствии с данными характеристиками рассчитана целевая популяция для АВБ (табл. 4), (n=36 589 в 1-м году).
Таблица 4. Целевая популяция для анализа влияния на бюджет, основанная на приросте новых пациентов, получающих сочетание трех неинсулиновых сахароснижающих препаратов, с 2019 по 2022 г.
| Схема терапии | Число пациентов, впервые переведенных на схемы из трех НСП (прирост пациентов по сравнению с предыдущим годом) | ||||
| 2019 г. | 2020 г. | 2021 г. | 2022 г. | средний прирост пациентов в год (целевая популяция АВБ), n (%) | |
| Мет+ПСМ+иДПП4 | 16 619 | 17 672 | 13 389 | 14 933 | 15 653 (42,8) |
| Мет+ПСМ+иНГКТ2 | 7 751 | 11 028 | 15 371 | 23 721 | 14 468 (39,5) |
| Мет+иДПП4+иНГКТ2 | 2 151 | 429 | 7 400 | 12 895 | 6 469 (17,7) |
| Итого | 26 521 | 32 128 | 36 159 | 51 548 | 36 589 (100) |
Примечание. ПСМ — препараты сульфонилмочевины; иДПП4 — ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа; иНГКТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; НСП — неинсулиновые сахароснижающие препараты.
Текущая практика исследуемой популяции состоит из трех основных схем трех НСП. Соответствующие доли распределения для каждого вида терапии в текущей практике в течение 3 лет отражены в табл. 5. АВБ предусматривал 3-летний горизонт исследования, поэтому принято, что увеличение популяции за это время происходит равномерно в соответствии со средним приростом пациентов в год, полученным для 1-го года для каждой схемы терапии.
Таким образом, целевая популяция при 3-летнем горизонте составит 36 589 пациентов в 1-м году, 73 179 (в 2 раза больше по сравнению с 1-м годом) — во 2-м году и 109 768 (в 3 раза больше по сравнению с 1-м годом) — в 3-м году.
Таблица 5. Текущая практика терапии в течение 3 лет
| Схема терапии | 1-й год | 2-й год | 3-й год | |||
| % | n | % | n | % | n | |
| Мет+ПСМ+иДПП4 | 42,8 | 15 653 | 42,8 | 31 306 | 42,8 | 46 959 |
| Мет+ПСМ+иНГКТ2 | 39,5 | 14 468 | 39,5 | 28 935 | 39,5 | 43 403 |
| Мет+иДПП4+иНГКТ2 | 17,7 | 6 469 | 17,7 | 12 937 | 17,7 | 19 406 |
| Итого | 100 | 36 589 | 100 | 73 179 | 100 | 109 768 |
Примечание. ПСМ — препараты сульфонилмочевины; иДПП4 — ингибиторы дипептидилпептидазы 4; иНГКТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
Ожидаемая практика предполагает включение ФК алоглиптин+пиоглитазон в схемы лечения с постепенным увеличением доли пациентов, получающих данный ЛП. Для отражения наиболее реального сценария АВБ принято, что в 1-м году ряд новых пациентов перейдут на терапию ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином, остальные — будут получать три основных схемы из трех НСП в соответствии с долевым распределением, рассчитанным на основании распределения данных схем в Федеральном регистре СД (42,8% — Мет+ПСМ+иДПП4, 39,5% — Мет+ПСМ+иНГКТ2, 17,7% — Мет+ПСМ+иДПП4). Во 2-м и 3-м годах принято, что пациенты, уже получавшие определенную схему терапии в предыдущем году, продолжают ее получать. Логика распределения новых пациентов в соответствии со схемами терапии соответствует таковой в 1-м году (т.е. ряд новых пациентов начнут получать терапию ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином, остальные — будут получать три основных схемы из трех НСП в соответствии с долевым распределением). Распределение пациентов при ожидаемой практике терапии в течение 3 лет отражено в табл. 6.
Таблица 6. Ожидаемая практика терапии в течение 3 лет
| Схема терапии | 1-й год | 2-й год | 3-й год | |||||||
| продолжают терапию | новые пациенты | продолжают терапию | новые пациенты | |||||||
| % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | |
| Мет+ПСМ+иДПП4 | 34,2 | 12 523 | 34,2 | 12 523 | 21,4 | 7 827 | 27,8 | 20 349 | 6,4 | 2 348 |
| Мет+ПСМ+иНГКТ2 | 31,6 | 11 574 | 31,6 | 11 574 | 19,8 | 7 234 | 25,7 | 18 808 | 5,9 | 2 170 |
| Мет+иДПП4+иНГКТ2 | 14,1 | 5 175 | 14,1 | 5 175 | 8,8 | 3 234 | 11,5 | 8 409 | 2,7 | 970 |
| (Алоглиптин + пиоглитазон)*+мет | 20 | 7 318 | 20 | 7 318 | 50 | 18 295 | 35,0 | 25 613 | 85 | 31 101 |
| Итого | 100 | 36 589 | 100 | 36 589 | 100 | 36 589 | 100 | 73 179 | 100 | 36 589 |
| Схема терапии | Общее число пациентов | |||||||||
| 1-й год | 2-й год | 3-й год | ||||||||
| % | n | % | n | % | n | |||||
| Мет+ПСМ+иДПП4 | 34,2 | 12 523 | 27,8 | 20 349 | 20,7 | 22 697 | ||||
| Мет+ПСМ+иНГКТ2 | 31,6 | 11 574 | 25,7 | 18 808 | 19,1 | 20 978 | ||||
| Мет+иДПП4+иНГКТ2 | 14,1 | 5 175 | 11,5 | 8 409 | 8,5 | 9 380 | ||||
| (Алоглиптин+пиоглитазон)*+мет | 20 | 7 318 | 35,0 | 25 613 | 51,7 | 56 713 | ||||
| Итого | 100 | 36 589 | 100 | 73 179 | 100 | 109 768 | ||||
Примечание. * — ФК алоглиптин+пиоглитазон; ПСМ — препараты сульфонилмочевины; иДПП4 — ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа; иНГКТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.
АВБ рассчитывали по следующей формуле:
АВБ (руб.)=C1–C2,
где АВБ (руб.) — разница в суммарных затратах между текущей практикой и ожидаемой, руб.; C1 — суммарные затраты на текущую практику лечения, руб.; C2 — суммарные затраты на ожидаемую практику лечения, руб.
В АВБ включены только затраты на лекарственные препараты. При расчете учитывались стоимости МНН (из классов основных схем трех НСП), включенных в ПЖНВЛП, и долевое распределение МНН внутри класса.
Анализ чувствительности
Для проверки устойчивости полученных результатов проведен однофакторный анализ чувствительности. Изменяющиеся параметры выбраны в зависимости от исследования и его дизайна. Проведено изменение цен ЛП для КЭИ и АВБ, показателей клинической эффективности для КЭИ сценария 2, численности целевой популяции и доли пациентов для АВБ. Параметры варьировали от –10 до 10%.
Результаты
Анализ «минимизации затрат»
Определена годовая стоимость сравниваемых схем терапии, полученные результаты представлены в табл. 7.
Таблица 7. Результаты анализа «минимизации затрат» на основании годовой стоимости лечения с применением сравниваемых схем терапии
| Схема терапии | МНН | Годовая стоимость МНН, руб. | Годовая стоимость схемы, руб. |
| ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином | Алоглиптин+пиоглитазон | 19 423,21 | 22 982,59 |
| Метформин | 3 559,37 | ||
| СК Алоглиптин | Алоглиптин | 18 756,37 | 23 067,77 |
| Глибенкламид | Глибенкламид | 752,03 | |
| Метформин | Метформин | 3 559,37 | |
| Результат анализа «минимизации затрат» (разница затрат за 1 год) | –85,2 руб. | ||
| Разница затрат за 1 год, % | 0,4 | ||
В результате анализа «минимизации затрат» получено, что использование ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином, по сравнению с комбинацией ЛП алоглиптин, глибенкламид и метформин, сопряжено с несущественными различиями в затратах, которые характеризуются экономией 85,2 руб. в год, что соответствует снижению затрат на 0,4%.
Анализ «затраты—эффективность»
Определена стоимость сравниваемых схем терапии за 26 нед и извлечены данные о клинической эффективности из РКИ R. DeFronzo и соавт. (2012) [11], полученные результаты для сценария 1 представлены в табл. 8, для сценария 2 — в табл. 9.
Таблица 8. Результаты анализа «затраты—эффективность» при сравнении ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг в комбинации с метформином и ЛП алоглиптин 25 мг в комбинации с метформином
| Параметр | ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг | Метформин* | Алоглиптин | Метформин** |
| Затраты за 26 нед, руб. | 7 800,0 | 766,0 | 9 352,5 | 754,2 |
| Затраты на схему терапии за 26 нед, руб. | 8 566,0 | 10 106,7 | ||
| Эффективность, % | 1,27 | 0,9 | ||
| Разница в затратах, руб. | –1 540,7 | |||
| Снижение затрат, % | 15,2 | |||
| Разница в эффекте, % | 0,37 | |||
Примечание. Средняя суточная доза метформина: * — 1880 мг, ** — 1851 мг [11].
Таблица 9. Результаты анализа «затраты—эффективность» при сравнении ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг в комбинации с метформином и ЛП алоглиптин 25 мг в комбинации с метформином
| Параметр | Схема терапии с рассматриваемым ЛП | Схема терапии препарата сравнения | Терапия метформином | ||
| ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг | Мет1 | Алоглиптин | Мет2 | Мет3 | |
| Затраты за 26 нед, руб. | 11 570,0 | 760,7 | 9 352,2 | 754,2 | 789,2 |
| Затраты на схему терапии за 26 нед, руб. | 12 330,7 | 10 106,7 | 789,2 | ||
| Эффективность4, % | 1,39 | 0,9 | 0,13 | ||
| CER | 8 871,0 | 11 229,6 | 6 070,8 | ||
| ICER1 | 4 538,8 | — | |||
| ICER2 | — | 12 100,6 | |||
| Разница между ICER1 и ICER2, руб. (%) | –7 561,8 (62,5) | ||||
Примечание. Мет — метформин, средняя суточная доза метформина: 1 — 1867 мг, 2 — 1851 мг, 3 — 1937 мг [11]; 4 — изменение HbA1c на 26-й неделе по сравнению с начальным уровнем.
В результате анализа «затраты—эффективность» получено, что использование ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг в комбинации с метформином, по сравнению с комбинацией ЛП алоглиптин и метформин, сопряжено с экономией затрат за 26 нед на 1540,7 руб., что соответствует снижению затрат на 15,2%. При этом ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг в комбинации с метформином характеризуется большей эффективностью (ΔHbA1c –1,27%), выражающейся в снижении HbA1c на 0,37%, по сравнению с комбинацией алоглиптина и метформина (ΔHbA1c –0,9%).
Таким образом, применение ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг в комбинации с метформином, по сравнению с комбинацией ЛП алоглиптин и метформин, является преимущественной (доминантной) терапией.
Получены показатели «затраты—эффективность» для сравниваемых схем терапии, а также рассчитано, что использование ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг в комбинации с метформином характеризуется дополнительной стоимостью одной дополнительной единицы эффективности 4538,8 руб. (ICER1) по сравнению с комбинацией ЛП алоглиптин и метформин — 12 100,6 руб. (ICER2). Соответственно, ICER1 ниже ICER2 на 62,5%.
Таким образом, применение ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг в комбинации с метформином, по сравнению с комбинацией ЛП алоглиптин и метформин, является «затратно-эффективной» терапией.
Анализ влияния на бюджет
Средняя годовая стоимость схем из трех НСП рассчитана с учетом долевого распределения каждого МНН внутри класса ЛП и на основании медиан цен, определенных по данным ГРПОЦ [18] (табл. 10).
Таблица 10. Средняя годовая стоимость схем из трех неинсулиновых сахароснижающих препаратов
| Схема терапии | Компонент | МНН | Средняя годовая стоимость с учетом доли использования МНН внутри класса, руб. (доля назначений МНН внутри класса, %) | Средняя годовая стоимость терапии классом ЛП с учетом долевого распределения МНН внутри класса, руб. | Средняя годовая стоимость схемы из 3 НСП, руб. |
| Мет+ ПСМ+ иДПП4 | Мет | Метформин | 3 559,37 (100) | 3 559,37 | 19 502,34 |
| ПСМ | Глибенкламид | 156,81 (20,85) | 2 077,13 | ||
| Гликлазид (пролонг) | 1 920,15 (79,14) | ||||
| Гликлазид (корот дейст) | 0,18 (0,01) | ||||
| иДПП4 | Алоглиптин | 3 909,77 (20,85) | 13 865,84 | ||
| Вилдаглиптин | 4 884,06 (46,71) | ||||
| Гозоглиптин | 260,85 (2,56) | ||||
| Линаглиптин | 1 508,00 (8,5) | ||||
| Саксаглиптин | 1 154,68 (5,97) | ||||
| Ситаглиптин | 1 942,49 (13,67) | ||||
| Эвоглиптин | 206,00 (1,75) | ||||
| Мет+ ПСМ+ иНГКТ2 | Мет | Метформин | 3 559,37 (100) | 3 559,37 | 36 205,97 |
| ПСМ | Глибенкламид | 156,81 (20,85) | 2 077,13 | ||
| Гликлазид (пролонг) | 1 920,15 (79,14) | ||||
| Гликлазид (корот дейст) | 0,18 (0,01) | ||||
| иНГКТ2 | Дапаглифлозин | 14 841,4 (56,28) | 30 569,47 | ||
| Ипраглифлозин | 2 598,46 (6,72) | ||||
| Эмпаглифлозин | 13 073,6 (36,88) | ||||
| Эртуглифлозин | 55,97 (0,12) | ||||
| Мет+ иДПП4+ иНГКТ2 | Мет | Метформин | 3 559,37 (100) | 3 559,37 | 47 994,68 |
| иДПП4 | Алоглиптин | 3 909,77 (20,85) | 13 865,84 | ||
| Вилдаглиптин | 4 884,06 (46,71) | ||||
| Гозоглиптин | 260,85 (2,56) | ||||
| Линаглиптин | 1 508,00 (8,5) | ||||
| Саксаглиптин | 1 154,68 (5,97) | ||||
| Ситаглиптин | 1 942,49 (13,67) | ||||
| Эвоглиптин | 206,00 (1,75) | ||||
| иНГКТ2 | Дапаглифлозин | 14 841,4 (56,28) | 30 569,47 | ||
| Ипраглифлозин | 2 598,46 (6,72) | ||||
| Эмпаглифлозин | 13 073,6 (36,88) | ||||
| Эртуглифлозин | 55,97 (0,12) | ||||
| Мет+ (Ало+пио) | Мет | Метформин | 3 559,37 (100) | 3 559,37 | 22 982,59 |
| Ало+пио | Ало+пио | 19 423,21 (100) | 19 423,21 |
Примечание. ПСМ — препараты сульфонилмочевины; иДПП4 — ингибиторы дипептидилпептидазы 4; иНГКТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; мет — метформин.
На основании средней годовой стоимости схем из трех НСП рассчитаны затраты на текущую и ожидаемую практику в течение 3 лет с учетом численности целевой популяции и результаты АВБ (табл. 11).
Таблица 11. Затраты на текущую и ожидаемую практику за 3 года терапии с учетом численности целевой популяции
| Параметр | Текущая практика | ||
| 1-й год | 2-й год | 3-й год | |
| Мет+ПСМ+иДПП4 | 305 272 827 | 610 545 654 | 915 818 481 |
| Мет+ПСМ+иНГКТ2 | 523 811 965 | 1 047 623 929 | 1 571 435 894 |
| Мет+иДПП4+иНГКТ2 | 310 459 418 | 620 918 836 | 931 378 254 |
| (Алоглиптин+пиоглитазон)+мет | 0 | 0 | 0 |
| Метформин | 0 | 0 | 0 |
| Алоглиптин+пиоглитазон | 0 | 0 | 0 |
| Итого | 1 139 544 210 | 2 279 088 419 | 3 418 632 629 |
| Общие затраты за 3 года | 6 837 265 257 | ||
| Параметр | Ожидаемая практика | ||
| 1-й год | 2-й год | 3-й год | |
| Мет+ПСМ+иДПП4 | 244 218 261 | 396 854 675 | 442 645 599 |
| Мет+ПСМ+иНГКТ2 | 419 049 572 | 680 955 554 | 759 527 349 |
| Мет+иДПП4+иНГКТ2 | 248 367 535 | 403 597 244 | 450 166 156 |
| (Алоглиптин+пиоглитазон)+мет | 168 183 416 | 588 641 957 | 1 303 421 477 |
| Метформин | 26 046 991 | 91 164 467 | 201 864 177 |
| Алоглиптин+пиоглитазон | 142 136 426 | 497 477 490 | 1 101 557 300 |
| Итого | 1 079 818 784 | 2 070 049 430 | 2 955 760 580 |
| Общие затраты за 3 года | 6 105 628 794 | ||
| Разница затрат, руб. | –59 725 426 | –209 038 989 | –462 872 048 |
| Разница затрат за 3 года, руб. | –731 636 463 | ||
| Разница затрат за 3 года, % | 10,7 | ||
Примечание. ПСМ — препараты сульфонилмочевины; иДПП4 — ингибиторы дипептидилпептидазы 4; иНГКТ2 — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; мет — метформин.
Таким образом, внедрение ФК алоглиптин+пиоглитазон в ожидаемую практику сопряжено с экономией денежных средств в размере 59,7 млн руб. в 1-й год, 209,0 млн руб. во 2-й год, 462,9 млн руб. в 3-й год, что в сумме за 3 года составляет экономию 731,6 млн руб. (снижение затрат на 10,7%) по сравнению с затратами в текущей практике лечения.
Анализ чувствительности
Клинико-экономический анализ: анализ чувствительности показал, что при изменении выбранных параметров в диапазоне ±10% для анализа «минимизации затрат» результаты неустойчивы, для анализа «затраты—эффективность» в обоих сценариях результаты устойчивы.
Анализ влияния на бюджет: при изменении выбранных параметров в диапазоне ±10% использование ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином неизменно приводит к экономии денежных средств.
Обсуждение
В 2021 г. опубликованы результаты КЭИ, выполненного С.В. Недогода и соавт. [19], в котором также проведен анализ минимизации затрат ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином по сравнению с СК иДПП4+ПСМ+метформин. Авторами получена экономия при использовании ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином [19], как и в проведенном нами исследовании, однако экономия была выше в виду того, что в исследовании 2021 г. в качестве ПСМ рассмотрены все зарегистрированные МНН, а в нашем исследовании учтен только глибенкламид как наиболее дешевый ПСМ из включенных в ПЖНВЛП. В КЭИ С.В. Недогода и соавт. [19] также обозначено, что использование анализа «минимизации затрат» является пессимистичным сценарием в связи с тем, что сопоставимость эффекта в отношении снижения HbA1c наблюдается только в первые 1—2 года приема препаратов, а в дальнейшем в связи с протективным воздействием пиоглитазона на функцию β-клеток [20] и его благоприятными метаболическими эффектами удерживается гликемический контроль, тогда как в группе ПСМ наблюдается снижение эффективности сахароснижающей терапии [21—24]. По результатам анализа влияния на бюджет и в исследовании С.В. Недогода и соавт. [19], и в нашем исследовании получена экономия при внедрении в практику ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином. Основное различие в дизайне исследования — состав текущей терапии: в исследовании [19] использована только терапия СК иДПП4+ПСМ+метформин, а в нашем исследовании проанализирован Федеральный регистр СД, на основании которого выделили три основных схемы лечения, используемые в текущей практике (иДПП4+ПСМ+метформин, иНГКТ2+ПСМ+метформин, иДПП4+иНГКТ2+метформин). Несмотря на разницу между сравниваемыми схемами терапии, в обоих исследованиях выявлены преимущества использования ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином.
Ограничения исследования
Потенциальное смещение результатов в АВБ может наблюдаться вследствие того, что при расчете учитывали выявленные и зарегистрированные случаи СД 2-го типа. При этом результаты масштабного российского эпидемиологического исследования NATION [25] показывают, что диагностируется лишь 54% случаев СД 2-го типа. Потенциальное смещение результатов может наблюдаться по причине того, что доля пациентов, переходящих на получение изучаемого лекарственного препарата, является прогнозируемой. Таким образом, реальный бюджет и разница в бюджетах на текущую и ожидаемую практику для лечения СД 2-го типа могут быть выше. Однако анализ чувствительности показывает, что при колебании параметров численности популяции и доли пациентов сохраняется экономия при внедрении в практику изучаемого ЛП.
Заключение
По результатам проведенного КЭИ ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином определена как предпочтительная терапия, так как по результатам анализа минимизации затрат получены несущественные различия затрат (экономия), а по результатам анализа «затраты—эффективность» для ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 15 мг являлась преимущественной (доминантной) терапией, для ФК алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг — «затратно-эффективной».
По результатам анализа влияния на бюджет определено, что внедрение ФК алоглиптин+пиоглитазон в комбинации с метформином в ожидаемую практику сопряжено с возрастающей экономией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.