Специализированная, особенно высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях стационара является не только одной из сложнейших, но и самой дорогостоящей. Будучи бесплатной для пациентов, она все же оказывается в пределах ограниченных финансовых средств, выделяемых из государственных источников, в том числе средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Соответственно, актуальным является совершенствование методологии планирования специализированной помощи и ее практическая реализация в рамках территориальных программ ОМС. На наш взгляд, для обеспечения жителей субъекта Российской Федерации современной специализированной медицинской помощью в условиях стационара необходимо использовать новые методологические подходы к планированию, включающие:
— оценку потенциала многопрофильного стационара на основе объективных критериев его функционирования, учитывающих используемые медицинские технологии и маршрутизацию пациентов;
— определение групповых характеристик многопрофильных стационаров на основе объективных критериев эффективности.
Развитие специализированной медицинской помощи было приоритетным направлением в здравоохранении Советского Союза и РСФСР. К 1991 г. в РСФСР число коек круглосуточного стационара достигало 138 на 10 тыс. жителей (рис. 1), что составляло существенную долю от общего числа коек в СССР и значительно превышало аналогичный показатель в большинстве экономически развитых стран с высоким уровнем общественного здравоохранения.
Рис. 1. Динамика обеспеченности стационарными койками в РСФСР и в России (на 10 тыс. жителей)9.
В этот период мощность стационаров и их профильность определялись системой нормативных правовых документов Министерства здравоохранения СССР, которые разрабатывались отраслевыми институтами с учетом уровня и структуры заболеваемости населения. Число коек, развернутых в городах и районах РСФСР, зависело от численности постоянно проживающего населения. Существовала строгая иерархия уровней медицинской помощи (районный, городской и областной), в рамках которой строились соответствующие стационары, их мощность, профильность и все остальные характеристики определялись приказами отраслевого министерства. В соответствии с принципами бюджетного финансирования именно наличие развернутых стационарных коек определяло все остальные статьи расходов лечебного учреждения. Такой принцип организации и финансирования круглосуточного стационара в конечном итоге привел к снижению эффективности использования коечного фонда и негативно сказался на показателях индивидуального и общественного здоровья, которые стали ухудшаться, начиная с 70-х годов прошлого века, несмотря на строительство новых больниц и растущее число стационарных коек1.
Новая система экономических отношений в здравоохранении, получившее наименование «страховая медицина», внесла существенное изменение в финансирование стационарной помощи. Как и прежде, все ресурсы стационара (штатная численность, оборудование, строительные объекты и хозяйственные расходы) зависели в большей степени от числа коек, чем от сложности реализуемых медицинских технологий, а вот финансирование стало осуществляться за фактически оказанную медицинскую помощь.
Начиная с появления в 1999 г. первой российской программы государственных гарантий в сфере здравоохранения, введен новый норматив планирования специализированной помощи в условиях стационара — койко-день2. Число койко-дней, умноженное на численность населения (а для системы ОМС — застрахованных лиц) и деленное на число дней работы стационарной койки в течение года, стало определять в конечном итоге число стационарных коек для любого региона России.
В свою очередь, по объективным причинам (ремонт больницы или отделения, простой койки, связанный с ее подготовкой для очередного больного) число дней работы койки не может быть равно числу дней в году и определяется по формуле:
ГРК=365–(То·365)/(Сд+То),
где: ГРК — годовая работа койки (дни); То — простой койки в связи с оборотом койки, т.е. время, необходимое на санацию койки после выписки и приема больного, и время ожидания госпитализации (1,0 для всех профилей; кроме фтизиатрических коек — 3; акушерских — 2,5 — 3; инфекционных — 3; коек для абортов — 0,5 и т.п.); Сд — средняя длительность госпитализации (в целом или по лечебным профилям).
Если конкретная больница или ее профильное отделение были на ремонте и не принимали пациентов, ГРК необходимо уменьшить на время этого ремонта.
Принятый в 1999 г. норматив госпитализаций составлял 2812,5 койко-дня на 1 тыс. жителей, в том числе 1942,5 койко-дня на 1 тыс. застрахованных. Считая среднее значение ГРК равным 330 дням, можно определить нормативное (для 1999 г.) число коек на 10 тыс. человек для сопоставления с обеспеченностью койками в современной России и в России, входящей в состав СССР. Несложные расчеты дают число нормативных коек в рамках государственных гарантий на 1999 г. — 85,2 койки на 10 тыс. жителей, что составляет 61,7% от коек, развернутых к 1991 г.
По мнению авторов, этим можно объяснить проводившуюся в 90-х годах прошлого века и в начале 2000-х годов «кампанию» по оптимизации, а по сути, по сокращению почти 40% развернутых стационарных коек. На рис. 1 отражена динамика этой «оптимизации», в основном, завершившейся к 2010 г.
Начиная с 2013 г. (после полноценного вступления в силу положений нового закона об обязательном медицинском страховании в России), норматив объема стационарной помощи стали измерять как число госпитализаций на 1 жителя (или на 1 застрахованного в системе ОМС)3. Пересчет и сопоставление этого норматива с койками на 10 тыс. жителей (застрахованных) усложняется ввиду того, что для перевода числа госпитализаций в койко-дни необходимо учитывать длительность госпитализации как в целом по стационарной помощи, так и для каждого лечебного профиля. Дело в том, что средняя длительность госпитализации зависит от большого числа факторов (структура заболеваемости, используемые медицинские технологии, логистика направлений пациентов на госпитализацию и т.п.) и отличается как по субъектам Российской Федерации, так и по профилям.
Начиная с 2021 г., в нормировании стационарной помощи произошли существенные изменения, связанные с прямым финансированием федеральных клиник за счет средств ОМС (в рамках базовой программы ОМС) для оказания плановой специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, из Федерального фонда ОМС.
На 2022 г. общий норматив стационарной помощи определен в размере 0,192135 госпитализаций на 1 жителя (финансирование за счет бюджета) и 1 застрахованного (финансирование за счет средств ОМС), и распределялся между тремя источниками финансирования (бюджеты регионов, средства Федерального фонда ОМС и средства территориальных программ ОМС)4 (рис. 2). Большая часть (86%) стационарной помощи, в соответствии с нормативами программы государственных гарантий на 2022 г., реализуется в рамках регионального здравоохранения по всем лечебным профилям, представленным в медицинских организациях.
Рис. 2. Нормативы стационарной помощи по источникам финансирования.
Построено авторами на основе10.
10Постановление Правительства Московской области от 29.12.21 №1517/45 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов».
В связи со спецификой актуальной модели «страховой медицины» в 2022 г., на взгляд авторов, необходимо учитывать следующие обстоятельства.
Норматив ОМС для «региона» включает в себя всю стационарную помощь (специализированную и высокотехнологичную), оказанную застрахованным на его территории лицам независимо от места оказания помощи, и не включает в себя плановые госпитализации в «федеральные клиники».
Норматив ОМС включает и госпитализации в медицинские организации, не входящие в стационарную сеть региона (не подведомственные органам управления здравоохранением региона), но подавшие заявку на участие в реализации территориальной программы ОМС и получившие соответствующие объемы. Это могут быть частные медицинские организации, а также федеральные клиники, подавшие заявки и получившие соответствующие объемы.
Таким образом, норматив госпитализаций, в рамках которых организуется и финансируется медицинская помощь в условиях стационара в подведомственных региону медицинских организациях, меньше, чем показан на рис. 2, и существенно отличается между регионами. Все зависит от числа негосударственных медицинских организаций, работающих в регионе и получивших плановые объемы по территориальной программе ОМС, и от числа госпитализаций в медицинские организации других регионов России (рис. 3).
Рис. 3. Распределение норматива госпитализаций в Московской области на основании решения региональной комиссии по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2022 г.
МО — медицинская организация.
В Московской области с ее специфичным географическим положением (практически вокруг Москвы, которая является регионом со своей собственной территориальной программой ОМС) и большой активностью негосударственного сектора здравоохранения невозможно ограничить территориальную программу ОМС только государственными медицинскими организациями, подведомственными региональному правительству5.
По данным территориального фонда ОМС Московской области, на основании данных об оплаченной межтерриториальной специализированной помощи в условиях стационара в 2022 г. прогнозировалось, что не менее 12—15% всего норматива (порядка 150—175 тыс. госпитализаций по всем лечебным профилям) получат стационарную помощь за пределами Московской области (в основном в Москве)6.
Порядка 4,6% случаев госпитализации от норматива получают медицинскую помощь в негосударственных медицинских организациях. При этом доля высокотехнологичной медицинской помощи в данных медицинских организациях составляет не менее 12,5%.
Таким образом, на подведомственные Московской области стационары в рамках системы ОМС приходится порядка 80—83% от норматива госпитализаций. При этом доля высокотехнологичной медицинской помощи значительно ниже, чем у негосударственных организаций, и составляет порядка 2% от всей специализированной медицинской помощи.
Средняя стоимость случая лечения в рамках программы ОМС является существенным фактором, обеспечивающим финансовую устойчивость любой медицинской организации, так как именно произведение средней стоимости госпитализации на число плановых госпитализаций определяет доходную часть для медицинской организации, работающей в системе ОМС и расходующей полученные средства на оказание медицинской помощи по всем видам затрат, включенных в тариф ОМС. А это все расходы, как переменные, так и постоянные, за исключением капитального ремонта и приобретения оборудования свыше 100 тыс. руб. за единицу.
Таким образом, расходы государственного стационара зависят от числа развернутых коек, а доходы — от числа законченных случаев лечения и общей суммы средств, предназначенных для финансирования специализированной помощи в условиях стационара. Эта сумма конечна для любой территориальной программы ОМС и в 2022 г. определялась произведением норматива госпитализаций, приходящихся на государственные медицинские организации, численности населения, застрахованного в регионе, и средней стоимости 1 госпитализации.
По данным Территориального фонда ОМС Московской области, в 2022 г. общая сумма средств, предназначенных для финансирования плановых объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи на территории области составляет порядка 54,4 млрд руб., в том числе в подведомственных региону стационарах порядка 48,1 млрд руб. При этом средняя стоимость 1 госпитализации в подведомственных стационарах составляет 46 тыс. руб., в негосударственных стационарах — 107,4 тыс. руб., лечение за пределами области обходится в 77,2 тыс. руб. за одну госпитализацию.
В условиях нормативных объемных и финансовых ограничений для стационарной помощи особенно важно обеспечить соответствие так называемых нормативных коек в государственных медицинских организациях, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС, с койками, фактически развернутыми в регионе и предназначенными для оказания помощи по базовой программе ОМС.
Нормативное число коек определяется исходя из той части норматива территориальной программы ОМС, которая реализуется на базе областных стационаров (см. рис. 3), умноженной на число застрахованных в регионе лиц и на среднюю длительность 1 госпитализации в системе ОМС, деленную на ГРК (см. приведенную выше формулу).
Если нормативное число коек равно фактически развернутому, то можно считать территориальную программу ОМС сбалансированной.
Если нормативное число коек больше фактически развернутого, то имеет место дефицит стационарных коек, который может привести к снижению доступности стационарной помощи и, в свою очередь, к ухудшению индивидуального и общественного здоровья в регионе. Компенсировать данный негативный эффект можно несколькими способами, к ним относятся:
1. Строительство новых больниц или открытие новых профильных отделений в уже имеющихся больницах. Это наиболее рациональный способ компенсации, создающий новые, более современные стационары, обеспеченные современным оборудованием. Требуются дополнительные инвестиции из бюджета, что затруднительно для большинства регионов современной России из-за дефицита региональных бюджетов.
2. Привлечение негосударственных медицинских организаций, в том числе в рамках частно-государственного партнерства. Требуется меньше бюджетных инвестиций, но возможны потери «управляемостью» отраслью здравоохранения.
3. Развитие стационарозамещающих технологий (как хирургического, так и терапевтического направления), позволяющее создать сверхнормативные объемы дневного стационара и направить средства из круглосуточного в дневной стационар. Объем необходимых бюджетных инвестиций для данного способа меньше, чем при первом способе, а управляемость отраслью значительно выше, чем при втором способе. Данный способ требует строгой регламентации управления потоками пациентов (маршрутизации) и объективных критериев для оценки показаний к использованию стационарозамещающих технологий.
Если нормативное число коек меньше фактически развернутых, то имеет место профицит стационарных мощностей. Такая ситуация наиболее часто встречается в региональном здравоохранении и связана с тем обстоятельством, что текущая государственная коечная сеть создавалась исходя из нормативов обеспеченности населения койками, и фактическое число коек, несмотря на сокращения, все еще превышает число, необходимое для реализации текущих нормативов госпитализаций в территориальных программах ОМС.
Для приведения в соответствие числа коек, развернутых в государственных медицинских организациях в регионе, нормативам территориальной программы ОМС, пересчитанным с госпитализаций на койки, необходимо определить возможные потоки пациентов, получающих специализированную помощь на развернутых койках, и легитимные источники их финансирования:
1. Стационарная помощь при экстренных и неотложных состояниях пациента, не имеющего действующего полиса ОМС, но являющегося гражданином России. Для лечения этой категории пациентов предусмотрено 5,2 госпитализации на 1 тыс. жителей региона (около 3% от норматива базовой программы ОМС)7. Источником финансирования стационарной помощи для этих пациентов является региональный бюджет. На койки по лечебным профилям, относящимся к базовой программе ОМС, могут быть госпитализированы пациенты данной категории, вполне легитимно занимающие койку, что сокращает профицит развернутых коек.
2. Стационарная высокотехнологичная медицинская помощь, включенная во II раздел перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи из приложения 1 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Данная помощь оплачивается из бюджета за счет специального трансферта Федерального фонда ОМС (в 2022 г. это было около 140 млрд руб. на всю страну)8. Многие регионы получают для своих медицинских организаций квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи из II раздела и используют те же койки, на которых реализуется территориальная программа ОМС, что в свою очередь, сокращает имеющийся профицит развернутых коек.
3. Стационарная помощь, оказываемая пациентам, застрахованным в других регионах России по базовой программе ОМС. По сути, пациенты приезжающие из других регионов России лечатся на тех же койках, на которых оказывается помощь застрахованным региона, но источником финансирования этих пациентов является территориальная программа того региона, в котором пациент получил полис ОМС. По данным Территориального фонда ОМС Московской области об оплаченных счетах медицинским организациям, доля таких пациентов превышает 10% от всего объема стационарной помощи, оказываемой в государственных медицинских организациях, выполняющих территориальную программу ОМС.
4. Согласно действующему законодательству, не все граждане России подлежат ОМС. Так, не являются застрахованными сотрудники всех силовых ведомств, за которых не начисляются страховые взносы. Как правило, стационарная помощь данной категории пациентов оказывается в ведомственных медицинских организациях (военный госпиталь и т.п.), но не исключается и оказание помощи в государственных стационарах (при отсутствии доступного госпиталя, лечебного профиля или при экстренном состоянии пациента). При этом оплачивает помощь то ведомство, которое по закону обязано обеспечить данного сотрудника, но не может этого сделать (для военнослужащего — это Министерство обороны). Поскольку данный пациент занимает ту же стационарную койку, что и застрахованный по ОМС пациент, это сокращает профицит коек региона, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС.
5. В соответствии с нормативными документами любая государственная медицинская организация может оказывать стационарную помощь с взыманием платы при оформлении договора об оказании платных услуг населению. Любой иностранный гражданин, не имеющий полиса ОМС (полученного в России), должен оплачивать медицинскую помощь, если иное не оговорено межгосударственными соглашениями. Любой гражданин России имеет право получить любую медицинскую помощь, в том числе в связи с заболеваниями, включенными в базовою (территориальную) программу ОМС, если он заключит соответствующий договор на оказание платных услуг. При этом нет запрета на использование койки, предназначенной для оказания услуг по ОМС, на оказание платных услуг или услуг по добровольному медицинскому страхованию. В зависимости от территориального расположения региона поток пациентов — иностранных граждан (без полиса ОМС) может быть весьма существенным. А число пациентов, получающих платную медицинскую помощь, может быть значительным при высокой платежеспособности населения в регионе.
Использование стационарной койки для лечения перечисленных категорий пациентов также может уменьшить профицит коечного фонда.
Заключение
Основываясь на нормативных и методических документах, определяющих порядок нормирования специализированной медицинской помощи в условиях стационара и практику формирования территориальных программ обязательного медицинского страхования, необходимо отметить ряд существенных моментов по оптимизации коечного фонда государственных медицинских организаций, выполняющих территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Во-первых, необходимо объективно оценить технологические возможности и перспективы развития государственного регионального здравоохранения как основы для оказания стационарной помощи пациентам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, и привлекать негосударственные медицинские организации только в случае отсутствия конкретных медицинских технологий (лечебных профилей) в государственных стационарах, на условиях оценки объективных критериев качества и доступности медицинской помощи.
Во-вторых, необходимо обеспечить управляемость потоком пациентов в другие регионы России, особенно для получения медицинской помощи с использованием медицинских технологий, доступных на территории проживания пациента, с целью минимизации данного потока пациентов.
В-третьих, для оценки реального профицита коек, развернутых в государственных медицинских организациях и выполняющих территориальную программу обязательного медицинского страхования, необходимо учесть все потоки пациентов, занимающих стационарную койку, но имеющих иной легитимный источник финансирования, кроме средств территориальной программы обязательного медицинского страхования. Только после оценки реального профицита развернутых стационарных коек, в том числе по лечебным профилям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования, возможно проведение мероприятий по оптимизации и реструктуризации коечного фонда, направленного на повышение качества и доступности медицинской помощи жителям региона.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Письмо Минздрава СССР от 08.04.74 №02-14-/19 «Методические рекомендации по повышению эффективности и анализу использования коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений».
2 Постановление Правительства Российской Федерации от 11.09.98 №1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».
3 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.10.13 №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов».
4 Постановление Правительства Российской Федерации от 18.12.21 №2505 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов».
5 Постановление Правительства Московской области от 29.12.21 №1517/45 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов».
6 Прогноз основан на анализе оплаченных в 2021 г. счетах за стационарную помощь, оказанную за пределами Московской области застрахованным в Московской области лицам.
7Приложение к письму Минздрава Российской Федерации от 13.01.22 №11-7/И/2-275 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022—2024 годы».
8 Федеральный закон от 06.12.21 №392-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов».
Поступила 17.01.2023
Received 17.01.2023
Принята к печати 11.09.2023
Accepted 11.09.2023