Введение
Международная практика лекарственного обеспечения населения свидетельствует о том, что производственные аптеки являются важным элементом в системе формирования доступности лекарственных препаратов (ЛП). Так, аптечное изготовление способствует эффективному решению проблемы отсутствия лекарственных форм, обеспечивающих возрастное дозирование фармакологически активных ингредиентов. Наряду с этим ЛП аптечного изготовления (ЛПАИ) играют важную роль в обеспечении приверженности пациентов лечению, в том числе путем удовлетворения индивидуальных потребностей в особых случаях течения заболеваний. Мелкосерийное производство ЛП в условиях аптечных организаций (АО) способно решить проблему дефектуры лекарственных средств, причинами которой могут быть: сокращение числа фармацевтических производителей, нецелесообразность промышленного производства или сбои в цепочках поставок [1—5].
Важно отметить, что сегмент ЛПАИ составляет более 9,5 млрд долл. США и порядка 5% от мирового фармацевтического рынка. При этом значительную долю рынка занимают ЛП, изготовленные по требованиям медицинских организаций (МО) [6, 7].
На протяжении 30 лет в Российской Федерации наблюдаются тенденции к сокращению ассортиментных позиций ЛПАИ, снижению уровня рентабельности аптечного изготовления ЛП и уменьшению числа производственных аптек. По оценкам экспертов, данные обстоятельства обусловлены рядом факторов, в том числе особенностями нормативно-правового регулирования фармацевтической деятельности и системы лекарственного обеспечения населения, качеством подготовки медицинских и фармацевтических работников, а также уровнем развития инфраструктуры и оснащения АО [5, 6, 8—13].
Важно, что с 1 сентября 2023 г. вступает в силу Федеральный закон от 05.12.22 №502-ФЗ «О внесении изменений в статью 56 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств», согласно которому производственные аптеки наделяются правом использования готовых лекарственных средств для изготовления ЛП. Принятие этого закона является важным поводом для осмысления и обоснования путей развития аптечного изготовления лекарств как в госпитальном, так и в коммерческом сегменте1.
Цель исследования — выполнить аналитическую оценку сегмента государственного заказа лекарственных препаратов аптечного изготовления в Российской Федерации.
Материал и методы
Анализ проводили методами ретроспективного контент-анализа и агрегирования данных. Информационную базу исследования составили данные единой информационной системы в сфере закупок2, а также данные реестра лицензий Росздравнадзора3. Оценка потребления базировалась на результатах таргетного поиска, осуществляемого с помощью реперных слов «лекарственные препараты аптечного изготовления», «аптечное изготовление», «индивидуальное изготовление», «экстемпоральные лекарственные препараты», «экстемпоральные формы». На основе данных контрактов сформирована база данных Excel, включающая состав прописи, лекарственную форму (ЛФ), количество ЛП, стоимость ЛП, год закупки, регион, наименование заказчика, наименование исполнителя. Дизайн исследования предполагал анализ генеральной совокупности, охватывающей 1 255 контрактов на оказание услуг по изготовлению ЛП за период с 01.01.16 по 01.12.22. В данном исследовании не учтен объем ЛП, изготовленных АО — структурными подразделениями МО, а также ЛП, изготовленных по прямым договорам поставки, информация о которых не в полном объеме отражена в Единой информационной системе в сфере государственных закупок.
Результаты
Установлено, что на протяжении исследуемого промежутка времени объем российского фармацевтического рынка ЛПАИ в рамках государственного заказа сократился на 49% в стоимостном выражении и на 46% в натуральном выражении. Важно, что лекарственные препараты, изготовленные по требованию МО, составляют 0,001% от объема российского фармацевтического рынка (рис. 1).
Рис. 1. Динамика потребления лекарственных препаратов аптечного изготовления в государственном сегменте фармацевтического рынка.
ЛП — лекарственные препараты.
Полученные данные свидетельствуют, что только 119 АО реализуют деятельность по обеспечению МО ЛПАИ, что составляет 8% от общего числа АО, обладающих правом изготовления ЛП, и 0,2% от общего числа АО.
Следует отметить, что к государственному заказу услуг по изготовлению ЛП прибегают 323 МО (5% от общего числа МО в России), из которых 231 МО имеет лицензию на фармацевтическую деятельность, и только у 6 из них есть право на изготовление ЛП.
Основными центрами, реализующими практику изготовления ЛП для нужд МО, являются аптеки Республики Саха (Якутия), Пермского края, Липецкой, Ростовской и Тюменской областей (рис. 2, 3). Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным реестра лицензий Росздравнадзора, на территории данных регионов сконцентрировано только 5,37% АО с правом изготовления лекарственных средств (рис. 4).
Рис. 2. Картограмма потребления лекарственных препаратов аптечного изготовления в стоимостном выражении по субъектам Российской Федерации.
Рис. 3. Картограмма потребления лекарственных препаратов аптечного изготовления в натуральном выражении по субъектам Российской Федерации.
Рис. 4. Картограмма локализации аптек с правом изготовления лекарственных препаратов по субъектам Российской Федерации.
Основными институциональными потребителями ЛП, изготовленных в АО, являются больницы (51%), в том числе детские (21%), онкологические диспансеры (18%) (рис. 5, 6).
Рис. 5. Структура потребления лекарственных препаратов аптечного изготовления в стоимостном выражении в зависимости от типа медицинской организации.
Рис. 6. Структура потребления лекарственных препаратов аптечного изготовления в натуральном выражении в зависимости от типа медицинской организации.
Средний срок действия контракта на поставку ЛПАИ составляет 286 дней. Поставка ЛП осуществляется партиями по заявкам МО, срок доставки ЛП варьирует от 1 до 10 дней, перевозку осуществляет АО.
Установлено, что АО преимущественно изготавливают ЛФ, характеризующиеся относительно низкими коэффициентами издержкоемкости — растворы для наружного применения (74%), порошки (5%) (рис. 7, 8). Следует отметить, что практику изготовления растворов для инъекций, наиболее технологически сложных и ресурсоемких лекарственных средств, сохранили 57 АО, при этом доля в структуре потребления данных ЛФ составляет менее 1%, как в стоимостном, так и в натуральном выражении.
Рис. 7. Структура потребления лекарственных препаратов аптечного изготовления по лекарственным формам в стоимостном выражении.
Рис. 8. Структура потребления лекарственных препаратов аптечного изготовления по лекарственным формам в натуральном выражении.
В рамках категории растворов для наружного применения преобладают антисептики (78%) (растворы пероксида водорода, хлоргексидина биглюконата, калия перманганата, нитрофурала, йодопирона, формальдегида и др.) а также ЛП, предназначенные для проведения процедуры электрофореза (13%) (растворы прокаина, аминофиллина, калия иодида, сульфата магния, кальция хлорида, папаверина гидрохлорида, лидокаина, метамизола натрия). Категория мазей представлена ЛП с ранозаживляющими и противовоспалительными свойствами (52%) (салициловая и цинковые мази) и местноанестезирующими средствами (анестезиновая мазь) (4%). Порошки включают в себя как однокомпонентные прописи (57%) (порошки глюкозы, сульфата магния, цинка оксида, кислоты аскорбиновой, натрия тиосульфата и др.), так и многокомпонентные составы, применяемые преимущественно в детской практике (43%).
Анализ состава порошков, применяемых в детской практике, показал, что в 91% случаев один из компонентов прописи представляет собой готовое лекарственное средство, выписанное по торговому наименованию. При этом по частоте выявления в прописях лидируют карведилол, каптоприл, дигоксин (кардиостимулирующее действие), верошпирон (табл. 1).
Таблица 1. Перечень порошков, применяемых в педиатрии
| Код АТХ классификации | Торговое наименование | Состав прописи |
| C07AG Альфа- и бета-адреноблокаторы | Карведилол | Карведилол 0,000055 г+декстроза 0,2 г |
| Карведилол 0,0002 г+декстроза 0,2 г, | ||
| C09AA Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | Каптоприл | Каптоприл 0,0002 г+декстроза 0,2 г |
| Каптоприл 0,0005 г+декстроза 0,2 г | ||
| C01AA Гликозиды наперстянки | Дигоксин | Дигоксин 0,018м г+декстроза 0,2 г |
| Дигоксин 0,03м г+декстроза 0,2 г | ||
| C03DA Альдостерона антагонисты | Верошпирон | Верошпирон 0,01 г+декстроза 0,2 г |
| Верошпирон 0,0045 г+декстроза 0,2 г | ||
| C07AB Бета-адреноблокаторы селективные | Атенолол | Атенолол 0,005 г+декстроза 0,2 г |
| Атенолол 0,0045 г+декстроза 0,2 г | ||
| C07AA Неселективные бета-адреноблокаторы | Анаприлин | Анаприлин 0,0053 г+декстроза 0,2 г, порошок |
| G04BE Препараты для лечения нарушений эрекции | Силденафил | Силденафил 0,0075 г+декстроза |
| A05AA Препараты желчных кислот | Урсодезоксихолевая кислота | Урсодезоксихолевая кислота 0,05 г+глюкоза 0,1 г |
| C03CA Сульфаниламидные диуретики | Фуросемид | Фуросемид 0,007 г+декстроза 0,2 г |
| C07AA Неселективные бета-адреноблокаторы | Соталол | Соталол 0,008 г+декстроза 0,2 г |
| C09AA Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | Эналаприл | Эналаприл 0,001 г+декстроза 0,2 г |
| B01AC Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин) в комбинациях | Аспирин | Ацетилсалициловая кислота 0,03 г+декстроза 0,2 г |
| C01BD Антиаритмические препараты III класса | Амиодарон | Амиодарон 0,03 г+декстроза 0,2 г |
| J02AC Производные триазола | Флуконазол | Флуконазол 0,02 г+глюкоза 0,1 г |
| N06BX Другие психостимуляторы и ноотропные препараты | Винпоцетин | Винпоцетин 0,0006 г+глюкоза 0,2 г |
| J01XD Производные имидазола | Метронидазол | Метронидазол 0,025 г+глюкоза 0,2 г, порошок, N 100 |
| N07CA Препараты для устранения головокружения | Циннаризин | Циннаризин 0,003 г+глюкоза 0,2 г |
| H02AB Глюкокортикоиды | Гидрокортизон | Гидрокортизон 0,002 г+декстроза 0,2 г |
| S01EC Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид | Ацетазоламид 0,003125 г+декстроза 0,2 г |
| N03AF Производные карбоксамида | Карбамазепин | Карбамазепин 0,03 г+декстроза 0,2 г |
Двухфакторный ассортиментный анализ демонстрирует, что подавляющее число позиций характеризуется ценовой доступностью. При этом высокодоходные ЛП со стоимостью, превышающей верхнее пороговое значение, составляют всего 9% ассортимента категории А (табл. 2).
Таблица 2. Структуризация ассортимента лекарственных препаратов аптечного изготовления
| Ценовая ниша, руб. | Категория ассортимента, % | ||
| A | B | C | |
| до 100 | 32 | 35 | 51 |
| от 100 до 500 | 60 | 59 | 46 |
| от 500 | 9 | 6 | 3 |
Обсуждение
Оценка количественных показателей потребления и ценовых характеристик демонстрирует низкую конъюнктуру данного сегмента фармацевтического рынка. При этом реальная емкость сегмента с 2016 по 2022 г. сократилась как в стоимостном (–49%), так и натуральном (–46%) выражении. Данный факт обусловлен незначительным числом субъектов, формирующих его потенциальную емкость, охватывающих менее 0,2% АО и менее 5% МО из числа зарегистрированных в России.
Важным обстоятельством является то, что лидерами по потреблению ЛПАИ являются МО Республики Саха (Якутия), Пермского края, Липецкой, Ростовской и Тюменской областей, несмотря на то, что большая часть АО с правом изготовления ЛП сконцентрирована в Москве и Санкт-Петербурге. Примечательно, что наиболее востребованными ЛП, особенно в период пандемии новой коронавирусной инфекции, были относительно недорогие и простые в изготовлении антисептики. Помимо этого, стабильное потребление зафиксировано в отношении препаратов для проведения процедуры электрофореза и традиционных прописей для лечения заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Обозначенные в данном исследовании тенденции нашли свое отражении в работах российских исследователей [10, 11].
Следует отметить, что АО сегодня сохраняют свою роль в обеспечении доступности ЛП в рамках терапии пациентов педиатрического профиля. Однако ЛП, изготовленные для нужд детских стационаров, поликлиник, перинатальных центров и родильных домов, представлены преимущественно в форме порошков для внутреннего применения. Наибольшая потребность в ЛПАИ отмечена в детской кардиологии. Обращает на себя внимание обстоятельство, что в национальной практике не отмечены факты серийного изготовления для нужд детских стационаров корригированных детских ЛФ, соответствующих современному уровню развития российской педиатрии [5, 8, 12, 14].
Таким образом, возможности производственных аптек в отношении увеличения доступности ЛП для отдельных групп населения в Российской Федерации реализованы не в полной мере. При этом в зарубежной практике ЛПАИ принято назначать для лечения широкого спектра заболеваний, в том числе орфанных заболеваний, включая генетические нарушения, аутоиммунные, онкологические заболевания. При этом результаты исследований демонстрируют не только преимущества персонализированного подхода, но и обоснование уменьшения стоимости терапии [15, 16].
Индивидуальный подход является приоритетным для особой группы пациентов — больных преклонного возраста, приверженность к терапии которых связана не только с полипрагмазией, но и с социальными, эмоциональными и физическими трудностями [1]. Кроме того, роль индивидуального изготовления заключается в изготовлении ЛП в формах, которые наиболее подходят для особых групп пациентов. Например, пациенты педиатрического профиля часто нуждаются в жидкой пероральной или ректальной форме ЛП, который, как правило, коммерчески доступен в твердых пероральных формах [1, 2, 14, 17]. Малые группы пациентов с дисфагией нуждаются в средствах, адаптированных для введения через зонд для кормления [18].
Изготовление дерматологических средств представляет интерес в сегменте потребителей с особыми потребностями, в том числе с учетом профиля чувствительности, реактивности кожи, а также риска развития аллергических реакций [1, 19].
Аптечное изготовление может стать драйвером развития торговой марки на фоне репозиционирования ЛП. Так, аптечное изготовление используется для создания новых ЛФ, присутствующих на рынке ЛП. Наряду с этим аптечное изготовление также позволяет обеспечить комбинацию выведенных на рынок препаратов с достижением синергического действия в рамках терапии определенной нозологии [20—22].
Клинические и доклинические исследования представляют отдельную рыночную нишу для аптечного производства, поскольку изготовление небольших партий образцов для исследований с возможностью вариабельности составов опытных серий в условиях фарминдустрии требует значительных временных, кадровых и материальных ресурсов [23].
Одной из перспективных областей для аптечного изготовления ЛП представляется наномедицина. Так, кастомизация размеров, форм, структуры и поверхностных свойств наноэмульсий, наночастиц и других систем доставки позволит улучшить профиль терапевтической эффективности и безопасности препарата. Сегодня представляется возможной также разработка новых ЛФ, включающих системы доставки лекарственных средств на основе липосом, антител, ДНК-зондов [24—26]. Кроме того, ряд авторов подчеркивают, что цифровая трансформация АО и развитие технологии 3D-печати ЛП способны изменить суть и спектр возможностей фармацевтической деятельности [27—30].
Заключение
Аптечное изготовление лекарственных препаратов для нужд институциональных потребителей в России сегодня базируется на традиционных подходах и представлено преимущественно низкомаржинальными лекарственными препаратами с классическими одно- и двухкомпонентными рецептурами. Стойкая тенденция к сокращению реальной емкости сегмента российского фармацевтического рынка, регистрируемая в последние годы, определяет монотонное преобразование производственной функции аптек в «рудимент прошлого». Сохранение и развитие мелкосерийного и индивидуального изготовления лекарственных препаратов возможно при условии совершенствования нормативно-правовых механизмов регулирования, пересмотра ассортиментной политики аптечных организаций, разработки лекарственных препаратов, соответствующих современному развитию клинической медицины, и, как следствие, переоснащения производственных помещений аптек и повышения квалификации фармацевтического персонала. Обозначенные в данной работе вопросы определяют перспективы дальнейших исследований в области разработки организационно-фармацевтических подходов к оптимизации лекарственного обеспечения населения лекарственными препаратами аптечного изготовления.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Федеральный закон Российской Федерации №502-ФЗ от 5 декабря 2022 г. «О внесении изменений в статью 56 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств».
2Единая информационная система в сфере государственных закупок. Ссылка активна на 17.07.23. https://zakupki.gov.ru/epz/main/public/home.html
3Единый реестр лицензий. Росздравнадзор. Ссылка активна на 17.07.23. https://roszdravnadzor.gov.ru/services/licenses.