Введение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — социально значимое заболевание, характеризующееся высоким риском жизнеугрожающих и инвалидизирующих осложнений. Единственным радикальным методом лечения, позволяющим сохранить качество жизни пациентов, предупредить и в ряде случаев обратить развитие осложнений, остается хирургическое вмешательство. Этот же подход является экономически целесообразным.
Для оптимизации затрат, достижения их максимальной эффективности разрабатываются различные модели финансирования, одной из которых является модель пакетных платежей. Данная модель продемонстрировала свою эффективность в отношении хирургических заболеваний, при которых требуется плановое лечение и необходим высоко стандартизированный объем обследований [1—4]. ПГПТ в этом отношении представляется удачной моделью, поскольку характеризуется высокой распространенностью, экономической эффективностью хирургического лечения и достаточно стандартизированным объемом медицинских услуг, оказываемых пациентам с данной патологией.
Цель исследования — осуществить анализ возможности применения принципа пакетных платежей в оплате лечения ПГПТ у взрослых на примере профильного федерального медицинского учреждения.
Материал и методы
На базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России проведено одноцентровое одномоментное сравнительное исследование. В исследование включены пациенты, поступившие в отделение патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена в период с января 2017 г. по декабрь 2022 г. включительно. Применялся сплошной метод формирования выборки.
Сформулированы следующие критерии включения пациентов:
1) наличие ПГПТ в активной фазе заболевания (диагноз верифицирован согласно действующим клиническим рекомендациям [5]);
2) возраст ≥18 лет;
3) подписание пациентом информированного добровольного согласия на стационарное обследование и лечение.
Критерии исключения дизайном исследования не предусмотрены.
В исследовании сформированы две подгруппы пациентов: пациенты с ПГПТ, проходившие первичное/регулярное стационарное обследование, и пациенты, получившие впоследствии хирургическое лечение. Эти пересекающиеся подгруппы проанализированы отдельно. Схематически дизайн исследования отражен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Для формирования базы данных проанализированы результаты лабораторного и инструментального обследования, а также сведения из заключений специалистов, полученные в ходе госпитализации, доступные в историях болезни.
Анализировали ряд лабораторных параметров: концентрации общего и ионизированного кальция, альбумина, щелочной фосфатазы (ЩФ), фосфора, креатинина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, общего холестерина, глюкозы, мочевой кислоты сыворотки крови, значения суточной кальциурии, сывороточные концентрации паратиреоидного гормона (ПТГ), остеокальцина, C-концевого телопептида коллагена 1-го типа (СТХ), 25(ОН) витамина D.
Проводили скрининг костных и висцеральных осложнений осложнений ПГПТ: выполнялись рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника, бедренной и лучевой кости, рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, ультразвуковое исследование (УЗИ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек, эзофагогастродуоденоскопия.
Наличие или отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний устанавливали на основании анализа анамнестических данных и в ходе осмотра кардиолога (для всех пациентов). Учитывали анамнез артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушений ритма сердца.
Топическая диагностика образования околощитовидных желез (ОЩЖ) проведена методами УЗИ, МСКТ или с применением сцинтиграфии с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией.
Хирургическое лечение выполнено в условиях отдела хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Объем хирургического вмешательства определялся хирургом индивидуально для каждого пациента на основании данных предоперационного обследования. Материалы, использованные в ходе хирургических вмешательств, не являются предметом рассмотрения настоящей работы, в связи с этим их подробное описание не приводится.
Статистический анализ проведен в пакете программ Statistica 13 (TIBCO Software Inc., США), кластерный анализ и ROC-анализ — на языке программирования Python 3.9. в среде Google Colab.
Описательная статистика количественных показателей представлена медианами, первым и третьим квартилями в виде Me [Q1; Q3]. Описательная статистика качественных показателей представлена в виде абсолютных и относительных частот. Доверительные интервалы для относительных частот определяли методом Клоппера—Пирсона.
Сравнение независимых групп для количественных данных выполняли с помощью критериев Краскелла—Уоллиса и Манна—Уитни, выбранный критерий приведен в комментариях к таблицам с результатами. Частоты бинарных признаков сравнивали с помощью критерия Хи-квадрат (χ2) с проверкой его применимости. При необходимости применяли поправку Йетса. Для сравнения частот бинарных признаков при наличии нулевых значений частот использовали точный двусторонний критерий Фишера. При выявлении статистически значимых различий между тремя исследованными группами для попарного сравнения групп применяли post-hoc-анализ.
Сравнение зависимых групп по количественным признакам проводили с помощью критерия Вилкоксона. Корреляционный анализ количественных параметров выполнен с помощью метода Спирмена. Изменения частот признаков в двух группах оценивали с помощью критерия Мак-Немара.
Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принят равным 0,05. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони путем коррекции критического уровня значимости на определенное количество гипотез. Рассчитанные уровни значимости приведены в комментариях к таблицам с результатами.
Для разделения пациентов по группам на основании стоимости их госпитализации выполнен кластерный анализ. Применялись следующие виды анализа: k-средних (k-means), иерархической кластеризации, алгоритма распространения близости (affinity propagation), сдвига среднего (mean shift), спектральной кластеризации (spectral clustering), сбалансированного итеративного сокращения и кластеризации с помощью иерархий (BIRCH от balanced iterative reducing and clustering using hierarchies).
Поскольку качество и размер исходных данных оказывают сильное влияние на конечный результат, из них сформированы следующие наборы данных:
— набор, в котором строки, содержащие пропуск данных, удалены;
— набор с заполненными пустыми ячейками: недостающие значения ионизированного кальция заполнены с помощью метода линейной регрессии, значения рассчитывались исходя из значений общего кальция; остальные пропуски заполнены средними значениями.
Для каждого из полученных наборов данных использовалось два метода уменьшения размерности данных до двух столбцов: метод главных компонент (PCA) и метод стохастического вложения соседей с t-распределением (TSNE).
Все методы кластеризации применены к каждому из наборов данных. Перед обучением из набора данных удалены пациенты возрастом младше 35 лет (так как эта группа подозрительна в отношении синдромов множественных эндокринных неоплазий) и пациенты с верифицированным синдромом.
Для поиска отрезных точек применен ROC-анализ. Точка отсечения определялась по индексу Юдена. Для каждой определенной отрезной точки рассчитывались операционные характеристики (диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность, прогностическая ценность положительного результата и прогностическая ценность отрицательного результата).
Для унификации подхода информация о стоимости госпитализации собрана на основании действующего на 31.12.22 в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» прейскуранта и перечня оказанных в ходе госпитализации услуг. Это позволило избежать ошибок, связанных с изменением стоимости услуг по прейскуранту, а также с источником финансирования госпитализации конкретных пациентов (обязательное медицинское страхование, высокотехнологичная медицинская помощь, добровольное медицинское страхование, личные средства граждан).
Результаты
Общая характеристика полученной выборки
В исследование включены пациенты с верифицированным диагнозом ПГПТ (всего 841 человек), из них 778 (93%) женщин и 63 (7%) мужчины. Медиана возраста пациентов на момент госпитализации в общей когорте составила 58 [51; 66] лет, медиана длительности заболевания — 3 [1; 4] года, максимальный стаж заболевания — 22 года.
У 57 (7%) пациентов на момент госпитализации наблюдался рецидив ПГПТ, у 16 (2%) — персистенция после ранее проведенного хирургического лечения. У 30 (4%) человек ранее диагностирована карцинома или атипическая аденома ОЩЖ.
Проанализировано состояние минерального обмена. Медиана кальциемии по альбумин-скорректированному кальцию составила 2,74 [2,57; 2,82] ммоль/л, уровня ПТГ — 254 [102; 212] ммоль/л, расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по CKD-EPI — 82 [73; 95] мл/мин/1,73 м2, уровня фосфора — 0,86 [0,76; 0,96] ммоль/л.
Костные осложнения ПГПТ выявлены у 62% пациентов, нефролитиаз — у 57%, эрозии/язвы ЖКТ — у 32%. Проанализирована частота сопутствующей кардиоваскулярной и метаболической патологии. Ожирение выявлено у 34% пациентов, сахарный диабет — у 12%, АГ — у 66%, нарушения ритма сердца — у 11,2%, ИБС — у 9%, ХСН — у 7%.
Факторы, влияющие на стоимость госпитализации в терапевтическое отделение
Медиана стоимости госпитализации в терапевтическое отделение в общей выборке составила 50 570 руб. [39 380; 62 480]. В соответствии с данной медианой все эпизоды разделены на 2 группы: в группу A1 вошли эпизоды с итоговой стоимостью более 50 570 руб. (n=420), в группу B1 — все эпизоды, стоимость которых была меньшей или равной этой сумме (n=421).
Более высокая стоимость госпитализации в терапевтическое отделение по поводу ПГПТ связана с более тяжелым течением заболевания (более высокими показателями кальция, ПТГ) и более выраженными осложнениями со стороны костной системы. Иные факторы, в том числе сопутствующие сердечно-сосудистые и метаболические заболевания, а также иные осложнения ПГПТ не оказали влияния на стоимость стационарного терапевтического эпизода. Сравнительная характеристика исследованных групп представлена в табл. 1, где приведены только те параметры, по которым группы статистически значимо различались.
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп, выделенных на основании стоимости госпитализации в терапевтическое отделение
| Переменная | Группа A1 | Группа B1 | p | ||
| n | Me [Q1; Q3] или n (%) | n | Me [Q1; Q3] или n (%) | ||
| Показатели минерального обмена: | |||||
| Ca общ., ммоль/л | 420 | 2,87 [2,68; 2,99] | 421 | 2,77 [2,64; 2,85] | <0,001* |
| Ca ион., ммоль/л | 224 | 1,35 [1,26; 1,41] | 265 | 1,31 [1,24; 1,34] | <0,001* |
| Ca скорр., ммоль/л | 419 | 2,79 [2,58; 2,91] | 417 | 2,68 [2,56; 2,76] | <0,001* |
| ПТГ, пг/мл | 420 | 335 [111; 299] | 421 | 173 [96; 184] | <0,001* |
| ЩФ, Ед/л | 375 | 134 [70; 128] | 374 | 92 [67; 107] | <0,001* |
| Остеокальцин, нг/мл | 320 | 83 [33; 96] | 291 | 53 [27; 59] | <0,001* |
| СТХ, нг/мл | 320 | 1,5 [0,6; 1,7] | 288 | 1,0 [0,5; 1,2] | 0,001* |
| Осложнения ПГПТ: | |||||
| Костные осложнения | 419 | 294 (70) | 420 | 228 (54) | <0,001** |
| Характеристика углеводного и липидного обмена: | |||||
| ЛПВП, ммоль/л | 399 | 1,4 [1,1; 1,5] | 380 | 1,4 [1,2; 1,7] | 0,001* |
| Стоимость эпизодов, руб. | 420 | 62 515 [55 582; 72 007] | 421 | 39 380 [32 700; 44 920] | н/а |
Примечание. * — U-тест, ** — критерий χ2, p0=0,05/30=0,002 (поправка Бонферрони); н/а — не анализировалось. ПТГ — паратиреоидный гормон; ЩФ — щелочная фосфатаза; СТХ — С-концевой телопептид коллагена 1-го типа; ЛПВП — липопротеины высокой плотности.
Факторы, влияющие на совокупную стоимость госпитализации в хирургическое и терапевтическое отделения
Проанализирована стоимость лечения пациентов, которым рекомендовано и проведено хирургическое лечение ПГПТ (n=633). Медиана стоимости лечения (в ходе госпитализации в терапевтическое и хирургическое отделения) составила 200 980 [153 890; 223 260] руб. По величине выявленной медианы пациенты разделены на 2 группы: в группу A2 вошли эпизоды итоговой стоимостью более 200 980 руб. (n=316), в группу B2 — все эпизоды, стоимость которых была меньшей или равной этой сумме (n=317). Группы различались только по возрасту (медиана возраста пациентов группы A2 — 58 [51;66] лет, группы B2 — 55 [48; 63] лет, p=0,001 по U-тесту, p0=0,05/31=0,002, поправка Бонферрони). По остальным демографическим показателям, характеристикам минерального, углеводного и липидного обмена, а также частотам осложнений ПГПТ и сердечно-сосудистых заболеваний группы не различались.
Медиана времени, прошедшего между госпитализацией в терапевтический и в хирургический стационар, составила 4 [1; 8] мес. Персистенция заболевания в раннем послеоперационном периоде диагностирована у 14 (2%) пациентов.
Кластерный анализ стоимости эпизодов госпитализации в терапевтическое отделение
На основании ранее выявленных факторов, влияющих на стоимость госпитализации в терапевтическое отделение, проведен кластерный анализ, цель которого — определение конкретных значений клинических маркеров высокой или низкой стоимости госпитализации. В расчет принимались пол, возраст пациента, значения общего, ионизированного, альбумин-скорректированного кальция, ПТГ, ЩФ, остеокальцина, СТХ сыворотки крови, рСКФ по CKD-EPI, наличие костных и висцеральных осложнений ПГПТ, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с синдромом множественных эндокринных неоплазий (n=12) исключены из анализа, так как на стоимость их эпизодов влияют сопутствующие онкоэндокринные заболевания, не встречающиеся при спорадическом ПГПТ.
На рис. 2 представлено распределение стоимости эпизода госпитализации в терапевтическое отделение по количеству случаев.
Рис. 2. Распределение пациентов с первичным гиперпаратиреозом в зависимости от стоимости эпизода госпитализации в терапевтическое отделение.
Для решения этой задачи на первом этапе сформировано несколько наборов данных, описанных в разделе «Материал и методы».
На следующем этапе работы проведен кластерный анализ сформированных наборов данных различными методами: k-means, иерархической кластеризации, affinity propagation, mean shift, spectral clustering, BIRCH. Наилучшие результаты (оптимальное количество кластеров при удовлетворительной точности) получены на наборе данных с обработанными (заполненными) пропусками при использовании метода иерархической кластеризации. Графически результаты кластеризации набора данных с обработанными пропусками всеми обозначенными методами представлены на рис. 3.
Рис. 3. Результаты кластерного анализа набора данных с обработанными пропусками.
PCA — данные, размерность которых уменьшена методом главных компонент; TSNE — данные, размерность которых уменьшена методом стохастического вложения соседей с t-распределением; BIRCH — алгоритм сбалансированного итеративного сокращения и кластеризации с помощью иерархий.
При использовании метода иерархической кластеризации все случаи, включенные в исследование, можно подразделить на два кластера: кластер 0 (с меньшей стоимостью госпитализации) и кластер 1 (с большей стоимостью госпитализации). Характеристика кластеров представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика кластеров 0 (с меньшей стоимостью госпитализации) и 1 (с большей стоимостью госпитализации) по показателям минерального обмена и стоимости госпитализации
| Показатель | Кластер 0 (количество случаев предсказанное 745, фактическое 627) | Кластер 1 (количество случаев предсказанное 25, фактическое 143) | ||
| Me [Q1; Q3] | min/max | Me [Q1; Q3] | min/max | |
| Ca общ., ммоль/л | 2,8 [2,7; 2,9] | 2,08/4,42 | 3,3 [3,0; 3,8] | 2,25/4,11 |
| Ca ион., ммоль/л | 1,3 [1,2; 1,4] | 1,0/2,3 | 1,5 [1,4; 1,7] | 1,1/2,0 |
| Ca скорр., ммоль/л | 2,7 [2,6; 2,8] | 1,92/4,42 | 3,3 [3,1; 3,7] | 2,2/4,1 |
| ПТГ, пг/мл | 189 [101; 200] | 37/1163 | 2022 [1548; 2317] | 1251/4190 |
| Стоимость госпитализации, руб. | 49 710 [38 380; 61 020] | 10 370/140 840 | 79 030 [66 800; 103 410] | 40 820/129 060 |
Примечание. ПТГ — паратиреоидный гормон.
Проведен ROC-анализ полученных кластеров. С учетом минимальных и максимальных концентраций ПТГ и значений верхнего и нижнего квартилей концентрации общего кальция (как наиболее доступного для определения параметра) в качестве группы с наибольшей стоимостью госпитализации определены пациенты с сочетанием гиперкальциемии ≥3,0 ммоль/л и повышением уровня ПТГ ≥1200 пг/мл (1-я группа). В этой группе шанс превышения отметки стоимости госпитализации в 65 849 руб. увеличивался в 17 раз по сравнению с пациентами с меньшими значениями (2-я группа). Операционные характеристики (рис. 4, табл. 3): AUC=0,873 (95% ДИ 0,783—0,962), ОШ=16,9 (95% ДИ 5,5—52,2).
Рис. 4. ROC-анализ стоимости госпитализации пациента для определения вероятности отнесения его к более или менее дорогостоящему кластеру.
AUC — площадь под кривой.
Таблица 3. Матрица классификации пациентов кластеров 0 и 1 с использованием отрезной точки стоимости госпитализации, равной 65 840 рублей
| Группа | Стоимость ≥65 840 руб. | Стоимость <65 840 руб. |
| 1-я | 14 | 4 |
| 2-я | 129 | 623 |
Обсуждение
Первичный гиперпаратиреоз — третья по распространенности эндокринная патология после болезней щитовидной железы и сахарного диабета, заболеваемость ПГПТ, по данным разных авторов, варьирует в диапазоне от 0,4 до 18,8 случаев на 10 тыс. населения в год. Причиной ПГПТ является гиперпродукция ПТГ первично измененными ОЩЖ, т.е. различные опухоли ОЩЖ. Заболевание, помимо повышенной концентрации ПТГ в крови, проявляется гиперкальциемией, гиперкальциурией и гиперфосфатемией [6—10]. В свою очередь, гиперкальциемия и повышение уровня ПТГ приводят к развитию ряда осложнений, зачастую тяжелых и инвалидизирующих [6—13].
Широкий спектр осложнений определяет необходимость комплексного подхода к лечению пациентов. Несмотря на социальную значимость ПГПТ и его осложнений, экономические исследования, посвященные этой патологии, ограничены и в основном посвящены преимуществам хирургического лечения.
Так, K.A. Zanocco и соавт. доказана экономическая эффективность хирургического лечения ПГПТ по сравнению с консервативной тактикой даже в случае нетяжелого течения заболевания [14, 15]. S. Aliabadi-Wahle и соавт. провели фармакоэкономический анализ, посвященный срокам хирургического лечения. Полученные авторами результаты подтверждают гипотезу о том, что наблюдение пациентов с ПГПТ после паратиреоидэктомии экономически целесообразней, чем их консервативное ведение [16].
При этом остаются неясными многие вопросы, касающиеся соотношения затраты/эффективность как на этапе предоперационной подготовки пациентов, так и в случае выбора консервативной тактики ведения.
Согласно действующим клиническим рекомендациям «дорожная карта» пациента с ПГПТ в России выглядит следующим образом: в ходе амбулаторного обследования (чаще всего) или в ходе госпитализации по другой причине определяется гиперкальциемия и/или повышение концентрации ПТГ. Это позволяет либо сразу верифицировать, либо заподозрить диагноз ПГПТ. На следующем этапе для определения тактики ведения проводится стандартное обследование на предмет осложнений, при наличии показаний к хирургическому лечению выполняется топическая диагностика. Далее, при наличии показаний, пациент направляется на хирургическое лечение. При отсутствии показаний, наличии противопоказаний и/или отсутствии убедительных топических данных осуществляется консервативное ведение пациента. В таком случае пациент должен проходить стандартные обследования с определенной периодичностью, чтобы отследить эффективность проводимого лечения [5]. Далее рассмотрен путь пациента в рамках программы государственных гарантий и фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).
В амбулаторном звене оплата медицинской помощи осуществляется отдельно за каждую услугу, также случай заболевания в амбулаторных условиях может быть оплачен в виде посещения по заболеванию или в виде обращения по заболеванию, которые входят в подушевой норматив финансирования на прикрепленное застрахованное лицо1.
С точки зрения перспектив использования пакетных платежей, наибольший интерес представляет обследование и лечение пациентов с ПГПТ в условиях стационара.
Так, хирургическое лечение ПГПТ проводится в счет средств высокотехнологичной медицинской помощи. Согласно «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», хирургическое лечение ПГПТ (код по МКБ-10 E21.0, группа высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) №96) осуществляется в модели пациента с «тяжелым полиорганным поражением», при наследственных синдромах, ассоциированных с ПГПТ, и при жизнеугрожающей гиперкальциемии. Средний норматив финансовых затрат на единицу объема такой медицинской помощи составляет 109 813 руб.2
Тариф ОМС на стационарную помощь, не включая высокотехнологичную, для федеральных медицинских организаций рассчитывается исходя из среднего норматива для федеральных медицинских организаций, коэффициента приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи к базовой ставке, коэффициента дифференциации для конкретного субъекта, коэффициента относительной затратоемкости, коэффициента специфики оказания данного вида помощи федеральной организацией и коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП)2.
Согласно Приложению №4 к тому же документу, ПГПТ у взрослых относится к клинико-статистической группе (КСГ) №st35.004 и ds35.002 и характеризуется коэффициентом относительной затратоемкости (в случае оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара) равным 1,25 и 1,41 соответственно. У детей это соответствует КСГ st11.003 и ds11.002 и коэффициентам относительной затратоемкости 1,38 и 1,362.
КСЛП, несмотря на название, учитывает в основном сопутствующую патологию и различные дополнительные мероприятия, но в целом не характеризует тяжесть конкретного заболевания у пациента2. Напрямую не учитывается наличие таких отягчающих соматический статус заболеваний, как сахарный диабет, сердечная недостаточность и др. Тяжесть течения основного заболевания также не учитывается. При этом очевидно, что объем медицинской помощи в случае легкого/бессимптомного течения у пациента с ПГПТ, госпитализированного для проведения дифференциально-диагностических проб и верификации диагноза, и пациента с тяжелой гиперкальциемией и множественными осложнениями отличается. В современной литературе подчеркивается важность учета клинико-демографических характеристик пациентов при планировании бюджетов и распределении средств [17].
Таким образом, существующая система оплаты медицинской помощи характеризуется рядом проблем. Во-первых, провайдеры медицинской помощи не заинтересованы в максимально быстрой и эффективной маршрутизации пациента, так как работа специалистов/учреждений на разных этапах лечения оплачивается отдельно. В связи с этим период ожидания лечения может быть длительным, а за это время пациенту может потребоваться дополнительная медицинская помощь, что влечет за собой дополнительные финансовые затраты. В настоящее время сроки ожидания госпитализации для проведения высокотехнологичной медицинской помощи в ПГГ не установлены. Так, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.19 №824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»3, срок рассмотрения заявления на оказание ВМП составляет до 10 рабочих дней, столько же придется ждать решения медицинской организации, оказывающей ВМП. Получение положительного результата также не означает моментальной госпитализации4. Таким образом, срок ожидания хирургического лечения ПГПТ, относящегося к высокотехнологичной медицинской помощи, может достигать нескольких месяцев.
Более того, на каждом из этапов провайдеры медицинской помощи материально не заинтересованы в том, чтобы пациент прошел все необходимое обследование для следующего этапа. В то же время, например, при заболеваниях периферических артерий проведение в стационаре обследования, не выполненного на амбулаторном этапе, увеличивает сроки госпитализации с 6,8±1,9 дней до 11,7±2,3 дней, это же в 10,6% случаев увеличивает сроки ожидания операции [18].
Во-вторых, в силу отсутствия комплексного подхода к эпизоду лечения заболевания, подразумевающего персональную ответственность и вовлеченность всех медицинских организаций, принимающих участие в оказании медицинской помощи на каждом этапе, медицинские организации одного уровня материально не заинтересованы в результативности лечения пациента в медицинской организации другого уровня. В результате оплата случая, приведшего к необходимости повторной, часто более сложной операции/госпитализации, в том числе к реабилитационным мероприятиям, оплачиваются отдельно (что указано выше). Более того, может сложиться парадоксальная ситуация, когда медицинской организации будет выгодна многократная госпитализация пациента2, 3.
В-третьих, поскольку оплата лечения пациентов с тяжелым и с легким течением ряда заболеваний (например, ПГПТ) не отличается, медицинская организация может быть заинтересована в лечении преимущественно «легких» случаев, направляя пациентов с более тяжелыми формами в другие учреждения [19, 20].
Таким образом, ПГПТ — социально значимое заболевание, характеризующееся высоким риском жизнеугрожающих и инвалидизирующих осложнений. Единственным радикальным методом лечения, позволяющим сохранить качество жизни пациентов, предупредить и в ряде случаев обратить развитие осложнений, остается хирургическое вмешательство. Этот же подход является экономически целесообразным. В настоящее время государственное финансирование оказания медицинской помощи при ПГПТ осуществляется за счет средств ОМС и ВМП. В амбулаторных условиях при лечении заболевания действует оплата по подушевому принципу, в условиях стационарной помощи действует принцип оплаты за случай лечения.
Для оптимизации затрат, достижения их максимальной эффективности разрабатываются различные модели финансирования, одной из которых является модель пакетных платежей. Данная модель продемонстрировала свою эффективность в отношении хирургических заболеваний, при которых требуется плановое лечение и необходим высоко стандартизированный объем обследований [1]. ПГПТ в этом отношении представляется удачной моделью, поскольку характеризуется высокой распространенностью, экономической эффективностью хирургического лечения и достаточно стандартизированным объемом оказываемых медицинских услуг [21].
В результате проведенной нами работы установлено, что наибольшее влияние на стоимость обследования и лечения пациентов с ПГПТ в условиях терапевтического отделения оказывает тяжесть течения основного заболевания. Важно, что эти различия нивелируются при оценке совокупной стоимости терапевтического и хирургического лечения.
Таким образом, можно утверждать, что наиболее вариативным по стоимости и зависящим от тяжести течения заболевания оказывается именно терапевтическое лечение. Это объясняется необходимостью расширенной предоперационной подготовки при более тяжелом течении ПГПТ. В таком случае при условии качественной предоперационной подготовки стоимость высокостандартизированного хирургического лечения уже не зависит от тяжести нарушений минерального обмена. Из этого факта вытекает два важных практических аспекта, которые могут усовершенствовать систему финансирования медицинской помощи данным пациентам.
Во-первых, стоимость хирургического лечения (в том числе по тарифам системы ОМС) кратно превышает стоимость дооперационной подготовки, при этом проведение хирургического лечения без таковой подготовки не представляется возможным. В этом случае основная финансовая неопределенность ложится на терапевтические подразделения: например, если по каким-либо причинам за помощью обратятся преимущественно пациенты с тяжелым течением ПГПТ, то в системе ОМС такое подразделение станет глубоко убыточным. В то же время хирургическое подразделение того же стационара из-за такой ситуации не пострадает и сможет по-прежнему планировать свою финансово-хозяйственную деятельность.
В этом случае рациональным представляется предложение объединить оплату эпизода дооперационной подготовки с хирургическим эпизодом (по образцу пакетных платежей). Это позволит не только более надежно планировать свою деятельность терапевтическим подразделениям, но и сократить количество ситуаций, когда пациент после всех необходимых диагностических процедур в терапевтическом подразделении выписывается домой, а в хирургическое отделение поступает лишь через несколько месяцев в связи с наличием очереди и операционного плана. В случае же «пакетного платежа» и хирургическое, и терапевтическое отделения будут заинтересованы в максимально быстрой и эффективной маршрутизации пациента. Это позволит не только сократить время ожидания операции, но и снизит затраты на промежуточные обследования (ведь ряд анализов и обследований при длительном перерыве между эпизодами может «устареть»).
Следует отметить, что в обсуждаемой ситуации, в отличие от международного опыта, ведущей мотивацией во введении системы пакетных платежей будет являться не только высокое качество оказания медицинской помощи (поскольку частота послеоперационных рецидивов в рассматриваемом центре и так относительно невысока — 2%, что соответствует мировым данным [22]). Основной идеей использования пакетного подхода является повышение экономической эффективности случая оказания специализированной медицинской помощи за счет создания эффективной системы маршрутизации и преемственности между этапами оказания медицинской помощи.
Предлагается основным получателем средств сделать терапевтическое отделение, в котором пациенты проходят дооперационную подготовку. В этом случае зависимое от тяжести заболевания обследование не будет ограничиваться со стороны хирургического отделения, напротив, хирургическое отделение будет заинтересовано в быстром приеме максимально готового к вмешательству пациента.
В состав такого «пакета» должно входить обследование пациента в терапевтическом отделении согласно действующим клиническим рекомендациям [5] и стандартам4, проводимое сразу после установления диагноза; хирургическое лечение ПГПТ в специализированном стационаре, а также обследование и лечение по основному заболеванию, проводимое между двумя госпитализациями.
Схематически сравнение двух моделей представлено на рис. 5. Сравнительная характеристика текущей и предлагаемой моделей представлена в табл. 4.
Рис. 5. Сравнение текущей модели финансирования медицинской помощи пациентам с первичным гиперпаратиреозом (A) и предлагаемой модели финансирования с применением системы «пакетных платежей» (B) в рамках программы государственных гарантий при необходимости хирургического лечения и при дооперационной подготовке в условиях стационара.
ПГПТ — первичный гиперпаратиреоз; МО — медицинская организация.
Таблица 4. Сравнительная характеристика текущей и предлагаемой моделей оплаты медицинской помощи при первичном гиперпаратиреозе
| Характеристика | Текущая модель | Предлагаемая модель |
| Преимущества | 1. Поощряет оказание помощи большому количеству пациентов. 2. Поддерживает персональную, а не коллективную ответственность медицинских работников/медицинских организаций за оказанную помощь. 3. Независимость финансово-хозяйственной деятельности разных провайдеров медицинской помощи | 1. Лучшая координация между разными провайдерами медицинской помощи. 2. Гибкость в выборе организации для хирургического вмешательства. 3. Эффективное ведение эпизода (снижение затрат на лечение/управление). 4. Наличие стимула для сокращения ненужных эпизодов. 5. Простота логистики выставления счетов (один счет вместо нескольких). 6. Ответственность за эффективность лечения лежит на всех провайдерах |
| Недостатки | 1. В ряде случаев приводит к избыточным обследованиям. 2. Практически не предлагает стимулов для оказания эффективной помощи или предотвращения ненужной помощи. 3. Зачастую сложная для пациента логистика | 1. Сложность и неоднозначность в определении границ «пакета». 2. Потенциальные барьеры для пациентов при выборе поставщика услуг и/или географических предпочтений. 3. Стремление избегать пациентов с высоким периоперационным риском |
Во-вторых, в случае отказа от описанного выше подхода «пакетных платежей», можно рассмотреть возможность дифференцированного подхода к оплате стационарных терапевтических эпизодов на основании тяжести течения заболевания. Примечательно, что в ходе математического анализа факторами, определяющими более низкую или более высокую стоимость эпизода, оказались такие характеристики тяжести течения ПГПТ, как гиперкальциемия и сывороточные концентрации ПГПТ [5].
Таким образом, в результате проведенного исследования сформулированы следующие практические рекомендации:
1. Рекомендуется применение метода «пакетного платежа» для финансирования медицинской помощи пациентам с ПГПТ. Это позволит сократить время ожидания хирургического вмешательства для пациента, снизит расходы на «промежуточные» (между диагностикой и лечением) исследования и для медицинских организаций снизит финансовые риски оказания медицинской помощи пациентам с тяжелой формой ПГПТ.
2. Рекомендуется использование дифференцированного тарифа ОМС на оказание стационарной медицинской помощи пациентам с ПГПТ (код по МКБ-10 E21.0) по профилю «Эндокринология». Необходимо разработать 2 тарифа: для пациентов с легким течением ПГПТ (альбумин-скорректированным кальцием <3,0 ммоль/л и сывороточной концентрацией ПТГ <1200 пг/мл) и для пациентов с тяжелым течением ПГПТ (чьи показатели превышают указанные отрезные точки).
Отдельно следует остановиться на ограничениях, накладываемых на данные рекомендации дизайном проведенного исследования.
Во-первых, предлагаемая модель не учитывает период реабилитации и лечение пациентов в случае отсутствия ремиссии заболевания, что отличает идею «пакетных платежей», принятую в США, от настоящих предложений. В то же время необходимо отметить и тот факт, что реабилитационные мероприятия для пациентов с ПГПТ в России в настоящее время находятся лишь на стадии клинических апробаций и не внедрены в рутинную практику [23].
Во-вторых, в данном дизайне не учитывалась возможность прохождения пациентом дооперационного обследования в амбулаторном порядке.
В-третьих, исследование проведено на базе федеральной медицинской организации с диагностическими и лечебными возможностями экспертного уровня. В условиях других организаций могут отличаться как послеоперационные исходы, так и объем финансовых затрат на оказание помощи пациентам с ПГПТ. Кроме того, в федеральные медицинские центры преимущественно направляются пациенты со сложным и/или нетипичным течением заболевания, что могло привести к смещению выборки. В то же время следует отметить, что клинико-демографические характеристики пациентов исследованной группы сопоставимы с данными всероссийского регистра ПГПТ [10], и это позволяет считать выборку относительно репрезентативной.
В-четвертых, существенным ограничением настоящей работы является то, что в расчеты не включались затраты как лично пациентов, так и средств ДМС и/или ОМС на оказание им помощи по поводу ПГПТ на амбулаторном этапе. Отсутствовала возможность оценки затрат на реабилитацию в послеоперационном периоде. Отчасти это связано с низкой развитостью системы реабилитации для пациентов с ПГПТ, несмотря на высокую частоту патологии опорно-двигательной системы у этой категории больных.
В-пятых, итоговую выборку характеризует неполнота сведений (наличие выпадающих значений). Отчасти это компенсировано методами математического моделирования, что, однако, не позволяет исключить этот фактор из ограничений работы.
Наконец, пациенты набранной группы частично проходили обследование и лечение в период пандемии новой коронавирусной инфекции. Это могло исказить результаты, так как противоэпидемические мероприятия влияли на обращаемость пациентов за медицинской помощью и на их маршрутизацию [24].
Эти недостатки могут быть устранены при продолжении исследований.
Заключение
Первичный гиперпаратиреоз — распространенное эндокринное заболевание с высокой частотой осложнений, снижающих качество и продолжительность жизни пациентов. В то же время это заболевание является полностью излечимым: единственным методом радикального лечения является паратиреоидэктомия.
Финансирование предоперационной подготовки пациентов, включающей оценку состояния минерального обмена, скрининг осложнений первичного гиперпаратиреоза, топическую диагностику образований околощитовидных желез, в настоящее время осуществляется отдельно от хирургического лечения и не учитывает тяжесть течения основного заболевания. При этом именно терапевтическая лечебно-диагностическая помощь наиболее вариабельна по стоимости и зависит от тяжести течения этого заболевания.
Применение метода «пакетных платежей», т.е. объединение финансирования предоперационной подготовки и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза, может помочь сократить сроки оказания медицинской помощи и снизить финансовые риски для терапевтических подразделений при сохранении высокого качества медицинской помощи. Оптимизировать финансирование предоперационной подготовки для пациентов с первичным гиперпаратиреозом может применение дифференцированных тарифов обязательного медицинского страхования. В качестве критериев для дифференциации рекомендуется учитывать концентрации альбумин-скорректированного кальция и паратиреоидного гормона в сыворотке крови.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Горбачева А.М., Елфимова А.Р., Обухова О.В., Мокрышева Н.Г.
Сбор и обработка материала — Горбачева А.М., Мартынова П.В.
Статистический анализ данных — Горбачева А.М., Мартынова П.В., Елфимова А.Р.
Написание текста — Горбачева А.М., Мартынова П.В.
Редактирование — Елфимова А.Р., Обухова О.В., Мокрышева Н.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа проведена в рамках государственного задания «Оптимизация Российского электронного реестра пациентов с первичным гиперпаратиреозом», №121030100032-7.
1 Письмо Минздрава России №11-7/И/2-20691, ФФОМС №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.20 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Ссылка активна на 05.01.24. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/400090868/?ysclid=lr59tv8coj430414946
2 Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов». Ссылка активна на 05.01.24. https://base.garant.ru/406065459/?ysclid=lr59wmx8ez368819748
3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.19 №824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». Ссылка активна на 05.01.24. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72956290/?ysclid=lr5a6a3yhu246609752
4 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 15 февраля 2006 г. №87 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с первичным гиперпаратиреозом». Ссылка активна на 05.01.24. https://base.garant.ru/4182307/?ysclid=lr5a795z8947273915