Камышова Е.С.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Бобкова И.Н.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Многоликая гематурия

Авторы:

Камышова Е.С., Бобкова И.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 296

Загрузок: 15

Как цитировать:

Камышова Е.С., Бобкова И.Н. Многоликая гематурия. Non nocere. Новый терапевтический журнал. 2023;(12):58‑63.
Kamyshova ES, Bobkova IN. Multiple hematuria. Non Nocere. New Therapeutic Journal. 2023;(12):58‑63. (In Russ.)

Авторы:

Елена Сергеевна Камышова

Елена Сергеевна Камышова,
к.м.н., доцент кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Ирина Николаевна Бобкова

Ирина Николаевна Бобкова,
врач-нефролог, д.м.н., профессор кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии ИКМ им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия


Как найти причину заболевания

Под гематурией понимают увеличение выделения эритроцитов с мочой, обнаруживаемое при микроскопии мочевого осадка в разовом анализе мочи (>3 эритроцитов в поле зрения) или при исследовании мочи по Нечипоренко (>1000 эритроцитов в 1 мл) [1]. Современные анализаторы оценивают количество эритроцитов в 1 мкл мочи, соответственно, о гематурии говорят, когда число эритроцитов превышает референсное значение для данного анализатора с учетом пола пациента. Распространенность гематурии составляет от 0,18 до 31,1% в зависимости от исследуемой популяции [2–4]. Гематурия – частый и нередко первый признак не только заболеваний почек, но и болезней мочевых путей, а также состояний, не связанных с поражением мочевыделительной системы, что обусловливает необходимость тщательного обследования для уточнения причины развития гематурии и определения тактики ведения пациента.

Классификация заболевания

Выделяют макрогематурию, при которой примесь крови в моче определяется визуально (для этого достаточно присутствия более 0,5 мл крови в 500 мл мочи), и микрогематурию, когда количество эритроцитов превышает норму, но цвет мочи не изменен [1].

По происхождению гематурию подразделяют на почечную, которая может наблюдаться при гломерулярных заболеваниях (почечная клубочковая гематурия) или повреждении канальцев и/или интерстиция различной этиологии (почечная неклубочковая гематурия), и непочечную, наиболее часто обусловленную воспалительными или деструктивными процессами в мочевыводящих путях, но также развивающуюся и при нарушениях свертываемости крови [5]. При выявлении непочечной гематурии необходимо исключать конкременты, опухоли (мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы), инфекции (бактериальный и небактериальный цистит, уретрит, простатит, туберкулез) и паразитарные инвазии (шистосомоз), травмы и побочные эффекты лекарственных средств (например, геморрагический цистит на фоне лечения циклофосфамидом, передозировка антикоагулянтов). Почечная неклубочковая гематурия может быть вызвана опухолью почки, поражением сосудов (инфаркт почки, тромбоз почечных вен, форникальные кровотечения и др.), метаболическими нарушениями (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, цистинурия и др.), кистозными болезнями почек (аутосомно-доминантный поликистоз почек, медуллярная губчатая почка, семейный нефронофтиз и др.) и т. д. Клубочковая (гломерулярная) гематурия наблюдается при гломерулонефритах (первичных и вторичных), а также при наследственных гломерулопатиях (синдром Альпорта, болезнь тонких мембран и др.).

Приступаем к диагностике

В настоящее время для обнаружения гематурии, как правило, используют высокочувствительные тест-полоски, выявляющие любой гемоглобин в моче (как гемоглобин эритроцитов, то есть собственно гематурию, так и свободный гемоглобин, появляющийся при гемоглобинурии или миоглобинурии) [6]. Следовательно, положительный анализ на кровь в моче, полученный с помощью тест-полосок, не может являться подтверждением гематурии, и во избежание ложноположительных результатов обязательно требуется микроскопия осадка мочи. Осадок мочи получают путем центрифугирования пробы из общего анализа мочи и изучают его при световой микроскопии с малым (в 100 раз) и затем большим (в 400 раз) увеличением. Выявление >3 эритроцитов в поле зрения микроскопа подтверждает факт гематурии.

При изменении цвета мочи и отсутствии в ней эритроцитов в первую очередь необходимо исключить «ложную» гематурию (псевдогематурию), при которой цвет мочи меняется за счет присутствия в ней различных экзогенных или эндогенных пигментов, например, в результате употребления некоторых продуктов питания, приема лекарственных средств, а также наличия определенных заболеваний (табл. 1) [1, 5, 7].

Таблица 1. Причины «ложной» гематурии

Факторы, вызывающие изменения цвета мочи

Цвет мочи

Продукты питания

Свекла

Ревень

Ежевика

Паприка

Розовый

Красно-коричневый

Красноватый

Темно-оранжевый

Лекарственные средства

Пирамидон

Нитроксолин

Сенна

Фенолфталеин

Марена красильная

Розовый

Шафранно-желтый

Коричневый

Малиновый

Красно-бурый

Заболевания

Миоглобинурия

Острая порфирия

Красно-бурый

Кирпичный

При подтверждении наличия эритроцитов в моче большое значение для топической диагностики гематурии имеет анализ ее особенностей, таких как:

– интенсивность (микро- или макрогематурия);

– наличие сгустков (червеобразных, формирующихся в верхних мочевых путях, или бесформенных, образующихся в мочевом пузыре);

– характер (инициальная – в начале мочеиспускания, терминальная – в конце, тотальная – на всем протяжении мочеиспускания; определяется у женщин с помощью двухстаканной, у мужчин – трехстаканной пробы);

– длительность (стойкая или рецидивирующая);

– наличие болевого синдрома и т. п. [1].

Кроме того, необходимо оценить условия, в которых возникает гематурия (например, после физической нагрузки, травмы, полового акта и др.), данные семейного (синдром Альпорта, болезнь тонких мембран и др.) и лекарственного анамнеза, а также анамнеза жизни (включая сведения об употреблении определенных продуктов и пребывании в тропических странах, чтобы исключить возможные паразитарные инвазии) [1, 4, 5].

Следует также обратить внимание на результаты физического обследования, в частности на наличие кожных высыпаний (пурпура, геморрагии, гематомы и др.), отеков, повышенного артериального давления, лихорадки или субфебрилитета, суставного синдрома, лимфаденопатии, пальпируемых увеличенных почек или объемных образований в брюшной полости, увеличенной предстательной железы и др.

Таким образом, уже на этапе оценки жалоб, данных анамнеза и физического обследования можно заподозрить определенную нозологию (табл. 2).

Таблица 2. Причины гематурии, предполагаемые на основании жалоб, данных анамнеза и физического обследования пациента

Жалобы/симптомы

Предполагаемая причина гематурии

Односторонняя боль в поясничной области / боку

Мочекаменная болезнь

Лихорадка и дизурия

Инфекция мочевых путей

Недавно перенесенная инфекция дыхательных путей

Гломерулонефрит острый постстрептококковый или постинфекционный

Признаки острой респираторной или кишечной инфекции

IgA-нефропатия

Кожные высыпания, и/или артриты/артралгия, и/или лихорадка, и/или лимфаденопатия, и/или признаки поражения других внутренних органов

Системная красная волчанка, системные васкулиты, в том числе криоглобулинемический

Применение анальгетиков и/или нестероидных противовоспалительных препаратов

Тубулоинтерстициальный нефрит

Заболевание почек в семейном анамнезе

Синдром Альпорта, болезнь тонких мембран, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

Повышенная кровоточивость

Коагулопатия (врожденная или приобретенная)

Важную информацию об источнике гематурии дает изучение морфологии эритроцитов. В 1979 году Birch D. и Fairley K. с помощью фазово-контрастной микроскопии показали, что при гломерулярной гематурии структура эритроцитов претерпевает разнообразные изменения, в то время как при гематурии, обусловленной поражением мочевых путей, выделяются преимущественно неизмененные эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина [8]. Эти результаты подтвердились в последующих исследованиях [9, 10] и легли в основу критериев дифференциальной диагностики гематурии, согласно которым выявление в моче более 80% структурно измененных (дисморфных) эритроцитов указывает на гломерулярный характер гематурии [9, 11, 12]. Однако оказалось, что применение этого метода ограничивается широкими колебаниями чувствительности и специфичности (от примерно 30 до 100%) [1]. Отчасти это связано с тем, что ряд форм образуется не только при непосредственном прохождении эритроцита через базальную мембрану клубочка, но и при изменении осмоляльности и pH мочи [13–15]. Дальнейшие исследования показали, что наиболее точным маркером клубочковой гематурии является наличие в моче акантоцитов – дисморфных эритроцитов кольцевидной формы с везикулярными выпячиваниями. Доказано, что в отличие от других форм эритроцитов акантоциты не образуются в экспериментальных условиях in vitro, при изменении pH и осмоляльности мочи, повышении концентрации белка и диуреза, а также при длительном стоянии мочи в лабораторной посуде до начала исследования, не выявляются они и при физиологической гематурии у здоровых людей [13]. Выявление ≥5% акантоцитов от общего количества эритроцитов в моче с 52% чувствительностью и 98% специфичностью свидетельствует о гломерулярной патологии [13].

Крайне важно обратить внимание на результаты физического обследования

Признаком, также подтверждающим почечное происхождение эритроцитурии, является обнаружение при микроскопии мочи эритроцитарных цилиндров [5], белковую основу которых составляет продуцируемый эпителием канальцев мукопротеин Тамма – Хорсфолла.

Необходимо помнить, что наличие дисморфных эритроцитов, в том числе в сочетании с эритроцитарными цилиндрами, не исключает возможности наличия сопутствующей урологической патологии и требует проведения соответствующего диагностического поиска (консультация уролога, визуализирующие исследования – УЗИ/МСКТ почек и мочевого пузыря, цистоскопия и др.). При стойкой бессимптомной гематурии у лиц без протеинурии, не имеющих изменений по данным визуализирующих методов обследования (особенно у лиц в возрасте старше 40 лет), необходимо проведение цистоскопии с целью исключения злокачественных уроэпителиальных образований. При макрогематурии урологическое обследование обязательно [1, 4]. Аналогично при выявлении протеинурии и/или нарушения функции почек и/или артериальной гипертензии (даже при преобладании в моче неизмененных эритроцитов) пациента необходимо направить на консультацию нефролога.

На рисунке предлагается алгоритм дифференциальной диагностики гематурии, учитывающий ее разные характеристики. Например, при изолированной гематурии в первую очередь необходимо исключить непочечные причины, а ее гломерулярный характер позволит уточнить исследование морфологии эритроцитов. Гематурия, сочетающаяся с протеинурией, а также другими признаками поражения почек, наиболее вероятно окажется почечной, и нефробиопсия позволит установить точный диагноз.

Рис. Алгоритм дифференциальной диагностики гематурии

У пациентов с микрогематурией целесообразно оценивать факторы риска развития злокачественных новообразований почек и мочевыводящих путей (пожилой возраст, мужской пол, курение в анамнезе, контакт с производными бензола и ароматических аминов, лечение циклофосфамидом, облучение органов малого таза, симптомы нижних мочевых путей, постоянный мочевой катетер, рак уротелия в семейном анамнезе) и обследовать их в соответствии со стратегией, основанной на стратификации риска (табл. 3) [1, 4].

Таблица 3. Стратификация риска злокачественных новообразований почек и мочевыводящих путей при микрогематурии [4]

Критерий

Риск

низкий

средний

высокий

Возраст

• женщины

• мужчины

<50 лет

<40 лет

50–59 лет

40–59 лет

60 и более лет

60 и более лет

Курение

Некурящие или индекс курения (ИК) <10 пачек/лет

ИК 10–30 пачек/лет

ИК >30 пачек/лет

Число эритроцитов в поле зрения

3–10

11–25

>25

При оценке связи гематурии с приемом современных пероральных антикоагулянтов целесообразно, по-видимому, учитывать рекомендации Американской ассоциации урологов (American Urological Association, AUA), согласно которым сам по себе прием этих препаратов не приводит к развитию гематурии de novo, однако они могут влиять на степень и длительность гематурии, вызванной какой-либо другой причиной. Следовательно, пациентов, принимающих антикоагулянты, необходимо обследовать по тем же алгоритмам, что и пациентов, не получающих антикоагулянтную терапию [4].

Резюмируя вышеизложенное

Таким образом, при всех вариантах гематурии необходимо проводить поиск ее причины с учетом жалоб, клинико-лабораторных данных и результатов визуализирующих исследований. Результаты исследования морфологии эритроцитов следует оценивать в сопоставлении с другими клиническими данными. Необходимо помнить о возможности сочетания урологических и нефрологических причин гематурии у одного пациента. Проведение антикоагулянтной терапии не должно служить единственным объяснением гематурии, во всех случаях показано обследование для выявления предсуществующей патологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.