Авторы:

Вакцинация беременных: на очереди коклюш

В настоящий момент вакцинация – это вмешательство, направленное не только на ребенка: прививки защищают нас в течение всей жизни [1].

Ребенок приобретает защиту еще внутриутробно, трансплацентарно получая антитела от вакцинированной матери (например, антитела к гриппу или столбняку). В последующем вакцинированные дети, подростки и взрослые вырабатывают собственную иммунную защиту против инфекций. Конечно, большинство прививок делают ребенку уже в первые полтора года жизни, но ряд из них требует периодического повторения для бустирования (усиления) защиты (например, мы регулярно получаем бустеры против столбняка и дифтерии). Некоторые прививки приходится повторять ежегодно из-за постоянно меняющегося возбудителя, например прививку против гриппа. И наконец, пожилые люди требуют дополнительной защиты от ряда инфекций: в отдельных регионах мира их прививают от пневмококка и herpes zoster.

Какие прививки получают беременные

Было бы хорошо, чтобы женщина получила все необходимые прививки еще до беременности. Так, широкая вакцинация взрослого населения от столбняка сделала для нас неактуальным такую серьезную проблему как столбняк новорожденных.

Однако некоторые прививки нельзя сделать заранее. Например, ежегодные прививки от гриппа, содержащие новые антигенные варианты вируса, можно сделать только перед началом очередного сезона в сентябре-октябре – и их предлагают в том числе женщинам, находящимся на любом сроке беременности.

Полученные беременной сезонная прививка от гриппа, бустерная доза вакцины от COVID-19, прививка от коклюша создадут титры антител, которые защитят не только саму беременную, но и, будучи трансплацентарно переданными плоду, защитят также новорожденных и младенцев в первые месяцы жизни.

Насколько безопасно вакцинировать беременную

Выделяют вакцины, рекомендованные, безопасные для введения и запрещенные для применения у беременных [2].

К рутинно рекомендованным относят вакцины против гриппа (на любом сроке, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает беременных приоритетной группой для вакцинации от гриппа), COVID-19 (на любом сроке), коклюша (в 27–36 недель беременности), а также вакцину против столбняка, вводимую по экстренным показаниям в случае травмы.

В определенных обстоятельствах (при наличии сопутствующих заболеваний либо при высоком риске заражения, в том числе после контакта с заболевшим) беременной могут быть введены вакцины от пневмококка, гемофильной инфекции типа b (ХИБ-инфекция), менингококка, гепатитов A и B.

Запрещены для введения беременной живые вакцины, так как они могут вызвать вакциноассоциированное заболевание с поражением плода. К живым вакцинам относят комбинированную вакцину от кори, паротита и краснухи (КПК), вакцину от ветряной оспы и некоторые другие. Тем не менее даже при случайной вакцинации КПК прерывание беременности не показано, поскольку в исследованиях фактически не описано ни одного случая развития у плода синдрома врожденной краснухи [3].

Почему важно защитить младенца от коклюша

Коклюш у детей первых месяцев жизни, еще не выработавших защиту после получения собственных прививок (первичные дозы которых вводят в возрасте 2, 3 и 4 месяцев), протекает тяжело и может привести даже к смерти ребенка.

Мы легко диагностируем коклюш у детей, видя типичную клиническую картину приступообразного кашля с репризами. При этом редко ставим диагноз коклюша подросткам и взрослым, у которых болезнь чаще всего протекает в виде затягивающегося до нескольких месяцев кашля. И редко обследуем на коклюш новорожденных, у которых типичным проявлением являются эпизоды апноэ, которые могут закончиться летально.

Рост заболеваемости коклюшем в развитых странах начался после 1990-х годов, что вероятно связано с быстрым угасанием поствакцинального иммунитета в условиях антигенных изменений возбудителя и отсутствия бустерных вакцинаций в течение жизни [4]. Исследования показывают, что пик случаев заболевания коклюшем приходится на детей первых месяцев жизни, они же имеют наиболее высокий риск госпитализации в отделение интенсивной терапии и летальности [5, 6, 7]. По данным центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), на детей в возрасте до 2 месяцев пришлось 84% всех смертей от коклюша [8].

Возможности защиты младенца от коклюша

Ребенок первых месяцев жизни, до того, как он будет вакцинирован от коклюша, может быть защищен путем вакцинации беременной или путем создания вокруг него кокона невосприимчивых лиц.

Вакцинация беременных от коклюша с целью пассивной иммунной защиты новорожденных рекомендуется с 2011 года в целом ряде стран. Для это используют вакцины, содержащие бесклеточный коклюшный компонент (бК), обычно в комбинации со столбнячным и дифтерийным анатоксинами (АбКДС-М).

Стратегия кокона подразумевает, что к моменту рождения ребенка все члены семьи, которые предположительно будут контактировать с младенцем, вакцинированы от коклюша. Такая защита не столь надежна, как вакцинация беременной, поскольку сложно вакцинировать всех потенциальных контактных лиц. Тем не менее, исходя из этой стратегии, настоятельно рекомендована вакцинация от коклюша медицинских работников, оказывающих помощь новорожденным.

Иммуногенность коклюшной вакцины у беременных и передача антител новорожденному

Иммуногенностью обладают антитела к четырем антигенам коклюшной бактерии: коклюшному токсину, филаментозному гемагглютинину, пертактину и антигену фимбрий. Беременность не препятствует развитию иммунного ответа на вакцину от коклюша: кратность повышения концентраций отдельных противококлюшных антител после вакцинации АбКДС-М колеблется от 7,2 до 56,4 раза у беременных по сравнению с 5,2–48,5 раза у небеременных женщин. Защитный титр антител появляется через 2 недели с момента вакцинации беременной, после передачи их плоду они обнаруживаются в высоком титре в пуповинной крови и у ребенка первых месяцев жизни (рис. 1) [9].

Рис. 1. Концентрация антител к коклюшному токсину у беременных и младенцев в случае введения вакцины, содержащей коклюшный компонент, беременной (зеленая линия) или только младенцу (красная пунктирная линия) [9]

Примечание. ИФА – иммуноферментный анализ.

Систематический обзор показал, что вакцинация беременных обеспечивает достаточную передачу материнских антител для защиты от коклюша младенцев первых трех месяцев жизни; оптимальной в плане достигаемого количества и функциональных характеристик антител является вакцинация во 2-м триместре или в начале 3-го триместра беременности; эффективность противококлюшной защиты полученных материнских антител сохраняется во время серии первичной вакцинации от коклюша у младенцев, при этом негативного влияния на эффективность проведения первичной серии вакцинации у самих младенцев отмечено не было [10].

Клиническая эффективность коклюшной вакцины

Клиническая эффективность вакцинации беременных в предотвращении тяжелого коклюша у младенцев высока: зараженные младенцы реже нуждались в госпитализации и менее продолжительно пребывали в стационаре по сравнению с младенцами, рожденными невакцинированными матерями, ни один ребенок не нуждался в проведении интубации и не умер от коклюша [11]. В британском исследовании эффективность вакцинации беременных в предотвращении смерти новорожденных от коклюша составила 95% (95% ДИ: 79–100%) [12]. Внедрение вакцинации беременных в Мексике произошло в 2013 году, когда число умирающих от коклюша детей первого года жизни составляло от 4 до 11 детей в течение каждого полугодия. В последующие 5 лет средний уровень охвата беременных вакцинацией составил 75,5%, и число случаев смерти младенцев от коклюша резко сократилось (рис. 2) [13].

Рис. 2. Смертность детей до года от коклюша в Мексике в период с 2012 по 2018 год (абсолютные значения за полугодия); вакцинация беременных внедрена после 2013 года [13]

На каком сроке следует вакцинировать беременных от коклюша, чтобы антитела успели выработаться и были переданы ребенку?

В исследовании эффективность вакцинации заметно снижалась, если вакцинацию проводили менее чем за 7 дней до родов [12].

Как долго сохраняется защита младенца и не мешают ли материнские антитела собственному иммунному ответу ребенка после начала серии первичной иммунизации?

Повода для беспокойства нет: эффективность защиты с помощью материнских антител лишь несколько снижается к моменту введения первой дозы серии первичной вакцинации ребенка (составляя от 81,4 до 82%), а эффективность собственной иммунной защиты ребенка после завершения серии первичной вакцинации сопоставима с таковой у детей, рожденных невакцинированными матерями [14].

Безопасность коклюшной вакцины у беременных

Вакцинация против коклюша в период беременности, как правило, хорошо переносится и не приводит к каким-либо проблемам у младенцев.

В исследовании показана сопоставимая частота местных реакций при вакцинации беременных и небеременных женщин (78,8% у беременных, 80% у женщин в послеродовом периоде и 78,1% у небеременных): наиболее частым симптомом была боль в месте инъекции, большинство симптомов были легкими и самостоятельно разрешились в течение 72 часов. Также не отличалась частота системных симптомов, они обычно были легкими и проходили спонтанно. Что касается исходов родов и состояния новорожденных, не выявлено значимых различий по гестационному возрасту, массе тела при рождении, баллам по шкале Апгар, неонатальным обследованиям, осложнениям, росту или развитию [9]. На материале национальной когорты США не было выявлено значимой связи между вакцинацией АбКДС-М в период беременности и мертворождением [15]. Кроме того, вакцина АбКДС-М в течение десятилетий безопасно используется у беременных в Африке для элиминации столбняка новорожденных.

Международные рекомендации

Как отражено в позиционном документе ВОЗ, вакцины, содержащие коклюшный компонент, одни из наиболее безопасных вакцин, в том числе для использования у беременных, и странам, в которых, несмотря на высокий охват вакцинацией младенцев, сохраняются случаи смерти детей первого года жизни от коклюша, следует рассмотреть вакцинацию беременных однократной дозой АбКДС-М во 2–3-м триместре [16].

Рекомендации Департамента здравоохранения США устанавливают, что вакцины, содержащие коклюшный компонент, показаны всем беременным независимо от их прививочного статуса, и введение вакцины проводят однократно на 27–36-й неделе беременности [17].

Вакцинация – безопасное и эффективное профилактическое вмешательство, способное защитить мать и ребенка от серьезных инфекций. Кроме традиционно используемых у беременных вакцин от гриппа и COVID-19, все большее число стран вводит рутинную вакцинацию беременных против коклюша, что является наиболее экономически выгодной стратегией защиты от заболевания младенцев, не достигших возраста начала собственной вакцинации, и более эффективной и предпочтительной стратегией по сравнению с кокон-иммунизацией. Национальные программы вакцинопрофилактики могут рассмотреть включение иммунобиологического препарата АбКДС-М для вакцинации беременных во 2-м или 3-м триместре, оптимально на 27–36-й неделе беременности независимо от прививочного статуса женщины.

Рис. 3. Страны, в которых рутинно вакцинируют беременных от коклюша (данные на 2020 год) [18]