Автор:

Легочная гипертензия. Часть 1

Предлагаю тему, представляющую интерес не только для кардиологов, но также для пульмонологов, кардиохирургов, рентгенохирургов, функциональных диагностов и врачей многих других специальностей. Давайте рассмотрим сложнейшее для диагностики и лечения состояние, требующее к себе самого серьезного мультидисциплинарного подхода.

Легочная гипертензия (ЛГ) – это патофизиологическое состояние, для которого характерно повышение давления в легочной артерии, ассоциированное с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смертью пациентов.

В российских клинических рекомендациях 2020 года [4] дается следующее определение ЛГ: «Легочная гипертензия – гемодинамическое и патофизиологическое состояние, которое характеризуется повышением среднего давления в легочной артерии (ДЛА) ≥25 мм рт. ст. в покое, измеренного при чрезвенозной катетеризации сердца». В рекомендациях ESC/ESR 2022 года [8] к легечной гипертензии относят заболевания со средним ДЛА >20 мм рт. ст. в покое.

Легочная гипертензия является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире и во всех возрастных группах. Независимо от основного заболевания, развитие ЛГ значительно ухудшает самочувствие пациента, течение заболевания и увеличивает смертность.

Отсутствие патогномоничных симптомов ЛГ создает трудности для ее своевременной диагностики. По данным российского регистра пациентов с ЛГ, медиана времени до постановки диагноза составляет 52,8 месяца (больше 4 лет!).

Наиболее часто встречается легочная артериальная гипертензия (ЛАГ). Заболевания легких, особенно хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), выступают второй по частоте причиной ЛГ. Диагностика ЛГ требует мультидисциплинарного подхода и серьезного лабораторно-инструментального обследования. Во всех странах мира, в том числе и в России, созданы специализированные центры и отделения, где осуществляется точная диагностика и подбор терапии пациентам с ЛГ.

Самое главное, что нужно знать о ЛГ

Легочная гипертензия – это сложное для диагностики и лечения патофизиологическое состояние, представляющее серьезную опасность для жизни пациента. ЛГ должна быть максимально рано выявлена, а пациент – после непродолжительного предварительного обследования по месту жительства – направлен в специализированное отделение/центр ЛГ для уточнения диагноза и назначения соответствующего лечения.

Как осуществляется катетеризация правых отделов сердца (КПОС)?

Для проведения КПОС используют катетер Сван – Ганса – многопросветный катетер с баллоном на конце и встроенным термистором. Катетер проводят в легочную артерию через специальную канюлю (интродьюсер), введенный в одну из центральных вен (внутреннюю яремную, подключичную или бедренную).

Для облегчения прохождения катетера по току крови воздушный баллон раздувают 1–2 мл воздуха. После введения дистального конца катетера в вену его положение определяют по форме кривой давления, отображаемой на экране прикроватного монитора или регистратора. По мере прохождения катетера по камерам сердца (правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия) форма кривой давления и его значения меняются, значения давления в разных отделах сердца фиксируются.

Катетер подводится к одной из концевых ветвей легочной артерии, баллон раздувается и на несколько секунд «заклинивает» эту ветвь легочной артерии, при этом измеряется давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). ДЗЛА косвенно отражает давление в левом предсердии и конечно-диастолическое давление в ЛЖ. После измерения ДЗЛА воздушный баллон сдувают.

При катетеризации правых отделов сердца определяется сердечный выброс, то есть объем крови, выбрасываемый сердцем за минуту.

Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) – показатель, отражающий тяжесть поражения артериального русла малого круга кровообращения, рассчитывается по формуле:

(среднее ДЛА – ДЗЛА) / сердечный выброс, измеряется в единицах Вуда.

Как классифицируют ЛГ?

Наибольшее практическое значение имеют клиническая и гемодинамическая классификации ЛГ.

Клиническая классификация легочной гипертензии, ESC/ESR [8]

Группа 1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ).

1.1. Идиопатическая.

1.1.1. ЛАГ с отрицательным тестом на вазореактивность.

1.1.2. ЛАГ с положительным тестом на вазореактивность.

1.2. Наследственная.

1.3. Лекарственно-индуцированная ЛАГ.

1.4. ЛАГ, ассоциированная со следующими заболеваниями:

1.4.1. Заболевания соединительной ткани.

1.4.2. ВИЧ-инфекция.

1.4.3. Портальная гипертензия.

1.4.4. Врожденные пороки сердца.

1.4.5. Шистосомоз.

1.5. ЛАГ с поражением вен/капилляров (легочная веноокклюзионная болезнь, легочный капиллярный гемангиоматоз).

1.6. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.

Группа 2. ЛГ, связанная с заболеваниями левых отделов сердца.

2.1. Сердечная недостаточность.

2.1.1. С сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ).

2.1.2. С низкой или промежуточной фракцией выброса ЛЖ.

2.2. Клапанные пороки сердца.

2.3. Врожденные и приобретенные сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к посткапиллярной ЛАГ.

Группа 3. ЛГ, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксией.

3.1. ХОБЛ или эмфизема легких.

3.2. Рестриктивные заболевания легких.

3.3. Заболевание легких с рестриктивными и обструктивными нарушениями.

3.4. Синдромы гиповентиляции.

3.5. Гипоксия без заболевания легких (например, высотная гипоксия).

3.6. Врожденные аномалии развития легких.

Группа 4. ЛГ, связанная с обструкцией легочной артерии.

4.1. Хроническая тромбоэмболия ЛА.

4.2. Обструкция легочной артерии другого генеза (саркома, ангиосаркома, другие злокачественные опухоли, артериит, врожденные стенозы легочных артерий, эхинококкоз).

Группа 5. ЛГ неизвестной этиологии и/или смешанного генеза.

5.1. Заболевания крови (наследственная или приобретенная хроническая гемолитическая анемия, хронические миелопролиферативные заболевания).

5.2. Системные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз легких из клеток Лангерганса, нейрофиброматоз 1-го типа).

5.3. Метаболические расстройства (болезни накопления гликогена, болезнь Гоше).

5.4. Хроническая почечная недостаточность с гемодиализом или без него.

5.5. Опухолевая тромботическая микроангиопатия легких.

5.6. Фиброзирующий медиастинит.

При каком давлении в легочной артерии диагностируется ЛГ?

По мнению экспертов ЕОК, легочная гипертензия диагностируется при среднем давлении в легочной артерии (СрДЛА) в покое >20 мм рт. ст. [8]. По мнению отечественных экспертов, при легочной гипертензии СрДЛА в покое ≥25 мм рт. ст. [4].

Если катетеризация правых отделов сердца проводится с целью диагностики ЛГ, то сразу же осуществляется и тест на вазореактивность. Что нужно знать об этом тесте?

Целью теста на вазореактивность при ЛАГ является выявление пациентов, которые – при положительном тесте – подлежат лечению высокими дозами блокаторов кальциевых каналов. Тестирование легочной вазореактивности рекомендуется только пациентам с идиопатической, наследственной и лекарственно-индуцированной ЛАГ. При тестировании вазореактивности используют ингаляции оксида азота или илопроста (синтетический аналог простациклина PGI2). Возможно проведение исследования с внутривенным введением эпопростенола, но из-за технических сложностей (необходимо постепенно увеличивать дозу и делать повторные измерения, в связи с чем исследование занимает гораздо больше времени) его используют редко. Внутривенное введение аденозина больше не рекомендуется из-за частых побочных эффектов. Положительный острый ответ определяется как снижение среднего давления в легочной артерии (mPAP) на ≥10 мм рт. ст. до достижения абсолютного значения ≤40 мм рт. ст., при этом сердечный выброс должен увеличиться или остаться неизменным.

Какой метод диагностики ЛГ является самым точным?

Самый точный метод диагностики ЛГ – катетеризация правых отделов сердца (КПОС). КПОС позволяет уточнить генез и точно определить тяжесть ЛГ, исключить заболевания левых отделов сердца и внутрисердечное шунтирование (термин «сердечный шунт» описывает поток крови через аномальное сообщение между различными камерами сердца или кровеносными сосудами) как причину ЛГ. Для полной оценки сердечно-легочной гемодинамики при КПОС необходимо измерить и рассчитать все показатели, перечисленные в табл. 1.

Таблица 1. Показатели гемодинамики, оцениваемые при катетеризации правых отделов сердца, ESC/ESR [8]

У некоторых пациентов ЛГ выявляется лишь при физической нагрузке. В чем особенность проведения катетеризации правых отделов сердца в таких случаях?

КПОС – «золотой стандарт» для оценки изменений легочной гемодинамики при физической нагрузке и выявления ЛГ, возникающей во время физической нагрузки. КПОС с физической нагрузкой обычно проводят пациентам с необъяснимой одышкой и нормальной гемодинамикой в состоянии покоя с целью раннего выявления заболеваний легочных сосудов или дисфункции ЛЖ. Для получения максимального объема информации КПОС с физической нагрузкой можно комбинировать с кардиопульмональным нагрузочным тестом.

При каких заболеваниях развиваются прекапиллярная и посткапиллярная ЛГ?

Прекапиллярная и посткапиллярная ЛГ – важнейший фактор гемодинамической классификации ЛГ. Прекапиллярная ЛГ возникает вследствие спазма, сдавления или обтурации разветвлений легочных артерий.

Прекапиллярная ЛГ развивается:

— у пациентов с ЛАГ (I клиническая группа);

— пациентов с патологией легких и/или гипоксией (III клиническая группа);

— пациентов с обструкцией легочной артерии (IV клиническая группа);

— отдельных пациентов с ЛГ неизвестной этиологии или смешанного генеза (V клиническая группа).

Посткапиллярная ЛГ возникает вследствие нарушения оттока крови из легочных вен в правое предсердие и переполнения их кровью. Посткапиллярная ЛГ развивается при патологии левых камер сердца (II клиническая группа), сдавлении легочных вен увеличенными лимфоузлами или опухолью, при изолированном поражении легочных вен (веноокклюзионная болезнь легких, гемангиоматоз легочных капилляров).

Симптомы ЛГ. На что следует обратить внимание при опросе и осмотре пациента с ЛГ?

В дебюте заболевания пациенты жалуются на одышку при высокой и умеренной физической нагрузке, повышенную утомляемость, слабость, головокружение. На более поздних стадиях появляются симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности (отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит, пульсация шейных вен), нередко синкопальные состояния.

Синдромы сдавления обнаруживаются у небольшого числа больных ЛГ с выраженным расширением легочной артерии и могут возникать на любой стадии заболевания:

— боль в груди при физической нагрузке, обусловленная динамической компрессией левой коронарной артерии;

— свистящее дыхание, хрипы в груди, кашель, инфекции нижних дыхательных путей, ателектазы вследствие сдавления бронхов.

Значительное расширение легочной артерии может быть причиной ее диссекции (надрыва и расслоения) или разрыва, что клинически сопровождается тампонадой сердца. Другим симптомом, связанным с высокой длительно существующей ЛГ, является кровохарканье. Кровохарканье у пациентов без врожденных пороков сердца встречается относительно редко (1,5–6% случаев). У пациентов с синдромом Эйзенменгера легочные кровотечения регистрируются в 43% случаев и в 8% случаев служат причиной летального исхода. Источником кровотечения в 90% случаев служат бронхиальные артерии. Симптоматика ЛГ может значительно варьировать в зависимости от фонового заболевания, в рамках которого она развивается, и сопутствующей патологии.

Что нужно знать о гемодинамической классификации ЛГ?

Таблица 2. Гемодинамическая классификация легочной гипертензии, ESC/ESR [8]

Примечание. ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии; ЛСС – легочное сосудистое сопротивление; СрДЛА – среднее давление в легочной артерии.

Какие исследования крови проводятся при ЛГ?

Прежде всего развернутый общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов – у всех пациентов с ЛГ при первичном обследовании и в процессе динамического наблюдения каждые 6–12 месяцев. Определяются электролиты сыворотки; почечные тесты (креатинин, мочевина, расчетная скорость клубочковой фильтрации); печеночные тесты (АлАТ, АсАТ, билирубин, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза); мочевую кислоту; показатели обмена железа (сывороточное железо, ферритин, степень насыщения трансферрина железом); мозговой натрийуретический пептид BNP или NT-proBNP. Для выявления патологии щитовидной железы, нередко скрытно протекающей и утяжеляющей течение основного заболевания, необходимо определение уровня свободного трийодтиронина (СТ3), свободного тироксина (СТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови пациентам с ЛГ для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией. Серологическое исследование на вирусы гепатита также необходимо. Для исключения инфекционного заболевания пациент должен быть осмотрен инфекционистом. Для исключения ревматического заболевания проводят тесты на антиядерные антитела (диагностика аутоиммунных заболеваний), антицентромерные антитела (для исключения склеродермии, системной красной волчанки и ревматоидного артрита), антитела к цитоплазматическим антигенам SS-А (Ro) (диагностика диффузных заболеваний соединительной ткани, в частности болезни Шегрена и системной красной волчанки). Для исключения ревматического заболевания необходима консультация ревматолога. Пациентам с хронической тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) проводят исследование на тромбофилию (набор диагностических тестов необходимо согласовать с гемостазиологом), антифосфолипидный синдром (определение титра антител к кардиолипину и бета-2-гликопротеину, волчаночного антикоагулянта, фосфолипидных антител). Необходима консультация гемостазиолога.

Каковы главные диагностические возможности КПОС при ЛГ?

КПОС позволяет определить уровень поражения при ЛГ: прекапиллярная ЛГ – страдают разветвления легочной артерии; посткапиллярная ЛГ – нарушен отток из легочных вен. Это ключевой момент в дифференциальной диагностике различных форм легочной гипертензии. Кроме того, при КПОС определяют сердечный выброс и давление заклинивания легочной артерии, позволяющие точно оценить насосную функцию сердца.

Как диагностируется ЛГ?

Диагностика ЛГ включает следующие этапы:

— сбор жалоб и анамнеза, осмотр, выявление клинических признаков ЛГ;

— трансторакальная эхокардиография, оценка выраженности ЛГ;

— лабораторно-инструментальное обследование: последовательное исключение наиболее частых причин ЛГ, в первую очередь заболеваний левых отделов сердца (группа 2), патологии легких (группа 3) и хронической ТЭЛА;

— верификация диагноза ЛГ при катетеризации правых отделов сердца, уточнение нозологической принадлежности;

— оценка функционального класса и прогноза при ЛАГ.

Каковы рентгенологические методы исследования при ЛГ?

Диагностика системы дыхания – один из самых сложных разделов. Рентгенография грудной клетки: в большинстве случаев при рентгенографии грудной клетки у пациентов с ЛГ выявляются признаки какого-либо заболевания, однако нормальный результат не исключает ЛГ. Рентгенографические признаки ЛГ включают характерную конфигурацию сердечного силуэта из-за увеличения правых отделов сердца и легочной артерии, нередко с сокращением сосудистого русла на периферии. Компьютерная томография грудной клетки и компьютерная ангиопульмонография: компьютерная томография грудной клетки без контрастирования позволяет выявить даже минимально выраженные структурные изменения в грудной полости. Компьютерная ангиопульмонография в основном используется для выявления ТЭЛА. При этом по диагностической точности метод значительно уступает инвазивной ангиопульмонографии. Компьютерная ангиопульмонография позволяет диагностировать многие врожденные пороки сердца и крупных сосудов, включая внутрисердечные шунты, аномальный легочный венозный возврат, открытый артериальный проток, легочную артериовенозную мальформацию.

Продолжение следует.