Авторы:

Когнитивные нарушения в практике врача первичного звена: фокус на пациентов с артериальной гипертензией

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является весьма актуальной проблемой современного общества. Ее распространенность составляет среди взрослого населения в среднем 30–45%, существенно увеличиваясь в более старших возрастных группах [1]. Кроме того, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни прогнозируется рост числа пациентов с АГ [1]. С точки зрения клинической значимости особое внимание к АГ обусловлено широким спектром осложнений, вызываемых заболеванием, и вовлеченных органов-мишеней, среди которых сердце, сосуды, почки, орган зрения и головной мозг. Несколько крупных популяционных исследований показали, что чем выше офисное артериальное давление (АД), тем выше риск развития инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий, терминальной стадии почечной недостаточности и внезапной смерти [2, 3]. АГ также признана одним из патогенетических факторов развития сосудистых когнитивных нарушений (КН) и болезни Альцгеймера [4]. Однако, прежде чем достичь финальной стадии – деменции, пациенты последовательно проходят промежуточные стадии между нормальным уровнем когнитивного функционирования и собственно тяжелыми КН, по мере развития которых когнитивный статус прогрессивно ухудшается, постепенно нарушая качество жизни и негативно сказываясь на адаптации человека в различных сферах повседневной деятельности [5]. Существует множество исследований, которые четко установили взаимосвязь между повышенным АД и КН [6] и продемонстрировали, что последние представляют собой одно из самых ранних проявлений поражения головного мозга на фоне АГ [7, 8].

Зачастую пациенты довольно длительно не замечают становление КН и обращаются к врачу уже на более поздних их стадиях, что требует, с одной стороны, грамотной верификации данных изменений, а с другой – диктует необходимость наличия в арсенале клинициста современных средств фармакотерапии, позволяющих максимальным образом замедлить процесс прогредиентного течения КН, а в идеале – обеспечить их регресс и улучшение когнитивного статуса.

С позиций диагностики существует несколько инструментов, позволяющих выявить КН и в дальнейшем инициировать лечение.

Расспрос пациента находится на первом месте при оценке когнитивного статуса и диагностике субъективных КН [9]. Открытый вопрос о причине беспокойства и обращения больного за медицинской помощью часто дает много информации. Полезно сделать шаг назад и уточнить состояние интеллектуальной сферы пациента в прошлом, включая образование и профессию. Сбор анамнеза должен охватывать профиль всех когнитивных доменов, в том числе память, внимание, язык, зрительно-пространственную обработку, исполнительные функции и социальное поведение, способность ориентироваться во времени и пространстве. Домены, которые не охватываются, когда пациент отвечает на открытый вопрос, могут быть охарактеризованы с помощью нескольких ключевых целевых вопросов [10]:

Память

1. Забывает ли пациент о назначенных встречах или испытывает трудности с отслеживанием дня или времени?

2. Повторяет ли пациент вопросы или комментарии?

3. Забывает ли пациент недавние события или разговоры?

Внимание

1. Бывают ли у пациента периоды снижения внимания?

2. Легко ли пациент отвлекается?

Язык

1. Испытывает ли пациент трудности с подбором слов? Изо всех сил пытается найти общие слова?

2. Есть ли у пациента проблемы с передачей мыслей или пониманием того, что ему говорят?

Визуализационно-пространственная обработка

1. Имеются ли у пациента эпизоды нарушения ориентации в пространстве?

2. Бывает ли когда-нибудь, что пациент не видит чего-то, что находится прямо перед ним?

Исполнительные (управляющие) функции

1. Может ли пациент успешно выполнять задачи, требующие нескольких составных этапов, например планировать поездку или устраивать званый ужин?

2. Может ли пациент пользоваться приборами и приспособлениями так же хорошо, как он привык и делал это ранее?

Социальное поведение

1. Ведет ли пациент себя надлежащим образом в социальных ситуациях?

2. Стал ли пациент импульсивным, беспечным или неуправляемым?

Примечание. Эти вопросы относятся к «пациенту», но на практике используются более личные термины, например, такие как «ваша жена» или «ваш отец».

Собирая анамнез, клиницист также принимает к сведению эмоциональный фон пациента, его социальное поведение, речь, мимику и проницательность.

Среди инструментального обследования пациентов с когнитивным дефицитом преимущество отдается магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга [11, 12]. Хотя и компьютерная томография (КТ), и МРТ приемлемы. При необходимости нейровизуализации у пациентов с КН предпочтительным методом является МРТ без контрастирования, обладающая большей диагностической эффективностью и позволяющая избежать ионизирующего излучения. Применение различных режимов в рамках данной методики предоставляет возможность оптимальной визуализации очагов лейкоареоза (то есть зон гиперинтенсивности/«разряжения» белого вещества головного мозга, по своему морфологическому субстрату представляющих области демиелинизации), лакунарных инфарктов и микрокровоизлияний [13]. Кроме того, передовые режимы МРТ при наличии оборудования экспертного уровня позволяют количественно оценить и картировать перфузию вещества головного мозга без введения в кровоток контрастных агентов [14]. КТ без контрастирования, которая, как правило, менее дорогостоящая, является возможной альтернативой, когда МРТ противопоказана или недоступна.

Помимо указанных выше структурных изменений нейровизуализация позволяет врачу также оценить наличие иных морфологических дефектов, которые могут негативно повлиять на когнитивный уровень (например, объемное образование, бессимптомный инсульт, субдуральная гематома), и выявить признаки, указывающие на конкретные лежащие в основе неврологические диагнозы. Некоторые заболевания, ассоциирующиеся с деменцией, имеют характерные паттерны при визуализации (например, атрофия гиппокампа и задней теменной части при болезни Альцгеймера) (табл. 1) [15]. Взаимосвязь между нейровизуализационной картиной и лежащим в ее основе расстройством исходно рациональнее всего рассматривать как вероятную, причем наиболее убедительными являются те случаи, в которых клинические симптомы соотносятся с типичными для того или иного заболевания результатами визуализации.

Таблица 1. Общие результаты МРТ при некоторых видах когнитивных нарушений

Примечание. МРТ – магнитно-резонансная томография.

Однако, опираясь лишь на опрос пациента и данные нейровизуализации, дать исчерпывающую оценку когнитивному статусу не представляется возможным. Для объективизации оценки когнитивного статуса существует ряд тестов и шкал, позволяющих помимо характеристики собственного когнитивного функционирования сформировать представление о генезе КН (в частности, сосудистые, нейродегенеративные, смешанные).

В клинической практике наиболее часто применяются краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС; англ. Mini Mental State Examination, MMSE), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (англ. Montreal Cognitive Assessment, MoCA), тест пяти слов, тест рисования часов – последние два теста часто объединяются в тест Мини-Ког (англ. Mini-Cog), находящий свое применение в скрининге на деменцию, методика «вербальных ассоциаций» [16–21]. Указанные тесты являются «золотой пятеркой» и прописаны в клинических рекомендациях по ведению пациентов с когнитивными нарушениями [22], благодаря им можно всеобъемлюще оценить и диагностировать форму и степень когнитивного дефицита (см. табл. 2 и алгоритм).

Таблица 2. Основные тесты, используемые в диагностике когнитивных нарушений [22]

Алгоритм. Организация первичной медико-санитарной помощи больным с когнитивными расстройствами (врач общей практики, врач-терапевт) [22]

Тест пяти слов и тест рисования часов – тесты, которые позволяют за несколько минут оценить наличие или отсутствие когнитивного поражения, в связи с чем их удобно использовать врачам первичного звена во время приема пациентов. Следует отметить, что данные тесты позволяют диагностировать грубый когнитивный дефицит и тяжелые КН [23, 24].

Для более глубокой и подробной оценки в дальнейшем могут использоваться КШОПС, MoCA-тест и методика «вербальных ассоциаций». КШОПС является шкалой, исходно разработанной для пациентов с болезнью Альцгеймера, в связи с чем позволяет выявить КН преимущественно нейродегенеративного генеза, достигающих тяжелой и умеренной степени выраженности [22, 23, 25]. MoCA-тест представляет собой валидизированный инструмент диагностики прежде всего синдрома умеренных КН, особенно сосудистого генеза, и оценивает различные когнитивные функции: внимание, концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, способность к счету и ориентацию [26–28]. Максимально возможное количество баллов по данному тесту составляет 30, норма – 26 баллов и более. Методика «вербальных ассоциаций» состоит из 2 частей [21]. На 1-м этапе пациента просят назвать в течение 1 минуты как можно большее количество слов на определенную букву («С», «Л», «Н»), при этом имена собственные не считаются, на 2-м этапе просят назвать максимальное число слов на любую букву из определенной категории («животные», «растения», «одежда») также за 1 минуту. Нормой считается, если пациент на 1-м этапе называет более 12 слов, на 2-м этапе – более 15 слов. Если соотношение обратное, это говорит о нарушении семантической памяти, чаще всего – о болезни Альцгеймера. Данная методика позволяет также оценить качество речи и скорость нервно-психических процессов [21].

Помимо вышеуказанных тестов, существуют дополнительные тесты для оценки когнитивного статуса: тест замены цифровых символов (англ. The Symbol Digit Modalities Test; характеризует зрительно-пространственное восприятие, концентрацию, внимание), Бостонский тест называния рисунков (англ. Boston Naming Test; оценка речи и запоминания), батарея тестов для оценки лобной дисфункции (англ. The Frontal Assessment Battery; оценка памяти, речи, концентрации, рефлексов), повторение цифр в прямом и обратном порядке (англ. Digit span test; оценка памяти), тест построения маршрута (англ. Trail Making Test; оценка внимания, скорости мыслительных процессов, координации) [29–34]. Кроме этого, у пациентов с КН рекомендовано анализировать уровень депрессии и тревожности [35, 36]. Это поможет отличить истинную деменцию от «депрессивной псевдодеменции» и в целом понять, насколько выявленные КН обусловлены эмоциональным фоном. Особенно актуально оценить степень выраженности тревожности и депрессии среди пациентов с АГ, так как при АГ часто образуется порочный круг: тревожность усиливает повышение АД, а оно, в свою очередь, поддерживает уровень тревожности. Для этих целей применяются шкалы оценки тревоги и/или депрессии: шкала Гамильтона, шкала Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии, гериатрическая шкала депрессии, нейропсихиатрический опросник (англ. The Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire, NPI-Q).

При осмотре пациента с КН особое внимание следует уделить также походке. Средняя производительность при выполнении задач, связанных с подвижностью и походкой, тесно связана со снижением когнитивных функций и предсказывает КН и болезнь Альцгеймера [37]. Изменчивость походки от шага к шагу, измеряемая как колебания во времени (временная изменчивость походки) и интервале (пространственная изменчивость походки) шагов, является основным предиктором риска падения и показателем нарушения исполнительной функции и контроля движений. В дальнейшем нарушение походки может привести к падениям. Падения затрагивают более 30% взрослого населения в возрасте 65 лет и старше и способны вести к негативным последствиям для здоровья и тяжелым травмам, в частности черепно-мозговым травмам и даже смертельным исходам [38].

В клинической практике для оценки статико-кинетической сферы используется шкала Тинетти, преимущество которой состоит в возможности использования у различных категорий пациентов, включая пожилых людей, пациентов с болезнью Паркинсона или рассеянным склерозом, черепно-мозговой травмой и больных, перенесших инсульт [39]. Шкала оценивает баланс и походку пациента с использованием стандартизированной системы оценок. Шкала Тинетти включает в себя 2 блока – определение общей устойчивости и параметров ходьбы, состоящие из вопросов, характеризующих статико-кинетическую сферу, в каждом из них в зависимости от результатов за оцениваемые пункты присваивается от 0 (грубое нарушение) до 2 баллов (норма). Существуют различные модифицированные варианты шкалы с различным возможным суммарным баллом, в РФ наиболее часто используется версия, где общий балл ранжируется следующим образом: 0–20 – значительная степень нарушения общей двигательной активности, 21–33 – умеренная, 34–38 – легкая, 39–40 – норма [40].

Количество и выбор тестов определяется самим врачом в зависимости от состояния пациента. Пациентам, находящимся в зоне риска, рекомендовано проводить батарею тестов не реже 1 раза в год для контроля состояния [22].

С точки зрения роли АГ в поражении головного мозга следует отметить, что благодаря внедрению в клиническую практику безопасных и эффективных антигипертензивных препаратов и их широкому применению в течение последних нескольких десятилетий в ряде крупных клинических испытаний наблюдалось резкое снижение заболеваемости и смертности, ассоциированных с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными осложнениями АГ [41]. Вместе с тем назначение только базисной антигипертензивной терапии не всегда позволяет в короткие сроки улучшить когнитивные функции [42].

В связи с неуклонным ростом распространенности как АГ, так и КН во всем мире и тем, что КН служат наиболее ранними признаками поражения головного мозга у пациентов с АГ, на сегодняшний день особое внимание уделяется возможностям совершенствования стратегий терапии когнитивного дефицита при данном заболевании. Основополагающие принципы терапии КН при АГ заключаются в достижении целевого уровня АД и его удержании в этом диапазоне, использовании антигипертензивных препаратов с доказанным положительным влиянием на когнитивное функционирование (например, отдельные представители блокаторов рецепторов первого типа ангиотензина II, отдельные антагонисты кальция, тиазидоподобный диуретик индапамид), а также применении препаратов, напрямую воздействующих на субстраты КН в головном мозге [8]. Следует подчеркнуть, что поскольку органопротективный (в том числе церебропротективный) эффект антигипертензивных препаратов развивается с течением времени и достигает своей максимальной выраженности в среднем не ранее чем через 6 месяцев от момента достижения и удержания целевого АД, то использование сопутствующей нейропротективной терапии КН крайне актуально и важно, так как обеспечивает более раннее и более выраженное улучшение когнитивного функционирования в условиях АГ [43, 44]. С этой точки зрения особого внимания заслуживает один из немногих высокоэффективных препаратов нейропротекторного ряда, доказавших свои преимущества в вопросе терапии КН на фоне АГ, – этилметилгидроксипиридина сукцинат – препарат Мексидол^® (ООО «НПК «Фармасофт», Россия). Мексидол^® обладает целым спектром клинических эффектов благодаря мультимодальному механизму действия. Антиоксидантный эффект Мексидола заключается в подавлении свободнорадикального процесса окисления, что предотвращает повреждение клеточных мембран и внутреннего содержимого клеток. Благодаря нейропротекторному действию препарата уменьшается глутаматная эксайтотоксичность. Стоит особо отметить анксиолитический и мембраностабилизирующий эффекты препарата Мексидол^® [45–47]. Эффективность терапии Мексидолом доказана во многих клинических исследованиях [45–49].

Примером такой работы является исследование МЕМО – международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности последовательной терапии препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250 у пациентов с хронической ишемией мозга (МЕксидол – хроническая ишемия МОзга). Пациентам с хронической ишемией мозга (ХИМ) проводилась терапия Мексидолом по схеме: сначала Мексидол^® парентерально по 500 мг/сут в течение 14 дней, затем Мексидол^® ФОРТЕ 250 перорально по 1 таблетке 250 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев. Полученные результаты сравнивали с группой контроля. Длительность всего исследования составляла 75 дней. В связи с повышенным риском развития ХИМ и когнитивной дисфункции при АГ отдельно был выполнен субанализ исследования МЕМО в зависимости от наличия у пациентов АГ [48].

Согласно результатам исследования МЕМО [48] и его субанализа [49] по завершению исследования, на фоне последовательного приема препаратов Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250 как в общей группе пациентов, так и в группе пациентов с АГ отмечена статистически значимая положительная динамика по шкале МоСА, что говорит о значительном положительном влиянии последовательной терапии препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250 на когнитивные функции. Нижняя граница 95% доверительного интервала для разности средних основного показателя эффективности в группах Мексидол^® + Мексидол^® ФОРТЕ 250 и плацебо являлась положительной величиной, что позволило констатировать превосходящую эффективность последовательной терапии препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250 над плацебо как в целом в исследовании, так и среди пациентов с АГ [49].

Согласно результатам теста замены цифровых символов (оценка скорости обработки зрительно-пространственной информации, рабочей памяти, концентрации и поддержания внимания), среди общей популяции и среди пациентов с АГ медиана абсолютной динамики баллов была статистически значимо выше по сравнению с группой плацебо, что говорит об эффективности последовательной терапии препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250.

По результатам оценки уровня тревожности (шкала Бека), в группе пациентов (как в общей популяции пациентов, так и у больных с АГ), принимавших последовательную терапию препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, отмечалась статистически значимая положительная динамика, что свидетельствует о снижении уровня тревожности на фоне последовательного приема препаратов Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250.

Кроме того, в исследовании МЕМО показана статистически значимая положительная динамика по шкале астении MFI-20 у пациентов, принимавших последовательно препараты Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250, как в общей популяции пациентов, так и у больных с АГ, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, что говорит о регрессе астенического синдрома на фоне терапии рассматриваемыми препаратами.

У пациентов на фоне последовательной терапии Мексидолом и Мексидолом ФОРТЕ 250 в общей популяции по результатам опросника для выявления признаков вегетативных изменений Вейна медиана абсолютной динамики баллов по завершении исследования была статистически значимо выше, чем в группе плацебо, что говорит об уменьшении проявлений вегетативной дисфункции. В подгруппе пациентов с АГ, получавших последовательную терапию препаратами Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250, отмечалась тенденция к снижению числа баллов по опроснику Вейна по сравнению с группой плацебо [48, 49].

При исследовании двигательной активности в группе Мексидол^® + Мексидол^® ФОРТЕ 250 по шкале двигательной активности у пожилых Тинетти по завершении исследования в общей популяции и в подгруппе пациентов с АГ медиана абсолютной динамики баллов была статистически значимо выше в группе Мексидол^® + Мексидол^® ФОРТЕ 250 по сравнению с группой плацебо, что говорит о положительном влиянии на статику и ходьбу, которое может потенциально снизить риск падений среди пациентов.

При сравнении результатов, полученных в общей популяции и в подгруппе с АГ в группе Мексидол^® + Мексидол^® ФОРТЕ 250 [48, 49], в ряде тестов обращает на себя внимание более выраженный эффект препарата среди пациентов с АГ.

Так, по шкале MoCA среднее значение разницы баллов между группой активной терапии препаратом Мексидол^® и группой плацебо среди пациентов с АГ и в общей популяции составило 2,26 и 2,05 балла соответственно, а согласно результатам теста замены цифровых символов разница между медианами баллов в группе активной терапии препаратом Мексидол^® и группе плацебо среди пациентов с АГ и в общей популяции больных составила 4 и 3 балла соответственно. Аналогичная динамика прослеживается также в отношении шкалы MFI-20 и шкалы тревоги Бека. По шкале астении MFI-20 среднее значение разницы баллов между группой активной терапии препаратом Мексидол^® и группой плацебо как среди пациентов с АГ, так и в общей популяции составило 4,15 и 3,53 балла соответственно. По шкале тревоги Бека разница между медианами баллов в группе активной терапии препаратом Мексидол^® и группе плацебо среди пациентов с АГ и в общей популяции составила 3 и 2 балла соответственно.

Следует отметить, что при анализе психологического компонента здоровья по опроснику качества жизни SF-36 разница между медианами баллов в группе активной терапии препаратами Мексидол^® + Мексидол^® ФОРТЕ 250 и группе плацебо пациентов с АГ и в общей популяции была равна 4,5 и 4 балла соответственно.

На основании представленных данных можно сделать вывод о превосходящей эффективности воздействия препарата Мексидол^® на симптомокомплекс ХИМ именно у пациентов с АГ.

Таким образом, КН являются актуальной проблемой современного здравоохранения. Клиницисты различных специальностей часто сталкиваются с ними в своей повседневной практике. Особое место КН занимают у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с АГ, поскольку последняя непосредственно способствует развитию поражения в том числе головного мозга с явлениями когнитивного дефицита. В настоящее время у врачей первичного звена есть возможность не только назначать антигипертензивные препараты пациентам с АГ, но и использовать новые подходы к терапии КН как самых ранних церебральных проявлений АГ с помощью препарата Мексидол^® (сначала парентерально по 500 мг/сут в течение 14 дней, затем перорально Мексидол^® ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 250 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев). Препараты Мексидол^® и Мексидол^® ФОРТЕ 250 доказали свою особую эффективность в лечении пациентов с КН и сопутствующей АГ благодаря мультимодальному спектру церебропротективных эффектов.