Автор:

Изменения в верхних отделах ЖКТ, которые не требуют эндоскопического наблюдения

Впоследние годы отмечается значительный рост числа эндоскопических исследований, что связано с расширением спектра патологии, диагностируемой при эндоскопии, увеличением количества оборудования, повышением осведомленности населения о необходимости обследования. Вместе с тем эндоскопические исследования являются инвазивными манипуляциями, сопряженными с рисками тяжелых осложнений [1]. Кроме того, эндоскопия – дорогостоящая процедура в силу высокой стоимости современного оборудования, необходимости его обработки, а также обучения персонала. Поэтому назначение эндоскопических исследований должно быть обоснованным. При принятии решения о назначении контрольной эндоскопии с целью наблюдения за той или иной патологией врач должен сопоставлять потенциальный риск заболевания и эффективность наблюдения в снижении этого риска. В этой статье рассмотрено несколько состояний, которые не требуют эндоскопического наблюдения.

Очаги гетеротопии железистого эпителия в проксимальном отделе пищевода

Очаги гетеротопии железистого эпителия в проксимальном отделе пищевода (рис. 1) представляют собой участки, на которых многослойный плоский эпителий пищевода замещен на цилиндрический эпителий желудка, чаще наблюдаются на уровне устья пищевода или дистальнее на несколько сантиметров. В англоязычной литературе это состояние известно как inlet patch. Распространенность его варьирует от 0,1 до 12%. Вместе с тем дисплазия в этих очагах встречается крайне редко – в 0–1,6%, в литературе описано менее 60 случаев аденокарциномы [2, 3]. Основной теорией их происхождения является врожденный характер. При этом зачастую пациенты, которым ранее неоднократно выполнялась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), впервые узнают о наличии этих изменений лишь после выполнения исследования в условиях внутривенной седации. Это связано с тем, что данные очаги достаточно часто пропускаются при эндоскопии из-за быстрого выведения эндоскопа и плохой переносимости процедуры пациентом. Поэтому факт выявления этих очагов не должен вызывать у пациента и врача тревогу. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, Британского общества гастроэнтерологов и Ассоциации хирургов верхних отделов желудочно-кишечного тракта Великобритании и Ирландии, очаги гетеротопии железистого эпителия в проксимальном отделе пищевода не требуют рутинного выполнения биопсии и наблюдения [4, 5]. Биопсию необходимо выполнять таргетно и лишь в случае выявления нерегулярной структуры поверхности [6].

Рис. 1. Очаги гетеротопии железистого эпителия в проксимальном отделе пищевода: a – осмотр в белом свете; b – осмотр в узкоспектральном режиме i-scan OE

Эрозивный эзофагит степени A и B по Лос-Анджелесской классификации

Эрозивный рефлюкс-эзофагит выявляется у 11% пациентов, направленных на ЭГДС [7]. При этом наиболее часто выявляется эзофагит нетяжелой степени A и B (рис. 2), характеризующийся наличием в дистальном отделе пищевода несливающихся эрозий длиной до 5 мм и более соответственно. Выявление пищевода Барретта (ПБ) при повторной эндоскопии после лечения эрозивного эзофагита ингибиторами протонной помпы (ИПП) составляет 12% [8]. При этом ПБ наиболее часто скрывается при выраженном эзофагите степени C и D и значительно реже при меньших эрозиях. Поэтому контрольная ЭГДС через 6–8 недель антисекреторной терапии рекомендована пациентам с тяжелым эзофагитом и рутинно не рекомендована при эзофагите A и B [4].

Рис. 2. Эрозивный рефлюкс-эзофагит: a – степень A, осмотр в белом свете; b – степень A, осмотр в узкоспектральном режиме i-scan OE; c – степень B, осмотр в белом свете; d – степень B, осмотр в узкоспектральном режиме i-scan OE

Сегмент цилиндроклеточной метаплазии дистального отдела пищевода длиной менее 10 мм

Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, а также большинства других международных сообществ, ПБ – это состояние, при котором часть плоского эпителия дистального отдела пищевода замещается цилиндрическим эпителием на протяжении 1 см и более при наличии в нем гистологически подтвержденной кишечной метаплазии [9]. Из-за повышенного риска малигнизации ПБ требует периодического эндоскопического контроля с биопсией. Частота наблюдения зависит от длины сегмента метаплазии и наличия дисплазии при предыдущей биопсии и варьирует от 6 месяцев до 5 лет. Представления о ПБ на протяжении многих лет менялись. В 2011 году было введено понятие «ультракороткий сегмент пищевода Барретта», который характеризовался наличием кишечной метаплазии в сегменте метаплазии цилиндрического эпителия длиной менее 1 см [10]. Это повлекло за собой резкое увеличение количества эндоскопических исследований, поскольку такие изменения выявляются в 10% ЭГДС [11]. Вместе с тем, по данным ряда исследований, ультракороткий сегмент метаплазии не имеет повышенного риска развития аденокарциномы пищевода даже при наличии в нем кишечной метаплазии [12–14]. В связи с этим от термина «ультракороткий сегмент пищевода Барретта» со временем отказались, заменив его на «неровная Z-линия» (рис. 3). Согласно последним рекомендациям, пациентам с неровной Z-линией / сегментом метаплазии менее 1 см не требуется выполнение биопсии и эндоскопическое наблюдение [4, 15].

Рис. 3. Неровная Z-линия: a – осмотр в белом свете; b – осмотр в узкоспектральном режиме i-scan OE

Атрофия и кишечная метаплазия, ограниченные одним отделом желудка (антральным отделом или телом желудка)

Атрофический гастрит с кишечной метаплазией является предраковым состоянием желудка. При этом риск развития аденокарциномы желудка коррелирует с распространенностью и степенью выраженности этих изменений. Согласно исследованиям, периодический эндоскопический осмотр этой группы пациентов способствует выявлению рака на ранней стадии и, соответственно, лучшему прогнозу выживаемости [16]. Вместе с тем у пациентов с диагностированной кишечной метаплазией, ограниченной одним отделом желудка (рис. 4), риск развития рака лишь незначительно превышает риск для общей популяции [17, 18]. Для слабой и умеренной атрофии, ограниченной антральным отделом (закрытый тип атрофического гастрита C-1 по классификации Kimura – Takemoto), после успешной эрадикационной терапии Helicobacter pylori не было доказано преимуществ эндоскопического наблюдения [19, 20]. Из-за высокой распространенности этого состояния (до 25%) при низком риске малигнизации (0,55%) периодический эндоскопический контроль у этих пациентов не оправдан, если предыдущая ЭГДС высокого разрешения с биопсией исключила наличие распространенной атрофии и кишечной метаплазии. В связи с этим, согласно последним российским и европейским рекомендациям, эндоскопическое наблюдение пациентов с атрофией и кишечной метаплазией, ограниченными одним отделом желудка, не требуется при условии отсутствия дополнительных факторов риска, к которым относятся персистирующая инфекция Helicobacter pylori, неполная кишечная метаплазия, семейный анамнез рака желудка [21, 22]. При наличии этих факторов рекомендовано выполнение контрольной ЭГДС с хромоскопией и таргетной биопсией 1 раз в 3 года.

Рис. 4. Атрофия и кишечная метаплазия в антральном отделе желудка: a – осмотр в белом свете; b – осмотр в узкоспектральном режиме i-scan OE

Полипы фундальных желез

Полипы фундальных желез (рис. 5) – это доброкачественные эпителиальные новообразования в желудке с частотой встречаемости от 13 до 77%. Их возникновение связано с длительным приемом ИПП. Согласно рекомендациям Британского гастроэнтерологического общества, удаление таких полипов целесообразно при размерах более 1 см, локализации в антральном отделе желудка или наличии признаков тревоги [22]. Также необходимо помнить об аденокарциноме фундальных желез, имеющей сходную эндоскопическую картину [23]. В связи с крайне низким риском малигнизации при отсутствии признаков тревоги и семейного аденоматозного полипоза эндоскопическое наблюдение полипов фундальных желез не требуется.

Рис. 5. Полипы фундальных желез: a – осмотр в белом свете; b – осмотр в узкоспектральном режиме i-scan OE

Подслизистые образования

К наиболее часто встречающимся подслизистым образованиям в желудочно-кишечном тракте относится лейомиома (рис. 6), растущая из мышечного слоя или мышечной пластинки слизистой. Частота встречаемости лейомиомы составляет 0,08–0,43%, чаще всего она выявляется в пищеводе [24]. В наблюдательном исследовании, включившем 84 лейомиомы, не было выявлено ни одного случая малигнизации, а максимальный рост составил 5 мм за период наблюдения в течение 70 месяцев [25].

Рис. 6. Подслизистое образование антрального отдела желудка (лейомиома)

Липома – доброкачественное подслизистое образование с частотой встречаемости 0,2%, наиболее часто выявляется в антральном отделе желудка и толстой кишке [26]. Характерными эндоскопическими признаками липомы являются желтый цвет поверхности и мягкая консистенция при инструментальной пальпации.

Другое субэпителиальное образование – аберрантная поджелудочная железа, встречающаяся с частотой от 0,6 до 13,7% [27]. Как правило, она обнаруживается в антральном отделе желудка на большой кривизне и имеет характерную эндоскопическую картину в виде выступающего новообразования округлой формы с неизмененной структурой слизистой и углублением в центре.

Из-за отсутствия риска малигнизации этих подслизистых образований, а также более редких шванном, гранулярно-клеточных и гломусных опухолей Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии и Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии не рекомендуют их наблюдение независимо от размера при наличии характерной эндосонографической картины и отсутствии клинических симптомов [4, 26, 28].

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки встречается в 2–13% случаях при проведении ЭГДС [29]. Она крайне редко бывает злокачественной, поэтому рутинное выполнение биопсии не рекомендовано [30, 31]. Эндоскопическое наблюдение не рекомендовано, если симптомы исчезают после лечения ИПП, наряду с эрадикацией Helicobacter pylori при ее наличии и отменой нестероидных противовоспалительных препаратов [4, 5]. В случае же сохраняющихся клинических симптомов у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки эндоскопическое наблюдение может быть рассмотрено для исключения рефрактерной язвенной болезни и язв, имеющих непептическую этиологию [30, 31].

Рис. 7. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия заживления

В этой статье собраны рекомендации по основным эндоскопическим находкам, которые согласно клиническим рекомендациям профессиональных сообществ разных стран не требуют выполнения контрольных ЭГДС из-за низких рисков. Соблюдение этих рекомендаций может привести к значительному снижению финансовых затрат и уменьшению ятрогенных повреждений при эндоскопии. В то же время при принятии решения и необходимости эндоскопического наблюдения врачу следует проводить индивидуальный анализ рисков с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни и предпочтений конкретного пациента.