Автор:

СРК – синдром раздраженного кишечника

Одной из самых частых жалоб пациентов гастроэнтерологического профиля является боль в животе. Интересно, что чаще всего ее расценивают как грозный симптом серьезных заболеваний, таких как рак, язва, гастрит, панкреатит, холецистит, колит. Боль побуждает обращаться к врачу, проходить многочисленные, порой крайне неприятные диагностические процедуры. Какие только диагнозы не устанавливаются пациентам, страдающим от боли в животе! Примечательно, что в большинстве случаев эти диагнозы заканчиваются суффиксом «ит», что подчеркивает наличие воспалительного процесса. Но насколько оправданы эти заключения, пришедшие к нам как отзвук прошлого советской медицины, когда любой симптом должен был быть объяснен органическим заболеванием? Действительно ли наличие воспаления слизистой оболочки желудка или кишки может вызывать боль?

Парадокс этой истории в том, что по-настоящему серьезные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как правило, не сопровождаются болью на ранних стадиях. Связано это с тем, что слизистая оболочка пищевода, желудка и кишечника лишена болевых рецепторов, поскольку нервные сплетения в стенке полых органов ЖКТ находятся только в подслизистом и межмышечном слоях. Поэтому воспаление (даже если оно действительно есть) слизистой оболочки ЖКТ не болит! Положительной стороной такой особенности иннервации является то, что человек (к большому счастью) не ощущает пищеварительные процессы, происходящие внутри полых органов. С другой стороны, когда в слизистой оболочке действительно возникает воспаление, появляются эрозии, полипы, опухоль и прочее, больной человек может не испытывать никаких симптомов до тех пор, пока патологический процесс не достигнет глубоких слоев стенки органа и не вовлечет нервные сплетения. Поэтому, к сожалению, возникновение боли свидетельствует о глубоко зашедшей стадии процесса.

«Но как же так?» – спросите вы. Ведь живот болит у каждого из нас, а у многих людей практически постоянно, при любой погрешности в еде, при каждом нервном перенапряжении, а нередко и вовсе без причины. Львиная доля гастроэнтерологических пациентов годами и десятилетиями страдает от боли, использует множество лекарственных препаратов, обследуется, пытаясь найти ту самую «серьезную» причину, но все объективные данные выдают один результат: при проведении гастроскопии и колоноскопии патологии не обнаружено, опухоли нет, патогенная флора не выявлена, антитела к возбудителям инфекционных заболеваний, маркеры аутоиммунных заболеваний отсутствуют. И вот тут нужно вовремя остановить и успокоить пациента и вспомнить о том, что у 80% людей с болью в животе речь идет о функциональном заболевании. В данном случае боль, жжение, вздутие, диарея или запор и множество других симптомов обусловлены не воспалением и не злокачественным процессом, а нарушением двигательной функции стенки ЖКТ и повышением его висцеральной чувствительности.

В настоящей статье речь пойдет об одной из самых частых причин боли в животе – синдроме раздраженной толстой кишки (СРК).

Что такое СРК?

СРК – хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в животе связана с дефекацией и сопровождается изменением частоты и характера стула [1–3]. Проще говоря, у пациентов с СРК постоянно или часто болит живот, боль в животе усиливается во время стрессов, после еды, во время секса, перед походом в туалет и по тысяче других причин. К сожалению, раздраженная кишка не только болит, но и приводит к изменению характера стула из-за нарушения своей двигательной активности: у пациента может быть неоформленный стул (от кашицеобразного до совсем жидкого) или, наоборот, возникают запоры. Часто у одного и того же пациента наблюдается чередование запоров и диареи, что, конечно, вызывает дискомфорт.

Согласно Римским критериям IV СРК можно заподозрить у пациента, если:

1) рецидивирующая боль в животе возникает по меньшей мере 1 раз в неделю;

2) боль связана с дефекацией и сочетается с изменением стула: боль связана с изменением частоты или консистенции стула;

3) общая продолжительность жалоб длится не менее 6 месяцев [3].

Помните, если перед вами пациент, у которого боль впервые возникла несколько дней назад, то прежде всего необходимо исключить хирургическую патологию и серьезные органические заболевания! Если же пациент рассказывает о многолетнем анамнезе своих жалоб, полностью обследован и удовлетворяет вышеперечисленным критериям, то сомнений в диагнозе СРК практически нет. Таким образом, длительность жалоб – ключевой критерий, позволяющий сделать выбор в пользу диагноза СРК. Больные СРК страдают от боли практически постоянно, боль значительно снижает качество их жизни и может ухудшать психоэмоциональное состояние, однако, как правило, не влияет на физическое благополучие.

В зависимости от преобладающих нарушений стула СРК классифицируют на:

– СРК с преобладанием диареи;

– СРК с преобладанием запоров;

– СРК со смешанными проявлениями.

Чтобы в беседе с больным без смущения выяснить, какой же все-таки стул для него характерен, рекомендуют использовать Бристольскую шкалу формы стула (рис. 1).

Рис. 1. Бристольская шкала кала

Для установления диагноза СРК с запором (СРК-З) необходимо, чтобы пациент сообщал о том, что форма стула у него соответствует типу 1–2 по Бристольской шкале более чем в 25% дефекаций, а стул типа 6–7 по Бристольской шкале случается реже, чем в четверти дефекаций. Более понятный вариант установления СРК с запорами, когда пациент уверенно заявляет, что большую часть времени он страдает от запоров, подтверждая свои слова указанием на тип стула 1–2 по Бристольской шкале [1].

Диагноз СРК с диареей (СРК-Д) устанавливается, если более чем в 25% дефекаций стул соответствует типу 6–7 по Бристольской шкале или пациент сообщает, что у него преимущественно диарея.

Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула соответствует типу 1–2 по Бристольской шкале и более чем в 25% дефекаций – типу 6–7 по Бристольской шкале.

Хочется подчеркнуть, что особой клинической важности данная классификация не имеет, поскольку варианты у пациентов с СРК могут с течением времени изменяться.

Клиническая картина СРК

Говоря о СРК, особое внимание нужно уделить описанию симптомов данного заболевания. Кроме боли, запоров и диареи, пациенты с СРК, как правило, имеют огромное разнообразие сопутствующих жалоб как со стороны ЖКТ, так и других органов и систем. Они страдают от вздутия, тяжести, распирания, бурления в животе, часто их беспокоит раздражительность, плаксивость (рис. 2). Женщины могут сообщать о боли при половом акте, жжении при мочеиспускании, чувстве неполного опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Кроме того, СРК нередко сочетается с функциональными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, поэтому жалобы на изжогу, тошноту, тяжесть и распирание в эпигастрии, ком в горле также возможны.

Рис. 2. Жалобы больных с синдромом раздраженного кишечника

Важно подчеркнуть особенности абдоминальной боли при СРК: она может усиливаться после еды и перед дефекацией, не беспокоит во время ночного сна, ее интенсивность снижается после опорожнения кишки или отхождения газов. Боль может усугубляться перед и во время менструаций у женщин. Боль и вздутие при СРК достигают своего апогея к вечеру. Триггерами появления боли часто служат нервно-психические травмы, стрессовые ситуации, а также пищевые продукты, богатые ферментируемыми моно-, олиго- и полисахаридами, так называемые FODMAP-вещества (рис. 3).

Рис. 3. Продукты, способные усугублять вздутие и боль у пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Диарея при СРК (в отличие от диареи при органических заболеваниях) никогда не заставляет пациентов пробуждаться от ночного сна, чаще всего возникает утром после приема пищи в виде следующих подряд эпизодов стула. Первый эпизод обычно представлен оформленным или полуоформленным стулом, тогда как последующие – жидким. Пациенты с СРК могут сообщать об императивных позывах на дефекацию. В стуле может присутствовать видимая глазом слизь, которая зачастую пугает больного, тогда как наличие гноя и крови в стуле для СРК нехарактерно и требует пересмотра диагноза.

Самой удивительной особенностью данного заболевания является то, что, несмотря на обилие жалоб и длительность страданий, общее состояние пациентов, как правило, остается удовлетворительным, сон и работоспособность не нарушены. СРК не повышает риск развития колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника [1].

Практикующему врачу нужно помнить, что при выяснении жалоб и анамнеза существуют так называемые симптомы тревоги или «красные флаги», наличие которых ставит диагноз СРК под сомнение. К таким симптомам относятся: немотивированная потеря массы тела, появление симптомов в пожилом возрасте, ночная симптоматика, желтуха, лихорадка, рвота, примесь крови и гноя в стуле, короткий анамнез заболевания, постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом, отягощенная наследственность по раку толстой кишки, целиакии и воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК), прогрессирующее ухудшение самочувствия.

В России СРК принято рассматривать как диагноз исключения, то есть установить его врач в праве только после полного и всестороннего обследования пациента и исключения всех возможных причин имеющихся симптомов. В то же время обнаружение у пациента гастрита, камней в желчном пузыре или даже язвенного колита совершенно не мешает пациенту страдать одновременно СРК и данными заболеваниями. Поэтому более правильным следует считать следующий подход: при первом обращении пациента должно быть проведено обследование, однако выявление органических заболеваний не противоречит диагнозу СРК при соответствии боли в животе Римским критериям.

Перечень обследований достаточно велик: общий и биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, колоноскопия с биопсией из толстой и подвздошной кишки (для исключения ВЗК и микроскопического колита), эзофагогастродуоденоскопия. При диарейном варианте СРК к данному списку добавятся еще и анализ крови на антитела IgA к тканевой трансглютаминазе в крови (AT к tTG) для исключения целиакии, анализ кала на фекальный кальпротектин (исключение ВЗК) и токсины A и B Clostridium difficile с целью исключения антибиотикоассоциированной диареи и псевдомембранозного колита, проведение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста [1].

Патогенез СРК

Этиология СРК по сей день неизвестна. Считается, что существует определенная наследственная предрасположенность и генетические предпосылки, большую роль отдают психоэмоциональным травмам и потрясениям, пережитым в детстве. Перенесенные кишечные инфекции, образ жизни и питания в совокупности определяют возможность развития СРК. В целом СРК относят к группе заболеваний с так называемым нарушенным взаимодействием по оси «головной мозг – кишечник» [4].

К непосредственным механизмам развития боли, сопряженной с запорами или диареей, на сегодняшний день относят нарушения моторики кишки, изменение ее висцеральной чувствительности, активацию иммунной системы слизистой оболочки кишечника, изменения состава микробиоты (рис. 4), повышение проницаемости кишечной стенки толстой и тонкой кишки, воспаление низкой степени активности. Нередко у пациентов с СРК обнаруживают избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

Рис. 4. Патогенез синдрома раздраженного кишечника

Согласно современным представлениям, патогенез СРК может быть описан так: изменение состава микробиоты тонкой и толстой кишки (вследствие перенесенной кишечной инфекции, приема антибиотиков и прочего) в сочетании с нарушением функции слизисто-эпителиального барьера приводит к формированию малоактивного воспаления в слизистой оболочке кишечника. Воспаление низкой степени в стенке кишечника характеризуется повышением содержания в ней, например, нейтрофилов, лимфоцитов, тучных клеток, макрофагов, выделяющих протеазы, гистамин, другие медиаторы воспаления. Хроническое воспаление в совокупности с генетически обусловленными особенностями иннервации приводит к повышению висцеральной чувствительности, чрезмерному восприятию внутрикишечных импульсов, гиперактивации центральной нервной системы (ЦНС). Возникшие чрезмерные эфферентные стимулы от ЦНС к стенке кишки индуцируют возникновение двигательных нарушений, спазма гладкой кишечной мускулатуры и формирование симптомов заболевания. Сопутствующие эмоциональные нарушения (тревожность, депрессия) способствуют формированию «порочного круга», при котором больной акцентируется на соматических симптомах, что еще в большей степени усиливает их [1, 4].

Таким образом, СРК – это заболевание с мультифакторным многоуровневым патогенезом, при лечении которого нужно принимать во внимание психоэмоциональное состояние пациента, учитывать моторную функцию кишки, состояние микробиоты, особенности питания и многое другое [5] (рис. 5).

Рис. 5. Терапевтические мишени в лечении синдрома раздраженного кишечника

Camilleri M, Bueno L, Andersen V, De Ponti F, Choi MG, Lembo A. Pharmacological, Pharmacokinetic, and Pharmacogenomic Aspects of Functional Gastroinestinal Disorders. Gastroenterology. 2016.

Лечение СРК

Лечение пациента с СРК – длительный и сложный процесс, который во многом зависит от установившихся между врачом и пациентом отношений. В основе терапии лежит беседа с пациентом, объяснение ему природы возникновения жалоб, убеждение пациента в том, что данное заболевание не грозит осложнениями, развитием опухолей и летальным исходом. Поскольку психоэмоциональный фон пациента напрямую влияет на выраженность симптомов, необходимо донести важность полноценного сна, снижения уровня стрессовой нагрузки, регулярных занятий спортом для улучшения состояния. Если пациент не справляется с жизненными проблемами самостоятельно – не повредит помощь психолога или психотерапевта.

Что касается рекомендаций по питанию, к сожалению, четких указаний, основанных на данных доказательной медицины, пока нет. Безусловно, можно посоветовать пациенту вести пищевой дневник и постараться выявить продукты питания, провоцирующие симптомы. Исключение таких продуктов из рациона – элиминационная диета – в большинстве случаев не оказывает глобального влияния на течение заболевания.

Диета с исключением продуктов, содержащих глютен, показала умеренную эффективность при СРК-Д, однако современными консенсусными документами назначение аглютеновой диеты при СРК не рекомендовано [6, 7].

FODMAP-диета с низким содержанием олиго-, ди- и моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола) может снижать интенсивность симптомов, но длительное соблюдение такой диеты приводит к нарушению баланса кишечной микрофлоры, снижению содержания бифидобактерий. Диета с ограничением FODMAP-веществ должна назначаться только при условии наблюдения диетологом с постепенным введением исключенных продуктов в рацион.

Популярная среди многих пациентов методика составления диеты, основанная на результатах тестирования крови на содержание антител IgG к определенным продуктам, также не рекомендована в связи с неэффективностью [7].

Интересно, что в последних рекомендациях Британского гастроэнтерологического общества указано: добавление в рацион растворимых растительных волокон крайне эффективно снижает выраженность симптомов СРК (при чем не только при запорах, но и при диарее), в отличие от отрубей, которые, напротив, могут усиливать боль и вздутие [7].

Еще одной неочевидной мерой в купировании симптомов СРК является прием пробиотиков. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют однозначные данные о том, какие именно штаммы и дозировки пробиотиков эффективны при СРК, кроме того, известно, что помогают пробиотики далеко не всем. В то же время в серьезных консенсусных документах подчеркивается, что у части пациентов с СРК на фоне приема пробиотиков снижается выраженность боли в животе и других симптомов, в связи с чем (при желании пациента) врач может назначить любой из пробиотиков на срок не менее 12 недель с последующей оценкой эффекта.

Если спорт, диета, беседа с пациентом, рекомендации психолога и полноценный сон не помогли справиться с симптомами и пациент продолжает страдать, то необходимо перейти к медикаментозной терапии первой линии, которая включает в себя спазмолитики (для купирования боли в животе), а также другие препараты гастроэнтерологического профиля в зависимости от преобладающих симптомов.

Борьба с болью при СРК, как правило, длительная, с периодами обострений и ремиссий, основывается на курсовом или эпизодическом приеме спазмолитиков и антидепрессантов (рекомендованы в случае недостаточной эффективности спазмолитиков).

Спазмолитики, используемые при СРК: мебеверин, дицикломин, отилония бромид, пинаверия бромид, гиосцинбутилбромид, алверин, мятное масло и другие. Отличием мебеверина от других спазмолитиков является его прямое и избирательное действие на гладкомышечные клетки (а не через систему мускариновых рецепторов) кишки, что позволяет избежать атропиноподобных побочных эффектов (сухость во рту, запоры и т. д.), а также обеспечивает более высокий уровень безопасности и возможность длительного применения. Наряду с уменьшением боли в животе прием мебеверина приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с СРК как с диареей, так и с запором [11]. Важно подчеркнуть, что оригинальный мебеверин обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении [12], ввиду этих свойств длительность применения препарата не ограничена, что крайне важно для пациентов с СРК. Дополнительным преимуществом мебеверина гидрохлорида является его локальный обезболивающий эффект в дополнение к спазмолитическому, что позволяет добиться лучшего контроля болевого синдрома у пациентов с СРК [13], эффект от приема мебеверина пациенты могут отметить уже через пятнадцать минут.

Необходимо знать, что оценка эффективности медикаментозной терапии при СРК может проводиться не ранее, чем через 3 месяца лечения [7]. Поэтому крайне важно иметь в арсенале препараты, максимально безопасные при длительном использовании.

Если боль в животе у пациента сопровождается диареей, которая влияет на повседневную активность, рекомендовано назначение лоперамида по следующей схеме: первый эпизод жидкого стула – 4 мг, последующий – 2 мг, но не более 16 мг в сутки. Лоперамид относится к препаратам, угнетающим моторику гладкой мускулатуры кишки, в связи с чем его нельзя назначать при диарее, вызванной кишечными инфекциями. Обычно данный препарат рекомендуют пациентам с СРК в случае обострения диареи или при необходимости быстрого купирования симптомов.

Еще одним препаратом, который можно назначать пациентам с диареей, является невсасывающийся антибиотик рифаксимин. При СРК его принимают в дозе 400 мг 3 раза в сутки курсами по 14 дней. В американских и европейских рекомендациях по лечению СРК курс лечения рифаксимином следующий: по 550 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней [6, 7]. Данные клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности рифаксимина при купировании диареи и вздутия живота, возможно периодическое повторение курсов при возобновлении симптомов.

К сожалению, диарея при СРК является достаточно рефрактерной, поэтому зачастую приходится менять препараты, использовать их сочетание. В данном контексте полезно вспомнить о диоктаэдрическом смектите, применение которого при СРК одобрено Российской гастроэнтерологической ассоциацией. При диарее препарат рекомендуется принимать ежедневно в дозе 1 пакетик 3 раза в день после еды. Подчеркивается, что, согласно данным плацебо-контролируемых исследований, смектит способствует не только купированию диареи, но и улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма [1].

Если пациент с СРК страдает от запоров, то ему назначаются осмотические слабительные, например, на основе лактулозы или полиэтиленгликоля [7, 8]. При назначении данных препаратов пациенту необходимо объяснить механизм их действия (это полезно для соблюдения комплаенса): полиэтиленгликоль и лактулоза не всасываются из кишечника в системный кровоток, а значит безопасны. Эффект препаратов связан с задержкой жидкости в просвете кишечника, увеличением объема кишечного содержимого, размягчением каловых масс и естественной стимуляцией моторной функции. Дополнительным преимуществом приема лактулозы является ее расщепление микробиотой толстой кишки с образованием короткоцепочечных жирных кислот, обладающих целым спектром полезных эффектов.

Для развития эффекта от осмотических слабительных необходимо несколько дней непрерывного приема, ожидать мгновенного результата не нужно, о чем пациент должен быть предупрежден во избежание разочарования и преждевременной отмены лечения. Осмотические слабительные можно применять долго, постоянно, при необходимости возможно уменьшение или увеличение дозы. Недостатком осмотических слабительных является то, что они могут вызывать чувство дискомфорта, распирания, усиливать ощущение вздутия, особенно на первых порах приема. После нескольких дней регулярного приема данные симптомы проходят у большинства пациентов.

При неэффективности осмотических слабительных периодически могут быть использованы так называемые стимулирующие слабительные (слабительные контактного действия) [1]. Препараты данной группы (например, бисакодил, пикосульфат натрия) стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают ее перистальтику, в связи с чем кроме основного эффекта могут вызывать достаточно сильные спазмы и боль в кишечнике. Принимать стимулирующие слабительные можно не более 10–14 дней подряд.

Очень важно знать и помнить, что использование слабительных препаратов на основе сенны недопустимо в связи с возникающей на их фоне необратимой дегенерацией нервных волокон в стенке кишечника, что впоследствии приведет к атонии кишки.

При неэффективности осмотических и стимулирующих слабительных при запоре можно рассмотреть назначение препарата группы резерва – прукалоприда (в зарубежных рекомендациях по лечению запоров подчеркивается, что данный препарат может быть использован только у женщин) в дозе 1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки [1]. Прукалоприд – высокоселективный агонист серотониновых рецепторов 5-НТ4, в большом количестве присутствующих в ЖКТ, способствует активации моторики ЖКТ и секреции слизистых.

В зарубежных рекомендациях по лечению запоров у пациентов с СРК также назначают тагасерод, линаклотид и лубипростон, не зарегистрированные в России. Тагасерод (разрешен к применению только у женщин) – частичный агонист серотониновых рецепторов 5-НТ4 – ускоряет опорожнение желудка, усиливает перистальтику тонкой и толстой кишки и повышает чувствительность прямой кишки к растяжению.

Линаклотид (агонист рецепторов гуанилатциклазы-С) и лубипростон (активатор хлоридных каналов кишечных эпителиоцитов) относятся к классу кишечных секретогенов, стимулируют секрецию жидкости в кишечник и ускоряют транзит кишечного содержимого.

Ну и наконец! Если все методы испробованы, препараты назначены, беседы проведены, а эффекта от лечения почти нет и пациент продолжает страдать от абдоминальной боли и нарушений стула, необходимо рассмотреть вопрос о назначении нейромодуляторов (антидепрессанты и нейролептики).

Согласно современным рекомендациям с этой целью используют амитриптилин, начиная с 10 мг, постепенно повышая дозу до 30–50 мг в день однократно. Необходимо помнить, что амитриптилин может вызывать запоры, поэтому данный препарат более обоснован при СРК-Д. Альтернативой амитриптилину станут селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): пароксетин 10–40 мг в сутки, или сертралин 25–100 мг в день, или циталопрам 10–40 мг в сутки.

Существуют особенности действия антидепрессантов: поскольку они изменяют обмен нейромедиаторов в синаптических щелях ЦНС и в нервных сплетениях стенки кишечника (где находится больше всего серотониновых рецепторов), первое время пациент может испытывать большое количество негативных симптомов, таких как сонливость, угнетенность, вялость, головная боль, повышение тревоги, тошнота, диарея и т. д. Период адаптации проходит достаточно быстро, а терапевтический эффект от данных препаратов (снижение боли, нормализация стула) мы можем ожидать в течение месяца. Если через месяц после начала лечения купирования симптомов добиться не удалось, схема должна быть пересмотрена. По данным систематических обзоров, оптимальная и оберегающая от скорого рецидива продолжительность лечения составляет 6–12 месяцев. Резкое прекращение терапии может приводить к различным нежелательным явлениям (тошнота, головная боль), постепенное же снижение дозы на 25% в неделю позволяет их избежать.

При назначении нейромодуляторов существует 2 большие сложности. Первая – страхи врача, имеет ли он право, не будучи психиатром, выписывать психотропные препараты, не навредит ли он пациенту, не вызовут ли данные препараты зависимости. К счастью, ответы на эти вопросы крайне позитивны: трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы обратного захвата серотонина не вызывают зависимости, могут быть выписаны терапевтом и гастроэнтерологом на обычном рецептурном бланке, не обладают жизнеугрожающими побочными эффектами. Для удобства в практической деятельности разработаны таблицы, указывающие тип функционального расстройства и предпочтительный нейромедиатор, а также его дозировки (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Рекомендации Римского фонда по назначению нейромодуляторов при функциональных заболеваниях ЖКТ [3, 9, 10]

Примечание. Здесь и в табл. 2. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; СРК-Д – синдром раздраженного кишечника с диареей; СРК-З – синдром раздраженного кишечника с запором; ТЦА – трициклические антидепрессанты.

Таблица 2. Рекомендованный терапевтический диапазон для препаратов [3, 9, 10]

Вторая проблема – реакция пациента, которому в связи с болью в животе врач пытается назначить антидепрессант: «Доктор, у меня нет депрессии». В данном случае нужно объяснить пациенту, что назначение нейромодулятора (лучше избегать термина «антидепрессант») призвано повлиять на чувствительность и моторику стенки кишки за счет таких нейромедиаторов, как, например, серотонин, дофамин, адреналин, норадреналин, обмен которых регулируется данной группой препаратов.

В завершение необходимо подчеркнуть, что лечение пациента с СРК – это очень сложный и длительный процесс с учетом индивидуальных особенностей пациента, его психоэмоционального статуса, выраженности клинической картины. И если для одного пациента с СРК будет достаточно спокойной доверительной беседы и приема спазмолитика по требованию, то для другого потребуется постоянная работа с психотерапевтом, частая смена препаратов для борьбы с болью и спазмами, назначение нейромодуляторов, кишечных антибиотиков и др. Залог успеха в лечении СРК – грамотный терпеливый врач и пациент, уверенный в том, что он не страдает смертельным заболеванием, а боль – это всего лишь то, что он чувствует.