Автор:

Легочная гипертензия. Часть III (окончание)

Какие лекарственные препараты в настоящее время используются для специфической терапии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ)?

Лекарства для специфической терапии ЛАГ перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Дозы лекарств для лечения ЛАГ у взрослых, ESC/ESR [8]

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3. ЛАГ – легочная артериальная гипертензия; ESC – European Society of Cardiology (Европейское общество кардиологов); ERS – European Respiratory Society (Европейское респираторное общество).

Некоторые врачи назначают блокаторы кальциевых каналов всем пациентам с ЛАГ. Правильно ли это?

Это неправильно. Положительный эффект от лечения блокаторами кальциевых каналов (БКК) подтвержден только у пациентов:

– с идиопатической ЛАГ;

– наследственной ЛАГ;

– лекарственно-ассоциированной легочной гипертензией (ЛГ).

Тестирование легочной вазореактивности предсказывает возможный благоприятный долгосрочный ответ на БКК только у пациентов с вышеуказанными формами ЛГ, причем нет никаких гарантий, что у конкретного пациента это лечение окажется эффективным.

Обычно назначаются нифедипин, дилтиазем, амлодипин или фелодипин. Суточные дозы, которые показали эффективность при легочной артериальной гипертензии, относительно высоки, и их необходимо достигать постепенно. Наиболее частыми нежелательными явлениями являются системная гипотензия и периферические отеки.

После 3–4 месяцев терапии блокаторами кальциевых каналов необходимо провести повторное полное обследование (включая катетеризацию правых отделов сердца). При заметном улучшении гемодинамики продолжается терапия БКК. При неэффективности БКК, сохраняющемся III или IV ФК (ВОЗ), отсутствии улучшения гемодинамики начинается терапия другими препаратами для лечения легочной артериальной гипертензии.

Пациентам, которые не проходили тест на вазореактивность, и пациентам с отрицательным тестом не следует начинать прием БКК из-за возможности развития серьезных побочных эффектов (тяжелой гипотензии, обморока, развития правожелудочковой недостаточности).

Как правильно лечить пациентов с идиопатической, наследственной или лекарственно-ассоциированной ЛАГ без сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, у которых тест на вазореактивность отрицательный (невазореактивных)?

У невазореактивных пациентов с идиопатической, наследственной или лекарственно-ассоциированной ЛАГ без сопутствующих сердечно-легочных заболеваний следует рассмотреть начальную комбинированную терапию с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы-5, антагонистов рецепторов эндотелина и аналогов рецепторов простациклина внутривенно/подкожно.

В начале терапии считаются целесообразными следующие сочетания антагонистов рецепторов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы-5 для приема внутрь:

– амбризентан и тадалафил;

– мацитентан и тадалафил;

– другие сочетания препаратов этих групп.

При неэффективности терапии возможны следующие изменения:

– пациентам со средним или низким риском, получающим антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 внутрь, следует рассмотреть возможность добавления селексипага внутрь;

– пациентам с высоким риском, получающим антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 внутрь, следует рассмотреть возможность добавления аналогов простациклина внутривенно/подкожно, ставится вопрос о трансплантации легких.

Продолжение терапии, способствующее снижению заболеваемости и смертности:

– добавление мацитентана к ингибиторам фосфодиэстеразы-5 или пероральным/ингаляционным формам аналогов простациклина;

– добавление селексипага к антагонистам рецепторов эндотелина и/или ингибиторам фосфодиэстеразы-5;

– добавление перорального трепростинила к антагонистам рецепторов эндотелина, или к ингибиторам фосфодиэстеразы-5, или к риоцигуату.

Продолжение терапии, способствующее улучшению физической активности:

– добавление к эпопростенолу силденафила;

– добавление к силденафилу или бозентану ингаляционного трепростинила;

– добавление к бозентану риоцигуата.

Как правильно лечить невазореактивных пациентов с идиопатической, наследственной или лекарственно-ассоциированной ЛАГ с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями?

Многие пожилые пациенты имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и заболевания бронхолегочной системы, что зачастую делает невозможным четкое разделение 2-й и 3-й групп ЛГ. По сравнению с другими пациентами, страдающими легочной артериальной гипертензией, пациенты с сердечно-легочными сопутствующими заболеваниями хуже реагируют на медикаментозную терапию ЛГ, чаще прекращают прием лекарственных препаратов из-за недостаточной эффективности или плохой переносимости, гораздо реже достигают статуса низкого риска и имеют более высокий риск смертности. Для пациентов этой группы рекомендуется начинать терапию ЛГ с монотерапии ингибиторами фосфодиэстеразы-5 или антагонистами рецепторов эндотелина. Дальнейшая терапия подбирается индивидуально.

В каких случаях пациентам с ЛАГ проводится трансплантация легких и сердечно-легочного комплекса?

Трансплантация легких остается оптимальным вариантом лечения пациентов с ЛАГ, рефрактерных к адекватной медикаментозной терапии.

Пациентов с ЛАГ следует своевременно направлять в центры трансплантации легких, учитывая возможную большую длительность периода ожидания операции (см. табл. 2).

Таблица 2. Показания для трансплантации легких и включения в список ожидания пациентов с ЛАГ

Расскажите нам кратко о лечении осложнений ЛАГ.

Нарушения ритма сердца

Наиболее распространенными видами нарушений ритма сердца при ЛАГ являются фибрилляция (ФП) и трепетание предсердий (ТП). Пациенты с ЛАГ особенно чувствительны к гемодинамическим нарушениям при этих аритмиях, поэтому поддержание синусового ритма является важной задачей терапии. Возможны различные стратегии контроля ритма, включая фармакологическую кардиоверсию с использованием антиаритмических препаратов, электрическую кардиоверсию и инвазивные процедуры катетерной аблации.

Для достижения и поддержания синусового ритма широко применяется Кордарон, не обладающий отрицательным инотропным эффектом. При отсутствии противопоказаний назначаются низкие дозы β-адреноблокаторов и/или дигоксина. Антикоагулянты при ФП и ТП используются по общим правилам.

Катетерная аблация является предпочтительным методом лечения ТП и пароксизмальных предсердных тахикардий, хотя у пациентов с ЛАГ ее проведение является сложным с технической точки зрения. Катетерная аблация при ФП у пациентов с ЛАГ опасна и в недостаточной степени эффективна.

Кровохарканье

Кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при всех формах ЛГ, но особенно часто встречаются при наследственной ЛАГ и ЛАГ у пациентов с врожденными пороками сердца.

Легочное кровотечение в большинстве случаев возникает из расширенных бронхиальных артерий; причем бронхиальные артерии при мультиспиральной компьютерно-томографической (МСКТ) ангиопульмонографии практически не видны, для их визуализации необходима инвазивная ангиография.

Эмболизация бронхиальных артерий рекомендуется пациентам с кровохарканьем средней или тяжелой степени, а также с повторными эпизодами неинтенсивного кровохарканья, даже если источник кровотечения не может быть определен.

При рецидивирующем и тяжелом кровохарканье, сохраняющемся на фоне оптимальной терапии, рассматривается возможность трансплантации легких.

Осложнения, вызванные расширением легочной артерии

В результате прогрессирующего расширения легочной артерии (ЛА) возможно формирование аневризмы ЛА, разрыв и расслоение ЛА, сдавление соседних структур: левой коронарной артерии, легочных вен, бронхов, возвратных гортанных нервов.

Наличие аневризмы ЛА значительно повышает риск внезапной сердечной смерти. Симптомы и признаки аневризмы ЛА неспецифичны; в большинстве случаев она протекает бессимптомно и диагностируется случайно. Аневризмы ЛА могут быть выявлены при эхокардиографии (ЭхоКГ), но лучше всего визуализируются с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением. Варианты лечения бессимптомных аневризм ЛА не разработаны, рассматривается возможность трансплантации легких.

Для пациентов с синдромом компрессии коронарной артерии чрескожное коронарное стентирование является эффективным и безопасным методом лечения.

Многие лекарства могут стать причиной развития ЛАГ. Давайте обсудим лекарственно-ассоциированную ЛАГ более подробно.

При лекарственно-ассоциированной ЛАГ необходимо максимально рано выявить лекарство или токсин, вызвавшее ЛАГ, и прекратить его прием, после чего возможно частичное или полное исчезновение ЛАГ. Пациентам, у которых после отмены токсичного препарата не нормализуется гемодинамика, и пациентам с выраженной ЛАГ на момент постановки диагноза проводится терапия ЛГ (см. табл. 3). Лечение лекарственно-ассоциированной ЛАГ проводится по тем же принципам, что и идиопатической ЛАГ.

Таблица 3. Лекарства и токсины, которые могут быть причиной развития ЛАГ, ESC/ESR [8]

Кардиохирурги говорят, что основная их проблема не в сложности операций, а в поздней диагностике пороков сердца и в опозданиях с направлением на операцию. Диагностировать врожденные пороки сердца во многих случаях действительно сложно. Расскажите нам о диагностике и лечении ЛАГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца.

Наиболее частой причиной прекапиллярной ЛГ по-прежнему остаются дефекты перегородок, открытый артериальный проток, аномальный дренаж легочных вен и другие, в том числе сложные, врожденные пороки сердца.

Врожденные пороки сердца с наличием внутрисердечных или внесердечных шунтов, связанные с постоянной перегрузкой повышенным объемом малого круга кровообращения, приводят к повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и, как следствие, к развитию ЛАГ. ЛАГ может развиться на любой стадии заболевания и сопровождается снижением толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни, а также высокой заболеваемостью и смертностью.

Трансторакальная ЭхоКГ является наиболее часто используемым методом первичной диагностики ЛАГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца (ЛАГ-ВПС), позволяющим определить локализацию порока сердца, оценить сердечную гемодинамику и давление в ЛА. В случаях, когда возможностей трансторакальной ЭхоКГ недостаточно, проводится чреспищеводная ЭхоКГ.

Дополнительные визуализирующие методики, такие как МРТ, КТ и ангиопульмонография, позволяют более точно оценить анатомические особенности и функцию правого желудочка.

Для точной оценки гемодинамических показателей и решения вопроса о возможности коррекции врожденных пороков сердца проводится катетеризация правых отделов сердца.

Что можете сказать о ЛАГ, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани и ВИЧ-инфекцией?

ЛАГ является хорошо известным осложнением системной склеродермии, системной красной волчанки, смешанного заболевания соединительной ткани, реже – дерматомиозита и синдрома Шегрена.

Лечение ЛАГ, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, проводится по тем же принципам, что и идиопатической ЛАГ.

Использование высокоактивной антиретровирусной терапии и достижения в лечении оппортунистических инфекций способствовали увеличению продолжительности жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией. Спектр осложнений ВИЧ сместился в сторону долгосрочных заболеваний, включая ЛАГ. В настоящее время ЛАГ часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Лечение ЛАГ при ВИЧ поводится по тем же принципам, что и идиопатической ЛАГ.

Легочная гипертензия нередко развивается у пациентов с заболеваниями левых отделов сердца. Каковы общие подходы к диагностике и лечению этой группы ЛГ?

В таблице представлены признаки, по совокупности которых можно с высокой степенью вероятности предположить, что причиной ЛГ является заболевание левых отделов сердца (см. табл. 4).

Таблица 4. Определение вероятности заболевания левых отделов сердца как причины ЛГ

Примечание. ЛГсЗЛОС – легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями левых отделов сердца; ЛЖ – левый желудочек; ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса; ЛП – левое предсердие; МРТ – магнитно-резонансная томография; ПЖ – правый желудочек; ЭКГ – электрокардиография; ЭхоКГ – эхокардиография; EOV – нагрузочная осцилляторная вентиляция; VCO2 – показатель объемного выделения углекислого газа; VE – минутная вентиляция легких.

Главным направлением в лечении ЛГ, связанной с заболеваниями левых отделов сердца, является оптимальное лечение основного кардиологического заболевания.

Как диагностируется и лечится ЛГ, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксией?

Прежде всего необходимо исключить идиопатическую ЛАГ, хроническую тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и ЛГ при заболевании левых отделов сердца. С этой целью проводятся:

– МСКТ грудной полости с компьютерной ангиопульмонографией, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ легких;

– определение функции внешнего дыхания, включая диффузионную способность легких по монооксиду углерода, и газового состава артериальной крови; по показаниям проводится полисомнография и другие методы выявления гиповентиляции;

– ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ сердца, определение BNP/NT-proBNP;

– по показаниям – кардиореспираторный нагрузочный тест.

Катетеризация правых отделов сердца при ЛГ, связанной с заболеваниями легких, осуществляется в большинстве случаев для исключения ЛАГ или хронической ТЭЛА, а также перед хирургическим лечением (трансплантацией легких или операцией по уменьшению объема легких). Обследование таких пациентов должно проводиться в центрах ЛГ в период стабильного течения заболевания, на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

Терапевтический подход к ЛГ 3-й группы заключается в оптимизации лечения основного заболевания легких, включая по показаниям длительную кислородотерапию, неинвазивную вентиляцию легких, включение в программы легочной реабилитации.

Имеются ограниченные и противоречивые доказательства использования лекарств, одобренных для лечения ЛАГ, у пациентов с ЛГ 3-й группы. Эти препараты могут оказывать негативное воздействие на гемодинамику, физическую работоспособность, газообмен у этих пациентов.

Довольно частой причиной ЛГ является хроническая ТЭЛА. Расскажите нам о ней.

Диагноз хроническая ТЭЛА выставляется пациентам с посттромбоэмботическими фиброзными сужениями ЛА. Подтверждением хронической ТЭЛА являются дефекты перфузии при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и признаки хронических организовавшихся фиброзных тромбов на КТ-ангиопульмонографии или дигитальной субтракционной ангиографии после не менее чем 3 месяцев терапии антикоагулянтами.

ЛГ при хронической ТЭЛА является следствием не только обструкции ЛА организованными фиброзными сгустками, но также и сопутствующих нарушений микроциркуляции. Хроническая ТЭЛА может протекать с ЛГ или без нее. У некоторых пациентов с хронической ТЭЛА ЛГ в покое отсутствует и появляется только при физической нагрузке.

Необходимо исключить обструкцию легочной артерии другого генеза (саркома, ангиосаркома, другие злокачественные опухоли, артериит, врожденные стенозы легочных артерий, эхинококкоз).

При каких заболеваниях и состояниях повышен риск развития хронической ТЭЛА? Перечислите факторы риска развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ).

Факторы риска развития ХТГЛ:

– наличие постоянных внутрисосудистых устройств (электрокардиостимуляторы, центральные венозные катетеры, вентрикулоатриальные шунты);

– воспалительные заболевания кишечника;

– эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия;

– спленэктомия;

– антифосфолипидный синдром;

– заместительная терапия высокими дозами гормонов щитовидной железы;

– злокачественные новообразования.

Как диагностируется ХТЛГ?

ХТЛГ следует исключить у всех пациентов с ЛГ.

ХТЛГ предполагается, если:

– имеются признаки хронической ТЭЛА на КТ-ангиопульмонографии, выполненной для диагностики ЛГ, и если по данным ЭхоКГ систолическое давление в легочной артерии (sPAP) составляет более 60 мм рт. ст.;

– одышка или функциональные ограничения сохраняются при оптимальной терапии предположительно острой ТЭЛА.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких остается оптимальным методом для диагностики ХТЛГ. КТ-ангиопульмонография широко используется для диагностики ХТЛГ, однако отрицательный результат исследования не исключает наличия ХТЛГ, так как при этом исследовании не визуализируются мелкие ветви ЛА. Цифровая субтракционная ангиография может быть использована при неинформативности КТ-ангиопульмонографии. Селективная сегментарная ангиография позволяет максимально точно визуализировать все разветвления ЛА и является «золотым стандартом» диагностики как ТЭЛА, так и ХТЛГ.

Как лечится ХТЛГ?

Для лечения ХТЛГ применяются легочная эндартерэктомия, баллонная легочная ангиопластика и медикаментозная терапия.

Фиброзные обструкции проксимальных ветвей ЛА (диаметр сосудов 10–40 мм) устраняются при легочной эндартерэктомии. Дистальные поражения сегментарного и субсегментарного уровня (диаметр сосудов 2–10 мм) во многих случаях могут быть устранены как при легочной эндартерэктомии, так и баллонной ангиопластикой. Дистальные субсегментарные поражения (диаметр сосуда 0,5–5 мм) могут быть доступны для баллонной ангиопластики. Поражение более мелких разветвлений ЛА подлежит медикаментозному лечению.

Общие принципы ведения пациентов, рекомендуемые при ЛАГ, также применимы к ХТЛГ, включая лечебную физкультуру, которая эффективна и безопасна у неоперабельных пациентов с ХТЛГ, а также на ранних стадиях после оперативного лечения.

Пациентам с симптомной неоперабельной ХТЛГ и пациентам с сохраняющейся ЛГ после эндартерэктомии рекомендуется терапия риоцигуатом. Пациентам с ХТЛГ проводится пожизненная терапия антикоагулянтами. При антифосфолипидном синдроме проводится терапия антагонистами витамина К. В остальных случаях для лечения пациентов используются как антагонисты витамина К, так и новые оральные антикоагулянты. В настоящее время нет данных, подтверждающих более высокую эффективность и безопасность той или иной группы антикоагулянтов при ХТЛГ. Лечение острой ТЭЛА проводится по соответствующим клиническим рекомендациям и стандартам.

Независимо от результатов оперативного лечения или легочной баллонной ангиопластики, пациенты должны оставаться под наблюдением, через 3–6 месяцев после вмешательства пройти инвазивную оценку гемодинамики с помощью катетеризации правых отделов сердца. После успешного лечения проводится ежегодное неинвазивное обследование, включая ЭхоКГ и всестороннюю оценку функциональных возможностей пациента.

В заключение буквально несколько слов о группе 5 – ЛГ неизвестной этиологии и/или смешанного генеза.

ЛГ неизвестной этиологии и/или смешанного генеза включает несколько заболеваний, при которых поражается легочное артериальное русло. Общей чертой этих заболеваний является то, что механизмы ЛГ при них плохо изучены. Пациенты этой группы нуждаются в тщательном обследовании, проводится лечение основного заболевания.