Случай из практики: Корь и коклюш у невакцинированного ребенка

Вакцинация – безопасный и эффективный способ защиты от многих серьезных инфекционных заболеваний. Польза вакцинации выходит за рамки профилактики конкретных инфекций у отдельных людей. Общественное значение вакцинации велико: она позволяет защищать окружающих, формируя коллективный иммунитет, экономить время и деньги, снижая бремя заболеваний и связанные с ними затраты на здравоохранение и утрату трудоспособности, устранять неравенство, внедряя схожие программы среди разных социальных групп по всему миру, защищать будущие поколения, управляя инфекциями до их элиминации и даже ликвидации [1].

В нашей статье представлен клинический случай заболевания невакцинированного пациента одновременно двумя вакциноуправляемыми инфекциями.

Корь

Корь – одна из самых заразных вирусных инфекций, которая наиболее распространена среди детей. Инкубационный период 7–21 день. Болезнь в начале характеризуется лихорадкой, кашлем, ринитом, конъюнктивитом, склеритом, далее, в продромальном периоде, появляются энантема на слизистой оболочке полости рта (пятна Филатова–Бельского–Коплика) и пятнисто-папулезная сыпь [2]. Для экзантемы при кори характерна этапность: сыпь появляется сначала на лице за ушами и на коже шеи, в течение 24–72 часов [2] сыпь распространяется по туловищу и конечностям, включая кожу ладоней и стоп. Далее сыпь пигментируется и отмечается отрубевидное шелушение. Осложнения кори: средний отит, ларинготрахеит, бронхит, пневмония, диарея и др. Острый энцефалит, который часто приводит к необратимому повреждению головного мозга, возникает примерно у 1 пациента из каждых 1000 случаев [3]. Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) – редкое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, возникающие через 7–11 лет после заражения вирусом кори дикого типа и характеризующееся изменением поведения и интеллекта, судорогами, заканчивается смертью пациента, встречается у 4–11 пациентов на 100000 случаев кори. Летальность от кори увеличивается у детей в возрасте до 5 лет, беременных женщин и пациентов с ослабленным иммунитетом [3].

Специфической профилактикой кори является вакцинация. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для рутинной вакцинации рекомендует использовать корь-содержащие вакцины. Это живые аттенуированные, лиофилизированные вакцины. Существуют моновалентные и комбинированные вакцины от кори, краснухи и паротитной инфекции (КПК), а также комбинированные вакцины от кори, краснухи и паротитной инфекции и ветряной оспы (КПКВ). Двудозовая схема в возрасте 12 месяцев, КПК 1, и в 6 лет, КПК2, применима для регионов с низким риском заражения корью, стремящихся к достижению статуса элиминации или уже его имеющих [1].

В городе Минске с ноября 2023 года отмечался рост случаев кори у взрослых и детей, так в УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» г. Минска (далее УЗ ГДИКБ) в 2023 г. госпитализировано 46 пациентов с диагнозом «корь», в 2022 г. случаев кори в стационаре не было, в 2021 г. – 2 пациента с диагнозом «корь» [4].

Коклюш

Коклюш – это высококонтагиозная острая бактериальная (возбудитель – Bordetella pertussis) инфекция дыхательных путей, характеризующаяся пароксизмами (приступами) кашля и инспираторным кашлем, синоним – 100-дневный кашель [5–7]. Болеют пациенты всех возрастных групп. Особенно тяжело протекает инфекция у детей первых месяцев жизни.

Выделяют 3 клинические стадии коклюша:

катаральную: характерны симптомы острой респираторной инфекции, с катаральными явлениями и диапазонами температурной реакции от нормальных до фебрильных цифр, с появлением непродуктивного кашля к концу периода;

пароксизмальная, или период спазматического кашля: проявляющаяся эпизодами приступообразного кашля с репризами, которые различаются в зависимости от возраста, так у детей первых месяцев жизни могут повлечь остановку дыхания и смерть, а для детей старшего возраста, подростков и взрослых коклюш является одной из основных причин длительного, мучительного кашля и поводом для большого диагностического поиска, включая смежные врачебные специальности (неврологи, психиатры и др.);

разрешения: сохраняется длительный кашель, который постепенно проходит самостоятельно, длительность этого периода от нескольких недель до месяцев.

ВОЗ настаивает на повсеместной рутинной вакцинации от коклюша, дифтерии и столбняка комбинированными вакцинами, содержащими коклюшный, дифтерийный, столбнячный компоненты, с обеспечением охвата ≥90% [1].

В Республике Беларусь в 2023 г. отмечался рост случаев коклюша в различных возрастных группах. Так, только по данным УЗ ГДИКБ г. Минска в 2023 г., в стационар госпитализировано 150 пациентов с подтвержденным лабораторно диагнозом «коклюш» (рис. 1).

Рис. 1. Пациенты с лабораторно подтвержденным диагнозом «коклюш», УЗ ГДИКБ 2020–2023 гг. [4]

Клинический случай

Анамнез заболевания

С 28.10.23 покашливание.

С 09.11.2023 кашель усилился, приступообразный с репризами, цианозом кожи и апноэ на фоне приступа, после приступа отхождение скудной слизистой мокроты. Со слов матери также были единичные высыпания на грудной клетке, в области половых губ (единичные везикулы).

12.11.2023 – кашель без динамики, сохраняются приступы с затрудненным дыханием и отмечается повышение температуры до 38,0 °C. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, ребенок доставлен в приемное отделение УЗ ГДИКБ, госпитализирована.

Диагноз при поступлении: Острая респираторная инфекция. Острый фарингит. Острый бронхит. Пневмония? ДН1.

Прививочный статус: привита только в роддоме (ВГВ, БЦЖ), далее отказ родителей от прививок по причине личного убеждения, что прививки не нужны, более того, могут нанести вред, а болезни, от которых рекомендована вакцинация, уже давно не встречаются.

Для исключения д-за Пневмония? назначено рентгенологическое исследование органов грудной клетки (Rtg ОГК) (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки пациента А., 10 лет

Заключение. Рентгенологические данные в пользу интерстициальных изменений в легких. Очаговых, инфильтративных теней не выявлено.

13.11.23 – 1 сутки госпитализации. Объективный статус (осмотр в отделении). Жалобы на повышение температуры до 38,0 °C, приступообразный кашель, с затрудненным дыханием. Состояние средней степени тяжести. Температура тела (измерена в подмышечной впадине) – 38,0 °C, вес – 48 кг, рост – 158 см, ИМТ – 19,23 кг/м². Сознание ясное, активна. Аппетит сохранен, пьет охотно. Кожные покровы бледно-розовые, в области передней поверхности грудной клетки – неяркие мелкопятнистые элементы сыпи, зуда нет. Слизистая губ розовая, чистая. Язык влажный, не обложен. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, везикулы на небных дужках, невыраженные элементы энантемы на твердом небе, небные миндалины без особенностей, налетов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД): 20 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС): 90 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный 1 раз/сут. Мочится достаточно. Менингеальные симптомы отрицательные.

Данные лабораторных методов исследования

Общий анализ крови (ОАК) от 12.11.23 (при поступлении): лейкоциты – 8,06 × 10⁹ /л, эритроциты – 5,26 × 10¹² /л, гемоглобин – 148 г/л, гематокрит – 43,8%, MCV – 83,3 фл, MCH – 28,1 пг, MCHC – 338 г/дл, тромбоциты – 259 × 10⁹ /л, цветовой показатель – 0,84, СОЭ – 15 мм/час, лейкоцитарная формула: нейтрофилы палочкоядерные – 2% (0,16 × 10⁹ /л), нейтрофилы сегментоядерные – 59% (4,76 × 10⁹ /л), лимфоциты – 30% (2,42 × 10⁹ /л), моноциты – 9% (0,73 × 10⁹ /л). Заключение: без патологических изменений.

Биохимический анализ крови (БАК) от 13.11.23:общий белок – 73 г/л, альбумин – 42,2 г/л, мочевина – 4,1 ммоль/л, креатинин – 62 мкмоль/л, билирубин общий – 4,5 мкмоль/л, билирубин прямой – 1,1 мкмоль/л, АЛТ – 12,7 Ед/л, АСТ – 27,3 Ед/л, ЛДГ – 253 Ед/л, глюкоза – 5,16 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л, хлориды – 104 ммоль/л, С-реактивный белок – 3,22 мг/л. Заключение: без патологических изменений.

На основании жалоб пациента на кашель приступообразный, повышение температуры до 38,0 °C, данных осмотра, данных лабораторных методов исследования: Ag COVID-19 отрицательный, Ag гриппа A и B отрицательные, показатели ОАК, БАК – без патологии, Rtg ОГК: Рентгенологические данные в пользу интерстициальных изменений в легких, очаговых, инфильтративных теней не выявлено, поставлен клинический диагноз: ОРИ. О. ринит, везикулярный фарингит, трахеит. ЭВИ?

Однако, учитывая длительность кашля, характер кашля, отсутствие прививок с целью дифференциальной диагностики взята кровь на определение количества Ig G к коклюшному токсину.

Другие проведенные исследования:

– мазок со слизистой ротоглотки (бактериологическое исследование) – результат отрицательный;

– мазок со слизистой ротоглотки (ПЦР на энтеровирус) – отрицательный;

– мазок со слизистой ротоглотки (ПЦР на грипп A/B, РС-вирус) – отрицательный;

– ИФА C. pneumoniae, M. pneumoniae – IgM, IgG отрицательный;

– ИФА на ВЭБ – IgM VCA – отрицательный, IgG EA – положительный, IgG NA – положительный.

2-е сутки в отделении: жалобы на кашель с затруднением дыхания, 1 приступ ближе к вечеру, повышение температуры до 38,9 °C. Объективно: Температура тела ребенка 37,2 °C, мелкопятнистая сыпь без тенденции к слиянию на коже лица, туловища, конечностей, без зуда. Склеры невыражено инъецированы. Слизистая задней стенки ярко гиперемирована, везикулы на небных дужках, невыраженные элементы энантемы на твердом небе.

3-и сутки в отделении: жалобы на кашель, повышение температуры до 39 °C 5 раз за сутки, сыпь, красноту глаз. Объективно (рис. 3): сыпь обильная, яркая макуло-папулезная, сливная на лице, грудной клетке, животе, спине, конечностях. Явления парестезии – боль кожи на месте сыпи. Склеры глаз выраженно инъецированы, слезятся, дискомфорт при взгляде на свет, но выраженной светобоязни нет. На слизистой щек точечный белесоватый налет.

Рис. 3. Картина сыпи на 3-и сутки в отделении

Примечание. 1 – пятнисто-папулезная сыпь на коже лица, шеи, верхней части туловища; 2 – склерит; 3 – сыпь на коже туловища; 4 – пятна Филатова–Бельского–Коплика.

На данном этапе течения болезни не вызывало сомнения, что ребенок переносит КОРЬ.

Течение инфекции было средней тяжести, на 4-е сутки высыпаний температура ребенка нормализовалась, новых высыпаний не было, однако сохранялся приступообразный кашель с эпизодами затрудненного дыхания по ночам. Динамика сыпи на 5-е сутки высыпаний представлена на рис. 4. Появилась пигментация, на лице, мочках уха – отрубевидное шелушение. Приступообразный кашель без динамики.

Рис. 4. Динамика сыпи у пациента с корью, 5-е сутки высыпаний

Заключительный клинический диагноз

Лабораторные методы исследования, подтвердившие этиологию болезни:

От 15.11.2023 в крови обнаружены IgM к вирусу кори;

Кровь на коклюш – IgG к коклюшному токсину 11 Ед/мл.

Таким образом, учитывая анамнез (отсутствие прививок), жалобы пациента, данные клинических и лабораторных методов исследования, был выставлен окончательный клинический диагноз.

Клинический диагноз: Корь (IgM+), типичная, средней степени тяжести. Коклюш, вызванный B. pertussis (IgG к коклюшному токсину 11 Ед/мл), период спазматического кашля, средней степени тяжести.

Проведено лечение: азитромицин, внутрь 5 дней, инфузионная терапия с целю дезинтоксикации, симптоматическая терапия.

Девочка выписана домой с улучшением на 6-е сутки, на момент выписки продолжала кшлять.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует возможность заболеть непривитому ребенку не только одной вакциноуправляемой инфекцией. У данного пациента в период эпидемиологического неблагополучия по коклюшу и в начале вспышки кори (это был второй пациент с корью, госпитализированный в стационар), возможно, на фоне снижения иммунитета были реализованы две вакциноуправляемые инфекции. Течение заболевания отличалось особенностями. Период спазматического кашля при коклюше совпал с периодом высыпаний, патогномоничная энантема – пятна Филатова–Бельского–Коплика появилась в разгар высыпаний, а не до них, до высыпаний на слизистой дужек и мягкого неба отмечалась энантема, напоминающая высыпания на слизистой при энтеровирусной инфекции, не было изменений в общем анализе крови и биохимическом анализе крови, характерных для коклюша. Все вышеуказанные моменты затруднили дифференциальную диагностику инфекций, однако, клинические проявления и полученные лабораторные данные, подтвердившие этиологию заболеваний, позволили установить верный окончательный клинический диагноз. В беседе с мамой девочки еще раз убедительно было сказано, что вакцинация – безопасное и эффективное профилактическое вмешательство, способное защитить человека от серьезных инфекций и их последствий на протяжении всей жизни.