Алгоритм диагностики и лечения хронической болезни почек (для врачей-неспециалистов)

Хроническая болезнь почек (ХБП) включает различные заболевания почек, объединенные общим патогенезом. Как отмечают авторы клинических рекомендаций Минздрава России, подготовленных Ассоциацией нефрологов (ID в Рубрикаторе: 469), концепция ХБП отнюдь не подразумевает механического объединения различных хронических заболеваний почек, а основывается на современном понимании единых механизмов прогрессирования хронической почечной патологии (см. раздел «Справочные материалы»). Это понимание зиждется на трех компонентах: этиология ХБП, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень альбуминурии. Диагностика и лечение ХБП у детей имеют свои особенности, в связи с чем коллективом профессиональных ассоциаций были подготовлены отдельные клинические рекомендации (ID в Рубрикаторе: 713), которых мы здесь не будем касаться.

Дифференциальный диагноз

Факторы риска развития ХБП можно распределить по следующим основным группам патологии:

1) социальные: различные лекарственные препараты, экологические токсины (свинец, различные канцерогены), курение, особенности рациона питания;

2) половозрастные: пожилой возраст и осложнения беременности;

3) онкология: различные онкологические заболевания (множественная миелома, гиперурикемические состояния);

4) инфекции: инфекция мочевых путей, системные инфекционные заболевания, последствия острого повреждения почек на фоне сепсиса, туберкулез почек;

5) травмы: последствия острого повреждения почек после тяжелых травм;

6) психоневрологические: некоторые неврологические заболевания с полиорганными проявлениями (фибромышечная дисплазия);

7) хирургические: урологическая патология (мочекаменная болезнь, обструкция нижних мочевых путей), последствия острого повреждения почек у тяжелых хирургических и реанимационных пациентов;

8) терапевтические: эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм и другие нарушения минерального обмена); кардиологическая патология (атеросклероз, дислипидемии, артериальная гипертензия, ожирение); первично нефрологическая патология, включающая перенесенное острое повреждение почек, а также различную хроническую гломерулярную патологию (гломерулонефриты, гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений), тубулоинтерстициальные поражения (интерстициальный нефрит) и врожденные кистозные заболевания почек (медуллярная кистозная болезнь, почечная дисплазия и др.); различные системные заболевания (системные васкулиты, системный склероз, системные аутоиммунные заболевания, амилоидоз, саркоидоз, подагра); гематологическая патология (анемии); врожденные полисистемные заболевания (поликистозная болезнь, синдром Альпорта, болезнь Фабри и др.).

Опрос и осмотр пациента

Клиническое обследование пациента с подозрением на ХБП не имеет специфических особенностей: объем опроса и осмотра определяется жалобами пациента, их анамнезом и данными уже имеющейся медицинской документации.

Стратегически запись опроса и осмотра в медицинской документации при подозрении на ХБП должна содержать следующие обстоятельства:

1. Наличие симптомов нарушения функции почек. Прежде всего к ним относятся нарушение цвета мочи, объема диуреза и результаты предыдущих лабораторных или инструментальных исследований, свидетельствующие о почечной патологии. В частности, если по данным медицинской документации выявляется снижение СКФ до значений менее 60 мл/мин/1,73 м², одного этого обстоятельства достаточно, чтобы диагностировать почечную дисфункцию даже в отсутствие каких-либо иных проявлений и предпосылок.

2. Хронический, а не острый характер нарушений. Принято считать, что диагноз ХБП устанавливается при персистировании выявленных нарушений в течение 3 месяцев и более.

3. Предположительные этиология и системные осложнения заболевания. Схема дифференциального диагноза, приведенная выше, позволяет проверить и документировать факторы риска ХБП.

При выявлении такой клинической картины устанавливается диагноз ХБП. Таким образом, ХБП – это клинический диагноз. Проведение скрининга на ХБП при отсутствии каких-либо ее признаков не рекомендуется, то есть здоровые люди, а также пациенты без признаков почечной дисфункции и без факторов риска развития ХБП обследованию не подлежат.

Проект обновленных рекомендаций 2023 года признанной международной некоммерческой организации KDIGO (англ. The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Патология почек: улучшая глобальные исходы); ранее рекомендации выпускались в 2012 году и получили официальный перевод на русский язык) предлагает несколько иной подход, отталкивающийся от факторов риска (так называемый предиктивный подход). Этот подход подразумевает установление диагноза ХБП под вопросом при наличии вышеописанной клинической картины, а далее по результатам лабораторного обследования и стадирования (см. ниже) принимается решение: если уровень СКФ составляет 60 мл/мин/1,73 м² и более (стадии C1 и C2), а уровень альбуминурии менее 30 мг/г (степень A1), то диагноз ХБП не выставляется, а дальнейшая тактика определяется по индивидуальным показаниям.

Всем пациентам после установления диагноза ХБП крайне рекомендуется выполнить ее стадирование. Для этого необходимо установить стадию ХБП по СКФ (C1–C5), а также градацию альбуминурии (см. ниже). У пациентов с ХБП, которые уже получают заместительную почечную терапию (ЗПТ) в виде диализа (Д) или которым была выполнена трансплантация почки (Т), крайне рекомендуется отметить этот факт в диагнозе путем приписывания соответствующей буквы к стадии по СКФ (например, C5Д).

Наконец, после стадирования крайне рекомендуется сформировать план дообследования для установления этиологии ХБП. Конкретный объем обследования будет определяться консультациями специалистов.

Всем пациентам с ХБП стадии C2 и выше крайне рекомендуется измерение артериального давления для выявления артериальной гипертензии – возможного осложнения ХБП, а при установлении этого диагноза крайне рекомендуется дополнительное назначение суточного мониторирования артериального давления.

План обследования

Лабораторные данные

Лабораторное стадирование ХБП включает исследование уровня креатинина в сыворотке крови с последующим определением расчетной СКФ на калькуляторе (см. ниже), а также анализы мочи. Классическая прямая оценка СКФ по клиренсу экзогенных препаратов проводится только в отдельных случаях. Всем пациентам с ХБП крайне рекомендуется выполнение общего анализа мочи, который уже позволяет первично определить содержание альбумина и белка в моче. Также для этих целей подходит экспресс-исследование с использованием тест-полосок. В последующем крайне рекомендуется у всех пациентов с ХБП проводить количественную оценку экскреции альбумина (предпочтительно) или общего белка (допустимо) в суточной моче.

Расчет СКФ, согласно обновленному проекту рекомендаций KDIGO, проводится по формуле CKD-EPI 2021 года (англ. CKD Epidemiology Collaboration (Коллаборация по эпидемиологии ХБП)). Особенность новой формулы заключается в исключении так называемой расовой коррекции, использовавшейся в предыдущих вариантах, так как было признано, что расовые отличия обусловлены не генетическими факторами, а социально-экономическими. Расовая коррекция приводила, например, к недооценке стадии ХБП у более 3 млн чернокожих американцев и несвоевременному направлению их за специализированной нефрологической помощью, в том числе ЗПТ (Tsai et al., 2021). В целом новая формула расчета отличается повышенной точностью. В некоторых случаях для дополнительной точности у пациентов исследуется уровень цистатина C в крови и включается в формулу, но по умолчанию этого не требуется. Ассоциацией нефрологов России рекомендован к применению следующий онлайн-калькулятор, который уже переработан с учетом новой формулы: https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.

Исходя из полученных расчетных значений СКФ и лабораторных значений, определяются стадия заболевания, градация альбуминурии, а также прогноз заболевания (см. табл.).

Таблица. Стадирование и прогноз ХБП. Источник: KDIGO 2012 [цит. по 1]

Примечание. * – приблизительно соответствует суточной протеинурии ≥0,5 г; ** – приблизительно соответствует суточной протеинурии ≥3,5 г. СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ХБП – хроническая болезнь почек. KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes (Патология почек: улучшая глобальные исходы).

У всех пациентов с установленным диагнозом ХБП стадии C2 и выше по СКФ крайне рекомендуется дополнительное проведение лабораторной диагностики осложнений ХБП, а именно клинического анализа крови (анемия), развернутого биохимического анализа и электролитов крови (нарушения минерального обмена, дизэлектролитемия, гипергликемия, нарушения белкового обмена), а также липидограммы и исследования уровня мочевой кислоты.

Инструментальная диагностика

Всем пациентам с ХБП крайне рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек для возможного выявления анатомических причин ХБП. Другие инструментальные методы обследования, в том числе рентгенография, внутривенная урография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), активно применяются в диагностике этиологии ХБП, но назначаются только совместно с врачами-специалистами и не рекомендуются для массового применения. Кроме того, у пациентов с ХБП повышен риск развития острого повреждения почек, связанного с введением внутривенного контрастного вещества, поэтому крайне рекомендуется взвешивать все за и против перед назначением этих исследований. В целом рекомендуется по возможности применять изоосмолярные или низкоосмолярные контрастные препараты с благоприятным профилем почечной безопасности, а также обеспечивать адекватную гидратацию пациента до и после исследования.

Пациентам с ХБП стадии C3а и выше крайне рекомендуется проведение эхокардиографии для оценки кардиальных изменений, в том числе кальцификации клапанов сердца, а также дуплексное УЗИ брахиоцефальных артерий для оценки степени их стенозирования с целью последующей коррекции тактики. При стадиях ХБП C1 и C2 назначение этих исследований проводится на усмотрение врача.

Выполнение биопсии почки с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала крайне рекомендуется пациентам с ХБП любой стадии при наличии прогрессирующего снижения СКФ без видимой причины, а также в случае сохранения стойкой протеинурии или гематурии.

Лечение ХБП

Общие рекомендации:

– физическая активность (30 минут 5 раз в неделю);

– отказ от курения;

– нормализация массы тела;

– наблюдение у нефролога.

Консультации:

– консультация офтальмолога пациентам с ХБП любой стадии и сопутствующей артериальной гипертензией;

– консультация врача-диетолога пациентам с ХБП C3–C5Д для индивидуальной коррекции диеты. Обновленный проект KDIGO не содержит сильных рекомендаций по каким-либо ограничениям диеты без консультации диетолога;

– консультация врача по лечебной физкультуре или реабилитолога пациентам с ХБП C3б–C5Д для составления индивидуального плана физической активности или реабилитационных мероприятий (в зависимости от наличия нарушений повседневной деятельности);

– направление в специализированное нефрологическое учреждение для проведения исчерпывающей диагностики этиологии ХБП;

– консультации и наблюдение специалистов для лечения заболеваний, являющихся фоновыми для ХБП, сопутствующих заболеваний и осложнений;

– организация психологической и социальной помощи, а также образовательных мероприятий для пациентов на ЗПТ (диализе).

Медикаментозное лечение:

• Антигипертензивные препараты:

– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) крайне рекомендуются всем пациентам с ХБП C3а–C5 с целью нефропротекции даже при отсутствии показаний к их назначению со стороны сердечно-сосудистой системы;

– крайне рекомендуется при этом наблюдать пациентов на фоне такого лечения ввиду рисков развития нежелательных событий (гиперкалиемия, острое повреждение почек, прогрессирование ХБП);

– при ХБП С5Д назначение иАПФ или БРА крайне рекомендуется в случае сохранения остаточного диуреза;

– монотерапия гипертензии блокаторами кальциевых каналов условно не рекомендуется, но окончательное решение остается на усмотрение лечащего врача;

– из диуретиков в составе антигипертензивной терапии рекомендуется применение гидрохлоротиазида или индапамида при стадии ХБП C3б и ниже и петлевых диуретиков либо их комбинации с тиазидными диуретиками при ХБП C4 и C5;

– антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) рекомендуются для лечения гипертензии преимущественно у пациентов с ХБП C1–C3 и градацией альбуминурии A2 и выше; на фоне лечения ожидается снижение альбуминурии;

– у пациентов с ХБП С5Д антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендуются с целью достижения кардиопротективного эффекта.

Целевые цифры артериального давления:

– оптимальными целевыми значениями систолического артериального давления у пациентов с ХБП являются показатели 130–139 мм рт. ст. при градациях альбуминурии A1 и A2 и 120–130 мм рт. ст. при альбуминурии A3 и выше (при диастолическом давлении на уровне 80 мм рт. ст. и менее);

– проект обновленных рекомендаций KDIGO условно рекомендует все же добиваться целевых цифр систолического давления менее 120 мм рт. ст. в случае хорошей переносимости, то есть окончательное решение об уровне целевых цифр ложится на плечи врача и пациента.

• Гиполипидемические препараты:

– крайне рекомендуется применение статинов у всех пациентов в возрасте 50 лет и старше с ХБП ввиду их специфического кардиопротекторного действия;

– у пациентов в возрасте 50 лет и старше с ХБП C3а–C5, не находящихся на ЗПТ, возможно использование комбинации статина с эзетимибом;

– у пациентов моложе 50 лет применение статинов условно рекомендуется при наличии иных показаний к их назначению.

• Сахароснижающие препараты:

– агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (глутиды) крайне рекомендуются для контроля гликемии у пациентов с ХБП и сахарным диабетом 2-го типа в случае недостижения индивидуальных целевых значений на фоне приема метформина и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозинов);

– применяются такие лекарственные препараты, как семаглутид, лираглутид и дулаглутид.

• Антианемические препараты:

– крайне рекомендуется назначение препаратов эритропоэтина для коррекции почечной анемии у пациентов с ХБП C3–C5Д;

– совместно с препаратами эритропоэтина рекомендуется назначать препараты железа;

– режим терапии определяется индивидуально с учетом результатов лабораторных исследований в динамике;

– оптимальным целевым диапазоном уровня гемоглобина на фоне терапии почечной анемии принято считать 100–120 г/л;

– не рекомендуется использование гемотрансфузий без соответствующих показаний.

• Заместительная почечная терапия:

– при установлении диагноза ХБП стадии С5 пациента крайне рекомендуется направить к нефрологу в плановом порядке для выбора и дальнейшей реализации тактики ЗПТ – диализа или трансплантации почки.

Справочные материалы

Единые механизмы патогенеза ХБП

В норме почки выполняют одновременно фильтрующую, сосудистую и гормональную функцию. Утрата нефронов и гиперфильтрация, возникающие вследствие врожденных и приобретенных, иммунных и неиммунных, почечных и системных механизмов (см. раздел «Дифференциальный диагноз»), приводят к повреждению гломерулярного аппарата, что усугубляется воспалением и фиброзом в тубулоинтерстициальном пространстве и угнетает нормальную функцию почки. Вследствие этого развиваются хронические нарушения электролитного и кальциево-фосфорного обмена и их последствия, дислипопротеинемия, артериальная гипертензия, а также эритропоэтин-дефицитная анемия. Артериальная гипертензия, связанная в том числе с гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, углубляет дегенеративные процессы в почках, обусловливая так называемый кардиоренальный континуум патологии. Другие факторы, такие как гипергликемия при сахарном диабете, вызывают гликозилирование белков и дополнительно повреждают анатомические структуры почек. В свою очередь, ЗПТ в виде диализа дополнительно повышает сердечно-сосудистые риски за счет хронического повреждения сосудов.

Методология алгоритма Non Nocere

Для подготовки этого алгоритма мы изучили и критически проанализировали более 230 страниц клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации по ХБП (ID: 469), размещенные в Рубрикаторе в 2021 году, послужили основой для нашего алгоритма. Международная некоммерческая организация KDIGO в настоящее время готовит пересмотр своих клинических рекомендаций по ХБП, поэтому мы дополнительно ознакомились с их опубликованным проектом от 5 июля 2023 года. Мы также обращались к действующей версии рекомендаций KDIGO 2012 в их официальном русском переводе.