Неожиданная и радостная новость!

Наш главный редактор начал работу над очередной книгой!

Без сомнения, книга «Избранные лекции по внутренним болезням» давно ожидаема врачами и вызовет огромный интерес у терапевтов и специалистов терапевтического профиля. Илья Вадимович известен не только как отличный клиницист, но и как блестящий лектор – на его Школах всегда аншлаги, поскольку они наполнены пропедевтикой, патогенетическим подходом, знанием истории и уважением к слушателям.

В книге, которую, по сути, можно рассматривать как учебник, сохранится авторский разговорный стиль. В нее будут включены стенограммы популярных лекций по кардиологии, пульмонологии, ревматологии, гастроэнтерологии и т. д.

Ждем с нетерпением! Голосуем за продолжение!

Часть первая: вопросы патогенеза, клиническая картина, постановка диагноза

Нам предстоит всесторонний, можно даже сказать, многослойный разговор об артериальной гипертензии (АГ), потому что для терапевта она есть предмет повседневной рутинной деятельности. Между тем врачи устали от этой темы. А как не заскучать? От маленьких круглых столов и симпозиумов до огромных конгрессов – гипертония, гипертония, гипертония… Хотя измерение давления стало чуть ли не ритуальным действием, а выбор одной-двух антигипертензивных таблеток из десятка осевших в памяти – почти рефлекторным актом, поликлинический (да, собственно, и стационарный) доктор очень слабо помнит патогенез этого заболевания и уж тем более историю его изучения. Теория как бы выходит за рамки наших насущных необходимостей, выглядит как некая вычурность: вот еще этого мне не хватает знать! Но это же безумно интересно! Это же Дюма, Диккенс и, я не знаю, Томас Манн вместе взятые – такой замес поисков, побед, разочарований, триумфов. Это не только и не столько череда вопросов, сколько история ответов, причем ответов актуальных и сегодня, потому что на самом деле мы не только врачи, мы же просто люди. И зачастую мы встаем перед теми же вопросами, перед которыми стояли люди 100 лет назад, 500 лет назад. Вопросы-то перед нами ставятся всегда одни и те же. И люди во все времена искали и находили на них ответы. Поэтому эта лекция будет посвящена не только практическим вопросам диагностики и лечения, но и обсуждению некоторых аспектов фундаментальной теории.

Начнем с клинического разбора. Ни для кого не секрет, что на примере одного пациента порой можно изучить «полмедицины». Данный случай клинически и диагностически не сложен, но выбран был неслучайно, поскольку, как известно, the devil is in the details.

Итак, перед нами пожилой гипертоник. Анализ получаемых от пациента сведений включается автоматически, врач начинает дифдиагностику сходу: от цвета кожи и состояния зубов до тембра голоса. Некоторые жалобы носят знаковый характер, поэтому еще до перехода к анамнезу требуют уточнения деталей. Выраженная одышка может быть связана с болезнью легких: обструктивная (бронхит, астма), как правило, к этому возрасту существует много лет, рестриктивная (пневмония, пневмонит, отек) – ограничена двумя-тремя неделями. Но для «легочной одышки» в большинстве случаев характерно отсутствие связи между одышкой и положением тела. Исключением является ортопноэ у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При тромбоэмболии мелких ветвей, как правило, присутствует фактор внезапности, чего в данном случае не было. А вот одышка как проявление сердечной патологии с самого начала представляется наиболее вероятной; на это указывает и ее усугубление в горизонтальном положении, когда приток крови к желудочкам увеличивается. На уровне сбора жалоб еще трудно понять, систолическая у пациента дисфункция или еще диастолическая: на это укажут данные физикального обследования, уровень МНУП (мозгового натрийуретического пептида) и его N-концевого предшественника (или на «англицкий манер», BNP и NT-proBNP) и результаты эхокардиографии (ЭхоКГ).

Вторая жалоба, которую я бы выделил особо, это «перебои в работе» сердца. Аритмий, как известно, великое множество, но в конечном итоге наиболее часто так характеризуют лишь два состояния: экстрасистолию (какую именно, покажет суточное мониторирование) и мерцательную аритмию.

В течение 8 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами до 160/95–100 мм рт. ст. Адаптирован к 130/80 мм рт. ст. Инфаркты и инсульты отрицает. Около года беспокоят приступы сердцебиения, нарастающая одышка. При проведении холтеровского мониторирования (ХМ) аритмия не выявлена. Использует Лористу (лозартан) 25 мг раз в сутки, амлодипин 5 мг вечером, эналаприл 10 мг, Розукард (розувастатин) 20 мг вечером, циннаризин, при сердцебиении – атенолол с положительным эффектом. Настоящее ухудшение – в течение двух недель, когда постоянно «чувствует сердце», слабость (однократно возникло обморочное состояние). Одышку стал испытывать даже в покое.

Я умышленно сократил анамнестические данные до минимума, потому что преследую определенную цель в данной клинической демонстрации, однако и этих сведений хватает для того, чтобы обсудить ряд вопросов.

В первую очередь обратим внимание на получаемую пациентом терапию. Во-первых, не много ли антигипертензивных препаратов, если учесть, что гипертоник он не тяжелый? Три препарата, среди которых, заметьте, нет диуретика. Не сомневаюсь, что вполне можно подобрать адекватную двойную фиксированную комбинацию. Во-вторых, целый ряд исследований (NEPHRON-D, IMPROVE) и основанных на них метаанализов показали, что нет никаких причин сочетать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и сартаны у одного пациента! Это считается нерациональным, и монотерапия иАПФ или сартаном предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего. Здесь же лозартан и эналаприл, что называется, в одном флаконе. В-третьих, сама доза лозартана неадекватна: 25 мг можно использовать для старта, но никак не для постоянной терапии, а уж тем более, когда рассматривается необходимость назначения трех молекул! Сначала доведи дозу препарата до рекомендуемой (а это не менее 50 мг), а уж потом прибегай к полипрагмазии. В-четвертых, можно спорить об эффективности циннаризина (в век, когда принято «меряться доказательными базами», ему особенно похвастаться нечем), но не следует забывать, что он относится к старым антагонистам кальция. И, стало быть, не следует его сочетать с препаратами данной группы, как это произошло у обсуждаемого пациента, потому что можно вызвать усиленную церебральную вазодилатацию. И наконец, в-пятых, если пациент при перечислении используемых лекарств называет молекулу (в нашем случае амлодипин и эналаприл), это означает, что он принимает самые дешевые отечественные дженерики, эффективность которых может быть весьма низкой, поскольку ни о какой терапевтической эквивалентности оригинальным брендам речи не идет. Это тоже всегда следует учитывать, когда анализируешь историю болезни.

В общем, амбулаторному лечащему врачу нашего больного можно смело ставить «неуд» по терапии: лечение совершенно неграмотное. Но хочу обратить ваше внимание еще на одну деталь. Пациент сообщает, что в течение года отмечает приступы сердцебиения. Вначале, перечисляя жалобы, он говорил о «перебоях», а теперь – о приступах сердцебиения. Но это совсем другой дифференциальный круг! Из него выпадает экстрасистолия, остается фибрилляция предсердий и добавляются различные виды пароксизмальных тахикардий (как синусовых, так и из других отделов проводящей системы).

Отец (ветеран Великой Отечественной) был гипертоником примерно с сорока лет, умер в 58 лет от инфаркта. Мать болела в молодости ревматизмом, дожила почти до 80 лет. Был монозиготный брат-близнец, который после спортивной травмы в 24 года стал вести малоподвижный образ жизни, сильно набрал вес (ожирение сохранялось до конца жизни), после сорока лет стал отмечать подъемы АД до 180–190/? мм рт. ст., после 55 лет – сердечные приступы; умер в 61 год от инсульта. Сам пациент работал в конструкторском бюро, занимался в молодости легкой атлетикой, в дальнейшем гимнастикой, после 40 лет увлекся йогой, которой занимается (хоть и меньше) и в настоящее время; в еде умерен, в отличие от брата всегда предпочитал овощи и фрукты.

Как вы думаете, зачем я знакомлю вас с этими деталями семейного анамнеза? (Пауза, в зале сохраняется тишина.) Вы чего молчите, это был не риторический вопрос. (Возгласы из зала: «О необходимости здорового образа жизни!», «Ожирение – фактор риска ИБС и инсульта!») Ну, с этим не поспоришь, конечно. Но цель была другая. Впрочем, позволю себе перенести комментарии в тот раздел лекции, где они будут куда уместнее. Здесь же сделаю лишь одну ремарку относительно «ревматизма» у матери. Совершенно очевидно, что никакого ревматизма у нее не было. Об этом говорят и долгая продолжительность жизни (пациенты с ревматическими пороками умирали с явлениями анасарки в 55–57 лет), и самостоятельные роды двойни. Просто во времена ее молодости (двадцатые-сороковые года прошлого века) любая температура могла быть трактована как «ревматизм»: сюда легко сбрасывали и ангину, и моноартрит, и хронический мононуклеозный синдром. Пока критерии Киселя – Джонса – Нестерова не приобрели всеобщее признание и не начали применяться повсеместно (а это случилось уже в пятидесятые годы), гипердиагностика ревматизма была делом обыкновенным.

Status praesens: состояние средней тяжести. Нормального питания. Индекс массы тела 24. Кожные покровы обычной окраски. Незначительный цианоз губ. Отеков нет. При выслушивании легких дыхание везикулярное, при глубоком вдохе – крепитация в нижнезадних отделах слева. Частота дыхательных движений (ЧДД) 20 в минуту. Сердце перкуторно не расширено. Ритм неправильный за счет мерцательной аритмии. Звучность тонов различна в разных циклах. Частота сердечных сокращений (ЧСС) около 130 ударов в минуту. Шумы четко не прослушиваются. Дефицит пульса около 25 ударов. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в проекции сигмовидной кишки. Печень не пальпируется. Болезненности в области печени и желчного пузыря нет. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет.

Ну что ж, ответ получен: во время физикального обследования впервые подтверждена фибрилляция предсердий. Однако давайте все же остановимся на некоторых пропедевтических деталях. На втором или третьем курсе мы узнаем, что для хронической сердечной недостаточности (ХСН) характерны мелкопузырчатые влажные хрипы, которые определяются с обеих сторон. А вот крепитация – специфический треск, похожий отчасти на хруст снега под ногами или крахмала между пальцами, – совсем другое. Она возникает в начале и при разрешении пневмонии (crepitatio indux et redux), при альвеолитах, пневмосклерозе, иногда – при тромбоэмболии легочных артерий с инфарктной пневмонией. При подкожной эмфиземе, разумеется, но там и фонендоскопа не надо, чтобы услышать. Однажды выслушал крепитацию при леффлеровском инфильтрате на фоне аскаридоза, но это казуистика, конечно. Однако по мере накопления опыта становится понятно, что на самых ранних этапах сердечной недостаточности, когда выхода транссудата в альвеолы (именно это дает мелкопузырчатые хрипы) еще нет, а пропитывание им альвеолярных стенок уже есть, мы можем слышать именно крепитацию на высоте вдоха. И она будет особенно отчетлива утром, причем в основном на той стороне, на которой человек спал в предутренние часы.

Далее – дефицит пульса. Что это такое? Сегодня врачи редко прибегают к этому приему, однако еще в первой половине ХХ века доктора считали этот симптом прогностическим. При мерцательной аритмии ЧСС, определенная аускультативно, превышает частоту пульса. Это связывают с очень малым наполнением желудочков в отдельных циклах с фактическим отсутствием значимого сердечного выброса. Хотя старые Мастера были способны высчитывать дефицит пульса в одиночку, лучше, чтобы это одновременно делали два человека: например, врач считает ЧСС, а медсестра – пульс. Чем больше дефицит пульса, тем менее эффективна работа сердца и хуже прогноз. Если вы помните, у пациента однократно развился обморок. Возможно, речь идет о коллапсе, но мы не можем исключить, что это состояние могло иметь аритмогенный характер как раз таки на фоне крайне низкого ударного объема.

При ЭхоКГ выявлено расширение левого предсердия до 47 мм, умеренное расширение левого желудочка (ЛЖ). Фракция выброса ЛЖ 54%. Диастолическая дисфункция по I типу.

На ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Очаговой патологии нет.

Суточное мониторирование АД показало среднедневное давление 144/89 мм рт. ст., средненочное АД 136/81 мм рт. ст.

В анализах: гемоглобин – 123 г/л, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 6,4×109/л, СОЭ – 7 мм/ч, ЛПНП – 4,4 ммоль/л, ЛПВП – 1,2 ммоль/л, МНО – 1,2; иных отклонений от нормы нет. ТТГ – 1,7 мМе/л. NT-proBNP – 213 пг/мл. Формально он считается нормальным до 125 пг/мл, но после 75 лет (а нашему пациенту, напомню, 74 года) его концентрация может достигать 450 пг/мл. В моче белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 2–3 в п. зр. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 82 мл/мин.

Итак, систолической дисфункции нет, о чем свидетельствуют и ЭхоКГ, и NT-proBNP. Отчего же такая одышка не только при ходьбе, но и в покое? Для начала следует понять, «а был ли мальчик». Во время осмотра ЧДД (в положении сидя) составила 20 в минуту. Это практически норма. При этом субъективное чувство одышки у пациента есть. Могу предположить, что связано это не столько с застоем по малому кругу, сколько с самой аритмией, с тахисистолией, имитирующей затруднение дыхания.

На основании полученных данных вполне можно сформулировать диагноз.

Диагноз. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): фибрилляция предсердий, персистирующая форма, тахисистолический вариант. 2 балла по CHA2DS2-VASc. Гипертоническая болезнь II стадии (АГ 2-й степени очень высокого риска). ХСН I ст. ФК 3 по NYHA. Синдром Морганьи – Адамса – Стокса (?).

Была назначена терапия, направленная на урежение сердечного ритма – Конкор (бисопролол) 5 мг, профилактику тромботических осложнений – Эликвис (апиксабан) по 5 мг два раза в сутки, стабилизацию АД – Нолипрел Форте (индапамида 1,25 мг и периндоприла аргинина 5 мг) 1 таблетка утром, коррекцию объема циркулирующей крови (ОЦК) со снижением влияния альдостерона – Верошпирон (спиронолактон) 25 мг, снижение темпов атерогенеза – Мертенил (розувастатин) 5 мг и некоторые другие средства. Не будем сейчас подробно останавливаться на каждом пункте, потому что многое разберем на других лекциях.

***

Пришло время поговорить о самом заболевании. Немного об истории изучения АГ.

Итальянец Шипионе Рива-Роччи, будучи универсальным врачом (педиатром и терапевтом), идет по стопам своего учителя Форланини – первого фтизиатра, создавшего у пациента искусственный пневмоторакс, и совершенствует эту методику. В 33 года ему приходит идея обертывать руку пациента велосипедной шиной, соединенной с резиновой грушей и ртутным сфигмоманометром (само давление определялось пальцами по пульсовой волне). Так в 1896 году у врачей мира (а изобретение Рива-Роччи за несколько лет дошло даже до Америки) появился реальный инструмент для измерения АД. Неудивительно, что через несколько лет им уже активно пользуются в России. И вот тут-то хирург царской армии Николай Сергеевич Коротков, памятуя о рекомендации великого Пирогова слушать стетоскопом не только сердце, но и сосуды (в частности, для диагностики аневризм), соединяет методику итальянского клинициста с аускультацией. К 31 году этот невысокий худощавый человек с лицом студента-разночинца в пенсне и душой русского интеллигента уже получил «Святую Анну» за выдающиеся труды в помощи больным и раненым солдатам. Отчет о его легендарном выступлении в ноябре 1905 года в «Известиях Императорской Военно-медицинской академии» уместился в 281 слове, но спустя 30 лет способ Короткова стал единственным официальным методом неинвазивного измерения АД, утвержденным Организацией здравоохранения Лиги Наций (предшественницей ВОЗ).

Правда, его выступление участники заседания восприняли нервно и шумно. Представьте, что чувствовал молодой доктор без ученой степени и воинского звания, когда его испытывают на прочность профессора-полковники и академики-генералы. Благо председательствовал там авторитетнейший терапевт Петербурга академик Михаил Владимирович Яновский. Он и берет Короткова под крыло, начинает с ним работать и в конце концов объясняет описанный звуковой феномен: почему «пульс» (а по сути, это шум стеноза плечевой артерии) появляется и исчезает, как это связано с сердечным выбросом («верхняя цифра») и сосудистым тонусом («нижняя цифра»). Николай Сергеевич Коротков умер от туберкулеза в 46 лет, в безвестности и нищете. Место его захоронения на Богословском кладбище Петербурга неизвестно. Однако в 2011 году там был установлен памятник с его портретом, на котором написано «Первооткрыватель бескровного метода измерения артериального давления, ставшего "золотым" стандартом в мировой медицине».

На кафедре Яновского в то же самое время работал молодой доктор, на глазах которого зарождалось отечественное представление об АГ и имя которого нам говорит о многом. Это будущий академик Академии медицинских наук СССР, первый ректор Ленинградского медицинского института, создатель журнала «Терапевтический архив», создатель журнала «Клиническая медицина» – профессор Георгий Федорович Ланг – человек, который предложил нам с вами и всему миру (не оценившему, впрочем, этого подарка) термин «гипертоническая болезнь». Он оставил после себя огромную школу, блестящим представителем которой является человек, чье имя носит Институт кардиологии в Москве, – Александр Леонидович Мясников. Эти два выдающихся терапевта считались в СССР основоположниками представлений о гипертонической болезни.

Впрочем, при всем почтении, их понимание АГ как формы сосудистого невроза, как результата перевозбуждения мозговых центров и эмоциональной сферы, основанное на принятом в те времена «основополагающем учении» Павлова, было неверным. Замечу «в скобках», что на самом деле вовсе не на работах гениального Ивана Петровича это все базировалось, а на гипертрофированно-извращенном учении павловского ученика Быкова, академика и генерала, известного своей погромной деятельностью в отношении прогрессивной науки. Однако совсем скоро стали появляться куда более обоснованные концепции. Так, выдающийся советский патолог Ю. В. Постнов с 70-х годов начал разрабатывать гипотезу, которую в 90-е признал весь мир: при первичной АГ нарушается способность мембран поддерживать в цитоплазме оптимальную концентрацию ионов, что приводит к повышению внутриклеточного кальция. В итоге развивается клеточный ресетинг, то есть адаптация клеток к кальциевой перегрузке, что перенастраивает все регуляторные системы (главным образом работу почек) на постоянное поддержание его высокого уровня. Постнов видел причину происходящего в хроническом дефиците энергии, обеспечивающей в клетках противоградиентный транспорт ионов.

Я умышленно обхожу стороной зарубежную историю изучения АГ, весьма богатую именами и событиями: открытие гиперсимпатикотонии, адренорецепторов, ренина, ангиотензина, роли альдостерона. Хочу остановиться только на отечественных знаковых фигурах, внесших вклад в фундаментальное понимание основ этого заболевания. Последние 30 лет не были в этом отношении «плодовитыми». Big Pharma диктует совершенно иные приоритеты, и известные сегодняшним врачам российские профессора изучали либо отдельные характеристики пациентов или органных поражений при АГ, либо особенности терапии разными группами препаратов. И лишь одного исследователя хочется выделить особо. Это мой Учитель, яркий и самобытный, всегда «идущий не в ногу» Борис Ильич Шулутко. Он разработал принципиально новый подход к пониманию заболевания [1], призывая пересмотреть принцип первичной («эссенциальной») гипертензии и вторичных («симптоматических»). Взамен профессор предложил разделить гипертензии на острые (при которых, измени что-то в теле, и гипертония пройдет) и хроническую (при которой, меняй что-либо или не меняй, повышение АД сохранится). В основе хронической АГ лежит… Как вы думаете, что именно? (Возгласы из зала.) Стресс? Нет, не стресс. О нем еще Мясников говорил, хоть и называл вслед за Лангом «неврозом», функциональным нарушением высших отделов мозга. Но это не стресс. Какие еще предположения? (Возгласы.) Кто сказал «генетика»? Верно! Молодец! Да, Шулутко обоснованно настаивал на том, что хроническая АГ, вне зависимости от того, развилась она изолированно или – внимание! – на фоне нефро- или эндокринопатии, есть эссенциальная, генетически обусловленная гипертензия. В этой лекции мы еще коснемся тех закономерностей, которые были раскрыты Борисом Ильичом.

***

Теперь поговорим о патогенезе. Его понимание напрямую связано с адекватностью терапии! И для этого нужно вспомнить о трех принципиально разных типах гипертонии [2].

Приходят ли к вам пациенты с АД 120/90 или 130/100 мм рт. ст.? (Оживление в зале.) Да, вижу, приходят. Может, не так часто, но с диастолической артериальной гипертензией (ДАГ) мы периодически встречаемся. Напомните, пожалуйста, это пациенты какого возраста? (Возгласы из зала.) И это верно: люди молодого или среднего возраста. Возможно, с точки зрения врачебного контроля это самый сложный вариант. Начнем с того, что не вполне ясно, что считать отправной точкой, поскольку в 2017 году американские кардиологи продавили положение, согласно которому АГ стартует с цифр, превышающих 130/80 мм рт. ст. [3]. На мой взгляд, это отражает прочную сцепку мировой медицинской экспертной элиты с глобальной фарминдустрией, в интересах которой значительно большее количество людей сделать «больными», то есть нуждающимися в хронической лекарственной поддержке. Судите сами: после принятия американских гайдлайнов при пересчете число пациентов с ДАГ в южнокорейской популяции возросло с 5 до 18%, у китайцев – с 7,8 до 25%, а в Бразилии – так и вообще с 4 до 34% [4]. (Гул в зале.) Уверен, старый подход был адекватнее. Впрочем, я в своей убежденности, что водоразделом между нормой и болезнью по-прежнему следует считать уровень АД 140/90 мм рт. ст., не одинок: многие европейские коллеги, к которым присоединяется и Российское медицинское общество по АГ, считают так же [5, 6].

Каковы причины ДАГ? Не скажу, что эта тема хорошо раскрыта. Вместе с тем среди первостепенных факторов риска – хронический стресс и ожирение, все остальное (никотиновая зависимость, употребление соли и/или алкоголя) имеет куда меньшее значение. Если от хронического стресса легко сделать шаг к пониманию природы ДАГ, то об ожирении нужно сказать лишь одно: оно считается следствием инсулинорезистентности. А другим следствием является гиперсимпатикотония. Таким образом, основным в становлении диастолической АГ оказывается гиперсимпатикотония, чем бы она ни была вызвана. В исследованиях как российских, так и западных получено немало подтверждений нарушений вегетативного контроля деятельности сердца и сосудов у молодых гипертоников [7, 8].

Раньше считалось, что ДАГ представляет большую опасность, гарантируя осложнения после 50 лет. В конце ХХ века наши преподаватели говорили о достоверном повышении риска развития инфаркта и инсульта у таких пациентов. Но сегодня это положение несколько пересмотрено, и, по мнению исследователей, сама ДАГ не сильно влияет на частоту сердечно-сосудистых осложнений [9]. Мало того, «большие ученые» доходят даже до того, что, поскольку риска развития инфаркта, инсульта и смерти нет, назначать больным медикаментозную терапию не следует [10]. Однако, как мы знаем, популяционные работы нисколько не отражают реальную практику, где такие пациенты мучаются головной болью, сонливостью, тяжестью в груди, сниженной работоспособностью и пр. Поэтому прогноз прогнозом, но «здесь и сейчас» нам необходимо что-то предпринимать, чтобы помочь человеку.

В целом можно с осторожностью использовать любую группу антигипертензивных препаратов, кроме, пожалуй, антагонистов кальция, которые подстегивают и без того перевозбужденную симпатику. Почему с осторожностью? Потому что все они, снижая диастолическое давление, снижают и систолическое, а оно как раз и без того нормальное. Но при этом варианте АГ, как вы понимаете, наиболее актуальными оказываются β-адреноблокаторы. Причем акцент стоит сделать на неселективных препаратах, противостоящих действию катехоламинов по всему телу, то есть влияющих не только на сердце, но и на сосуды. Лучшим из них является карведилол 25 мг/сут (начинаем терапию с 6,25 или 12,5 мг, а потом доводим до целевой дозы), только полноценный эффект при ДАГ развивается в течение двух-трех недель. Также разумным будет снижение массы тела, коррекция инсулинорезистентности (метформин), психотерапия, занятия релаксационными практиками или медитациями, работа с тревожностью.

Своего рода противоположностью оказывается изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). С ней мы встречаемся у больных пожилого и старческого возраста. На тонометре врач (да и пациент) видит цифры 160/70 или 180/80 мм рт. ст. Чтобы понять, что за этим стоит, требуется хорошо понимать принципы нормальной гемодинамики. Совсем коротко о том, что фигурирует у физиологов под названием «второе сердце».

Речь идет о дуге аорты. Вы никогда не задумывались над тем, что сердце толкает кровь не беспрерывно, а порциями, в то время как по организму она движется как раз непрерывно, постоянно? Значит, что-то толкает ее тогда, когда сердце расслаблено. А получается так потому, что в момент систолы ЛЖ весьма эластичные стенки аорты оказываются значительно растянуты большим объемом прибывшей в нее крови. Такое состояние для них неестественно, и они стремятся вернуться в исходное положение, что, собственно, и делают. И в то время, когда желудочек уже вступил в свою диастолу, происходит как бы «систола аорты». То есть аорта и ЛЖ работают в «противофазе», чтобы обеспечить равномерное движение крови по сосудистой системе. Из этого вытекает еще одно важное следствие: ЛЖ не нужно нагнетать большую мощь, чтобы привести кровь в движение по всему телу. Эту нагрузку с ним делит «второе сердце». Поэтому на тонометре мы видим «сердечное давление» в диапазоне 100–130 мм рт. ст.

Терапевт должен знать, каковы принципы формулирования диагноза в нашей стране!

Но у всего есть своя цена. При всем совершенстве представленного механизма следует признать, что дуга, испытывая удар сердечного выброса по 60–80 раз в минуту, оказывается самым гемодинамически уязвимым участком аорты. В этой зоне интима подвергается более активному накоплению липидов и формированию фиброзных бляшек, что отчасти имеет даже приспособительный характер. Но этого мало. Питание стенки аорты осуществляется не только за счет vasa vasorum, но и за счет диффузии плазмы прямо из ее просвета. Активный атерогенез в интиме уменьшает поставку микроэлементов, кислорода, аминокислот в средние слои, которые и без того считаются «брадитрофными» (то есть «плохо питаемыми»), в результате чего многочисленные окончатые эластические мембраны замещаются коллагеном. Это еще больше уменьшает растяжимость дуги, поскольку жесткость стенки создается и атеросклерозом интимы, и фиброзом медии. В итоге к 68–72 годам дуга аорты окончательно перестает выполнять функцию «второго сердца», превращаясь из «резинового шланга» в «гипсовую трубу». У ЛЖ нет больше помощника, и «бросок» нужно делать самостоятельно, нагнетая куда большее давление. Отсюда систолические цифры 170–180 мм рт. ст. При этом периферические артерии в норме, они не испытывают нейрогуморальной стимуляции на подъем давления, отсюда и диастолические цифры 70–80 мм рт. ст. Получается такой парадоксальный каламбур: при изолированной систолической артериальной гипертензии как раз таки артериальной гипертензии и нет.

Во что все это выливается?

Во-первых, страдает миокард. Из-за необходимости сокращаться мощнее, развивается гипертрофия, снижается способность расслабляться, стартует диастолическая дисфункция сердца, диагностировать которую очень трудно, так как она протекает практически бессимптомно.

А во-вторых, как показали многочисленные исследования, высокое пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим, которое в норме составляет 40–50 мм рт. ст.) неблагоприятно сказывается на человеческом здоровье. При высоком пульсовом давлении растет риск развития почечной патологии, инфаркта и инсульта, повреждаются и гибнут нейроны, что способствует возникновению когнитивных нарушений. Большой разрыв между цифрами при ИСАГ (это может быть и 60, и 80, и 100 мм рт. ст.), как оказалось, обусловливает нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, приводит к эндотелиальной дисфункции, микрокровоизлияниям и непосредственно стимулирует образование β-амилоида – общепринятого субстрата болезни Альцгеймера [11].

Вынужден сделать шаг в сторону, потому что не каждый врач понимает, как именно формируется пульсовое давление. Дело в том, что волна давления, генерируемая ЛЖ в систолу, промчавшись по сосудам, достигает самых мелких мышечных артерий и артериол, где она отражается. Физиологи знают, а мы, клиницисты, нет: внутренняя наполненность кровью, которая, по сути, и отражается в показателе «пульсовое давление», в любой точке артериального дерева представляет собой сумму как прямых (идущих от сердца), так и обратных (отраженных от артериол) волн. В любой! И в аорте тоже! Центральное аортальное давление определяется комбинацией сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, обусловленного отраженной волной давления из артериального дерева [12]. Когда аорта эластична и податлива, систолическая волна сливается с отраженной в дуге и начальной части аорты во время диастолы, способствуя коронарной перфузии и обеспечивая питание миокарда. Однако, когда аорта жесткая, скорость обеих волн увеличивается и они «сшибаются» друг с другом во время систолы, тем самым поднимая центральное аортальное систолическое, а не диастолическое давление. Другими словами, описанные выше изменения в стенке аорты (атеросклероз интимы, фиброз медии) напрямую способствуют повышению пульсового давления, последствия которого мы обсудили выше.

Если необходимость терапии при диастолической АГ, как я сказал выше, подвергается сомнению, то в отношении ИСАГ эксперты единодушны: нужно лечить. И здесь приоритетными оказываются ретардированный индапамид (не диуретики вообще, а именно индапамид SR) и антагонисты кальция. И вот отчего. Индапамид SR напрямую влияет на растяжимость артериальной стенки вообще и аорты в частности. Не исключено, что этот эффект связан с изменением баланса натрия, так как ряд экспериментальных исследований показал прямую связь между потреблением натрия и эластичностью аорты независимо от уровня АД. Кроме того, он снижает поступление кальция и фосфатных ионов в гладкомышечные клетки, что является одним из патогенетических звеньев в повышении ригидности артериальной стенки. Разумеется, достоверно мы можем говорить только об оригинальном препарате Арифон® ретард 1,5 мг, на котором проводились все работы. При этом изучение влияния других диуретиков на эластические свойства артерий показало отсутствие данного эффекта. Ко всему прочему, в экспериментах было показано подавление индапамидом экспрессии ряда изоформ фибронектина, что способствует снижению активности фиброза.

Что для нас важно: Арифон® ретард у пожилых пациентов с ИСАГ максимально (при сравнении с сартанами и антагонистами кальция) снижает систолическое АД при минимальном влиянии на диастолическое АД [13]. Под руководством академика А. И. Мартынова проводилась работа, в которой у гипертоников, получавших Арифон® ретард (первая группа), фозиноприл (вторая), метопролол (третья) и амлодипин (четвертая), на старте и через 9 месяцев изучали растяжимость аорты с помощью магнитно-резонансной терапии. В результате в первых двух группах отмечено достоверное улучшение растяжимости аорты по сравнению с исходными данными в среднем на 138,5% (p=0,01) и 46,2% (p<0,05) соответственно [14].

С антагонистами кальция ситуация несколько иная. Долгое время была непонятная картина: эффект при ИСАГ, несомненно, есть, а механизм – неясен! А все дело в том, что антагонисты кальция в этом случае действуют не прямо, а опосредованно. Было показано, что различные антигипертензивные препараты, оказывая схожее влияние на «плечевое» АД, по-разному действуют на центральное аортальное давление. В частности, в ходе исследования CAFE (оно было одной из составляющих легендарного исследования ASCOT), включавшего 2200 человек и продолжавшегося 4 года, выяснилось, что центральное аортальное давление было значительно ниже в группе амлодипина, чем в группе сравнения, хотя в обеих группах было достигнуто одинаковое снижение периферического («плечевое») АД [15]. Не одно десятилетие в научных работах преследовалась цель нормализовать то самое давление, которое мы контролируем с помощью тонометра. Однако было очевидно, что при схожей эффективности влияние на прогноз и на конечные точки бывает совершенно разным. В этом и заключается ценность плейотропных эффектов. Для антагонистов кальция таковым является способность снижать центральное аортальное и, как следствие, пульсовое давление.

***

Изолированная ДАГ у молодых и ИСАГ у пожилых, будучи хроническими, не могут быть отнесены к эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ), к обсуждению которой мы сейчас переходим. Истинная эссенциальная АГ является систолодиастолической. И именно ей посвящены бесчисленные исследования и клинические рекомендации. Однако по-прежнему многие вопросы остаются нерешенными, а положения – дискутабельными.

Начнем с самого начала – с российских клинических рекомендаций по АГ у взрослых. В первых же их строках дается определение АГ (важно, что не агрессивно-американское, а разумное) – синдром повышения САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. А вот дальше, видит бог, следует нечто спорное и даже вовсе неверное. Читаем: «Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин "гипертоническая болезнь", предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам "эссенциальная гипертензия" и "артериальная гипертензия", используемым за рубежом».

Что спорное? Тема «вторичных форм» АГ! Поиск неких «причин»! Как вам станет понятно из дальнейшего хода лекции, то, что нам подавали как «причину симптоматической АГ», по сути, является пусковым фактором, триггером для генетически запрограммированной… первичной АГ. К этому вернемся. А что неверно? Категорически неверен знак тождества между ГБ и АГ! Что есть АГ? Это даже не синдром, как пишут в «Рекомендациях», потому как синдром есть совокупность симптомов. АГ – это скорее патофизиологическое явление, это примитивная констатация факта повышения давления. Тогда как гипертоническая болезнь – это врачебный взгляд на пациента с гипертонией, это клиническое осмысление всего того, к чему приводит АГ в теле больного. Гипертоническая болезнь – это и поражение почек, и ретинопатия, и гипертрофия миокарда, и гипертонические кризы, и инфаркт, и кровоизлияние в мозг. Поэтому низводить ланговский термин к равенству с банальной регистрацией неких цифр на тонометре представляется мне кощунственным.

Мы переходим к самому интересному. На бесчисленных круглых столах и конференциях терапевтам и кардиологам неутомимо рассказывают о препаратах и лечебных схемах, обходя вниманием саму природу гипертонии, стереотипно ограничивая все активностью симпатики и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Но симпатика и РААС есть у всех, и стресс испытывают все, и солью злоупотребляют почти все, но у одних АГ возникает, а у других – нет (доживают до старости с совершенно нормальным давлением). Так давайте же хотя бы кратко обсудим, почему так случается и как рождается в организме это заболевание.

Колебания АД возникают у любого человека, даже того, кто гипертоником никогда не станет. Поэтому в нашем теле существует система реагирования на такие колебания. Во второй половине прошлого века устройство этой системы детально изложил, назвав «баростатом», легендарный американский физиолог Артур Гайтон [16]. Заболев в 27 лет полиомиелитом, он проведет почти 60 следующих лет в инвалидном кресле, но это не помешает ему стать не только отцом десяти детей (кстати, все стали врачами!), но и написать самый известный в мире учебник по медицинской физиологии, в котором особое место занимает расшифровка фундаментальных законов работы кровеносной системы. Позволю себе привести слова из некролога после гибели ученого в автокатастрофе в 2003 году: «Трудно обсуждать физиологию системы кровообращения, не учитывая представлений А. К. Гайтона о сердечном выбросе и венозном возврате, отрицательном давлении интерстициальной жидкости и регуляции объема жидкости в тканях и отеке, регуляции тканевого кровотока и саморегуляции кровотока во всем организме, о натрийурезе в зависимости от почечного давления и долговременной регуляции артериального давления».

Итак, по мнению Артура Гайтона, главной задачей баростата – этой стройной системы поддержания давления в теле – является адекватный контроль за натрийурезом. Согласно этой теории, все клиническое разнообразие АГ в итоге сводится к нарушенной способности почек экскретировать поваренную соль [17]. Баростат включает в себя три уровня. Первый из них – это хеморецепторный и барорецепторный аппараты каротидного синуса, которые мгновенно реагируют на перемену в давлении: АД упало – эти механизмы сразу же начинают его поднимать, давление подскочило – они тотчас будут стараться его снизить. Их мощности хватает на 3–4 часа, они очень быстро исчерпываются, но этого времени достаточно для разворачивания «промежуточных» механизмов (спонтанная релаксация артерий мышечного типа, перемещение жидкости из капилляров в ткани и др.), которые бурно включаются в стабилизацию давления. Они исчерпываются через 3–5 дней, которые оказываются плацдармом для разворачивания глобальных механизмов поддержания АД в теле. А вот они-то направлены на регуляцию ОЦК (то есть, по сути, давления) через контроль над натрийурезом. Понятное дело, что к формированию хронической АГ будут иметь отношение глобальные механизмы.

Давайте разбираться. Если давление день за днем низкое, какие два механизма оказываются «глобальными» в попытке его поднять? Во-первых, это так называемый натрий-объем-зависимый механизм. Что он делает? Если давление в теле низкое, то оно низкое где? Везде. Значит, в почечных артериях оно низкое? Значит, в клубочках низкое? Значит, фильтрация падает? Значит, жидкость удерживается, ОЦК растет? Значит, давление растет! То есть это некий пассивный механизм – если давление низкое, падает фильтрация, растет ОЦК. Во-вторых, РААС: цепочка от выработки почками ренина до образования ангиотензина II (прямого вазоконстриктора) и стимуляции синтеза альдостерона – гормона, который усиливает реабсорбцию натрия в канальцах. Альдостерон активизирует возврат Na+ в сосуды, за натрием последует вода, и ОЦК повысится. Эти два механизма, способствующие повышению АД, мы прекрасно знаем со времен вуза.

А вот обратный механизм, то есть инструмент многолетнего сдерживания гипертензии, мы не проходили в высшей школе. Речь о так называемых почечных простагландинах. В мозговом веществе почек имеются вытянутые клетки, тонкие отростки которых охватывают капилляры и канальцы нефрона. Клетки эти, названные интерстициальными, вырабатывают брадикинин (весьма активный вазодилататор) и почечные простагландины I2 (PgI2, иное название – простациклин), А2 (PgA2, известный также как медуллин) и E2 (PgE2) – крошечные молекулы, которые каждый божий день синтезируются в некой базовой концентрации, не давая давлению подниматься. Даже при незначительном увеличении системного (а стало быть, и внутрипочечного) давления простагландины не только быстро увеличивают экскрецию натрия и воды при минимальном изменении скорости клубочковой фильтрации, но и подавляют синтез ренина, а через него и активность всей РААС. Я иногда выступаю перед вами по 4–8 часов, и теоретически давление из-за постоянной мобилизации сил и внимания, из-за усталости вполне может повышаться. Но – ничуть не бывало! Потому что существуют инструменты, все время «поддавливающие давление» вниз, к их числу относятся почечные простагландины.

Мы сейчас будем говорить о невероятно интересных вещах, но перед этим лишь хочу обратить ваше внимание вот на что. Все три названных «глобальных» механизма на каком органе зациклены? (Возгласы из зала.) Вот именно!

Озаренные победой клинической мысли, мы иногда вопрошаем:

– Не почечная ли у него гипертония?

– Почечная, коллеги!

– А у нее не почечная ли?

– И у нее почечная!

Любая гипертония – почечная. Главные прессорные и депрессорные механизмы, влияющие через натрийурез на уровень АД, работают только внутри почек. Хроническая АГ начинается с почек и заканчивается почками. Этот орган оказывается, можно сказать, на изломе гипертензии. И наивный вопрос: почечная или не почечная? Давайте мы с вами сегодня постановим: любую хроническую АГ следует считать почечной! Для того чтобы вы пришли к этому выводу, остался фактически один шаг.

***

Не смущает ли вас некоторая странность? Панариций на пальце имеет анатомический субстрат. Гастрит имеет анатомический субстрат. Пневмония, артрит, люпус, сифилис – тоже! А гипертония – первая причина смерти людей в мире – не имеет анатомического субстрата! Когда мы вскрываем гипертоника, что видим в мозге, миокарде, медии артерий, почечных клубочках? Следствия! Мы видим, что гипертония сотворила в организме, то есть патанатомию болезни. А из чего она выросла – не находим.

Поэтому десятилетиями продолжали искать субстрат гипертонии. И нашли. Знаете когда? Около полувека назад. Вот только российские врачи об этом до сих пор не ведают.

То, что гипертония – страдание генетическое, это понятно. В 80% случаях генетика очевидна, то есть имеется семейный анамнез, а в оставшихся 20% – не очевидна, но, вероятно, есть. Еще вчера возможность выявить наследственность по АГ была лишь в академических институтах, сегодня же любой может лабораторно исследовать свою генетику. В последние годы стали проводить изучение геномных ассоциаций – крупномасштабное ассоциативное картирование, не несущее в себе никаких предположений о геномном расположении или функции причинного гена. При этом обеспечивается комплексный подход к проверке гипотезы о том, что совокупность каких-либо мутаций в аллелях вносит вклад в наследуемую вариабельность фенотипа, в данном случае – АГ.

Приведу примеры. Генетический маркер CYP11B2 (ген альдостеронсинтазы) связан с повышением продукции альдостерона, артериальной гипертонией, инфарктом миокарда. Ген ADD1 кодирует белок альфа-аддуцин, участвующий в транспорте ионов натрия в клетках почечных канальцев. Изменение активности G-белка, кодированного геном GNB3, ассоциировано с сужением сосудов и гипертонией, гипертрофией ЛЖ. Экспрессия гена NO-синтазы 3-го типа влияет на расширение сосудов и тромбообразование. Сегодня мы можем определить структуру генов, кодирующих как хорошо известные нам молекулы, так и рецепторы на клетках: АСЕ отвечает за ангиотензинпревращающий фермент (наличие мутантного аллеля в этом гене приводит к существенному увеличению перехода ангиотензина I в ангиотензин II), AGT – за ангиотензиноген (достаточно мутации в определенном аллеле, и печень начнет выкидывать повышенное количество ангиотензиногена), ADRB2 – за рецепторы к ангиотензину II (они становятся сверхчувствительными при мутации в одном из аллелей) и так далее.

Другими словами, в человеке или заложены предпосылки для возникновения ГБ, или таковых нет. Почему один психовать будет всю жизнь, терять близких, войну переживет, но так и не станет гипертоником, а другой, несмотря на рафинированную беспроблемную жизнь, с молодости не расстается с тонометром и таблетницей? Ответ прост: генетическая программа у одного и отсутствие этой программы у другого.

Теперь – об анатомическом субстрате. Помогли в его поиске особые лабораторные крысы, у которых имеется генетическая предрасположенность к АГ. Работа с ними началась за рубежом и у нас приблизительно одновременно – полвека назад. Профессор Ю. В. Постнов, о котором рассказывалось выше, привез этих грызунов в СССР в середине 1960-х годов из Канады, где проходил стажировку у самого Ганса Селье. Не стану останавливаться на деталях, а лишь передам суть многочисленных экспериментов.

После открытия функции интерстициальных клеток они оказались под прицельным изучением [18]. Вооружившись электронным микроскопом, первое, на что обратили внимание, – это количество гранул с простагландинами (включая простациклин и медуллин) в цитоплазме таких клеток у обычных крыс и спонтанно-гипертензивных крыс (СГК). Выяснилось, что у полуторамесячных крысят в обеих группах число гранул примерно одинаковое. А вот уже к концу первого года жизни у СГК число гранул увеличивалось по сравнению с контрольной группой. О чем это говорит? О том, что с какого-то времени у СГК начинала работать генетическая программа, отвечающая за выход АГ из генотипа в фенотип. Но крысы при этом оставались нормотониками. За счет чего? За счет постепенного напряжения реномедуллярных интерстициальных клеток! Вырабатываемые ими брадикинин и простагландины эффективно противостояли тем прессорным системам (СНС, РААС), которые медленно, но верно активизировались «по велению генетики» [19].

Что было дальше? У СГК начали стимулировать развитие АГ: использовали соленый корм, создавали стрессовую атмосферу (микроразряды тока, мигание стробоскопа и пр.). Давление у них оставалось в пределах нормы (манжету, кстати, накладывали на хвост). Каждые сутки несколько животных усыпляли, чтобы изучить состояние их тканей. Если мы хотим найти субстрат болезни, нам надо вскрывать, когда болезнь уже началась или накануне? (Возгласы.) Именно накануне! Но мы никогда не знаем, когда человек живет «накануне гипертонии». А у этих несчастных крыс было точно известно, что через энное количество дней они станут гипертониками. Их вскрывали… накануне гипертонии, и было видно, что происходит в организме существа, у которого еще нет гипертонии, но она будет. Так вот, при микроскопии органов день за днем нигде не находили изменений. И только в мозговом веществе почек наблюдались перемены: в интерстициальных клетках нарастала гипертрофия и гиперплазия как шероховатого, так и гладкого эндоплазматического ретикулума и комплекса Гольджи, за счет чего сами клетки увеличивались в объеме. Разумеется, количество гранул с простагландинами в них неуклонно росло [20]. Это отражало мужественную борьбу почек со злодеями-учеными: крысу пытаются сделать гипертоником, но ее простагландиновый аппарат, один из важнейших глобальных механизмов баростата, из последних сил удерживает гемодинамику в нормотензивном состоянии. Но с какого-то дня увеличение интерстициальных клеток не только прекратилось, но и началось их уменьшение в объеме. Параллельно с этим стала падать их грануляция, и еще через пару суток на их месте в мозговом веществе обнаружились как бы микрорубчики, паутинный склероз. А крысы стали… (Возгласы из зала.) Да, верно, крысы стали гипертониками.

Насколько адекватно полученные на животных данные экстраполировать на человека? Адекватно! Так как оказалось, что у гипертоников со стажем АГ меньше года при нефробиопсии, сделанной по другим причинам, не находят интерстициальных клеток. Вы можете себе представить?! Полгода гипертензии, а в мозговом слое – склероз и отсутствие клеток-продуцентов PgE2, PgA2 и PgI2!

Таким образом, был сделан вывод: атрофия реномедуллярных интерстициальных клеток (то есть, по сути, исчерпывание простагландинового резерва) и является анатомическим субстратом для развития гипертензии. В тот момент, когда последняя порция простагландинов покинула почку, существо (будь то крыса или человек) из категории нормотоников переходит в категорию хронических гипертоников. Кто знает, может быть, мы еще с вами увидим тот день, когда лечение АГ будет проводиться почечными простагландинами, и мы перейдем на заместительное лечение гипертензии!

***

Поскольку лекция эта не для студентов, а для врачей-практиков, не вижу нужды останавливаться подробно на клинической картине. Терапевты ланговской школы разработали классификацию ГБ по стадиям, в которых сами цифры АД не имеют решающего значения. В 1990-е годы звучали призывы заменить «нашу» ГБ на «ихнюю» АГ, ведь «надо быть прогрессивным». Еще бы, сам «буревестник российской демократии» Ельцин, выступая в конгрессе США, благодарил истеблишмент за поддержку развала Советского Союза, назвав нашу историю «75-летним кошмаром, который больше не повторится». Но по факту прогрессивность оказалась лишь доведенным до абсурда западопоклонничеством. В общем, отечественное название отстояли, приняв совершенно разумное решение сочетать оба термина в одном диагнозе.

В начале заболевания самочувствие пациента может оставаться хорошим, работоспособность не снижается, но на фоне волнения или переутомления, при изменениях погоды появляется головная боль, тяжесть в голове, головокружение, ощущение приливов к голове, бессонница, сердцебиение. Все эти симптомы I стадии связаны с кратковременным повышением АД, которое в благоприятных условиях нормализуется. Важно то, что изменение образа жизни и пищевого рациона, пересмотр системы приоритетов может привести к полной нормализации состояния, прием препаратов не требуется. То есть АГ, ставшая периодически проявляться в фенотипе, «заползет» обратно в генотип и беспокоить перестанет. При обследовании (если таковое случится) не будут выявлены признаки изменений со стороны потенциальных органов-мишеней.

С переходом ГБ во II стадию такие состояния наблюдаются чаще, нередко возникают и протекают в форме кризов с резким ухудшением состояния. Между эпизодами физического недомогания цифры давления на тонометре тоже не радуют, оставаясь выше нормы. Стабильно повышенное АД начинает сказываться на повседневной жизни, на способности сосредоточиться и работать. На этом этапе и результаты обследования уже не назовешь безоблачными: при электрокардиографии и ЭхоКГ обнаруживаются признаки гипертрофии миокарда, в моче выявляют ту или иную степень альбуминурии, не исключено снижение СКФ (но не ниже показателей, характерных для хронической болезни почек (ХБП) III стадии), а офтальмолог находит картину ангиопатии сетчатки. На этом этапе уже требуется постоянная лекарственная терапия, что, разумеется, не отменяет рекомендаций больше двигаться, снизить массу тела, ограничить прием поваренной соли и постараться относиться к жизни с большим пофигизмом. (Смех в зале.)

Основным в становлении диастолической АГ оказывается гиперсимпатикотония, чем бы она ни была вызвана

В III стадии течение ГБ осложняется симптомами стойких нарушений функций органов, обусловленных их диффузным поражением (нефросклероз, склероз сетчатки глаз и др.). При расчете СКФ стадия ХБП достигает IV или V, на глазном дне – уже не только ангиопатия, но и истинная ретинопатия. На фоне длительно текущей АГ развиваются симптомы ИБС в виде приступов стенокардии или эпизоды сердечной астмы во время гипертонического криза. Наконец, наиболее тяжелыми осложнениями, которые означают, что речь идет о III стадии, являются инфаркт миокарда и инсульт (как ишемический, так и геморрагический). В отечественных рекомендациях по АГ почему-то признаком III стадии ГБ назван… сахарный диабет. По-моему, это абсурд. Рассматривать диабет как состояние, усугубляющее риск, – возражений нет. Но причем тут стадия ГБ?

На II и III стадиях нередко становится заметной одна закономерность: в ранние утренние часы АД повышается даже при хорошо отлаженном лечении. Самое большое количество инфарктов и инсультов случается, что называется, незадолго до звонка будильника: согласно скоропомощной статистике, на это время приходится максимум вызовов на транзиторные ишемические атаки (ТИА), внезапные смерти и т. д. Почему?

Ночь, как известно, «царство вагуса», царство парасимпатики. Это чуть ли не студенческая аксиома. Давление снижается, пульс урежается. Кстати, уж коли зашла об этом речь, давайте запомним четыре понятия, которые звучат и с трибун съездов, и в медицинской литературе. Суточное мониторирование АД позволяет ответить на вопрос, на сколько в норме снижается давление во время ночного сна? Примерно на 10% от дневного уровня, на 10–13 мм по систолическому давлению. Таких «адекватов» мы называем дипперами (dipper), их большинство. Есть люди (среди них немало тревожных субъектов), у которых давление ночью снижается недостаточно – на 5–7 мм, их кардиологи обозначают как нон-дипперы (non-dipper). Встречаются овер-дипперы (over-dipper) – те, у кого давление ночью снижается чрезмерно, на 18–20 мм. Это приводит к гипоперфузии мозга, почек; требуется тщательная ревизия принимаемых препаратов. И наконец, последняя категория, наиболее подверженная риску развития инсульта, – найт-пикеры (night-picker), давление у которых поднимается ночью. Среди них часто встречаются пациенты с обструктивным апноэ сна.

Возвращаясь к причинам утреннего подъема АД, нельзя не сказать, что на гормональном фронте ночью – своя рекогносцировка: эпифиз начинает синтезировать мелатонин. Тот, в свою очередь, подстегивает гипофиз на выработку соматотропного гормона и пролактина, а жировую ткань – лептина (чувство сытости). Параллельно снижается выработка инсулина и грелина (чувство голода).

Но где-то к пяти часам утра ваготония начинает сменяться симпатикотонией. Еще раньше надпочечники, просыпаясь, поднимают уровень кортизола – извечного антагониста мелатонина. Кроме того, в это же время начинают вверх ползти половые гормоны. Это мужчины хорошо знают: утренний всплеск тестостерона нередко существенно затрудняет подъем с кровати. (Смех в зале.) В результате норадреналин, кортизол, половые гормоны дают в ранние утренние часы не только самые яркие сновидения, но и рост давления.

Что мы понимаем под контролируемым давлением? Когда мы сделали его стабильно ниже 140/90 мм рт. ст., а при возможности – ниже 130/80 мм рт. ст. Приходит к нам на прием пациент. Спрашиваем: «Какое давление было утром?» Он честно отвечает: «132/78!» И мы думаем: ай да мы, ай да молодцы! Сделали все, как положено! Да только ни он, ни мы не знаем, что за полтора часа до пробуждения оно было 157/96 мм рт. ст.! Таковы циркадные особенности уровня АД, отследить которые (и, в случае необходимости, откорректировать) мы можем только при суточном мониторировании давления, проведенном, казалось бы, вопреки логике человеку, у которого при самоконтроле вроде все в порядке.

***

Что же такое «вторичная артериальная гипертензия»? Какой ответ даст врач на подобный вопрос въедливого пациента? Примерно такой: это ситуация, когда гипертония является симптомом другой болезни. И важно, что как таковую вторичную АГ лечить неправильно! Нужно лечить ту болезнь, которая вызвала эту гипертонию, верно? Ну что ж, давайте полечим.

Например, у пациента хронический мембранозный гломерулонефрит. У него протеинурия, отеки, эритроциты в моче. Ну и, конечно, гипертония. Какая гипертония? Понятно какая – почечная. Давайте-ка мы полечим мембранозный гломерулонефрит, и «вторичная почечная» гипертония уйдет. Каким лекарством мы будем лечить мембранозный гломерулонефрит? (Возгласы.) Точно! Кортикостероидами! Ну просто отличный способ лечения АГ! (Оживление в зале.) Вы часто видели, чтобы на преднизолоне уходила гипертония? Как-то не очень… Значит, я просто придумал дурацкий пример.

Что ж, дам другой: хронический пиелонефрит! И тоже гипертония. Тут вообще идеально: даже не патогенетически можно лечить, а этиологически: сейчас как дадим антибиотики, и гипертония уйдет. (Смех, возгласы в зале.) Нет, не уйдет! И лет уже тридцать назад стало понятно, что при лечении первичной болезни вторичная гипертония никуда не уходит! И лет тридцать назад стало очевидным, что первичную болезнь надо лечить своим чередом, а гипертонию при ней – своим! И лет тридцать назад назрела необходимость поменять подход ко «вторичным» АГ: в целом ряде случаев то, что принято называть «причинами», следует считать лишь факторами риска. Иначе говоря, поражение органов, принимающих участие в регуляции АД (почек и ведущих к ним артерий, гипофиза, надпочечников), является не причиной (этиологией) «вторичной» АГ, а фактором риска, провоцирующим закрепление генетически предопределенной ГБ. АГ, возникшая на фоне заболевания почек, почечных артерий или надпочечников и исчезнувшая с выздоровлением от основного заболевания, должна считаться «обратимой» (острой), дезадаптационной [21]. Она не имеет ничего общего со стойкой хронической АГ, и для нее не характерны гипертрофия миокарда, утолщение медии сосудов и периваскулярный склероз.

Каковы традиционные причины вторичных АГ?

1.Почечная – определяется чаще всего при врожденных (поликистоз) и хронических заболеваниях (гломерулонефрит, пиелонефрит), травмах и опухолях почек, а также при нефропатии беременных.

2. Вазоренальная – при органических и функциональных стенозах почечных артерий.

3. Эндокринная – сбой в работе гипофиза, надпочечников, а также щитовидной или околощитовидных желез.

4. Нейрогенная – разнообразная патология головного (реже – спинного) мозга, включая повышение внутричерепного давления, опухоль мозга, энцефалит.

5. Гемодинамическая – вследствие сужения просвета крупных сосудов и некоторые иные.

6. Лекарственная – при приеме отдельных медикаментов.

Будем объективными: большинство терапевтов (да и кардиологов тоже) сразу и не задумываясь назовут первые три пункта. Следующие три потребуют времени на то, чтобы почесать затылок и наморщить лоб. Скажу о них кратко. Нейрогенная АГ в общей практике встречается нечасто и, как правило, присоединяется к уже имеющимся неврологическим симптомам (головной боли, выпадению полей зрения, очаговым двигательным или сенсорным нарушениям) основного заболевания. Если в процесс вовлекаются центры вегетативной регуляции сосудистого тонуса, это может приводить к плохо контролируемой гипертензии (впрочем, как и к гипотензии с эпизодами потери сознания). Лекарственно-индуцированная АГ в общей структуре, быть может, занимает малозаметное место, но не должна стать неожиданностью при лечении препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидными гормонами, противоопухолевыми средствами, адреномиметиками (это не только дофамин и добутамин, но и ингаляционные противоастматические препараты). Эти два вида вторичной гипертензии укладываются в рамки обратимой (острой) АГ: после отмены препарата или удаления (если это возможно) той же менингиомы или, скажем, паразитарной кисты головного мозга давление у пациента нормализуется без дополнительной терапии.

Гемодинамическая АГ – несколько иная. Она, безусловно, вторичная, но при этом может продолжаться длительное время, что причисляет ее к разряду хронических. Причины хорошо известны. Приведу несколько примеров. Вам случалось работать с пациентами, у которых из-за инфекционного эндокардита оказывался разрушенным аортальный клапан? То есть имеется выраженная регургитация. Какое у них давление? (Возгласы в зале.) Согласен! 240/40 мм рт. ст. Это вторичная гипертензия? Да. Хроническая? Конечно! Гемодинамическая! При эритремии, когда гемоглобин 210 г/л, каким будет давление? 160–170/… мм рт. ст. Вторичная гипертония? Безусловно! Хроническая? Пока не проведем кровопускание, да! Гемодинамическая! При коарктации аорты в ногах давление низкое, а в голове и руках – высокое. Вторичная хроническая? Да. И опять же гемодинамическая! После операции или баллонной ангиопластики пациент (новорожденный ли это или подросток) избавится от АГ.

И все же, когда речь заходит о «вторичных гипертензиях», какие сразу вспоминаем? Почечную, вазоренальную и эндокринную. А вот о них разговор особый!

Сколько гипертоников на земном шаре? Quantum satis. Среди детей их очень мало, среди стариков – очень много. Давайте запомним следующие цифры: 32–36% – это общепопуляционная статистика. Примерно треть людей на земном шаре страдает гипертонией. В разных категориях по-разному, но в целом – 32–36%.

Работа, о которой пойдет речь, была проведена в начале 1990-х годов [22]. Молодых пациентов с гломерулонефритами разделили на две группы: в первую вошли гипертоники, во вторую – нормотоники. И были обследованы их ближайшие родственники в двух предыдущих поколениях. И оказалось, что в группе ребят с гломерулонефритами и АГ гипертония у их родителей, бабушек и дедушек была в 70% случаев. А в группе ребят с гломерулонефритами без АГ гипертония у предков встречалась… в 12% случаев. (Пауза, гул в зале.) Что это такое? Это «почечная гипертония»? (Возгласы в зале.) Или это эссенциальная гипертония? Которая скрывалась у этих ребят в генах и была выпущена из генов болезнью почек? Потому что те ребята, у которых в генах не было гипертонии, при болезни почек оставались нормотониками.

Похожая работа тех же лет: пациентов с гломерулопатиями разделили на тех, у кого родители гипертоники, и тех, у кого – нормотоники. Так вот, у больных с нефритами, чьи родители гипертоники, АГ развивалась в 82% случаев, а у ребят с нефритами, чьи родители нормотоники, – меньше чем… в 20% случаев. Так это «почечная гипертония» или все-таки наследственность? (Гул в зале.) Эти исследования заставили задуматься, пошатнув устоявшиеся представления о вторичных гипертензиях.

Уж коли замахнулись на святая святых – почечную гипертонию, пойдем в своем святотатстве еще дальше. А что там с вазоренальной гипертензией? Первый вопрос: можно ли считать АГ обязательным атрибутом стеноза почечной артерии? Казалось бы, несомненно, да. Классические опыты американского патолога Гарри Голдблатта и его знаменитая лекция 1946 года о воспроизведении и патогенезе экспериментальной AГ убедительно и однозначно ответили на этот вопрос. Но уже через 20 лет стройная концепция дала настолько ощутимую трещину, что американский кардиолог Дэвид Эндрюс признался: «Оценка функциональной значимости поражения почечных артерий в возникновении АГ представляет большие трудности». Одно за другим проводились исследования, авторы которых делали одинаковый вывод: среди людей со значимым (от половины просвета и более) стенозом почечных артерий очень высок процент… нормотоников [23]. В другом исследовании такой стеноз был найден у 49% из 256 нормотензивных лиц (средний возраст 58 лет), при этом размеры почек различались более чем на 1 см. У двух третей пациентов со стенозом почечной артерии более чем на 50%, выявленном при аортографии, АД было нормальным [24]. У двух третей! Таким образом, уже в 60-х годах была утрачена уверенность в формуле «сужение почечной артерии = AГ». Легендарный австралийский ученый-нефролог, президент Всемирной медицинской ассоциации, командор ордена Британской империи «За заслуги в области медицины» Присцилла Кинкейд-Смит в 1987 году писала: «Почему стеноз почечных артерий вызывает у части больных АГ, часто злокачественную, а у других не вызывает, остается неизвестным» [25].

И это вазоренальная гипертензия – первая модель вторичной гипертонии в истории медицины! Перенесемся в Париж. Середина XIX века. Кафедра экспериментальной физиологии факультета естественных наук Сорбонны. Приоткроем дверь одной из лабораторий. Перед нами Клод Бернар – великий французский физиолог. Сегодня ему для эксперимента понадобился кролик с одной почкой. Он берет кролика, вводит в эфирный наркоз, открывает брюшную полость, раздвигает кишки, входит в забрюшинное пространство, подбирается к почке, изолирует ее. Когда все готово к нефрэктомии, он накладывает клемму на почечную артерию, чтобы не кровило. Кролик бац – и умер! Удивленный Бернар незамедлительно проводит вскрытие и находит кровоизлияние в мозг. Месье Клод – господин упертый, ему нужен кролик с одной почкой. Он в тот же день берет второго кроля, вводит в эфирный наркоз, доходит до почки, изолирует, накладывает клемму. Кролик бац – и умер! Кровоизлияние в мозг! Ужин техническому персоналу кафедры был обеспечен…

От чего они умирали? От гипертонии? Да. От вазоренальной? Да! Но это была какая вазоренальная гипертензия? (Возгласы в зале.) Да, именно! Острая! Так бывает: пока астеник лежит в кровати, его почки покоятся в своих ложах. Но он встал, и вот уже одна из почек соскользнула, почечная артерия натянулась, возник относительный гемодинамический стеноз, и давление у него подскочило. Этот человек – гипертоник или пациент с блуждающей почкой? Это пациент с блуждающей почкой! Что ж, подошьем почку к ложу, и гипертония уйдет. Помним: острая гипертония – это та, при которой измени что-то в теле, и гипертония уйдет! Хроническая – нет.

Сегодня все очевиднее, что хроническая «вазоренальная гипертензия» далеко не всегда проистекает из атеросклеротической бляшки в a. renalis, которую мы с таким упорством ищем. Согласно крупномасштабным скрининговым исследованиям, распространенность гемодинамически значимых (≥60%) стенозов почечных артерий среди пациентов старше 60 лет составляет 7%, а по данным аутопсий – так и вообще 27% [26]! Вас не шокирует эта цифра? Даже если предположить, что у половины умерших пожилых людей имеется АГ (а это вовсе не так), то у четверти из них имеется выраженный стеноз почечной артерии! Так, что ли? Любопытно, насколько эти 1/2 и 1/4 наслаиваются друг на друга? Не будем обсуждать бессмыслицу. В последнее время многие авторы вообще подчеркивают необходимость четко разграничивать понятия «атеросклероз почечных артерий» и «вазоренальная гипертензия» ввиду того, что стенозы почечных артерий, в особенности гемодинамически незначимые, далеко не всегда вызывают клиническую симптоматику [27].

И завершая краткий разбор вазоренальной АГ, не могу не упомянуть об одном весьма показательном факте. Результаты одного из самых крупных исследований – ASTRAL (1000 пациентов, наблюдавшихся врачами один год), посвященного проблеме эффективности стентирования почечных артерий, разочаровали всех [28]. Гипертоники с установленным стенозом почечной артерии были случайным образом рандомизированы в две группы: пациентам из первой группы была назначена оптимальная консервативная терапия, пациентам из второй – выполнено стентирование почечных артерий. Конечными точками исследования были снижение АД, развитие почечной недостаточности, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и общая смертность. Думаю, вы догадались, каков был итог. (Возгласы из зала.) Да, так и есть. Стентирование не продемонстрировало никакого статистически достоверного преимущества перед консервативной терапией ни по одной из этих конечных точек. И пусть ASTRAL в дальнейшем подвергался критике в связи с неоднородностью выборки пациентов, но факт остается фактом: если бы АГ была напрямую связана со стенозом почечной артерии, устранение стеноза приводило бы к нормализации АД.

Другими словами, если тебе на роду написано (говоря современным языком, если ты носитель определенного генетического кода) быть гипертоником – ты им станешь. А если не написано, то пусть у тебя будет бляшка, врожденный стеноз – что угодно! – они не приведут к хронической АГ! Это, при здравом размышлении, можно увидеть и на примере феохромоцитомы. Скажем, с синдромом Конна все по классике: опухоль коры надпочечников приводит к повышенной выработке альдостерона, задержке натрия (отсюда устойчивая АГ и сильная жажда) и ответному выведению калия (сердцебиение, слабость); то есть в становлении этого вида эндокринной вторичной АГ главным механизмом оказывается, как и настаивал Артур Гайтон, нарушенный натрийурез. А вот с феохромоцитомой (казалось бы, студенческой симптоматической АГ) все несколько сложнее.

Вопреки представлению многих о том, что это тоже доброкачественное образование надпочечника, правильнее говорить, что это опухоль из хромаффинных клеток, секретирующая катехоламины. Да, чаще всего она возникает в мозговом слое надпочечника, но может быть и в других органах, и в симпатических ганглиях, и даже во внутреннем ухе. Так вот, еще в середине 60-х годов прошлого века была создана классификация, которая оказалась настолько удачной, что никто ее не меняет до сих пор. Давайте посмотрим, какой с точки зрения клинических проявлений бывает феохромоцитома.

1. Бессимптомная:

«немая» форма (гистологически подтвержденная феохромоцитома при нормальном АД и уровне катехоламинов);

«скрытая» форма (гистологически подтвержденная феохромоцитома при повышенном уровне катехоламинов и нормальном АД).

2. Клинически выраженная:

пароксизмальная (кризовое течение АГ: у взрослых – в 50% случаев);

персистирующая (постоянная АГ: у взрослых – в 50% случаев, у детей – в 90%);

смешанная.

3. Атипичная:

гипотоническая форма;

феохромоцитома в сочетании с гиперкортицизмом.

Не правда ли, неожиданно? Стереотипное представление об этом заболевании основано на картине симпатоадреналовых кризов: внезапной головной боли, выраженной тахикардии, побледнении или, наоборот, покраснении лица. Прибавьте сюда озноб, тремор, онемение конечностей, чувство паники и, конечно, высоченный скачок давления. Но оказывается, что все это характерно лишь для одной формы заболевания – пароксизмальной, при которой кризы сменяются межприступными периодами с совершенно нормальными цифрами АД. Но у одних больных АД повышено постоянно (персистирующая форма), у других вегетативные «свечки» сочетаются с постоянной АГ (смешанная форма), у третьих, несмотря на повышенный уровень катехоламинов, АД не повышается в принципе («скрытая» форма), а у четвертых оно еще и снижается (гипотоническая форма)!

Нас всегда учили, если новообразование найти и удалить, пациент избавится от гипертензии. Наверное, излишне говорить много, вы и так уже поняли, куда я клоню. Хорошо помню своего первого больного с феохромоцитомой. У него была смешанная форма: на фоне более или менее постоянного уровня АД 150–160/100 мм рт. ст. периодически возникали кризы до 240/130 мм рт. ст. с соответствующей клинической картиной. И помню, как искренне убеждал его соглашаться на операцию: «Вы только представьте, уберут опухоль – гипертонию как рукой снимет». Как вы думаете, исчезла его гипертония? (Возгласы из зала.) То-то и оно! «Свечки» исчезли раз и навсегда, а вот стабильная гипертензия со «скучными» подъемами до 180/110 мм рт. ст. – осталась. Таким образом, мы с вами делаем простой вывод: не существует никакой пароксизмальной или постоянной формы феохромоцитомы! Феохромоцитома всегда одна и та же. Только пароксизмальная форма – это феохромоцитома у нормотоника, а персистирующая и смешанная формы – это феохромоцитома у эссенциального гипертоника, что не отменяет ее острый характер. Убери феохромоцитому – катехоламиновые кризы уйдут, а генетически предопределенная АГ останется.

***

(На слайде появляются книги «Внутренние болезни» под редакцией Е. М. Тареева, Mayo clinic internal medicine, «Дифференциальный диагноз внутренних болезней» под редакцией А. В. Виноградова, Harrison’s internal medicine.) На экране учебники, по которым учился весь мир: и мы, и Запад. Возникает закономерный вопрос: так что же, корифеи ошибались? На что опирались они, когда трудились над своими книгами? Наши учителя умышленно вводили нас в заблуждение или заблуждались сами, когда писали о почечной гипертонии? На что ориентировался великий советский врач Евгений Михайлович Тареев, когда рассказывал о ней в легендарном учебнике? Уверен – на свой грандиозный опыт, на опыт Клиники Тареева. На что опирался легендарный американский клиницист Тинсли Рэндольф Харрисон, семь раз переиздав при своей жизни справочник по внутренним болезням? Конечно, на бесценный опыт, полученный в Медицинской школе Университета Алабамы в Бирмингеме, где занимал должность декана и заведовал кафедрой. Но у меня возникает к вам вопрос: а какие пациенты собираются в клиниках? (Возгласы в зале.) Тяжелые? Пожалуй, не соглашусь с вами. Бывает, и не тяжелые. Я бы так сказал – симптомные. В клиниках собираются те, у кого есть… клиника.

Предложу-ка я вам иллюстрацию к этой теме. На дворе, скажем, 1949 год. Город, например, Урюпинск (в детстве думал, что это выдуманный населенный пункт из анекдота, ан нет, есть такой город в Волгоградской области). Приходит мужчина лет сорока к врачу и говорит:

– Матвеевна, замучился, пришел сдаваться. Ну каждый день у меня носом кровь идет. О, смотри, опять! Ну что, снова потекла? Что это такое? И так уж второй месяц…

Доктор в ответ:

– Василич, давай давление тебе померяю.

Измеряет давление.

– Я тебе 20 лет назад говорила, что ты зря на ней женился! Гляди, у тебя давление 230 вообще! Куда она смотрит, Зинка твоя! У тебя ж, оказывается, гипертоническая болезнь. Давай так, я тебе выписываю резерпин, и сдавай анализы, потому как не шутят с такой болезнью.

Он приходит к ней через неделю, и она говорит:

– Ну как?

– Здорово! За неделю раз только было. Этот твой резерпин прям волшебство какое-то. Ну, а ты что мне скажешь?

– Василич, а я тебя порадовать не могу. У тебя в моче цилиндры, эритроциты, у тебя белок в моче. У тебя брайтова болезнь¹. У нас в Союзе главный специалист по брайтикам в Москве живет, это академик Тареев. Поезжай-ка в Москву, я тебе дам направление к нему в клинику, он тебя вылечит.

И приезжает Василич в Москву, и оказывается в палате Клиники Тареева. В накрахмаленном халате, со свитой из ассистентов-доцентов-студентов и медсестрой с полотенчиком Евгений Михайлович входит в отделение, в котором лежит восемьдесят «брайтиков». И у всех гипертония и отеки. Понимаете, о чем я? В терапевтическом отделении, где лежат больные с язвой желудка, пневмонией, анемией, астмой, грудной жабой, хроническим колитом, циррозом и прочим, гипертоников 20%, а в нефрологическом – 90%. И знаете почему? Потому что, если бы не было гипертонии, они бы просто туда не попали, они бы к врачу не пришли.

И что видит академик? Гломерулонефрит подтвержден? Подтвержден. Давление есть? Есть! В каком проценте случаев? В 90%! Как тут не заговорить об отдельной «гипертонии брайтиков», о «вторичной почечной АГ»? Другими словами, цифры эти при болезнях почек рождались на стационарной статистике, на стационарной базе. А когда пришла общепопуляционная статистика, выяснилось, что при болезни почек гипертония – у 15–20%. Я открою вам тайну, если скажу, что 80% гломерулонефритов протекает просто с мочевым синдромом?! У вас случалось такое в практике, чтобы вы у пациента спросили:

– Что беспокоит?

А он в ответ:

– Знаете, доктор, меня очень беспокоит моя микроальбуминурия! (Смех в зале.) Я прямо ночами спать не могу, как подумаю, что у меня микроальбуминурия. (Смех, оживление.)

Но ведь никого же не беспокоит микроальбуминурия! Они с мочевым синдромом не приходят. А гломерулонефрит есть. И вот когда пришла общепопуляционная статистика – все изменилось: оказывается, частота гипертензий совсем не такая.

То же самое касается вазоренального варианта. Таких пациентов от общего числа гипертоников – 3–4%. Ну так и выявляемость стенозов почечной артерии в общей популяции, как мы обсуждали выше, примерно такая же! А если посмотреть с обратной стороны, то оказывается, что при наличии стеноза почечной артерии АГ возникает не более чем у трети пациентов (что соответствует общепопуляционным показателям), да еще и после стентирования АГ не исчезает.

***

Перед вами современное определение гипертензии.

Стойкое хроническое повышение систолического >140 мм рт. ст. и/или диастолического давления >90 мм рт. ст., в основе которого лежит полигенный структурный дефект, определяющий высокую активность прессорных систем на фоне истощения депрессорных механизмов. Отягощенная наследственность – до 80%. Морфологический эквивалент – склероз интерстиция мозгового слоя почек.

Мы видим молодого человека, ему 30 лет, у него повышение давления. Что мы говорим: «Вторичная! Надо поискать!» И начинаем искать. Находим? (Возгласы из зала.) Вот именно! Не находим! В подавляющем большинстве случаев мы ничего не находим: ни нефритов, ни вазоренальной, ни надпочечниковой – ничего! А время упускаем: зачем же, мол, лечить вторичную, когда надо причину найти и устранить? Коллеги! Правило такое: видите молодого гипертоника – сразу начинайте лечить его по законам лечения эссенциальной гипертензии. А потом уже удовлетворяйте свой академический интерес: делайте ему компьютерную томографию надпочечников, УЗИ почечных артерий с доплером – все равно, скорее всего, ничего не найдете.

И в завершении этого непростого раздела, посвященного вторичной АГ, хочу вернуться к пациенту, клинический разбор которого предварял лекцию. Помните данные семейного анамнеза? Два монозиготных близнеца родились в семье, в которой отец с 40 лет страдал ГБ и умер в 58 лет от инфаркта. То есть у них в генетическом коде гипертония есть заведомо. Но один из них прямо-таки образцово-показательный: легкоатлет, йогин, поджарый, ест много овощей и фруктов. Не удивлюсь, если он всю жизнь встречал рассветы и заряжался красным солнцем. (Смех в зале.) Стал ли он гипертоником? Да, стал, но в 66 лет и умеренным. Зато у другого с 30 лет гиподинамия, ожирение, наверняка обилие соленой пищи, и в итоге – с 40 лет тяжелая АГ, затем манифестная ИБС, затем фатальный инсульт. Почему? Да потому что его интерстициальные клетки из тоненьких веретенец быстро превратились в «гранулированные дирижабли», чтобы простагландиновый аппарат мог героически сражаться с факторами риска (солью, в первую очередь). Но оборона пала, и болезнь взяла свое. А теперь давайте вообразим, что у них был третий брат-близнец, тоже, разумеется, «гипертоник на роду». Так вот, если бы он заболел гломерулонефритом в 18 лет, то и гипертоником стал бы в 18 лет. Иначе говоря, у всех троих гипертензия была бы одна и та же – эссенциальная; вопрос лишь в том, что именно вытащит ее на свет божий из генотипа в фенотип.

***

Терапевт должен знать, каковы принципы формулирования диагноза в нашей стране. Как уже было сказано выше, мы отстояли отечественный термин, поэтому начинаем диагностическое заключение со слов «гипертоническая болезнь» с указанием стадии. «Шпаргалка» по стадиям ГБ простая:

I стадия – редкие и умеренные подъемы АД, не требующие назначения плановой терапии;

II стадия – либо постоянно повышенное АД, либо частые подъемы АД, в связи с чем необходим регулярный прием антигипертензивных препаратов;

III стадия – на фоне АГ имели место тяжелые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, ТИА) или выявлены серьезные поражения органов (выраженные изменения на глазном дне, протеинурия). При этом имейте в виду, что не обязателен длительный стаж ГБ или многолетний прием таблеток. ТИА может случиться и при первом в жизни гипертоническом кризе, после чего мы вправе констатировать III стадию гипертонической болезни.

Дальше… Как бы это правильнее сказать? Дальше в диагнозе начинаются всякие вычурности и эпистолярные нагромождения, в которых я особого смысла не вижу. В первую очередь это касается указания степени АГ. Казалось бы, классификация несложная:

АГ 1-й степени – АД в диапазоне 140–159/90–99 мм рт. ст.;

АГ 2-й степени – АД в диапазоне 160–179/100–109 мм рт. ст.;

АГ 3-й степени – ситуация, считайте, критическая: АД выше 180/110 мм рт. ст.

Между тем много несостыковок. Во-первых, важно понимать, что принимается за отправную точку. В России и Европе уровень АД до 129/84 мм рт. ст. мы считаем нормальным, а до 139/89 – повышенным нормальным. С 140/90 мм рт. ст. стартует АГ. Однако США и ряд других стран уже почти 10 лет назад снизили этот порог, настаивая на том, чтобы за ними последовали другие.

Во-вторых, речь идет не о цифрах АД в момент криза, в момент подъема, когда человек испытывает пульсирующую головную боль, слабость и подташнивание. Тогда о каких цифрах? Казалось бы, ответ очевиден: о среднесуточном давлении, и СМАД нам в помощь. Но ничего подобного! Во главу угла поставлено «офисное давление» – то, которое зафиксировано «в медицинском учреждении» после трехкратного измерения и вычисления среднего АД от второго и третьего замера! (Гул в зале.) И как это понимать? У терапевта поликлиники на все про все – 10 минут, пациент в непривычной и не самой комфортной обстановке, врач торопится и не может себе позволить трижды проводить тонометрию. И на основании этих весьма обманчивых цифр следует делать выводы?

В-третьих, степень АГ устанавливается только в том случае, если пациент не получает лекарственной терапии! Потому что уровень АД на фоне препаратов отражает не столько саму АГ, сколько эффективность лечения. Другими словами, степень АГ выставляется один раз при первом выявлении гипертонии, затем назначают таблетки, а потом уже этот показатель теряет смысл. Что по этому поводу говорят клинреки? «Степень повышения АД (степень АГ) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ)» [29].

И наконец, в-четвертых: я вообще не совсем понимаю, в чем смысл упоминания степени АГ (то есть, по сути, уровня АД на момент выявления ГБ) в конечной формулировке диагноза. Это никак по большому счету не влияет на тактику лечения, принципы которой мы рассмотрим позже. По-моему, это пустое бумагомарательство и какой-то псевдоакадемизм.

При высоком пульсовом давлении растет риск развития почечной патологии, инфаркта и инсульта, повреждаются и гибнут нейроны

Но это, поверьте, лишь цветочки! Потому как дальше отечественные рекомендации бодро сообщают: «При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены факторы риска, поражение органов-мишеней, сердечно-сосудистые заболевания, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска». От врача теперь требуют не клинической работы, а написания беллетристики. Я никогда не видел особого смысла в скрупулезном высчитывании рисков. Но знаю немало авторитетных коллег, которые до хрипоты будут петь гимны шкалам SCORE и SCORE2², помогающим определить показания к назначению статинов. Между тем сомневаюсь, чтобы они сами использовали эти красно-желтые таблицы в реальной практике у конкретных больных. Куда более рабочим инструментом виделась мне стратификация риска при формулировании диагноза, призванная помочь врачу в решении о назначении гиполипидемической терапии. Но раньше все было кратко и более или менее удобно. Предлагалось учитывать четыре группы критериев:

установленные факторы риска: возраст (для мужчин – старше 55 лет, для женщин – старше 65 лет), повышение общего холестерина выше 6,5 ммоль/л, курение и семейный сердечно-сосудистый анамнез;

дополнительные факторы риска: повышение фибриногена, низкий уровень ЛПВП и высокий уровень ЛПНП, микроальбуминурия, нарушение толерантности к глюкозе, малоподвижный образ жизни, ожирение (то есть к ним относят многие компоненты метаболического синдрома);

поражение органов-мишеней: гипертрофия миокарда (это самый привычный для нас маркер), признаки повреждения почек (протеинурия или повышение креатинина), атеросклеротические бляшки по данным доплерографии и изменения на глазном дне – генерализованное местное сужение артерий сетчатки;

ассоциированные состояния: сахарный диабет, первичные почечные болезни, неврологический анамнез в виде острого нарушения мозгового кровообращения и ТИА, расслаивающая аневризма, тяжелая ретинопатия и, конечно, ИБС. Если в одном диагнозе сочетается ИБС и гипертония, то сразу выставляется очень высокий риск.

Таблица, объясняющая, кто в какую категорию риска попадает, перед вами.

Примечание. АГ – артериальная гипертензия; ФР – фактор риска; ПОМ – поражение органов-мишеней; МС – метаболический синдром; СД – сахарный диабет; АКС – ассоциированные клинические состояния.

Врачи ведь зачастую ставят риск навскидку, то есть по общему впечатлению. Я это много раз наблюдал: у пациента совершенно очевиден крайне высокий риск, а в диагнозе стоит умеренный. Почему? Потому что пациент сохранный! И врач его оглядела придирчиво, всмотрелась в глубину его зрачков (смех в зале), в зеркало, так сказать, его души, ну и написала: умеренный. А таблица эта, распечатанная из интернета и положенная под стекло, легко помогала не ошибиться. В чем практический смысл? При установлении высокого и очень высокого риска назначение статинов происходит, считайте, автоматически. При низком риске мы их не рассматриваем для лечения, при среднем (умеренном) вопрос решается индивидуально.

Но медицинскому начальству, состоящему в основном из теоретиков или бюрократов, этого показалось мало. И они придумали перечисление в диагнозе ГБ всех этих факторов риска, органных повреждений и сопутствующих заболеваний! И плевать, что это ломает привычную методологию диагноза, требующую от врача логики, осмысленного разделения главного и второстепенного. Нас так долго учили при формулировании диагностического суждения все взвесить и определиться с основным заболеванием, наличием конкурирующей болезни, уточнить их осложнения, далее записать фоновые заболевания. Теперь же – винегрет какой-то, а не диагноз. Еще и целевые цифры АД требуют туда же втиснуть «для кучи». Судите сами, приведу пример формулировки из наших клинических рекомендаций.

ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Гипертрофия левого желудочка. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130–139/<80 мм рт. ст.

ИЛИ

ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130–139/<80 мм рт. ст.

Как вы понимаете, мое негодование особого значения не имеет. Периодически я общаюсь с блистательными кардиологами в разных городах. Среди них не только профессора, но и, что называется, рядовые врачи с огромным стажем и обширными знаниями. И радуюсь тому, насколько совпадают наши взгляды по данному вопросу. И нам неведомо, чем руководствуются разные экспертные советы и президиумы, когда принимают столь далекие от практики решения.

Надеюсь, эта лекция была интересной и полезной для вас. В следующий раз мы коснемся вопросов лечения АГ. Благодарю за внимание! (Аплодисменты.)

Надеемся, что опубликованный фрагмент вызвал у вас интерес. Голосуете за продолжение? Пишите нам.

ВАЖНО! Свои пожелания и впечатления о прочитанном вы можете отправить Илье Вадимовичу лично, воспользовавшись этим QR-кодом.

¹Так раньше называли гломерулонефрит.

²Шкала SCORE – алгоритм системной оценки сердечно-сосудистого риска для оценки 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Шкала SCORE2 – алгоритм оценки 10-летнего риска совокупности фатальных и нефатальных неблагоприятных исходов (смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт), обусловленных атеросклеротическим ССЗ.