В настоящее время в практике как зарубежных, так и Российских онкогинекологов отмечается тенденция к выполнению органосохраняющих операций при некоторых формах предраковых заболеваний и раке шейки матки в объеме, оставляющем пациентке возможность реализовать репродуктивную функцию. Так, к пациенткам, перенесшим высокую ножевую ампутацию шейки матки, в последние годы присоединяются больные после радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ), выполняемой лапаротомным, вагинальным и лапароскопическим доступом.

Впервые данная операция была предложена D. Dargent в 1986 г. [1] и выполнялась вагинальным доступом. Впоследствии группа ученых под руководством L. Ungar [2] предложила абдоминальную методику выполнения операции.

По данным L. Ungar и соавт. [3], РАТ можно выполнять при IВ1—В2 стадии и размере опухоли более 2 см, при этом частота 5-летней выживаемости составляет 93,5%. Безусловно, данная операция, в объем которой входит не только удаление шейки матки и формирование маточно-влагалищного анастомоза, но и удаление параметральной клетчатки — выполнение подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии, негативно сказывается на репродуктивном прогнозе у пациенток. Так, частота наступления беременности при выполнении операции открытым доступом не превышает 6,6% по отношению ко всем выполненным процедурам [3]. Несколько большая частота наступления беременностей отмечена в исследовании H. Nishio и соавт. [4], в котором авторы, исследуя исходы 114 РАТ, выявили, что беременность наступила у 25 (21,9%) пациенток, однако из 11 469 женщин планировали беременность. Таким образом, частота наступления беременности в данном исследовании составила 36,2%. Изучая исходы как абдоминальных, так и вагинальных трахелэктомий, мы отметили, что значительное число пациенток, которым разрешена беременность, по разным причинам отказываются от реализации репродуктивной функции. В обзоре R. Pareja и соавт. [5] проведен анализ результатов лечения 485 пациенток, перенесших РАТ. Из них у 413 (85%) пациенток сохранилась репродуктивная функция, при этом только 113 (38%) пытались забеременеть и 67 (59,3%) были фертильными. Таким образом, несмотря на высокую эффективность данного метода органосохраняющего лечения, создающего условия для деторождения, 62% пациенток отказались от реализации репродуктивной функции.

Помимо применяемого с 1986 г. вагинального метода и с 1997 г. абдоминального в последнее время все чаще используются такие модификации методики, как вагинальная радикальная трахелэктомия с лапароскопической ассистенцией, а также операции, выполненные только лапароскопическим или роботоассистированным доступом [6].

Несмотря на возрастающие успехи хирургической техники, краеугольным камнем в лечении данной категории больных остается проблема наступления и календарного пролонгирования последующей беременности. При полном отсутствии шейки матки прогрессирование беременности создает возрастающую нагрузку на маточно-влагалищный анастомоз, что зачастую приводит к потере беременности во II и III триместрах гестации.

В исследовании Японских авторов [4], изучавших отдаленные результаты РАТ, было отмечено, что беременность наступила у 25 (36,2%) из 69 пациенток, желавших реализовать репродуктивную функцию. Из 25 пациенток у 4 (16%) беременность прервалась в I триместре. Преждевременные роды во II триместре гестации произошли у 4 (16%) пациенток. Из 17 беременностей, которые достигли III триместра, 2 (8%) закончились преждевременными оперативными родами между 29-й и 32-й неделей, у 11 (44%) роды произошли между 32-й и 37-й неделей и только у 4 (16%) пациенток родоразрешение произведено при доношенном сроке гестации.

Оценивая репродуктивные исходы вагинальной радикальной трахелэктомии, С. Köhler и соавт. [7] сообщили о более чем 1000 женщин, перенесших данную операцию и почти 300 беременностей, наступивших после лечения. Авторы отмечают, что только 1/3 из всех пациенток хотят иметь детей через некоторое время после перенесенного лечения, а частота наступления беременности схожа с аналогичной частотой у женщин в общей численности населения. При этом исследователи считают, что беременность после вагинальной трахелэктомии является беременностью высокого риска, поскольку у 50% пациенток дети рождаются преждевременно из-за разрыва плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод.

Однозначно оптимальным объемом выполнения трахелэктомии является дополнение операции одномоментной фиксацией анастомоза синтетическим протезом или циркулярными лигатурами, но многие онкологии не выполняют этот технический элемент. В исследованиях J. Persson изучены особенности выполнения циркляжа матки. Автором выявлено, что в группе пациенток, перенесших трахелэктомию с использованием роботоассистированной лапароскопии, уровень расположения циркляжа был на 2 мм выше, чем в группе больных с использованием вагинального доступа.

Операция циркляжа матки впервые была предложена в 1950 г., а наиболее часто применяемые ее модификации по Shirodkar и McDonald выполняются с 1955 и 1957 г. [8]. Эти хирургические методики выполняются во время беременности для коррекции истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН). Эффективность методик, по данным J. Harger [9], превосходит 70—90%, создавая условия для календарного пролонгирования беременности после коррекции ИЦН. При этом автор отмечает, что наложенный более дистально вагинальным доступом циркляж по Shirodkar более эффективен по сравнению с операцией по McDonald. Таким образом, расположение протеза ближе к внутреннему зеву более предпочтительно с точки зрения акушерского прогноза. Однако существует категория пациенток после оперативного вмешательства на шейке матки, у которых выявляется значительное укорочение ее длины, отсутствие ее вагинальной порции. В подобной ситуации выполнение вагинального циркляжа во время беременности технически затруднено. Учитывая эффективность методики, достигающей 70—90%, повторное выполнение вагинального циркляжа при возникновении репродуктивных потерь у подобных пациенток нецелесообразно. Для решения этой проблемы в 1965 г. R. Benson и соавт. [10] предложили методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом. В настоящее время циркляж матки все чаще выполняется лапароскопическим доступом или с использованием робототехники. Обращает на себя внимание высокая эффективность лапароскопической методики. N. Burger и J. Einarsson [11] исследовали группу пациенток с репродуктивными потерями после неудачного применения вагинального циркляжа, доказывая эффективность выполнения лапароскопической методики на этапе планирования беременности. Частота преждевременных родов в исследовании составила 5,7%, а частота рождения живых детей 90%.

В России также накоплен определенный опыт выполнения трахелэктомий у пациенток с инвазивным раком шейки матки. Данная операция впервые была выполнена профессором Е.Г. Новиковой в 2005 г.

Цель настоящего исследования — исследовать репродуктивные исходы у пациенток, перенесших РАТ.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, с 2008 г. по настоящее время выполнено 124 радикальные трахелэктомии. Среди данной категории больных у 17 (15%) проводилась адъювантная лучевая терапия и повторное оперативное лечение. Рецидив заболевания выявлен у 8 (5,8%) пациенток.

Абдоминальный доступ использован у 113 (91,1%) пациенток, у 11 (8,9%) пациенток оперативное пособие выполнено вагинальным доступом.

Из 113 пациенток, перенесших РАТ, 98 (86,7%) оказались с сохраненным репродуктивным потенциалом. В приведенном выше описании исходов различных модификаций трахелэктомий мы обратили внимание, что более половины пациенток после перенесенного органосохраняющего лечения не пытались реализовать репродуктивную функцию. В нашем исследовании из 98 пациенток, которым было разрешено планирование беременности, только 31 (32%) больная сохранила желание реализовать репродуктивную функцию. Остальные 67 пациенток при анкетировании отметили следующие причины отказа от наступления беременности: у 38% отсутствовал супруг или половой партнер, 17% уже имели детей и отказались от повторного деторождения, 12% испытывали страх рецидива заболевания, 33% отмечали, что не торопятся и желали отложить рождение ребенка на 1—2 года.

В МОНИИАГ с 2011 г. выполняется циркляж матки. В исследование включили 41 пациентку. Большинство операций выполнено лапароскопическим доступом, у 5 пациенток с сохраненной длиной шейки матки и репродуктивными потерями в анамнезе операция произведена вагинальным доступом с наложением вагинального цервикоистмического циркляжа матки. В настоящее время выполнено 35 лапароскопических циркляжей. Среди этих пациенток 11 перенесли ранее трахелэктомию, 18 — высокую ампутацию шейки матки. Показанием к лапароскопическому циркляжу матки у 6 пациенток были неоднократные репродуктивные потери в анамнезе с неэффективностью вагинального циркляжа во время предшествовавшей беременности, выраженными рубцовыми изменениями и укорочением шейки матки. Во всех случаях перед выполнением циркляжа длина сохраненной части шейки матки не превышала 20 мм. Из 27 пациенток после ампутации или отсутствием шейки матки у 14 (51,8%) имелись репродуктивные потери в анамнезе. Циркляж матки выполнен во всех случаях на этапе планирования беременности. Лапароскопическим доступом производили мобилизацию мочевого пузыря, шейки матки или зоны маточно-влагалищного анастомоза после предшествовавшей трахелэктомии. Затем вокруг шейки матки на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез. Мы применяли полипропиленовый протез Gyneesh Soft или мерселеновую ленту, располагая их циркулярно, медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. Протез фиксировали на передней или задней поверхности матки, далее производили перитонизацию. Беременность была рекомендована через 2—3 мес после операции.

После выполнения РАТ 31 пациентка планировала беременность. Беременность наступила в 10 случаях у 9 пациенток. Остальные 22 пациентки находятся под наблюдением репродуктолога в связи с бесплодием. Среди 10 беременностей 6 (60%) наступили в программе ЭКО. Одна беременность, наступившая самопроизвольно оказалась эктопической, произведена тубэктомия. В 3 случаях беременность прервалась в сроки 18—22 нед. После ЭКО без проведения циркляжа матки 2 пациентки доносили беременность до 28 и 35 нед. Во всех случаях пациентки были родоразрешены оперативно в связи преждевременным излитием околоплодных вод.

После выполнения циркляжа у пациенток с трахелэктомией в анамнезе беременность наступила у 2 пациенток. Одна больная оперирована в МНИОИ им. П.А. Герцена, другая — в НИИ им. Петрова (Санкт-Петербург). В обоих случаях беременность успешно развивалась до 31 нед. Показанием к преждевременному оперативному родоразрешению послужила преждевременная отслойка предлежащей плаценты.

Мы также наблюдали пациентку после радикальной вагинальной трахелэктомии. В последние годы данная методика дополняется лапароскопической ассистенцией для выполнения подвздошно-обтураторной лимфаденэктомии. В МНИОИ им. П.А. Герцена она выполнена у 11 пациенток, из которых у одной наступила самопроизвольная беременность. В течение всего периода наблюдения на фоне прогрессирования беременности длина сохраненной части шейки матки составляла от 18 мм в I триместре гестации до 11 мм в III триместре. Пациентка было оперативно родоразрешена при сроке беременности 37 нед.

Помимо 11 пациенток после РАТ в анамнезе, лапароскопический циркляж нами выполнен у 18 пациенток, перенесших ранее ампутацию шейки матки, и у 11 с привычным невынашиванием беременности. Данные группы пациенток оказались сопоставимы. Беременность наступила у 4 пациенток после ампутации шейки матки и у 4 с привычным невынашиванием. Во всех случаях пациентки находились под наблюдением МОНИИАГ, при этом укорочения длины шейки матки на фоне прогрессирования беременности отмечено не было. Все пациентки оперативно родоразрешены при доношенном сроке гестации.

Выполнение РАТ создает пациенткам условия для реализации репродуктивной функции. Однако данная категория больных требует дальнейшего наблюдения репродуктологов в связи с высокой частотой бесплодия у этих больных и необходимости хирургической подготовки к последующей беременности. Одним из способов улучшения репродуктивного прогноза является одномоментное с РАТ выполнение циркляжа матки. Также необходимо своевременное выполнение программ вспомогательных репродуктивных технологий. Учитывая относительно небольшой период наблюдения, составляющий 1—5 лет, мы предполагаем, что количество детей, рожденных после РАТ, будет увеличиваться в первую очередь за счет пациенток, отказавшихся реализовывать репродуктивную функцию.

Конфликт интересов отсутствует .