Начиная с 80-х годов ХХ столетия, рак молочной железы (РМЖ) в Новгородской области сохраняет тенденцию к росту заболеваемости, занимая в структуре всех злокачественных новообразований региона 1-е место среди женского населения.

До 1998 г. областной центр не имел специализированного учреждения. Онкологическая помощь, преимущественно хирургическая, в объеме операции Холстеда или Пейти оказывалась в разных отделениях муниципальных больниц. В этот период не только заболеваемость, но и показатели запущенности были одними из самых высоких в России (табл. 1).

Цель работы — проведение анализа состояния диагностики и лечения РМЖ до внедрения маммографического скрининга (МС) и после, наметить пути реабилитационных мероприятий и снижения показателей смертности.

Материалом исследований послужили статистические данные территориального ракового регистра и результаты МС.

До проведения МС III—IV стадию РМЖ выявляли у каждой второй женщины, а после внедрения — у каждой третьей—четвертой.

2008 г. стал годом начала МС в рамках конкурса благотворительной программы «Вместе против рака груди». К настоящему времени онкологический диспансер оснащен стационарным и стереотаксическим аппаратами, которыми проведено 54 350 маммографических обследований женщин старше 40 лет.

Дополнительно были выпущены специальные «Календари женского здоровья», проведена просветительная работа среди женского населения, включая СМИ (радио, ТВ).

К сожалению, 5 районов области по решению административных органов (без согласования со специалистами) в последние годы были оснащены пленочными маммографами, не было подготовленных врачей по маммографии, а также пленок и реактивов. Осмотр женщин в день составлял 1,7—8,5, их направляли на маммографию с жалобами или образованиями. Такие обследования нельзя назвать скринингом. Нами был составлен проект переоснащения начинки аппаратов для маммографии (АРМ на СR), когда возможно без участия врача все снимки передавать по Интернету в НОКОД и централизованно интерпретировать. Однако этот проект для нашей области в рамках конкурса «Вместе против рака» не был поддержан (рис. 1).

Как видно на рис. 1, из числа всех женщин (54 350), подвергнутых маммографии (МГ), РМЖ установлен у 0,49% (266 пациенток), в том числе у 0,24% злокачественные опухоли были непальпируемые (до 1 см) и на уровне рака in situ (39 наблюдений), у 45 — до 2 см, у 41 — во II стадии и в 48 наблюдениях в III стадии заболевания.

Характерной особенностью малых форм рентгенологического проявления РМЖ у большинства больных оказались множественные кальцинаты или структурные тенеобразования (рис. 2). Наименьшая величина узловых образований, выявляемых при МГ, была в пределах до 4 мм. Непальпируемые образования наиболее четко визуализируются при МГ на фоне жировой инволюции молочной железы (МЖ), но они практически не видны при УЗИ. В этой связи с 2013 г. у нас появилась возможность стереотаксической биопсии. В диагностике же минимальных опухолей на фоне фиброаденоматоза преимущество имел ультразвуковой метод.

У 14 266 (26,3±4,3%) женщин при МГ и последующей тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) выявлены узловые образования (с пролиферацией и атипическими изменениями) с высоким риском возможной малигнизации, в том числе скопление микрокальцинатов у 172 (0,3%) женщин, требующих дифференциальной диагностики между локальным фибросклерозом и раком. Это послужило основанием для проведения биопсий для гистологического исследования (трепанобиопсия, вакуумная биопсия — 11). Однако в связи с фрагментарным удалением патологического очага и нарушением принципов абластики и антибластики при вакуумной аспирационной биопсии нами разработан метод криолампэктомии (рис. 3) для удаления малых (до 15—20 мм) очаговых образований прицельно [1], суть которой заключается в подведении криозонда (диаметром 3 мм) к патологическому очагу под контролем УЗИ с применением интраоперационного датчика после рассечения кожи длиной не более 20 мм. Для замораживания использовали аппарат ERBE kryo 6, позволяющий в течение 1—2 мин обеспечить температуру до –120—180°, превращающую очаг в «ледяной шарик», прочно фиксирующий его к криозонду. С помощью пружинящей рукоятки, связанной с верхней браншей, втягивали криогенный зонд вместе с «ледяным шариком» в трубчатую браншу, а остроконечным краем дугообразных коагуляторов отсекали столбик тканей ниже замороженного патологического очага с использованием аппарата Surgitron.

Остальные доброкачественные образования, преимущественно более 20 мм, удалены путем секторальной резекции — 12 490 со срочным гистологическим исследованием. В случае гистологического установления РМЖ в зависимости от стадии и молекулярного статуса выполняли тот или иной объем радикальной операции (табл. 2). Как видно из табл. 2, благодаря возможностям современной лучевой диагностики, начиная с 2010 г., нами постепенно освоены практически все виды реконструктивно-пластических операций собственными тканями и имплантатами, одномоментные и отсроченные с применением экспандеров.

В последние 2 года удельный вес органосохраняющих (радикальные резекции) при РМЖ с последующей лучевой терапией и реконструктивно-пластических операций достиг 34,5—38,8%.

Представляется перспективным применение разработанного метода реконструкции МЖ большим сальником в сочетании с ТДЛ по типу «сэндвича» [2], позволяющим снизить объем лимфореи после операции и длительность пребывания больных на койке в среднем на 4,1 койко/дня по сравнению с пластикой МЖ имплантатом.

Количество реконструктивно-восстановительных операций имплантами фирмы «Ментор» после подкожной мастэктомии в год увеличилось до 68 с хорошим косметическим эффектом. В настоящее время онкологический диспансер располагает широким спектром методик, позволяющих обеспечивать индивидуальный подход к реконструкции МЖ и адекватными результатами лечения РМЖ.

Если опухолевый процесс более 3—4 см и имеет высокую пролиферативную активность (SPF >5,0 или Ki-67 >14), лечение начинали с полихимиотерапии, а при уменьшении опухоли выполняли радикальную мастэктомию (РМЭ) с ее реконструкцией.

Такой подход к лечению РМЖ позволил в значительной степени увеличить долю больных, для которых потеря МЖ не сопровождается тяжелым эмоциональным стрессом.

Как видно из табл. 3, прирост заболеваемости РМЖ в первые 5 лет после внедрения МГ составил 37,9%. В последние 2 года констатировано не только увеличение заболеваемости, но и увеличение удельного веса I—II стадии по сравнению с 2006 и 2009 г. на 8,4%, а снижение показателя смертности (с определенными колебаниями по годам) с 32,7 до 23,0 на 100 000 населения, что составило 29,9±2,1%.

В заключение следует отметить, что комплексный подход к решению проблем РМЖ включает следующие этапы: МС, малоинвазивные технологии удаления опухолей с целью установления их природы и профилактики, проведение органосохраняющих и реконструктивных операций при ранних формах рака. Последние являются показателем для регулярного прохождения МС, позволяющего вести активную профилактику, сохранить «грудь» или выполнить реконструктивную операцию.

Вместе с тем удельный вес запущенных случаев остается еще высоким (29,7%), в том числе среди женщин пожилого возраста, которые находятся на диспансерном учете у эндокринологов по сахарному диабету (СД) 2-го типа, у терапевтов с ожирением, гипертонической болезнью. Пациент и врач общего профиля «самоуспокаиваются», выписывая по трафарету лекарственные препараты и контрольные анализы, недостаточно оценивают риск РМЖ и других гормонозависимых опухолей [3] и не направляют женщин на целенаправленный скрининг. Анализ, проведенный нами за последние 10 лет, показал, что в среднем на каждые 100 больных СД приходится 1,6 случаев РМЖ [4].

1. Комплексный подход к решению проблем РМЖ включает следующие этапы: МС; малоинвазивные технологии удаления опухолей для установления их природы и санации; проведение органосохраняющих и реконструктивных операций при ранних формах рака, составившие в последние годы 34,3—38,8%. В результате показатель смертности (с определенными колебаниями по годам) за последнее десятилетие снизился с 32,7 до 23,0 на 100 000 населения (на 9,7), что составило 29,9±2,1%, а удельный вес I—II стадии РМЖ увеличился на 8,4%.

2. Полученные результаты показали необходимость прохождения регулярного МС, позволяющего вести активную профилактику, сохранить «грудь» или выполнить реконструктивную операцию.

3. МС больных СД, с ожирением и другими факторами риска по направлению эндокринологов, терапевтов и гинекологов следует считать дальнейшим шагом, направленным на увеличение числа больных с ранними формами РМЖ и снижение смертности.

Конфликт интересов отсутствует.