Заболеваемость раком легкого в России составляет 41,22 на 100 000 населения. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований наибольший удельный вес составляют опухоли легкого — 17,3%. Смертность мужского населения от рака легкого составляет 26,5%. В течение первого года с момента установления диагноза умирают 50,5% пациентов [1].

Основным методом радикального лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) является хирургический. Несмотря на успехи современной диагностики при первичном обращении только у 25,8% диагностируют I—II стадию заболевания. Показатели резектабельности не превышают 9—20% [2, 3]. Следовательно, более 80% больным возможно проведение только консервативного лечения в плане радикального, паллиативного и/или симптоматического пособия. Учитывая удручающие показатели летальности на первом году с момента установления диагноза, следует констатировать, что абсолютное большинство больных раком легкого в России консервативного лечения должного уровня не получают. Вместе с тем как минимум 60—75% больных НМРЛ нуждаются в лучевой терапии на различных этапах лечения.

Последние два десятилетия ознаменовались революционными техническими преобразованиями в дистанционной лучевой терапии. Все усовершенствования направлены на точность определения мишени и верификации дозиметрического плана облучения. Появление 3—4D-планирования позволило реализовывать конформную лучевую терапию с различными вариантами модуляции интенсивности пучка (IMRT) при облучении любой по форме и глубине залегания опухоли с уменьшением лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани. Объемная верификация положения мишени облучения (IGRT) непосредственно перед и во время сеанса лучевой терапии, учет подвижности облучаемого объема, обусловленной дыхательными движениями пациента, привело к возможности существенного уменьшения облучаемого объема новообразований в легких (GTV=CTV→PTV). Это позволяет на современных ускорительных комплексах типа Cyberknife (Accuray), Infinity (Elekta), Truebeam (Varian) и др. подводить высокие разовые (РОД) и суммарные очаговые дозы (СОД) по методикам гипофракционирования с эффективностью, сравнимой с хирургическим лечением [4—12].

При таком качественном изменении возможностей дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) стоит обратить внимание на роль брахитерапии в лечении рака легкого.

Современная история эндобронхиальной терапии началась в 80-е годы прошлого века, когда клиники получили аппараты типа Гаммамед-2, основанные на тросовой системе подачи источника излучения. В 1984 г. W. Schumacher реализовал лазерную реканализацию (ЛР) бронха и эндобронхиальную лучевую терапию (ЭБЛТ) [13, 14]. В то же время за последние 20 лет интерес к ЭБЛТ стремительно падает, что находит отражение в уменьшении количества и масштаба публикаций по этой теме [15—21]. С нашей точки зрения, это может быть связано с новыми возможностями дистанционного способа подведения дозы ионизирующего излучения, которые позволяют исключить инвазивные и трудоемкие брахитерапевтические процедуры в практике лучевого лечения НМРЛ.

В мировой практике ЭБЛТ, как правило, используется в качестве паллиативного пособия для обеспечения эффекта эндоскопической реканализации бронхов и, следовательно, для более продолжительной адекватной вентиляции дистально расположенной легочной ткани. Полученные обнадеживающие результаты после ЭБЛТ, которую рассматривали только с позиции паллиативного пособия, позволили начать использование ЭБЛТ как компонента сочетанной лучевой терапии с целью эскалации дозы в очаге у больных со злокачественными новообразованиями центральных локализаций бронхиального дерева. Идеологическое преимущество контактного облучения вытекает из известного закона обратных квадратов — доза падает обратно пропорционально квадрату расстояния. Поэтому, используя крутой (или высокую градиентность) градиент дозы, есть возможность снижения лучевой нагрузки на критические органы грудной клетки, что при простом наращивании дозы на дистанционных аппаратах с использованием конвенциональных методик, как правило, приводит к тяжелым лучевым повреждениям.

Учитывая низкую толерантность органов грудной полости при раке трахеи и бронхов, СОД при наружном облучении, как правило, не превышает 60 Гр, что при высоко- и умеренно дифференцированном плоскоклеточном, аденогенном и аденокистозном раке не обеспечивает стойкого локального контроля и в большинстве случаев позволяет достичь лишь паллиативного эффекта. Вместе с тем осложненное течение местно-распространенного опухолевого процесса (стеноз бронха и/или пневмонит, обусловленный выраженным стенозом трахеи и крупных бронхов, а также кровотечение из опухоли) в ряде случаев препятствует реализации ДЛТ. С этих позиций представляет особый интерес использование ЭБЛТ на первом этапе лечения. Градиент дозы позволяет сочетать брахитерапию и дистанционное облучение. Таким способом можно значительно увеличить подводимую непосредственно к опухоли дозу ионизирующего излучения без повреждения окружающих нормальных тканей.

Мы считаем, что сочетанная лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лучевому лечению у больных с центральной локализацией бронхиального дерева, в том числе у больных, ранее считавшихся инкурабельными, например при тотальном поражении трахеи и/или главных бронхов.

Оценивая сочетанные варианты лучевого лечения, необходимо подчеркнуть, что наряду с прогрессивным улучшением компьютерных систем дозиметрического планирования для ДЛТ произошли аналогичные изменения систем планирования для брахитерапии. Синергизм произошедших изменений позволяет в современных радиотерапевтических отделениях, оснащенных единой информационно-управляющей системой, совмещать и анализировать планы дистанционного и контактного облучения, а также проводить их коррекцию (при необходимости), в том числе с учетом гетерогенности тканей. Использование предлучевой КТ-топометрии позволяет визуализировать не только пространственное взаиморасположение эндостатов, но и их положение по отношению к опухоли (мишени облучения) и всеми окружающими критическими органами. 3D-планирующие системы для брахитерапии с возможностью решения прямой и обратной задачи, учитывают глубину инвазии опухоли на всем ее протяжении и конкретные расстояния до мишени в соответствии с координатами установленных эндостатов, что позволяет рассчитывать наиболее адекватные планы контактного компонента лучевого лечения, обеспечивая надлежащий уровень гарантии качества [22].

Цель настоящего исследования — повышение эффективности лучевого лечения у больных раком трахеи и легкого с применением эндобронхиальной лучевой терапии.

Методические аспекты разработанной нами методики ЭБЛТ опубликованы, в том числе в методических рекомендациях, неоднократно обсуждались на многочисленных конференциях и съездах [23, 24].

Стратификация больных раком трахеи и, следовательно, оценка эффекта проведенного лечения затруднены в связи с отсутствием утвержденной классификации TNM.

ЭБЛТ проведена у 50 больных раком трахеи, из них первичные опухоли выявлены у 41 больного, рецидивы — у 9. При морфологическом исследовании аденокистозный рак диагностирован у 24 больных, плоскоклеточный рак — у 20, аденокарцинома — у 4, диморфный (аденоплоскоклеточный) — у 1, мелкоклеточный рак — у 1 больного.

Общим признаком, объединяющим всех пациентов этой группы, была первичная нерезектабельность опухолевого процесса, признанная в нескольких хирургических клиниках. Следует отметить высокий процент больных с первично-множественными опухолями как синхронными, так и метахронными. Из 50 больных у 10 (20%) выявлены первично-множественные опухоли.

Более половины (26/41 — 63%) первичных опухолей распространялись на один или два главных бронха. Протяженность опухолевой инфильтрации составила от 4 до 10 см (средняя 6 см), толщина паратрахеального компонента опухоли — от 0,2 до 2 см. В связи с выраженной дыхательной недостаточностью, обусловленной опухолевым стенозом трахеи II—III степени, 29 (71%) больных на первом этапе лечения нуждались в срочной эндоскопической реканализации просвета трахеи по жизненным показаниям.

Больных с опухолями трахеи, в зависимости от варианта лечения (радикальное или паллиативное), мы разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 14 больных (8 первичных опухолей трахеи + 6 рецидивов), которым проведена только ЭБЛТ в СОД 10—30 Гр с паллиативной целью для сохранения просвета трахеи. У 9 (64,3%) из них диагностированы отдаленные метастазы (шейные и лимфатические узлы средостения, легкие, печень, кости) до начала лечения. Учитывая распространенность опухолевого процесса у больных этой группы, оценка эффективности лечения представлена только по критериям непосредственных результатов.

Во 2-ю группу включили 36 больных (33 первичные опухоли трахеи + 3 рецидива), которым проведена лучевая терапия по радикальной программе: ЭБЛТ в СОД 56—63 Гр или сочетанная лучевая терапия ЭБЛТ в СОД 14—35 Гр + ДЛТ в СОД 40—60 Гр.

По поводу рака легкого ЭБЛТ проведена 51 больному, из них первичные опухоли выявлены у 21 больного, рецидивы — у 13, нерадикальная операция R1 выполнена у 17. При морфологическом исследовании аденокистозный рак диагностирован у 4, плоскоклеточный рак — у 42, аденокарцинома — у 3, диморфный (аденоплоскоклеточный) — у 1, мелкоклеточный рак — у 1. Всем этим пациентам было отказано в хирургическом лечении по поводу как первичной, так и рецидивной опухоли, включая R1. Из 51 больного первично-множественные поражения наблюдали у 12 (23,5%) пациентов.

Больных с опухолями легких, в зависимости от варианта лечения (радикальное или паллиативное), мы разделили на три группы. В 1-ю группу вошли 11 больных (5 первичных опухолей легкого + 6 рецидивов), которым проведена только паллиативная ЭБЛТ в СОД 10—30 Гр. Во 2-ю группу включили 23 больных (16 первичные опухоли легкого + 7 рецидивов), которым проведена сочетанная лучевая терапия по радикальной программе: ЭБЛТ в СОД 14—35 Гр + ДЛТ в СОД 40—60 Гр. В 3-ю группу вошли 17 больных, которым проведено лечение по поводу нерадикальной операции R1 — ЭБЛТ в СОД 28—35 Гр или сочетанная лучевая терапия: ЭБЛТ в СОД 21—28 Гр + ДЛТ в СОД 40—45 Гр.

Осложнений и летальных исходов в процессе лечения не было. Ранние и поздние лучевые повреждения у всех больных были не выше RTOG-2.

В группе паллиативного лечения у всех больных удалось достичь сохранения просвета трахеи для адекватной вентиляции легочной ткани. У 9 (64,3%) из 14 больных отмечена ремиссия более 1 года. Во 2-й группе у 29 (80,6%) из 36 больных отмечена полная резорбция опухоли (по данным КТ и эндоскопии в сроки от 1 до 5 мес после лечения).

В группе радикального лечения 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 83,3±6,2%, 5-летняя продолжительность жизни составила 66,7±7,9%. Следует отметить, что в этой группе есть «долгожители». 8 из 25 больных, которые закончили лечение более 10 лет назад, наблюдались без рецидива: 6 лет — 1, 7 лет — 3, 10 лет — 3, 19 лет — 1 пациентка.

Осложнений и летальных исходов в процессе лечения не было. Ранние и поздние лучевые повреждения у всех больных были не выше RTOG-2.

В 1-й группе у всех больных удалось достичь паллиативного эффекта — просвет бронха обеспечивал адекватную вентиляцию дистально расположенной легочной ткани. У 3 (27,3%) из 11 больных отмечена ремиссия более 6 мес. Во 2-й группе у 12 (56,5%) из 23 больных отмечена полная резорбция опухоли (по данным КТ и эндоскопии в сроки от 1 до 5 мес после лечения). В 3-й группе R1 макроскопически опухоль не определялась, поэтому степень резорбции опухоли не оценивали.

Во 2-й группе радикального лечения 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 43,5±10,6%, 5-летняя продолжительность жизни составила 34,8±10,2%. В 3-й группе R1 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 58,8±12,2%, 5-летняя продолжительность жизни составила 52,9±12,3%.

С нашей точки зрения интерес представляют результаты сочетанного лучевого воздействия в группах радикального лечения трахеи и легких. Анализ показал, что лучшие непосредственные и отдаленные результаты по критериям полной резорбции опухоли и продолжительности жизни у больных с опухолями трахеи и легкого получены при использовании ЭБЛТ на первом этапе сочетанной лучевой терапии. Всем «долгожителям» ЭБЛТ проводили на первом этапе лечения. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, эти факты требуют осмысления и объяснения с учетом разной гомогенности дозного распределения при дистанционном и эндобронхиальном способах подведения дозы.

Значительно расширились показания к лучевой терапии при первично-множественных опухолях легких как метахронных, так и синхронных. При рецидивах опухоли после комбинированного лечения ЭБЛТ зачастую является единственно возможным методом локального воздействия или используется в сочетании с лазерной деструкцией опухоли и фотодинамической терапией.

Таким образом, полученные результаты использования ЭБЛТ в лечении рака трахеи и центральных отделов бронхиального дерева демонстрируют, что эндобронхиальный компонент сочетанного лучевого или комбинированного лечения достаточно часто приводит к стойкому излечению. Сегодня мы можем с уверенностью отметить, что лучевая терапия больных раком легкого от паллиативного, в большинстве случаев, поднялась на качественно новый уровень радикального лечения. Однако, несмотря на развитие дистанционного компонента лучевой терапии, в том числе радиохирургии, которая эффективна при небольшом размере периферических новообразований легких, при поражении трахеи, главных и долевых бронхов, ЭБЛТ остается единственным, а в ряде клинических ситуаций безальтернативным способом эскалации дозы в очаге. Самостоятельная ЭБЛТ в качестве компонента сочетанного лучевого или комбинированного лечения расширяет показания к радикальному и паллиативному лучевому лечению, в том числе у больных, ранее считавшихся инкурабельными, обеспечивает стойкий локальный контроль и качество жизни пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В.Ч., И.А.М., А.В.Б., В.В.С., Л.В.Т., Д.В.С., В.А.Г.

Сбор и обработка материала: А.В.Ч., И.А.М., В.А.Г.

Статистическая обработка: А.В.Ч., И.А.М.

Написание текста: А.В.Ч., И.А.М.

Редактирование: А.В.Ч.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.