Последнее десятилетие в Российской Федерации характеризуется неуклонным ростом распространенности рака мочевого пузыря (РМП) от 47,8 случаев на 100 тыс. населения в 2006 г. до 71,3 в 2016 г. [1]. Преимущественно это заболевание поражает мужчин, которые составляют примерно 2/3 от общего числа заболевших [1]. Аналогичные тенденции свойственны и развитым европейским странам. Радикальное хирургическое лечение РМП традиционно характеризуется высокой частотой развития периоперационных осложнений и летальностью, связанных с калечащим характером цистэктомии и необходимостью пластики мочевого резервуара фрагментом кишки [3, 4].

Несмотря на совершенствование хирургических методов, использование эндоскопической и робототехники, 90-дневная смертность составляет от 5,1 до 8,1% [5], а осложнения в раннем послеоперационном периоде — от 28,0 до 64,0% даже в крупных многопрофильных центрах [6]. По другим данным, частота послеоперационных осложнений колеблется от 20,0 до 60,0% и сопровождается летальным исходом в 2—7% случаев [3, 7].

Риск развития осложнений на этапах хирургического лечения РПМ определяется не только высокой травматичностью и сложной оперативной техникой РЦЭ, но и особенностями контингента больных. Последний характеризуется возрастом старше 65 лет, наличием вредных привычек, прежде всего курения, и сопутствующих хронических заболеваний легочной и сердечно-сосудистой систем, в совокупности снижающих репаративные процессы и ухудшающих результаты пластической хирургии. Кроме того, наличие онкологического процесса в малом тазу и кровотечение, часто предшествующее обращению пациента к врачам, существенно повышают риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у этой группы больных [4, 8].

В последние годы внимание хирургов и анестезиологов-реаниматологов приковано к возможностям осуществления стратегии fast-track surgery в онкологической практике. Хорошо зарекомендовав себя в лечении больных колоректальным раком, подобный подход к периоперационному ведению больных на сегодняшний день рассматривается как перспективный в разных областях хирургии. Протоколы ранней послеоперационной реабилитации (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery) широко используются в гинекологической практике и после операций аортокоронарного шунтирования, демонстрируя хорошие результаты и безопасность использования [10].

Основоположником этого направления является датский исследователь H. Kehlet. По его утверждению, программа ERAS «…предусматривает применение эпидуральной или регионарной анестезии, миниинвазивных оперативных вмешательств и техники агрессивной послеоперационной реабилитации, включающих раннее энтеральное питание и раннюю активизацию. В комбинации эти меры позволяют снизить стрессовые реакции организма и значительно сократить время, необходимое для полного восстановления» [9]. То есть в основе любого протокола ERAS лежит попытка повлиять на стресс, вызванный хирургической травмой, посредством коррекции тех изменений гомеостаза, которые произошли для приспособления организма к изменившимся условиям окружающей среды [9, 10].

Начиная с 90-х годов прошлого века, в литературе появилось много информации о преимуществах использования стратегии fast-track в различных областях хирургии. В описанных случаях при реализации программы быстрой реабилитации было отмечено сокращение срока восстановления функции кишечника после операции, срока пребывания пациентов в ОРИТ и срока госпитализации в целом, появление отчетливой тенденции к снижению частоты послеоперационных осложнений [10]. Технологии ранней послеоперационной реабилитации, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях хирургии, не нашли широкого применения при выполнении радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки. Подобная ситуация стала основанием для проведения исследования.

Цель исследования — сравнить течение послеоперационного периода по стандартному протоколу и с соблюдением ERAS-протокола при радикальных реконструктивных операциях на мочевом пузыре.

Исследование проведено в ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», где с 2000 по 2016 г. были выполнены операции в объеме радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой по поводу злокачественных новообразований мочевого пузыря II—III стадии 287 пациентам. Средний возраст больных составил 56,0±0,7 года. Мужчин было 241 (82,0%), женщин — 46 (18,0%). Больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=251) периоперационное ведение больных осуществлялось по стандартному протоколу, во 2-й группе (n=36) — с использованием элементов ERAS-протокола.

По физическому статусу ASA (American Society of Anaesthetists) пациенты обеих групп были сопоставимы и относились преимущественно к 3-му классу (табл. 1).

В 1-й группе: ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения I—II функциональный класс — 53 (21,0%); гипертоническая болезнь (ГБ) 1—2-й стадии, артериальная гипертензия 1—2-й стадии, риск 2—3 — 54 (21,0%); заболевания верхних дыхательных путей: хронический бронхит, ремиссия, хроническая обструктивная болезнь легких — 80 (32,0%); заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический панкреатит, ремиссия — 63 (25,0%).

Во 2-й группе: ИБС, стенокардия напряжения I—II функциональный класс — 4 (11,0%); ГБ 1—2-й стадии, артериальная гипертензия 1—2-й стадии, риск 2—3 — 14 (39,0%); заболевания верхних дыхательных путей: хронический бронхит, ремиссия, хроническая обструктивная болезнь легких — 10 (28,0%); заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хронический панкреатит, ремиссия — 8 (22,0%) случаев.

У 70,0% пациентов установлены сочетанные заболевания.

Пациенты поступали в онкологическое урологическое отделение с результатами планового обследования. При наличии сопутствующей соматической патологии ее лечение было проведено в медицинских организациях до достижения компенсации имеющихся расстройств.

В 1-й группе проводили анестезию. Индукция анестезии была стандартизована и проводилась тиопенталом натрия 8,82±3,06 мг/кг, кетамином 1,36±0,68 мг/кг, фентанилом 0,002±0,001 мг/кг. Миорелаксация обеспечивалась иодидом суксаметония (дитилин) 169,69±20,88 мг/кг. В остальном периоде операции миоплегия осуществлялась пипекоруния бромидом (ардуан) в средней дозе 0,14±0,026 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялась ингаляционным анестетиком севофлураном, фентанил вводился внутривенно болюсно через 20—30 мин по 0,05—0,5 мг, и средняя доза составила 0,0018±0,0002 мг/кг/ч. Ингаляцию севофлурана осуществляли с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства, средняя концентрация севофлурана составила 1,3±0,2 МАК.

Во 2-й группе проводили сочетанную общую и эпидуральную анестезию с продленной аналгезией. Индукция проводилась пропофолом 1,56±0,31 мг/кг, кетамином 0,61±0,32 мг/кг, фентанилом 0,002±0,001 мг/кг. Миорелаксация обеспечивалась рокурония бромидом 0,68±0,14 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось современным ингаляционным анестетиком севофлураном с добавлением на травматичных этапах опиоидного анальгетика фентанила. Эпидуральный компонент — модифицированная смесь Бревика—Ниеми. Миорелаксация проводилась стероидным препаратом средней продолжительности действия рокурония бромидом 0,68±0,14 мг/кг, позволяющим для ускоренной реверсии нейромышечного блока использовать сугаммадекс (Брайдан).

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли на уровне Th_VIII—Th_X, катетер проводили краниально на 3—4 см. После фиксации катетера начинали перманентную инфузию раствора местного анестетика (ропивакаин 0,2%, фентанил 4 мкг/мл, адреналин 2 мкг/мл), насыщающая скорость 15—20 мл/ч (до 10 мл), далее с переходом на поддерживающую скорость инфузии 4—8 мл/ч под контролем гемодинамики. Ингаляцию севофлурана осуществляли с момента интубации трахеи до окончания оперативного вмешательства, средняя концентрация севофлурана составила 0,7±0,1 МАК. Фентанил вводили внутривенно болюсно по 0,05—0,1 мг на наиболее травматичных этапах операции, его средняя доза в группах не отличалась и составила 0,0004±0,00002 мг/кг/ч.

Пациентам обеих групп проводилась антибиотикопрофилактика — ампициллин+сульбактам 1,5 г внутривенно болюсно за 30—40 мин до операции и через 8 ч после введения первой дозы. Продолжительность профилактической антибиотикотерапии 1—2 дня.

Профилактика тромбоза у пациентов 1-й группы включала только эластичную компрессию нижних конечностей. Во 2-й группе наряду с механической использовали и медикаментозную профилактику низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин), которые вводили за 12 ч до операции. Дозу фраксипарина определяли по массе тела больных. Если масса тела была менее 50 кг, то вводили 0,2 мл (Анти-ха-МЕ 1900), при массе тела от 50 до 69 кг — 0,3 мл (Анти-ха-МЕ 2850), а при массе тела более 70 кг — 0,4 мл (Анти-ха-МЕ 3800).

Продолжительность анестезии и операции, объем кровопотери и ее возмещение в группах значимых различий не имели и составили соответственно 257±47 мин, 538,0±60,0 мл, 1665,0±508,0 мл кристаллоидов, 460,0±50,0 мл коллоидов.

В послеоперационном периоде профилактика послеоперационной тошноты и рвоты осуществлялась специфическим блокатором дофаминовых (Д 2) и серотониновых (5-НТ3) рецепторов метоклопрамидом в дозировке 0,45 мг/кг/сут и блокатором 5-НТ₃ серотониновых рецепторов ондансетроном 0,1—0,2 мг/кг/сут.

Послеоперационное обезболивание в 1-й группе проводили комбинацией нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (кетонал 100 мг до 4 раз в сутки), применяли опиоидные анальгетики — трамал 4—8 мг/кг/сут и омнопон 20 мг 1 раза в сутки. Во 2-й группе послеоперационное обезболивание проводили с использованием продленной эпидуральной аналгезии раствором ропивакаина (наропин) 0,2% со скоростью 4—10 мл/ч. Кроме того, все пациенты получали системное обезболивание НПВС и парацетамолом. Опиоидные анальгетики (трамал или омнопон) использовали по требованию пациента.

В проведенном исследовании использовалось лабораторное оборудование, наркозно-дыхательные аппараты, наборы для катетеризации эпидурального пространства, мониторы наблюдения (АД, ЧСС, ЭКГ, капнометрия, сатурация крови, BIS-мониторирование), инфузоматы и эластомерные помпы, обогреватели конвекционного типа (Экватор), визуальные аналоговые шкалы (ВАШ).

Особенности периоперационного ведения пациентов по протоколу ERAS заключались в использовании элементов агрессивной реабилитации.

Предоперационная подготовка включала отказ от голодания. Прием жидкости, богатой глюкозой, — накануне вечером и за 2 ч до операции.

Интраоперационно осуществлялось поддержание целевой температуры тела 36 °C и выше. Проведение инфузионной терапии с целью сохранения нормоволемии и удовлетворения физиологических потребностей пациента, при необходимости компенсация пареза сосудистого русла невысокими дозами вазопрессоров. Контроль глубины анестезии — энтропия (40—60). Экстубация на столе, удаление желудочного зонда.

В послеоперационном периоде обеспечивали поддержание нормотермии. Через 2—3 ч после операции проводили энтеральную гидратацию, применяли сиппинговые смеси 50—150 мл. Первые сутки — сиппинги 125—250 мл и парентеральное питание. Вторые сутки — 0 стол + сиппинг + электролиты, далее расширение диеты (1-й стол) и отмена инфузионной терапии. С 5—6-х суток — пероральное питание в полном объеме + сиппинг (нутрикомп дринк плюс, Германия). Ранняя активизация пациентов: присаживание в постели с бандажом вечером первых суток после операции, ЛФК (занятия с инструктором), постановка на ноги в течение первых суток после операции с предшествующим в обязательном порядке УЗ-контролем состояния вен нижних конечностей. Максимально ранняя психологическая реабилитация пациентов: обычные гигиенические процедуры, чтение художественной литературы и периодической печатной продукции, доступное раннее общение с родственниками.

1-я группа. Предоперационная подготовка: не выполняли предоперационную нутритивную подготовку.

Интраоперационно: не проводили контроль температуры тела и не использовали системы обогрева; коррекция эпизодов относительной гиповолемии осуществлялась волемической нагрузкой, контроль глубины анестезии по МАК. Рутинная установка желудочного зонда с целью декомпрессии. Проводили гемотрансфузию.

Послеоперационный период: не осуществляли постоянный контроль температуры тела и не использовали системы обогрева; зонд только для декомпрессии, до 5 сут после операции парентеральное питание, после отхождения газов 0 стол, далее расширение диеты (1-й стол) и отмена инфузионной терапии. С 6—7 сут пероральное питание в полном объеме. Активизация пациентов: начало активизации с 5—6 сут, после перевода в профильное отделение. Обычный режим пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Для объективизации клинической значимости болевого синдрома использовали 100-миллиметровую визуально-аналоговую шкалу.

Статистическую обработку данных производили при помощи пакетов прикладных программ IBM SPSS Statistics Version 20 (IBM, США), достоверность разницы относительных величин оценивали с помощью критерия χ², достоверность различий среди абсолютных величин определяли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Разницу величин признавали достоверной при p<0,05.

Пациенты 1-й группы были экстубированы через 2—4 ч после окончания операции в условиях отделения реанимации. Во 2-й группе экстубацию трахеи удавалось осуществить в операционной сразу по окончании работы хирургов.

Койко-день 1-й группы: в ОРИТ 8±4,6, в профильном отделении 12±3,24. Койко-день 2-й группы: в ОРИТ 4±1,4, в профильном отделении 11,16±4,25. Во 2-й группе также было отмечено более раннее появление перистальтических кишечных шумов (табл. 2).

Как видно из табл. 2, пациенты 2-й группы, где использовался протокол ERAS, продемонстрировали сокращение сроков пребывания в ОРИТ и в клинике относительно 1-й группы.

Интенсивность послеоперационного болевого синдрома и потребность в опиоидных анальгетиках в 1-е сутки не отличались в группах исследования, несмотря на выполнение ранней агрессивной активизации во 2-й группе.

В 1-й группе наблюдались следующие осложнения: эвентрация — 4,8% (12), острая сердечно-сосудистая недостаточность — 0,4% (1), парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость, спаечная кишечная непроходимость — 2,4% (6), желудочно-кишечные кровотечения — 2,4% (6), острая пневмония — 3,6% (9), острый панкреатит — 1,2% (3), острая почечная недостаточность — 0,8% (2), тромбоэмболия легочной артерии — 0,4% (1), синдром полиорганной недостаточности — 1,2% (3).

Во 2-й группе наблюдались 2 случая осложнений в виде динамической кишечной непроходимости и спаечной кишечной непроходимости. При динамической кишечной непроходимости проводилась консервативная терапия: прозерин 0,5% 1 мл 3 раза в сутки внутримышечно, микроклизмы с глицерином. У одного пациента через 7 дней после операции развилась острая спаечная кишечная непроходимость, проведена релапаротомия, иссечение спаек, удаление мочевого пузыря, уретерокутаностомия.

В 1-й группе зарегистрировано 6 (4,2%) летальных исходов. Во 2-й группе умерших в течение 30 дней не было.

В выполненном исследовании удалось показать, что применение доступных элементов fast-track surgery (отказ от предоперационного голодания, регионарная анестезия с продленной аналгезией, интраоперационное согревание больного, раннее начало энтерального питания и активизации) позволило заметно уменьшить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в ОРИТ, нагрузку на медицинский персонал, ускорить сроки реабилитации пациентов и улучшить качество оказания им медицинской помощи при сохранении или сокращении затрат.

Следует особо отметить, что несмотря на перспективность описанного направления, простоту соблюдения протокола и его невысокую экономическую стоимость, в работе не удалось использовать все элементы ERAS, обозначенные H. Kehlet в его мультимодальной стратегии. Это обусловлено объективными хирургическими особенностями РЦЭ, когда нельзя отказаться от дренажей и мочевого катетера, а также заканчивая трудностями в организации работы среднего медперсонала и недостаточной мотивации коллег.

Очень сложно убедить хирургов, опасающихся развития кишечной непроходимости, в отсутствии необходимости предоперационного голодания [11] или премедикации для всех без исключения пациентов, не говоря уже о механической очистке кишечника перед пластическим компонентом операции. Ранняя активизация больных и перевод в профильное отделение на 2—3-и сутки после операции воспринимаются очень настороженно, что связано с боязнью несостоятельности анастомозов или ее поздней диагностики. В настоящее время не существует данных, согласно которым механическая подготовка кишечника снижала бы частоту осложнений, напротив, в современных клинических рекомендациях она не поддерживается [12—14].

Не меньше проблем возникает и при общении с самими пациентами, которые зачастую недооценивают влияние курения и не желают от него отказаться, несмотря на очевидные риски развития легочных осложнений, гипоксии и связанных с этим явлением проблем. Из-за опасения боли пациенты отказываются от ранней активизации и выполнения дыхательных упражнений. Часто для создания комфорта пациентам в послеоперационном периоде назначаются опиоидные анальгетики при слабом болевом синдроме, когда достаточно бывает назначения ненаркотических анальгетиков.

Все вышеперечисленное требует дополнительных усилий от анестезиологов-реаниматологов для достижения понимания необходимости внедрения ERAS-протокола и создания условий для командной работы всей хирургической бригады, что позволит улучшить качество оказания помощи онкологическим больным.

Предоперационные компоненты ERAS должны включать обучение пациента, его знакомство с характером операции и особенностями послеоперационного течения, рекомендации по приему пищи и жидкостей [15].

Интраоперационное ведение больного, согласно программе ERAS, затрагивает работу хирургов и анестезиологов-реаниматологов и является основой для раннего энтерального кормления и мобилизации больного.

Целевая направленность инфузионной терапии должна сохраняться на всех этапах периоперационного ведения [10]. Основная задача инфузионной терапии — поддержание центральной эуволемии и исключение формирования избытка электролитов и воды, которые в этом случае неизбежно окажутся в интерстициальном пространстве. Помимо дыхательных расстройств, сформировавшийся интерстициальный отек кишечной стенки увеличивает продолжительность постоперационного пареза кишечника, что задерживает сроки реабилитации.

Обезболивание пациентов на всех этапах лечения должно быть последовательным и адекватным и основываться на принципах мультимодальности. Соблюдение протокола ERAS подразумевает широкое использование регионарных методик аналгезии и анестезии [10, 11, 15]. Целью периоперационного обезболивания является рациональная минимизация использования опиоидных анальгетиков, а не стремление к отказу от их применения.

Раннее начало энтерального питания способствует скорейшему восстановлению моторики ЖКТ и отказу от внутривенной инфузионной терапии [10, 15].

Особого внимания заслуживает психологический комфорт пациента на этапах хирургического лечения. Общение с пациентом, контроль за соблюдением режима сна и бодрствования, отказ от использования бензодиазепинов являются важными компонентами ранней реабилитации. Следует стремиться к скорейшему восстановлению ориентации пациента в окружающем мире и как можно раннему возврату к умственной деятельности. Этому способствует раннее начало общения с родственниками, чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач [10, 15].

1. Использование элементов агрессивной реабилитации позволило улучшить результаты радикальной цистэктомии с пластикой мочевого резервуара сегментом кишки у больных раком мочевого пузыря.

2. Внедрение протокола ERAS в повседневную практику ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологический и ядерной медицины» способствовало сокращению срока пребывания пациентов в ОРИТ с 8,09±4,55 до 4±1,43 сут, p<0,05; сокращению срока пребывания пациентов в отделении онкоурологии в послеоперационном периоде с 12±3,24 до 11,16±4,25 сут, p<0,05; сокращению срока восстановления функции кишечника с 1,93±1,09 до 1,33±0,47 сут, p<0,05; появлению отчетливой тенденции к сокращению частоты послеоперационных осложнений и уменьшению послеоперационной летальности в 30-дневный период.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Э.Х., А.В.В.

Сбор и обработка материала: Д.Г.В.

Статистическая обработка: Д.Г.В.

Написание текста: Д.Г.В.

Редактирование: П.А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ворошин Дмитрий Геннадьевич — зав. отд-нием анестезиологии и реанимации; e-mail: d.voroshin@gmail.com;