Введение
Несмотря на достигнутые успехи в лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ), связанные с мероприятиями по профилактике атеросклероза и внедрением интервенционного направления лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС), летальность госпитализированных больных с ОИМ держится на уровне 13,1—14,6% [1, 2]. Очевидно, что наряду с поиском новых путей воздействия на ключевые патогенетические механизмы ишемической болезни сердца необходимо совершенствовать реабилитационные технологии, от которых во многом зависит долгосрочная эффективность лечения.
Основным принципом медицинской реабилитации (МР) больных с ОИМ является постоянное и контролируемое увеличение физических нагрузок, что способствует улучшению механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы, восстановлению нарушений функций миокарда. Это обстоятельство диктует необходимость дифференцированного подхода к прогнозу и оценке состояния таких пациентов с учетом их реабилитационного потенциала (РП), который отражает способность пациента, перенесшего острое коронарное событие, к расширению двигательной активности на II стационарном этапе реабилитации [3].
Знание РП больного с инфарктом миокарда позволяет сформировать алгоритмы, представляющие комплексную оценку его способности к расширению двигательного режима, персонифицировать назначение нужных для конкретного пациента комплексов реабилитации, повышая их эффективность и уменьшая вероятность осложнений.
Определить реадаптационные возможности пациентов с ОИМ достаточно сложно, поэтому данный диагностический инструмент должен включать максимально полный набор анамнестических, антропометрических, клинических, морфофункциональных и лабораторных показателей, позволяющих с точностью оценить резервы конкретного пациента и перспективы дальнейших реабилитационных мероприятий.
До настоящего времени способов количественной оценки РП у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) инфарктзависимой артерии в форме стентирования, предложено не было.
Цель исследования — разработать способ оценки РП у больных с инфарктом миокарда, перенесших в остром периоде стентирование коронарных артерий, и оценить его роль в прогнозировании эффективности лечебных мероприятий в раннем восстановительном периоде.
Материал и методы
Проведено поперечное сравнительное ретроспективное исследование «случай—контроль». Гипотеза исследования: РП больных с инфарктом миокарда, перенесших в остром периоде заболевания стентирование коронарных артерий, позволяет прогнозировать результаты лечения в раннем восстановительном периоде. Объектом исследования являлись больные, перенесшие ОИМ (жители Иркутска и Иркутской области). Предметом исследования — клинические проявления ОИМ, варианты РП пациентов, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) [4], показатели качества жизни (КЖ) с помощью общего опросника SF-36 (Short Form Medical Study) [5].
Критериями включения служили: наличие верифицированного диагноза ОИМ; срок от начала инфаркта миокарда до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) больных с ОИМ от 1 ч до 5 сут; подписание информированного согласия на участие в исследовании.
Критериями невключения были: возраст обследованных старше 85 лет; наличие ранней постинфарктной стенокардии; ЧКВ и (или) реконструктивные операции на коронарных артериях в анамнезе; наличие осложнений ОИМ: кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности; общие противопоказания для назначения лечебной физкультуры и аппаратной физиотерапии, препятствующие проведению физической реабилитации на II этапе МР: аневризма левого желудочка (ЛЖ) с тромбозом, аневризма аорты, инсульт в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертония с уровнями артериального давления 180/100 мм рт.ст. и выше, хроническая сердечная недостаточность (СН) III—IV функциональных классов (ФК), тромбоэмболия, синкопальные состояния в анамнезе, тромбофлебит, флеботромбоз, инсулинозависимый декомпенсированный сахарный диабет тяжелой степени, сопутствующие заболевания с развитием хронической дыхательной, печеночной и(или) почечной недостаточности.
Верификацию диагноза «острый инфаркт миокарда» проводили при госпитализации в ОРиИТ с целью назначения лечения в рамках исследования согласно клиническим рекомендациям [6, 7].
Исследование было одобрено Комитетом по биомедицинской этике при ИГМАПО — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол №5 от 27.05.21).
Исследование состояло из двух частей. В первой части с помощью математического моделирования был создан способ оценки РП пациентов с ОИМ. С этой целью выполняли анализ выписных эпикризов 137 пациентов с ОИМ в возрасте от 34 до 85 лет (средний возраст 59,4±2,1 года), среди них 80 мужчин и 57 женщин. Для скрининга потенциальных участников исследования осуществляли анализ выписных эпикризов историй болезни пациентов с ОИМ, госпитализированных в ОРиИТ ОГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» с марта 2020 по декабрь 2021 г.
Во второй части исследования были проанализированы результаты реабилитационных мероприятий пациентов, которые после лечения в ОРиИТ были переведены в кардиологическое отделение АО «Клинический курорт Ангара». Изучение проводили по стационарным картам. В конце II этапа реабилитации мультидисциплинарная бригада оценивала эффективность лечения пациентов с помощью теста ТШХ и показателей КЖ.
Среди включенных в исследование 137 пациентов Q-позитивный инфаркт миокарда был обнаружен у 114 (83,2%), Q-негативный — у 23 (16,8%) больных. У большинства обследованных (129 пациентов, или 94,2%) электрокардиограмма (ЭКГ) характеризовалась подъемом сегмента ST, у 8 (5,8%) пациентов изменений сегмента ST не было зарегистрировано. У 115 (83,9%) пациентов инфаркт был первичный, у 22 (16,1%) — повторный. Инфаркт миокарда задней локализации имел место у 69 (50,4%) пациентов, передней локализации — у 64 (46,7%), передне-задней (циркулярной) локализации — у 4 (2,9%).
Всем обследованным при поступлении в ОРиИТ были проведены экстренная коронарная ангиография (КАГ) и стентирование инфаркт-ответственной коронарной артерии. Число больных, поступивших в течение первых суток от начала болевого синдрома, составило 94 68,6%), в течение 48 ч — 21 (15,3%), 72 ч — 10 (7,3%), от 3 до 5 сут — 12 (8,8%). Догоспитальный тромболизис был выполнен у 42 (30,7%) больных.
ОКС у большинства больных (65 пациентов, 47,4%) был обусловлен окклюзионным тромбозом, неокклюзионный тромбоз был выявлен у 52 (38,0%) пациентов, у 20 (14,6%) обследованных коронарная катастрофа была вызявана не тромбозом, а значительным стенозированием русла венечных артерий и их многососудистым поражением. При проведении КАГ у 10 (7,3%) больных было обнаружено однососудистое поражение, у 25 (18,3%) — двухсосудистое поражение, у 30 (21,9%) — трехсосудистое поражение, у 72 (52,5%) пациентов — поражение 4 и более стволов, ветвей и сегментов венечных артерий.
В разработанном авторами настоящей статьи способе оценки РП у пациентов с ОИМ была исключена такая общепринятая градация РП, как «отсутствие РП», в связи с тем что изначально в математической модели предусматривали вышеназванные критерии невключения, к которым были отнесены пациенты с ОИМ с резко выраженными функциональными нарушениями и прогрессирующим течением заболевания. Необходимость введения такой интерпретации градаций РП была связана с тем, что полноценная реабилитация, ключевым звеном которой являются физические нагрузки на II этапе, для этих пациентов противопоказана, вследствие чего не представляется возможной реализация концепции персонализированной МР.
Во второй части исследования (II этап МР) пациенты получали равноценную комплексную программу реабилитации: групповые занятия лечебной физкультуры; физические тренировки на велотренажерах с учетом индивидуальных ответных реакций на первой процедуре; прогулочную ходьбу до 1—2 км (темп ходьбы 60 шагов/мин); аппаратную физиотерапию (инфитатерапия, «сухие» углекислые ванны), сеансы психотерапии.
Основным исходом исследования являлся уровень РП у пациентов с ОИМ.
Дополнительным исходом исследования служила динамика значений показателей, характеризующих клиническое состояние пациента, перенесшего ОИМ: теста ТШХ и показателей КЖ.
Точки оценки эффективности предлагаемой модели:
1. Увеличение расстояния, которое преодолевал пациент за 6 мин.
2. Позитивные сдвиги соматического и ментального здоровья при анализе показателей КЖ.
Размер выборки предварительно не рассчитывали.
Статистические методы. Анализ данных выполняли с использованием пакета статистических программ Statistica, версия 10.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки характера нормальности распределения данных использовали визуально-графический метод и критерии согласия Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро—Уилка. В настоящем исследовании определение в выборках имело статистически значимое отличие от нормального, в связи с чем данные представляли в виде медианы (Me) и квартилей [Q1 — 25-й процентиль; Q3 — 75-й процентиль], а также в процентах. Для определения значимости отличий внутри групп до и после лечения применяли непараметрический T-критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для построения математической модели оценки РП был использован многофакторный дискриминантный анализ; для кластеризации данных — метод K-средних (k-means) с проверкой точности разделения групп дискриминантным анализом [8].
Результаты
Первая часть исследования была посвящена разработке математической модели оценки РП больных с ОИМ — был создан алгоритм методологии, включающий два этапа [9].
На первом этапе разрабатывали формализованную карту пациента, показатели были закодированы, их количественные значения представлены в натуральных единицах измерения или баллах. Доказательная база была представлена 109 показателями, характеризующими антропометрические параметры, факторы риска, клинические проявления заболевания и коморбидные состояния, данные лабораторных исследований, КАГ, суточного мониторирования ЭКГ, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и эхокардиографии. База была сформирована из набора количественно-качественных признаков в соответствии с рекомендациями В.И. Юнкерова и соавт. (2011) [10].
Для реализации математического моделирования прогнозирования РП у больных с ОИМ выполняли изначальное группирование пациентов, входящих в базу данных. Группы были созданы с применением одного из методов кластеризации — методом K-средних с их дискриминантным анализом [8]. Это позволило их интерпретировать следующим образом: 1-я группа — 29 пациентов с высоким РП; 2-я группа — 66 пациентов со средним РП; 3-я группа — 42 пациента с низким РП.
В результате этого разделения были выделены информативные признаки, отличающие эти группы между собой.
Пациенты 1-й группы характеризовались более благоприятным течением заболевания. В нее вошли больные с разной локализацией инфаркта миокарда с редкими указаниями на отягощенную наследственность по коронарной болезни сердца, у которых, как правило, имел место меньший объем поражения венечных сосудов, отсутствовали электрокардиографический зубец Q, тромбоз коронарных артерий и окклюзионное их стенозирование. У большинства больных была сохранена сократительная функция миокарда, отсутствовали осложнения в виде выраженной хронической сердечной недостаточности, гипер- и дислипидемии. Кроме того, у этой когорты пациентов при суточном мониторировании ЭКГ реже обнаруживались нарушения возбудимости и проводимости миокарда, эпизоды элевации или депрессии сегмента ST.
Пациенты 2-й группы по совокупности признаков находились ближе к представителям группы с низким РП, чем высоким. В то же время у них наблюдались особенности: больные характеризовались наличием факторов риска (ожирение, курение, гипер- и дислипидемия, сахарный диабет); у них имел место первичный, в основном Q-позитивный, инфаркт миокарда разной локализации, сопровождающийся подъемом сегмента ST в результате как окклюзионного, так и неокклюзионного тромбоза и стенозирования коронарных сосудов. Наиболее важной характеристикой больных этой группы, которая отличала их от остальных пациентов, являлась хроническая сердечная недостаточность с промежуточной (незначительно сниженной) фракцией выброса.
Пациенты 3-й группы характеризовались наличием отягощенной наследственности по ишемической болезни сердца и ожирения, повторного Q-позитивного инфаркта миокарда разной локализации, сопровождающегося подъемом сегмента ST в результате окклюзионного тромбоза и стенозирования коронарных сосудов. У представителей этой группы нередко обнаруживались эхокардиографические признаки аневризмы ЛЖ, дегенеративные изменения аорты, клапанов сердца, брахиоцефальных сосудов. Практически у всех отмечались снижение сократительной функции миокарда, осложнения в виде выраженной хронической сердечной недостаточности, гипер- и дислипидемия, нарушения возбудимости миокарда в виде пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердций, тахикардии, эпизодов элевации или депрессии сегмента ST.
Для каждой из групп были построены линейные дискриминантные функции, в которых наиболее значимыми оказались 19 показателей, характеризующих состояние больных с ОИМ:
— X1 — индекс массы тела пациента (кг/м2);
— X2 — тип инфаркта миокарда по наличию/отсутствию зубца Q на ЭКГ: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— X3 — окклюзионный тромбоз коронарных артерий по данным КАГ: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— X4 — тромбоз коронарных артерий по данным КАГ: отсутствие — 1 балл, наличие — 2 балла;
— X5 — проведение догоспитального тромболизиса: наличие — 1 балл, отсутствие — 2 балла;
— X6 — осложнение острого инфаркта миокарда в виде хронической сердечной недостаточности 2Б стадии: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X7 — осложнение ОИМ в виде нарушений функции проводимости сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ во время завершения I этапа МР: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X8 — липопротеины очень низкой плотности (мм/л);
— X9 — коэффициент атерогенности (усл.ед.);
— X10 — активированное частичное тромбопластиновое время (с);
—X11 — локализация поражения по данным КАГ — проксимальный сегмент передней межжелудочковой левой коронарной артерии: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла
— X12 — локализация поражения по данным КАГ — средний сегмент передней межжелудочковой левой коронарной артерии: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X13 — локализация поражения по данным КАГ — вторая диагональная ветвь передней межжелудочковой левой коронарной артерии: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X14 —локализация поражения по данным КАГ — проксимальный сегмент правой коронарной артерии: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X15 — неокклюзионный стеноз коронарных сосудов по данным КАГ: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X16 — неокклюзионный стеноз коронарных сосудов 2-й степени по данным КАГ: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X17 — аневризма ЛЖ по данным эхокардиографии: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X18 — осложнения ОИМ в виде пароксизмов фибрилляции и/или трепетания предсердий, тахикардия по данным суточного мониторирования ЭКГ по окончании I этапа МР: наличие — 1 балл; отсутствие — 2 балла;
— X19 — количество пораженных коронарных сосудов: основных стволов, их ветвей и сегментов по данным КАГ (ед.).
Для выявленных показателей определяли значения коэффициентов линейных классификационных функции F1, F2 и F3, которые сравнивали между собой для отнесения пациента к определенной группе РП (табл. 1). Пациента относили к группе с максимальным значением F. При значении F1 больше F2 и F3 РП пациента оценивали как высокий, при F2 больше F1 и F3 — средний, а при F3 больше F1 и F2 — низкий.
Таблица 1. Коэффициенты линейных классификационных функций
| Переменная | Коэффициент линейных классификационных функций | ||
| F1 | F2 | F3 | |
| X1 | 4,075 | 4,037 | 3,767 |
| X2 | 14,589 | 12,333 | 10,483 |
| X3 | 27,862 | 27,764 | 26,245 |
| X4 | 24,604 | 27,229 | 28,234 |
| X5 | –11,001 | –10,330 | –8,983 |
| X6 | 362,152 | 358,839 | 347,499 |
| X7 | 23,376 | 22,195 | 19,738 |
| X8 | 0,443 | 2,336 | –0,394 |
| X9 | –5,798 | –5,509 | –4,222 |
| X10 | 0,406 | 0,424 | 0,383 |
| X11 | 1,023 | 1,710 | 2,640 |
| X12 | –3,888 | –3,563 | –1,950 |
| X13 | 58,299 | 57,112 | 61,517 |
| X14 | 6,888 | 8,543 | 9,550 |
| X15 | –1,484 | –3,766 | –4,325 |
| X16 | –0,581 | 0,823 | 3,243 |
| X17 | 54,261 | 52,677 | 49,140 |
| X18 | 21,677 | 20,019 | 18,691 |
| X19 | 1,920 | 2,370 | 2,670 |
| Константа | –627,652 | –619,546 | –594,751 |
Второй этап предусматривал оценку качества полученной модели: значимость коэффициентов дискриминантных функций, качество классификации и верификацию (экзамен) модели.
Анализ дискриминантных функций показал, что из 19 переменных (за исключением Х3, Х5, Х11 и Х15) информативными являются параметры с высокими уровнями значимости (p<0,05) (табл. 2). Этот вывод был подтвержден и значением «лямбды Уилкса», которая оказалась существенно меньше единицы, поскольку известно, что чем этот показатель меньше, тем качественнее было проведено разделение групп [11]. Наиболее информативными оказались: коэффициент атерогенности (F-критерий — 11,43944; p=0,000029), признак обнаружения неокклюзионного стеноза коронарных сосудов 2-й степени по данным КАГ, имеющий наибольшее значение F-критерия — 11,41554 (p=0,00003) и индекс массы тела пациента (F-критерий — 8,97094; p=0,000238).
Таблица 2. Оценка информативности показателей, включенных в линейные дискриминантные функции
| Итоги анализа дискриминантных функций Переменных в модели: 19 Лямбда Уилкса: 36 770 прибл. F (38,232)=3,9630; p<0,0001 | ||||||
| переменная | Уилкса лямбда | частная лямбда | F-исключ. (2,116) | p | толер. | 1-толер. (R-кв.) |
| X1 | 0,424578 | 0,866047 | 8,97094 | 0,000238 | 0,698970 | 0,301030 |
| X2 | 0,413939 | 0,888306 | 7,29281 | 0,001039 | 0,787351 | 0,212649 |
| X3 | 0,383682 | 0,958356 | 2,52029 | 0,084833 | 0,631074 | 0,368926 |
| X4 | 0,398953 | 0,921673 | 4,92906 | 0,008820 | 0,675288 | 0,324711 |
| X5 | 0,385325 | 0,954270 | 2,77947 | 0,066210 | 0,736266 | 0,263734 |
| X6 | 0,408803 | 0,899466 | 6,48270 | 0,002143 | 0,805689 | 0,194311 |
| X7 | 0,400635 | 0,917803 | 5,19437 | 0,006910 | 0,762236 | 0,237764 |
| X8 | 0,424200 | 0,866819 | 8,91130 | 0,000251 | 0,520745 | 0,479255 |
| X9 | 0,440227 | 0,835260 | 11,43944 | 0,000029 | 0,452070 | 0,547930 |
| X10 | 0,389375 | 0,944346 | 3,41816 | 0,036108 | 0,775256 | 0,224744 |
| X11 | 0,377680 | 0,973587 | 1,57349 | 0,211712 | 0,679315 | 0,320686 |
| X12 | 0,387891 | 0,947958 | 3,18415 | 0,045057 | 0,633792 | 0,366208 |
| X13 | 0,393892 | 0,933515 | 4,13075 | 0,018494 | 0,879540 | 0,120460 |
| X14 | 0,397826 | 0,924285 | 4,75121 | 0,010393 | 0,704283 | 0,295717 |
| X15 | 0,385619 | 0,953543 | 2,82578 | 0,063349 | 0,846011 | 0,153989 |
| X16 | 0,440076 | 0,835548 | 11,41554 | 0,000030 | 0,716850 | 0,283150 |
| X17 | 0,412082 | 0,892309 | 6,99993 | 0,001349 | 0,797330 | 0,202671 |
| X18 | 0,391053 | 0,940294 | 3,68286 | 0,028137 | 0,758801 | 0,241199 |
| X19 | 0,395559 | 0,929581 | 4,39372 | 0,014476 | 0,525052 | 0,474948 |
Проверка разделения обучающей выборки на три группы показала корректность полученной в исследовании классификации по использованным в анализе данным. Точность разделения этих групп была проверена с помощью дискриминантного анализа. Она составила 84,5%, что подтверждает правильность определения характеристик подавляющего большинства пациентов. Лучше всего были результаты диагностирования у больных из 1-й и 3-й групп.
С учетом того, что признаки, включаемые в матрицу наблюдений, могут быть как количественными, так и качественными, но при этом все они должны оцениваться количественно или в баллах по степени их выраженности, была построена таблица расстояний Махаланобиса между группами (табл. 3). При этом коды степеней проявления всех качественных признаков давали однотипно по возрастанию их выраженности [10].
Таблица 3. Расстояние Махаланобиса между группами
| Кластер | Квадраты расстояний Махаланобиса | ||
| G_1:1 | G_2:2 | G_3:3 | |
| G_1:1 | 0,00000 | 2,854065 | 7,867659 |
| G_2:2 | 2,854065 | 0,00000 | 3,738956 |
| G_3:3 | 7,867659 | 3,738956 | 0,00000 |
Так, 1-я группа по совокупности наиболее информативных показателей оказалась наиболее удаленной от 3-й (7,867659 усл.ед.), в меньшей степени — от 2-й (2,854065 усл.ед.). Удаление между 2-й и 3-й группами составило 3,738956 усл.ед. Различия между группами во всех случаях имели высокую степень достоверности (p<0,0001).
Для верификации модели был проведен экзамен с участием 119 пациентов, не входящих в обучающуюся выборку. Среди включенных в верификацию (экзамен) были 64 мужчины и 55 женщин в возрасте от 31 до 82 лет (средний возраст 58,7±2,4 года), перенесших ОИМ. Частота обнаружения вариантов течения заболевания, локализация и выраженность поражения коронарных сосудов, наличие осложнений, сопутствующей патологии, данные лабораторных и функциональных методов, факторов риска в сравниваемых группах не отличались. Сравнительное исследование обучающей и верификационных выборок проводили по результатам описательной и сравнительной статистик. Итогом явилось полное соответствие групп как по количественному составу, так и по клинико-функциональным и лабораторным информативным данным, отличающие их между собой в пределах точности модели.
Вторая часть исследования была посвящена определению значения РП для прогнозирования эффективности лечебных мероприятий в раннем восстановительном периоде (II этап МР).
Перед ее началом в отделении реабилитации кардиологических больных курорта «Ангара» по полученным математическим формулам рассчитывали РП каждого пациента. Высокий РП был обнаружен у 29 пациентов (1-я группа), средний РП — у 66 (2-я группа), низкий РП — у 42 больных (3-я группа). Эффективность лечения каждого пациента по окончании II этапа реабилитации обсуждалась на итоговом совещании мультидисциплинарной бригады, данные запротоколированы в медицинской документации.
В табл. 4 приведены результаты ТШХ у пациентов с разным РП в динамике II этапа МР после предварительного определения РП.
Таблица 4. Тест шестиминутной ходьбы у больных с инфарктом миокарда в динамике медицинской реабилитации после предварительного определения реабилитационного потенциала (Me [Q1; Q3])
| Группа | Дистанция, пройденная пациентом за 6 мин, м | p | % изменения показателя до и после лечения | |
| до лечения | после лечения | |||
| 1-я | 312,5 [237,1; 344,2] | 361,8 [289,8; 378,3] | 0,0266 | 15,8% |
| 2-я | 306,7 [235,2; 321,0] | 321,5 [268,4; 339,6] | 0,2661 | 4,8% |
| 3-я | 296,9 [265,8; 317,4] | 310,0 [282,5; 327,9] | 0,3889 | 4,4% |
Примечание. p — достоверность различий показателей до и после реабилитации на курорте.
Так, в 1-й группе было отмечено увеличение расстояния, которое преодолевал пациент за 6 мин, на 15,8% (p=0,0266). Во 2-й и 3-й группах прироста этого показателя не наблюдалось: он составил только 4,8% (p=0,2661) и 4,4% (p=0,3889) соответственно.
В табл. 5 представлены результаты теста КЖ по опроснику SF-36 у пациентов в динамике на II этапе МР после предварительного определения РП.
Таблица 5. Качество жизни у больных с инфарктом миокарда в динамике медицинской реабилитации после предварительного определения реабилитационного потенциала (Me [Q1; Q3])
| Шкалы SF-36 | 1-я группа | p1 | 2-я группа | p2 | 3-я группа | p3 | |
| Общее состояние здоровья (GH), баллы | до лечения | 47,0 [37,1; 50,1] | 0,0011 | 39,9 [28,3; 45,0] | 0,4885 | 26,2 [21,4; 32,1] | 0,8713 |
| после лечения | 59,1 [48,2; 65,0] | 44,2 [35,1; 49,8] | 29,9 [22,5; 34,4] | ||||
| Физическое функционирование (PF), баллы | до лечения | 49,3 [42,0; 54,6] | 0,0092 | 42,9 [36,2; 49,7] | 0,0387 | 33,8 [27,4; 45,6] | 0,6103 |
| после лечения | 60,3 [53,8; 67,0] | 54,7 [47,9; 60,0] | 41,2 [32,9; 47,2] | ||||
| Ролевое физическое функционирование (RP), баллы | до лечения | 60,2 [53,8; 66,4] | 0,0215 | 51,9 [45,4; 57,8] | 0,0411 | 41,3 [35,2; 47,9] | 0,5923 |
| после лечения | 75,0 [68,8; 79,3] | 64,7 [58,9; 69,2] | 50,4 [46,2; 54,2] | ||||
| Телесная боль (BP), баллы | до лечения | 49,9 [42,0; 55.8] | 0,0027 | 45,8 [39,2; 52,8] | 0,1054 | 42,0 [35,9; 48,3] | 0,3392 |
| после лечения | 62,3 [56,3; 67,1] | 52,1 [46,3; 58,4] | 50,4 [44,7; 54,2] | ||||
| Жизненная активность (VT), баллы | до лечения | 61,2 [56,1; 65,0] | 0,0301 | 54,5 [49,2; 58,4] | 0,9239 | 47,5 [42,0; 53,6] | 0,5821 |
| после лечения | 73,9 [68,4; 79,7] | 57,6 [51,5; 65,8] | 55,7 [50,0; 63,7] | ||||
| Социальное функционирование (SF), баллы | до лечения | 64,9 [58,8; 70,2] | 0,4720 | 58,2 [53,1; 63,7] | 0,5612 | 57,0 [52,4; 64,6] | 0,6924 |
| после лечения | 70,1 [65,2; 74,0] | 62,1 [57,4; 66,9] | 64,3 [59,0; 69,5] | ||||
| Ролевое эмоциональное функционирование (RE), баллы | до лечения | 51,9 [45,2; 56,2] | 0,0001 | 48,2 [42,8; 54,0] | 0,0082 | 41,9 [35,2; 46,0] | 0,0564 |
| после лечения | 70,6 [64,2; 77,3] | 66,2 [61,8; 74,7] | 55,3 [50,2; 59,7] | ||||
| Самооценка психического здоровья (MH), баллы | до лечения | 65,6 [61,2; 70,0] | <0,0001 | 54,4 [48,8; 61,1] | <0,0001 | 33,7 [26,2; 39,6] | 0,0068 |
| после лечения | 73,0 [68,2; 76,6] | 72,4 [66,2; 77,4] | 50,0 [44,2; 53,8] | ||||
| Физическое здоровье (ФКЗ) | до лечения | 49,1 [42,8; 56,2] | 0,0672 | 45,3 [41,3; 50,4] | 0,0993 | 40,9 [34,7; 44,0] | 0,2385 |
| после лечения | 57,7 [52,1; 61,8] | 52,5 [46,4; 57,8] | 49,8 [46,2; 53,5] | ||||
| Психологическое здоровье (ПКЗ) | до лечения | 47,0 [42,4; 51,8] | <0,0001 | 42,8 [37,2; 49,8] | 0,0411 | 40,4 [35,3; 47,1] | 0,1055 |
| после лечения | 70,1 [64,2; 75,6] | 64,2 [59,2; 70,3] | 47,8 [42,2; 52,4] | ||||
Примечание. p1 — внутригрупповой критерий значимости различий до и после лечения больных 1-й группы; p2 — внутригрупповой критерий значимости различий до и после лечения больных 2-й группы; p3 — внутригрупповой критерий значимости различий до и после лечения больных 3-й группы.
У пациентов 3-й группы самые низкие показатели КЖ, не превышающие 45 баллов, отмечались по шкалам общего состояния здоровья, физического функционирования, ролевого физического и эмоционального функционирования и телесной боли. Значения GH, PF, RP, RE, BP и MH у них оказалось ниже, чем у представителей 1-й и 2-й групп на 44,3% (p<0,0001) и 15,1% (p=0,0311); 31,4% (p<0,0001) и 13,0% (p=0,0425); 31,4% (p<0,0001) и 14,8% (p=0,0093); 19,3% (p=0,0245) и 7,1% (p=0,1119); 15,8% (p=0,0334) и 8,2% (p=0,0948); 48,6% (p<0,0001) и 17,1% (p=0,0191) соответственно. Это свидетельствуют о том, что большинство пациентов со сниженным РП отрицательно оценивали состояние собственного здоровья и считали, что у них работа и даже обычная повседневная деятельность значительно ограничены физическим состоянием или ухудшением эмоционального состояния. На 12,2% (p=0,0480) и 22,4% (p<0,0001) ниже у таких пациентов, чем у обследованных с высоким РП, оказались также показатели КЖ по шкалам социального функционирования и жизненной активности.
При оценке КЖ у больных в динамике II этапа МР отмечена незначительная положительная динамика этого показателя во 2-й и, в большей степени, в 1-й группе, что отражает позитивные сдвиги соматического и ментального здоровья пациентов в результате комплексного санаторно-курортного лечения. Вместе с тем в группе больных с высоким РП было обнаружено значительное улучшение показателей КЖ, касающееся шкал психологического здоровья.
Обсуждение
ЧКВ является основной стратегией реперфузии у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST и характеризуются значительным снижением смертности [12]. Положительная роль выполнения стентирования у пациентов с ОКС неоспорима, однако в ряде исследований ставится под сомнение превосходство антиангинальных эффектов ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией у этой когорты пациентов [13]. Учитывая ведущую роль на II этапе МР физических тренировок, которые у больных с ОИМ имеют как патогенетическое, так и психомотивирующее значение, необходимо иметь инструмент, позволяющий разделить пациентов по степени подготовленности к подобного рода нагрузкам. Таким инструментом является разделение больных по РП — своевременное выявление пациентов с неудовлетворительным прогнозом и прогредиентным течением, представляющими непосредственную угрозу для выживаемости и благоприятного функционального исхода острой коронарной катастрофы.
Наряду с этим знания о РП пациента необходимы для индивидуального подхода к формированию тактики лечебных мероприятий с целью повышения их эффективности и уменьшения вероятности осложнений. Несмотря на это, практическая реализация этих задач далека от завершения.
Полученные в настоящем исследовании данные соотносятся с результатами ранее проведенных работ. Следует подчеркнуть, что известные методики оценки РП у больных с ОИМ в качестве индивидуального оценочного инструментария, как правило, не учитывают весь спектр постинфарктных функциональных ограничений в комплексе с антропометрическими данными, особенностями архитектоники пораженных коронарных артерий, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ и биохимических анализов крови [14, 15].
Математическое моделирование позволило выявить у больных с ОИМ группы РП, внутри которых были обнаружены информативные признаки, существенно отличающие эти группы между собой, что может быть расценено и использовано в качестве предикторов дифференцированного лечения на этапе раннего восстановления. Эта гипотеза была подтверждена в настоящем исследовании — эффективность II этапа МР пациентов ОИМ в условиях санатория не отличалась от таковой в более ранние сроки.
В процессе применения комплекса реабилитационных мероприятий у больных с ОИМ на II этапе реабилитации в условиях санатория нежелательных эффектов зарегистрировано не было.
Ограничения исследования
Размер выборки. Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с гипотезой о том, что РП больных с ОИМ позволяет прогнозировать результаты лечения в раннем восстановительном периоде. Однако размер выборки был ограничен, что увеличивало вероятность случайной ошибки и не позволило уверенно экстраполировать полученные результаты на генеральную совокупность — всех больных с ОИМ. На этапе планирования исследования необходимый размер выборки не определяли. В соответствии с указанным ограничением для подтверждения результатов требуется многоцентровое исследование с большей выборкой и охватом большего числа изучаемых показателей для сведения к минимуму возможных ошибок, связанных с влиянием на результаты различных известных и неизвестных факторов.
Репрезентативность. Не была доступна информация о клинико-функциональных показателях пациентов с ОИМ, пролеченных во всех медицинских организациях Иркутской области за период проведения исследования.
Дизайн исследования. Следует отметить, что данные были получены не в проспективном исследовании, а из медицинской документации. Факт измерения показателей определяли по наличию в медицинской документации, с чем могли быть связаны возможные ошибки при занесении в карту наблюдения отдельных показателей. Точность данных могла снижаться также вследствие возможных ошибок при выкопировке, поскольку результаты этой работы не дублировались и не перепроверялись. Настоящее исследование относится к категории «случай—контроль», работы этого типа всегда ретроспективны, подвержены систематической ошибке отбора пациентов. Так, в исследовании по выпискам из историй болезни производили отбор пациентов с известными исходами, которые в действительности не являются репрезентативными для популяции в целом.
Другие ограничения. К ограничениям исследования можно отнести отсутствие катамнестического наблюдения, что не позволяет объективно судить о стойкости полученного эффекта II этапа медицинской реабилитации у больных с ОИМ.
Заключение
Использование математического моделирования для оценки РП пациентов с ОИМ, перенесших стентирование, повышает точность индивидуального прогноза данных больных на II этапе медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде в условиях санатория. Предложенный в настоящем исследовании способ оценки РП прост в использовании, все показатели, заложенные в предложенные математические формулы, проводятся в обязательном порядке и, в силу существующих требований, формулируются в выписке пациентов из ОРиИТ. Таким образом, они могут быть использованы специалистами по медицинской реабилитации.
Выводы
Разработанные формулы позволяют математически максимально достоверно определить РП пациентов с ОИМ по окончании их пребывания в ОРиИТ. Достоверность этих данных подтверждается оценкой эффективности лечения по окончании II этапа реабилитации.
Наибольший эффект МР в раннем восстановительном периоде наблюдался у больных с ОИМ, перенесших стентирование, обладающих высоким РП. Меньший эффект имел место у лиц со средним и, особенно, с низким РП.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.Г. Абрамович; сбор материалов — Е.А. Щедреева; математическая обработка материалов — И.М. Михалевич; методологическая поддержка, анализ полученных данных — О.О. Князюк; написание текста — С.Г. Абрамович; редактирование — С.Г. Абрамович.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.