Вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ) — сравнительно хорошо изученный ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к семейству герпесвирусов. Его вирион имеет величину около 200 нм, включает икосаэдрический капсид, окруженный гликолипидной оболочкой, и центральный кор, содержащий двуспиральную ДНК и вирусные белки [1]. ДНК имеет около 172 000 п.н. и кодирует 85 генов. На поверхности оболочки вируса располагается гликопротеиновый комплекс, который служит для прикрепления и проникновения через мембрану В-лимфоцитов [1].

ВЭБ был впервые идентифицирован в 1964 г. M. Epstein и соавт. [2] в клеточной линии лимфомы Беркитта и считается одним из самых распространенных у человека вирусов. Эпидемиологические исследования показывают, что более 90% взрослого населения Земли инфицированы ВЭБ [3—5].

Распространенность ВЭБ варьирует по географическим регионам, являясь наиболее высокой в Северной Африке (Алжир, Тунис) и Китае и наиболее низкой в Северной Европе (Дания, Голландия) [6].

Инфицирование, как правило, происходит в детском возрасте и протекает бессимптомно. В неиндустриальных странах практически все дети в возрасте до 2 лет инфицированы ВЭБ. В то же время в развитых странах вследствие более высоких стандартов гигиены инфицирование происходит в более позднем возрасте [3]. При первичной инфекции у взрослых в 30—50% случаев возникает инфекционный мононуклеоз (ИМ) — заболевание, характеризующееся слабостью, лихорадкой, болью в горле, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией [7]. Инкубационный период ИМ составляет около 30 дней, в течение которых вирус циркулирует в крови и проникает в ткани [7].

Выделяют два типа — ВЭБ 1 и ВЭБ 2 (по другим публикациям — А и В), на 70—85% гомологичных между собой. В отдельных небольших эпидемиологических исследованиях показано, что ВЭБ 1-го типа распространен более широко, а вирус 2-го типа чаще встречается среди жителей Африки [8]. По данным исследований in vitro, ВЭБ 1-го типа индуцирует трансформацию В-лимфоцитов более эффективно, чем ВЭБ 2-го типа, хотя специфических для того или другого типа вируса проявлений инфекционного заболевания не описано [9].

ВЭБ, подобно другим герпесвирусам, имеет двухфазный жизненный цикл, включающий литическую (продуктивная) и латентную (непродуктивная) фазы [10]. Инфицирование В-лимфоцитов происходит путем связывания оболочечного гликопротеида вируса gp350/220 с CD21-рецептором [11]. Определенную роль в проникновении ВЭБ играет рецептор комплемента 2-го типа (CR2) на поверхности В-лимфоцитов. У лиц с генетически обусловленным отсутствием этого рецептора ВЭБ в организме не обнаруживается. В литической фазе происходят синтез новых вирусных частиц и разрушение пораженных клеток, что позволяет вирусу инфицировать здоровые клетки и заражать новых носителей. В то же время в части пораженных лимфоцитов ВЭБ остается в цитоплазме, формируя эписомы, в которых экспрессированы отдельные вирусные гены. Это приводит к иммортализации В-лимфоцитов и их трансформации в пролиферирующие бластные клетки. В такой латентной фазе вирус приобретает способность к постоянной персистенции внутри пораженных клеток, избегая механизмов иммунного надзора вследствие ограниченной экспрессии своих генов [12].

Первичная ВЭБ-инфекция индуцирует активацию как гуморального, так и клеточного иммунитета, при этом ключевым компонентом в иммунологическом надзоре в этих случаях являются CD8⁺-цитотоксические Т-лимфоциты. В типичных случаях при ИМ наблюдается лимфоцитоз до 15·10⁹/л с преобладанием (более 60%) популяции активированных CD8⁺-клеток. Считается, что клинические проявления ИМ обусловлены массированной выработкой цитокинов, включая фактор некроза опухоли-α, интерлейкин (ИЛ)-1β и ИЛ-6 [3].

Причины возрастозависимого проявления и факторы риска развития ИМ до конца неясны. Поскольку симптоматика ИМ обусловлена главным образом Т-клеточным иммунным ответом, считается, что в патогенезе этого заболевания важную роль играет попадание в организм большого количества копий вируса, вследствие чего наблюдается значимая активация Т-лимфоцитов [3]. Подтверждением этой гипотезы являются данные исследования, показавшего, что вирусная нагрузка при ИМ значительно выше у лиц с тяжелыми формами заболевания и прямо коррелирует с количеством активированных Т-лимфоцитов в периферической крови [13]. Как правило, дети получают небольшую вирусную нагрузку, вследствие чего выраженного иммунного ответа у них не наблюдается. В то же время подростки и взрослые люди инфицируются большим количеством копий ВЭБ при поцелуях или половых контактах [3].

После попадания в организм ВЭБ пожизненно персистирует в В-лимфоцитах, постоянно мигрируя в эпителиальные клетки носоглотки и выделяясь в небольших количествах со слюной [3]. Вирусная нагрузка у здоровых людей составляет 5—500 копий вируса на 1 млн циркулирующих В-лимфоцитов. Кроме того, малые количества вируса обнаруживаются в сперме и вагинальном секрете [14]. Дифференциация долгоживущих В-лимфоцитов памяти в плазматические клетки может приводить к переходу ВЭБ в фазу продуктивной литической репликации, что позволяет поддерживать резервуар вируса в латентном состоянии и передаваться новым хозяевам [15].

Несмотря на то что ВЭБ распространен повсеместно, ассоциированные с ним злокачественные новообразования встречаются достаточно редко. Кроме того, данные опухоли зачастую являются эндемичными для определенных географических районов. Эти факты свидетельствуют о том, что в патогенез ассоциированных с ВЭБ новообразований вовлечены дополнительные факторы [3].

В качестве метода выявления ДНК вируса ВЭБ в биологических образцах (количественного или качественного) используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в реальном времени. Это исследование назначается для диагностики ИМ, а также у пациентов с иммунодефицитами (при проведении иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов, у ВИЧ-инфицированных) с целью выявления реактивации вируса, а также при ряде лимфопролиферативных заболеваний и злокачественных новообразований, в частности при назофарингеальном раке (НФР) [4].

Кроме того, в диагностике ИМ и других ассоциированных с ВЭБ заболеваний используют определение антител к ВЭБ: антитела к капсидному белку (VCA) вируса (классов IgG и IgM), антитела к ранним антигенам (EA) ВЭБ (класса IgG), антитела к ядерному антигену (EBNA) ВЭБ (класса IgG) [16].

В острой стадии ИМ в крови выявляются анти-VCA-антитела класса IgM. Уровень этих антител достигает максимальной концентрации в плазме на 3-й неделе заболевания, и к 4—6-й неделе антитела исчезают. VCA класса IgM являются высокоспецифичными для острого периода ИМ и используются в дифференциальной диагностике этого заболевания и других патологических состояний. Анти-VCA класса IgG обнаруживаются несколько позже, достигая пика ко 2—4-й неделе, затем их уровни снижаются. Тем не менее низкие титры этих антител сохраняются пожизненно, возрастая при реактивации инфекции [17]. Анти-EA-антитела класса IgG выявляются при острой стадии ИМ у 70—85% больных и исчезают через 3—6 мес от начала заболевания, однако у части больных они могут определяться на протяжении нескольких лет после выздоровления. Повышение титра этих антител также выявляется при реактивации вируса у пациентов с иммунодефицитом на фоне приема иммуносупрессивных препаратов, у беременных и лиц пожилого возраста. Умеренные и высокие уровни анти-EA класса IgG также определяются у пациентов с лимфомой Беркитта и назофарингеальной карциномой [18]. Антитела к EBNA ВЭБ подразделяются на два типа. Анти-EBNA1 класса IgG на острой стадии инфекции, как правило, не обнаруживаются, появляясь в крови не ранее чем через 6—8 нед заболевания (чаще через 2—4 мес после проявления первых симптомов), достигая стабильного уровня через 3—12 мес и сохраняясь в низких концентрациях на протяжении всей жизни. Анти-EBNA-2 класса IgG, напротив, появляются на ранних этапах ИМ, обнаруживаясь примерно у 30% пациентов [17].

Таким образом, определение ВЭБ в плазме крови и уровней различных антител к вирусу позволяет провести дифференциальную диагностику ИМ с другими заболеваниями (ВИЧ, тонзиллиты, другие герпетические инфекции), определить стадию ИМ, а также выявить реактивацию ВЭБ у пациентов с иммуносупрессией.

Связи ВЭБ с лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ) за последние 30 лет посвящено огромное количество публикаций и обзоров. В контексте настоящего обзора, который фокусируется на ВЭБ-ассоциированных солидных опухолях, приведены лишь некоторые особенности ВЭБ-ассоциированных ЛПЗ, необходимые для последующего сравнения с таковыми при солидных опухолях.

Доля случаев лимфом Ходжкина, ассоциированных с ВЭБ, в значительной степени варьирует в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности, географического региона и гистологического подтипа. Так, в развитых странах ВЭБ обнаруживается у 30—50% пациентов и намного чаще в развивающихся странах. При этом вирус с большей частотой обнаруживается при смешанно-клеточной форме лимфомы Ходжкина и варианте с подавлением лимфоидной ткани, особенно у детей младше 10 лет и лиц старше 80 лет [19].

ВЭБ выявляется в 95—100% случаев эндемической формы лимфомы Беркитта (преобладающей в странах Центральной Африки, Новой Гвинее и Колумбии), в 30—40% наблюдений при ассоциированном с ВИЧ варианте и в редких случаях при спорадической форме [20, 21].

Диффузная В-крупноклеточная лимфома ассоциирована с ВЭБ примерно в 10% наблюдений, наиболее часто у пациентов в возрасте старше 50 лет [22].

В значительном числе случаев (до 75—90%) ВЭБ выявляется и при редких типах В-клеточных лимфом — плазмабластической и первичной эффузионной лимфоме, которые встречаются главным образом у ВИЧ-инфицированных на поздних стадиях и при других тяжелых типах иммунодефицита [21]. Кроме того, ассоциация с ВЭБ в 100% случаев имеет место при экстранодальной NK/T-клеточной лимфоме назального типа [23].

Считается, что участие ВЭБ в патогенезе ЛПЗ обусловлено запуском в опухолевых клетках механизмов активации пролиферации и защиты от апоптоза. Тем не менее при разных типах лимфом наблюдаются отличия в экспрессии генов ВЭБ, что отражает различную этиопатогенетическую роль вируса при данных заболеваниях [24].

В латентной фазе ВЭБ обнаруживается экспрессия следующих ВЭБ-ассоциированных маркеров: шести типов ядерного антигена EBNA, ядерного белка BARF1, трех латентных мембранных белков (LMP1, 2А и 2В), ВЭБ-кодированных малых РНК (EBER), а также микроРНК из двух регионов генома вируса — BART и BHRF1.

Ядерный белок ВЭБ EBNA1 является одним из ключевых регуляторных протеинов вируса. Это единственный антиген ВЭБ, активный как в латентной, так и в литической фазе. С одной стороны, EBNA1 необходим для осуществления репликации вируса, поддерживая, таким образом, его персистенцию в пораженных клетках [25]. С другой стороны, этот белок способен осуществлять супрессию спонтанной литической реактивации ВЭБ из латентной фазы, активируя микроРНК семейства let-7, которые снижают уровень клеточного белка Dicer и ингибируют реактивацию вируса [26].

EBNA2 и EBNA-LP (leader protein) экспрессируются совместно вскоре после попадания ВЭБ в В-лимфоциты [27]. Они вызывают экспрессию вирусных и клеточных генов (включая cMyc и регулирующие его гены), индуцирующих трансформацию В-лимфоцитов в лимфобласты [27].

Гены семейства EBNA3 имеют сходную структуру и кодируют три белка (3А, 3 В и 3С). Белки генов этого семейства являются коактиваторами EBNA2. Коактивационная активность белка EBNA3C примерно в 2 раза выше, чем у EBNA3А и EBNA3B. Наличие EBNA3A и EBNA3С в отличие от EBNA3B является обязательным для осуществления трансформации В-лимфоцитов.

Ген BARF1 принято считать вирусным онкогеном, участвующим в развитии эпителиальных ВЭБ-ассоциированных опухолей [28]. Продуктом этого гена является одноименный протеин, относящийся к ранним белкам ВЭБ. Экспрессия BARF1 в B-лимфоцитах и клетках лимфом наблюдается лишь во время литической фазы при репликации вируса. Тем не менее он с высокой частотой выявляется при назофарингеальной карциноме и ВЭБ-ассоциированном раке желудка (РЖ; ВЭБ+РЖ) даже в латентной фазе. Онкогенный эффект этого протеина связан с активацией экспрессии в клетках хозяина антиапоптотического гена Bcl-2, что поддерживает их неконтролируемое деление [29]. Имеются также сведения, что BARF1-опосредованная активация пролиферации клеток при развитии ВЭБ+РЖ ассоциирована с повышением синтеза ядерного фактора-κB (NFκB) и регуляторной клеточной микроРНК miR-146a-5p [30].

Семейство латентных мембранных белков включает протеины LMP1, 2A и 2B. LMP1 является одним из основных онкогенов ВЭБ, который активирует в клетках хозяина сигнальные пути NF-κB, JNK и p38 in vitro и in vivo. Он экспрессирован в лимфобластах, клетках лимфомы Ходжкина и недифференцированной назофарингеальной карциномы, в то же время при ВЭБ+РЖ он не обнаруживается. LMP1 имитирует сигналы CD40, что оказывает антиапоптотическое влияние на В-лимфоциты [31]. При НФР он усиливает теломеразную активность в опухолевых клетках путем индукции cMyc, активирует их миграцию и эпителиомезенхимальный переход [32]. Этот антиген при НФР способен также активировать экспрессию ИЛ-8 через NFκB-связывающий сайт, что может рассматриваться как один из механизмов, активирующих неоангиогенез. Кроме того, LMP1 подавляет сигнальный путь опухолевой супрессии LKB1-AMPK1, фосфорилируя LKB1 и существенно подавляя фосфорилирование AMPK [33].

LMP2A, действуя совместно с LMP1, имитирует сигналы В-клеточного рецептора, активируя трансформацию В-лимфоцитов в лимфобласты. Кроме того, он препятствует «переключению» ВЭБ из латентной фазы в литическую [34]. LMP2A задействован в патогенезе НФР, способствуя пролиферации, распространению опухолевых клеток и подавлению их дифференцировки путем супрессии гена hTERT, а также он усиливает индуцированный LMP1 эпителиомезенхимальный переход [35].

LMP2B является негативным регулятором LMP2A: он индуцирует литическую активацию ВЭБ из латентного состояния путем перекрестного связывания с В-клеточным рецептором [36].

EBER представлены неполиаденилированными РНК двух видов — EBER1 и EBER2, длиной 167 и 172 нуклеотида соответственно. Их транскрипция осуществляется с помощью РНК-полимеразы III. EBER сегодня относят к факторам патогенеза в развитии острой ВЭБ-инфекции. Эти молекулы облигатно присутствуют в ВЭБ-инфицированных клетках, вследствие чего считаются перспективными мишенями для таргетной терапии [37]. Показана и роль EBER в онкогенезе. Так, экспрессия этих молекул в В-лимфоцитах индуцирует образование колоний при их культивировании в агаре, а также стимулирует образование опухолей у иммунодефицитных (nude) мышей [38]. Кроме того, EBER задействованы в развитии резистентности к индуцированному интерфероном α апоптозу клеток лимфомы Беркитта. Имеются также данные, что EBER способны индуцировать транскрипцию генов различных цитокинов в клетках разного типа: ИЛ-10 при лимфоме Беркитта, фактора роста фибробластов в эпителиальных клетках и ИЛ-9 в Т-клетках; эти цитокины в дальнейшем действуют как аутокринные факторы роста для ВЭБ-инфицированных опухолевых клеток [37].

Геном ВЭБ кодирует также более 40 микроРНК из двух регионов — BART и BHRF1. Эти молекулы выявляются в ВЭБ-инфицированных опухолевых клетках, при этом разновидности обнаруживаемых микроРНК достаточно специфичны для разных типов клеток. Молекулы микроРНК выполняют роль поддержания жизнедеятельности вируса в латентной фазе и способствуют избеганию опухолевыми клетками иммунного ответа. В исследованиях in vitro также показано, что BHRF1 микроРНК содействуют пролиферации и трансформации пораженных клеток, но их роль в онкогенезе in vivo не подтверждена [28].

Латентное носительство ВЭБ подразделяется на три формы, отличающиеся по степени экспрессии вирусных генов. При I форме экспрессия ограничена ВЭБ-кодируемыми малыми РНК (EBER) и ядерным антигеном ВЭБ 1 (EBNA1). II форма латентного носительства включает в себя также экспрессию LMP 1 и 2. III форма характеризуется экспрессией EBER, всех шести типов EBNA (1, 2, 3A, 3B, 3C и LP) и трех видов LMP (1, 2A и 2B) [25, 39].

Предпосылкой для изучения ряда инфекционных агентов как факторов риска возникновения РЖ стало понимание значения хронического воспаления, служащего фоном для морфологических изменений, часто предшествующих и сопутствующих данному заболеванию. Наряду с Helicobacter pylori в последние годы обсуждается опосредованная роль ВЭБ в качестве одной из причин хронического воспаления и последующей злокачественной трансформации железистых клеток желудка [25].

Впервые ВЭБ+РЖ был описан в 1990 г. Ассоциация ВЭБ с РЖ была подтверждена несколькими методами: ПЦР, блоттингом, гибридизацией in situ [25]. В настоящее время признано существование подтипа ВЭБ+РЖ, который характеризуется наличием вируса в опухолевых клетках и плазме крови пациентов [1].

В рамках метаанализа 70 исследований, охватывающих 15 952 больных РЖ, в гистологических препаратах которых было исследовано содержание малых РНК ВЭБ с использованием in situ гибридизации, установлено, что 8,7% всех РЖ являются ВЭБ+РЖ: в Азии 8,3%, Европе 9,2%, Америке 9,9% [39]. В целом ежегодно в мире диагностируют более 80 тыс. случаев этого типа РЖ [40]. Для ВЭБ+РЖ установлены и некоторые отличительные клинико-морфологические характеристики [25, 39]. Так, ВЭБ+РЖ чаще обнаруживается у мужчин (отношение мужчин и женщин с ВЭБ+РЖ составляет 2,1), чаще диагностируется у молодых и чаще встречается в кардиальном отделе и теле желудка, чем в антральном (примерно в 2 раза) [39, 41]. Среди ВЭБ+РЖ опухоли кишечного типа встречаются несколько чаще, чем диффузного [39]. Подавляющее большинство (90%) лимфоэпителиоидных карцином желудка являются ВЭБ+РЖ [39]. Пациенты с ВЭБ+РЖ при равной стадии заболевания имеют более благоприятный прогноз, чем с ВЭБ+РЖ [42].

Кроме того, показано, что частота ВЭБ+РЖ значительно выше в когорте опухолей, возникших в культе желудка, оперированного более 5 лет назад по поводу различных неонкологических заболеваний, чем в РЖ, развившихся в неоперированном ранее органе [43]. Последнее обстоятельство, по мнению J. Chen и соавт. [43], можно объяснить повреждениями слизистой оболочки желудка и последующими изменениями ее микроокружения, приводящими к развитию ВЭБ+РЖ.

Как правило, ВЭБ+РЖ морфологически характеризуется лимфоидной инфильтрацией с высоким содержанием натуральных киллеров (НК) и цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ). В клетках ВЭБ+РЖ активирован фермент индоламин-2,3-диоксигеназа (ингибитор НК и ЦТЛ – IDO1), подавляющий активность НК и ЦТЛ, что обеспечивает иммунологическую толерантность при этих опухолях [44].

Доказано, что все опухолевые клетки ВЭБ+РЖ содержат моноклональный ВЭБ-геном. Это свидетельствует о том, что они произошли от одной ВЭБ-инфицированной клетки [39]. Дополнительным доказательством моноклональности является то, что в эпителии нормальной слизистой оболочки желудка при ВЭБ+РЖ вирус не выявляется [45]. Следовательно, инфицирование вирусом одной клетки произошло на ранних стадиях канцерогенеза. Кроме того, за несколько месяцев до обнаружения ВЭБ+РЖ у пациентов наблюдалось повышение содержания IgG- и IgA-антител к VCA [25]. Эти находки подтверждают этиологическую роль ВЭБ в развитии ВЭБ+РЖ.

ВЭБ+РЖ характеризуется отчетливыми изменениями на молекулярном, транскрипционном и трансляционном уровне, что позволяет уже сегодня составить «набросок» его молекулярно-генетического портрета.

Так, доказанной особенностью ВЭБ+РЖ считается аберрантное гиперметилирование промоторов генов—супрессоров опухоли — р14, р16, E-кадгерина и АРС, которое приводит к их инактивации [41, 45]. Такая инактивация генов—супрессоров опухоли считается одним из наиболее значимых эпигенетических событий в многостадийном канцерогенезе и центральным звеном в развитии ВЭБ+РЖ [41, 45]. Гиперметилирование СрG-островков в промоторах этих генов приводит к формированию так называемого метиляторного фенотипа клетки на пути ее малигнизации [41].

К устойчивым генетическим изменениям ВЭБ+РЖ также относят «склонность» к мутациям гена киназы PI3KCA (в 80% случаев), инактивирующие мутации генов ARIDIA (55%) и BCOR (23%), амплификацию генов JAK2 и ERBB2 и сверхэкспрессию гена PDL1/2 [45].

Показано, что при ВЭБ+РЖ вирус характеризуется преимущественно латентностью I типа, при которой экспрессируются вирусные латентные гены EBER, EBNA1 и транскрипты из области BamHI A (BARF0 и BARF1), но не LMP1 и EBNA2 [25, 42]. Кроме того, примерно в половине случаев ВЭБ+РЖ также экспрессируется LMP2A [25].

EBNA1 является единственным вирусным белком, устойчиво представленным во всех ассоциированных с ВЭБ злокачественных новообразованиях [25]. EBNA1 имеет важное значение для сохранения и репликации генома ВЭБ в латентно инфицированных клетках, в том числе при ВЭБ+РЖ [25].

Показано, что EBER1 усиливает экспрессию инсулиноподобного фактора роста 1, секреторная форма которого действует in vitro на линии клеток РЖ NU-GC-3 как аутокринный фактор роста [46].

BARF1 был обнаружен почти в 100% ВЭБ+РЖ. Показано, что он может действовать как вирусный онкоген в отсутствие LMP1 в ВЭБ+РЖ [42]. BARF1 обладает антиапоптотической активностью в ВЭБ+РЖ, способствуя выживанию раковых клеток [47].

Белок ВЭБ LMP2A ингибирует апоптоз, индуцированный трансформирующим фактором роста β₁ в клеточной линии РЖ, а также повышает экспрессию гена другого антиапоптотического белка сурвивина через сигнальный путь NFκB в клеточных линиях РЖ, инфицированных ВЭБ [48]. Кроме того, LMP2A активирует клеточную ДНК-метилтрансферазу 1 (DNMT1) в ВЭБ+РЖ путем фосфорилирования STAT3 и вызывает гиперметилирование промотора гена—супрессора опухоли PTEN [49].

Таким образом, латентность ВЭБ в ВЭБ+РЖ отличается от классической латентности I типа, характерной для лимфомы Беркитта [25, 49], так как примерно в половине случаев в опухолевых клетках экспрессирован LMP2A. J. Сhen и соавт. [25] предложили обозначить латентность ВЭБ в ВЭБ+РЖ, как Ia- и Ib-типы, исходя из отсутствия/наличия экспрессии LMP2A соответственно.

К настоящему времени идентифицировано не менее 25 видов ВЭБ-микроРНК, секретирующихся клетками ВЭБ+РЖ [50]. Они кодируются двумя кластерами вирусного генома: 3 микроРНК в смежных с геном BHRF1 областях (от miR-BHRF1−1 до miR-BHRF1−3), а остальные микроРНК в интронах BamHI A (BART) — miR-BART [50]. Установлено, что несколько представителей последних регулирует экспрессию вирусного онкопротеина LMP1. Недавно показано, что мишенью miR-BART5 служит опухолевый супрессор p53. В целом функции многих BЭБ-кодированных микроРНК находятся в стадии изучения [28].

Учитывая совокупность накопленных данных, которые свидетельствуют о клинических и молекулярно-генетических особенностях ВЭБ+РЖ, в настоящее время в рамках молекулярных классификаций такие опухоли выделяют в особый подтип. При этом отдельные авторы предлагают стратифицировать РЖ на несколько групп. Так, M. Strong и соавт. [44] предлагают разделять их по степени экспрессии ВЭБ на ВЭБ^–, ВЭБ^+low и ВЭБ^+high. Другие авторы предлагают при делении учитывать и уровень метилирования ДНК в опухолевых клетках: ВЭБ^–/низкое метилирование, ВЭБ^–/высокое метилирование и ВЭБ⁺/высокое метилирование [45].

НФР — сравнительно редко встречающееся злокачественное новообразование (200 тыс. новых случаев в год в мире), частота которого в разных географических регионах сильно различается. Так, в Европе и Северной Америке заболеваемость не превышает 1 случая, а в Южном Китае достигает 40 случаев на 100 000 населения. В целом риск развития НФР среди китайцев, малайцев и инуитов значительно выше, чем среди представителей европеоидной расы; среди мужчин заболеваемость в 2 раза выше, чем среди женщин [51]. В России частота НФР в общей онкологической заболеваемости составляет 0,1—0,2% (0,29 на 100 000 населения) [52].

Классификация НФР учитывает этиологический фактор и делит его на два гистологических типа: плоскоклеточный рак (ПНФР) и недифференцированный рак носоглотки (ННФР), называемый также ВЭБ-ассоциированным НФР (ВЭБ+НФР) [53]. Такая классификация имеет прогностическое значение: ННФР более чувствителен к терапевтическим методам воздействия (химио- и лучевой терапии), хотя в сравнении с ПНФР имеет выше риск отдаленного метастазирования. Согласно уточненной классификации ВОЗ, НФР подразделяется на два гистологических подтипа: кератинизирующий плоскоклеточный рак и некератинизирующий рак (дифференцированный или недифференцированный). Последний составляет более 97% от всех НФР, и именно он ассоциирован с ВЭБ [54, 55].

Показано, что во всех опухолевых клетках ННФР терминальные повторы ДНК ВЭБ идентичны, в то время как при первичной инфекции выявляемая в организме вирусная ДНК гетерогенна. По мнению N. Raab-Traub [55], это свидетельствует о происхождении НФР из одной инфицированной ВЭБ прогениторной клетки. Однако доказать роль ВЭБ в инициации НФР оказалось непросто. Некоторые авторы считают, что ВЭБ является не инициирующим фактором, а одним из промоторов канцерогенеза. В пользу вторичной роли ВЭБ в развитии НФР говорит тот факт, что, несмотря на повсеместную инфицированность ВЭБ, заболеваемость НФР сильно варьирует в разных географических регионах и у лиц разной этнической принадлежности, отражая по крайней мере многофакторность этиологии НФР. Не исключено, что канцерогены, содержащиеся в окружающей среде, особенно высокие уровни летучих нитрозаминов, активное потребление с раннего возраста соленой рыбы (приготовленной, в частности, по рецептурам Южного Китая) могут быть факторами развития НФР. Кроме того, низкая культура кулинарии (включая плохую вентиляцию) допускает вдыхание испарений масел, бальзамов, отваров трав, пыли, которые могут быть триггерами этого заболевания в Азиатском регионе [56].

Известно, что за несколько лет до клинического проявления НФР у обследованных выявляются повышенные титры антител к ВЭБ. A. Gu и соавт. [57] предположили, что если бы вирус был фактором, инициирующим НФР, то лица из группы выcокого риска имели бы более высокий уровень антител к ВЭБ, чем остальные обследуемые. Однако различий в уровнях антител к ВЭБ между здоровой контрольной популяцией и членами семей больных НФР, входящих в группу высокого риска, не найдено [57]. Этот феномен не вписывается в гипотезу об инициирующей роли ВЭБ в возникновении НФР. Кроме того, опыты по инфицированию in vitro ВЭБ опухолевых клеток НФР показали, что первоначально они содержали поликлональные вирусы, которые позже заменялись моноклональными. Таким образом, моноклональность ВЭБ в клетках НФР может быть результатом селективного преимущества опухолевых клеток, содержащих специфические вирусные эписомы, а не пролиферирующей прогениторной опухолевой клетки после инфицирования вирусом [58].

Сканирование генома семей из эндемичных регионов Южного Китая обнаружило генетическую предрасположенность к НФР [59]. Например, обнаружена достоверная связь между риском развития НФР и HLA-локусом на хромосоме 6p. Так, гены главного комплекса гистосовместимости HLA-A2, HLA-B17 и HLA-Bw46 ассоциированы с повышенным риском развития НФР. Кроме того, у этнических групп высокого риска как в диспластическом назофарингеальном эпителии, так и в опухолевых клетках НФР с высокой частотой обнаруживаются делеции в хромосомах 3p и 9p [60].

ВЭБ+НФР содержит во всех опухолевых клетках ВЭБ в состоянии латентности II типа. В этом статусе вирус экспрессирует ограниченный набор генов: ядерный антиген EBNA1, белок BARF1, латентные мембранные белки LMP1 и LMP2А, две малые некодирующие РНК EBER1 и EBER2 и микроРНК BART.

В возникновении НФР, вероятно, участвуют разные продукты генома ВЭБ, как литические, так и латентные [55]. Есть данные о различиях в механизмах ВЭБ-индуцированной малигнизации лимфоцитов и эпителиальных клеток: первые используют как онкоген предпочтительно LMP1, а вторые — BARF1 (с или без LMP1) [29]. Данные литературы о роли разных продуктов генома ВЭБ в развитии НФР суммированы ниже.

Так, EBNA1, снижая уровень р53, опосредованно допускает деление клеток с повреждениями ДНК и индуцирует продукцию активных форм кислорода [55, 61]. Кроме того, EBNA1 опосредованно обеспечивает опухолевым клеткам ускользание от механизмов иммунного надзора, а именно недоступность для лизиса CD8⁺ -лимфоцитами и НК-клетками [61].

Латентные мембранные белки LMP1 и LMP2B, входя в состав нескольких сигнальных путей, поддерживают пролиферацию опухолевых клеток, их инвазию и миграционную способность. Дополнительно белок LMP1 стимулирует bcl-2 и как следствие блокирует апоптоз. Кроме того, индуцируя продукцию цитокинов и ростовых факторов (включая васкулоэндотелиальный фактор роста) опухолевыми клетками, эти белки модифицируют микроокружение растущей опухоли и стимулируют ангиогенез [61].

Возникновение и прогрессирование ВЭБ+НФР регулируют и ВЭБ-ассоциированные некодирующие малые РНК и микроРНК (семейство BART). Две малые двухцепочечные РНК ВЭБ EBER1 и EBER2 оказались самыми многочисленными вирусными транскриптами в опухолевых клетках (до 10⁷ копий на 1 клетку). Эти малые РНК часто используют патоморфологи в методике гибридизации in situ для диагностики ВЭБ-инфицированных клеток, в том числе НФР [29].

В настоящее время идентифицированы 40 зрелых BART микроРНК, закодированных в геноме ВЭБ и выявляемых в клетках НФР [15]. BART микроРНК экспрессируются в клетках всех ВЭБ-инфицированных опухолей, но в клетках ВЭБ+НФР и ВЭБ+РЖ их на несколько порядков больше, чем в В-лимфоцитах при ВЭБ⁺ -лимфомах. Показано, что не менее 105 генов человека регулируется вирусными микроРНК в ходе развития НФР посредством влияния на несколько сигнальных путей, включая Wnt [62]. Мишенью некоторых BART микроРНК в клетках хозяина являются гены-супрессоры опухоли [63]. Иммунные регуляторные молекулы miR‐BART7 и miR‐BART1 регулируют сигнальный путь PTEN‐PI3K/Akt‐EMT, индуцируя метастазирование НФР; miR‐BART1, miR‐BART9, miR‐BART16 и miR‐BART17 влияют на экспрессию гена LMP1 [64].

Некоторые BART микроРНК поддерживают ВЭБ в латентном состоянии. Например, miR-BART2 ингибирует репликацию вирусной ДНК благодаря полной комплементарности с ДНК-полимеразой 3′UTR BALF5; BART6 блокирует РНКазу Dicer, ингибирует EBNA2 и вирусные белки Zta и Rta — активаторы транскрипции, необходимые для литической репликации вируса [64].

BART микроРНК обнаруживаются и в сыворотке больных НФР и могут использоваться как маркеры [65]. Так, измерение уровня miR‐BART1‐5p в сыворотке крови может стать эффективным методом, дополняющим клиническую диагностику ВЭБ+НФР [66]. Yoshizaki и соавт. [67] обнаружили, что количество копий miR‐BART17‐5p после лечения может служить маркером, прогнозирующим рецидивы ВЭБ+НФР.

Полное секвенирование экзома ВЭБ+НФР в эндемичной зоне (в Малайзии) показало, что больше всего соматических мутаций обнаруживается в генах факторов транскрипции, участвующих в репарации ДНК (ATM, TP53, FEN1), NF-κβ (TRAF3, NLRP6, CC2D1A), NOTCH (NOTCH2, DLL1, FBXW7) и в передаче стимулов посредством сигнальных липидов (ASPG, CHKB, CPS1, IMPAD1, LPIN3, OXCT1, PHLDB2, PLCG1, PLCH1, PLCH2, PRKCZ, SYNJ1) [68].

Антитела к ВЭБ обнаруживаются в сыворотке крови практически у всех условно здоровых доноров. Однако титры антител к белкам ВЭБ у больных НФР значительно превышают таковые не только у доноров, но и у больных лимфомой Беркитта [69]. Cпектр иммуноглобулинов у больных НФР и доноров оказался различным. Так, если в сыворотке доноров титры анти-VCA класса IgG достаточно низкие, а анти-VCA класса IgA в большинстве случаев отсутствуют, то у большинства больных ВЭБ+НФР в крови выявляются высокие уровни иммуноглобулинов, А и G к различным антигенам ВЭБ [70]. Обнаружение, в частности, антител класса IgA к VCA и EA широко используется для скрининга НФР в эндемичной по этому заболеванию Юго-Восточной Азии начиная с 70-х годов [71]. Относительный риск НФР у лиц с повышенными уровнями IgA к двум антигенам ВЭБ был в 32,8 раза выше, а у лиц с повышенным уровнем IgA к одному антигену — в 4 раза выше, чем у лиц, не имеющих антител IgA к ВЭБ. Высокие титры антител к белкам литической фазы цикла ВЭБ в этнических популяциях высокого риска предположительно отражают продуктивную репликацию вируса [70]. Однако чувствительность и специфичность этих серологических тестов недостаточно высоки.

В 1998 г. для выявления больных НФР А. Mutirangura и соавт. [72] предложили использовать определение циркулирующей в сыворотке крови ДНК ВЭБ. В опухолевых клетках НФР вирус ЭБ «скрывается» в латентном состоянии, но имеются доказательства того, что периодически вирусный геном реактивируется, переходя в литическую фазу, и часть опухолевых клеток НФР лизируется, высвобождая вирусную ДНК в циркуляцию [73]. Такой метод имел поразительно высокую специфичность. В крови ни у одного из здоровых обследуемых не была обнаружена ДНК ВЭБ, хотя более 95% здоровых людей инфицированы этим вирусом. Этот факт подтверждает, что инфицированные лимфоциты в латентной фазе вируса не выделяют внеклеточную ДНК ВЭБ в кровь [74]. Однако традиционная ПЦР имела слишком низкую чувствительность: ДНК ВЭБ выявлялась лишь у 31% больных НФР. Y. Lo и соавт. [75] применили анализ ПЦР в реальном времени (РТ-ПЦР), что сделало определение циркулирующей внеклеточной ДНК ВЭБ существенно более чувствительным. Для измерения ДНК ВЭБ используются праймеры к BamHI-W-региону в геноме ВЭБ [75], который повторяется 8—11 раз, что повышает чувствительность его выявления по сравнению с однокопийными генами, например EBNA1, LMP2 или POL1 [76]. Этим методом вирусная ДНК была идентифицирована у 55 (96%) из 57 больных НФР и только у 3 (7%) из 43 здоровых лиц. Вторым преимуществом РТ-ПЦР стала возможность количественного определения ДНК ВЭБ. Это позволило выявить различия в вирусной нагрузке в плазме больных НФР ранних (I/II) и поздних (III/IV) стадий [76].

В Гонконге K. Chan и соавт. [77] провели скрининг НФР (20 174 человека) на наличие или отсутствие циркулирующей в их крови ДНК ВЭБ. На первом этапе было показано, что 5,5% здоровых участников программы имели ложноположительный результат. Авторы предположили, что у больных НФР ДНК ВЭБ должна постоянно присутствовать в крови, в то время как у здоровых может наблюдаться транзиторное появление ДНК ВЭБ (не более чем на 2 нед). Поэтому скрининг стали проводить в 2 этапа: первый раз у всех обследуемых в крови определяли вирусную ДНК, а затем у тех, у кого она была обнаружена, через 4 нед повторно брали кровь на анализ. Те из участников, у кого повторно была обнаружена ДНК ВЭБ (27,8% от исходно положительных случаев), были дообследованы. В итоге у 34 человек (12,3% из имеющих циркулирующую ДНК ВЭБ) был диагностирован НФР. Только у 1 участника, не имевшего ДНК ВЭБ в плазме, в течение года после тестирования развился НФР. Чувствительность и специфичность циркулирующей ДНК ВЭБ в такой схеме скрининга НФР составили 97,1 и 98,6% соответственно. Большая часть (71%) диагностированных в результате скрининга случаев НФР имели I или II стадию болезни, в то время как в когорте, выделенной по архивным данным, доля I—II стадии составила лишь 20% [77]. Таким образом, скрининг на основе ДНК ВЭБ оказался эффективным инструментом для раннего выявления НФР.

Другим перспективным направлением является определение исходного уровня ДНК ВЭБ в крови больных НФР как предиктора эффективности